Bài giảng Dự phòng biến cố và tử vong tim mạch ở bn đái tháo đường có bệnh mạch vành - BS. Trần Bá Hiếu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Dự phòng biến cố và tử vong tim mạch ở bn đái tháo đường có bệnh mạch vành do BS. Trần Bá Hiếu biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Tổn thương tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2; Tiến bộ trong điều trị đái tháo đường; Những thử nghiệm về thuốc ĐTĐ2 trên nền bệnh lý tim mạch;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Dự phòng biến cố và tử vong tim mạch ở bn đái tháo đường có bệnh mạch vành - BS. Trần Bá Hiếu

DỰ PHÒNG BIẾN CỐ VÀ TỬ VONG TIM MẠCH Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BỆNH MẠCH VÀNH BS TRẦN BÁ HIẾU VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Mặc dù có nhiều tiến bộ, tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn cao và tuổi thọ vẫn bị giảm một cách đáng kể1 năm 60 Tuổi thọ Không ĐTĐ ĐTĐ −6 năm ĐTĐ + NMCT hoặc TBMN −12 năm ĐTĐ + NMCT + TBMN −15 năm NMCT; Nhồi máu cơ tim; ĐTĐ: Đái tháo đường; TBMN; Tai biến mạch não. 1. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52–60.
Tổn thương Tim Mạch ở BN ĐTĐ2 có thể bị sớm hơn so với ước tính Tại sao NMCT, Suy tim, đột tử thường xảy ra đột ngột, hoặc không triệu chứng báo trước ở bệnh nhân ĐTĐ2? Bởi nguy cơ NMCT thầm lặng thường xảy ra trên những BN này, tổn thương TM thường không được chẩn đoán sớm cho đến khi họ đã bị các biến cố tim mạch1 1. Nesto et al. Ann Intern Med 1988;108:170–75. 2. Ruttter et al. JACC 2002;40:56–61.
Thiếu máu cơ tim cục bộ thầm lặng so với có triệu chứng: vấn đề như bề nổi của tảng bang chìm1 Symptomatic angina Total Ischaemic Silent ischemia Burden More recent studies suggest the prevalence of silent ischaemia in patients with T2D ranges from ~12% up to ~34% depending on various risk factors 1. Sargin et al. Tohoku J Exp Med 2005;205(4):351-5. 2. DeLuca et al. Am J Cardiol 2005;95(12):1472-4
• Dyslipidemia • • Hypertension Diabetes Chuỗi bệnh lý • • Smoking Obesity (visceral Atherosclerosis Tim Mạch adiposity) Stroke Risk factors MI Sudden CAD Arrhythmias Cardiac Arrest End stage heart disease AFIB CHF AFIB, atrial fibrillation; CAD, coronary artery disease; CHF, congestive heart failure Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006. 1. Dzau et al. Circulation. 2006.
Tiến bộ trong điều trị ĐTĐ Đã có tiến bộ đáng kể trong điều trị ĐTĐ2 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S1-S2;doi:10.2337/dc17-S001. 2. Kirby Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:315–20. 6
Các NC kinh điển về Kiểm soát đường huyết tích cực so với điều trị chuẩn: Tác động trên nguy cơ biến cố tim mạch chưa rõ Giảm HbA1c có thể phòng ngừa bệnh mạch máu lớn nếu khởi trị sớm, nhưng hiệu quả có thể không rõ khi thời gian mắc rất dài Thời gian Theo dõi HbA1c: Ban đầu, Khác biệt BC vi Bệnh lý tim Nghiên cứu mắc ĐTĐ Thuốc hạ đường huyếta Tử vong (trung vị) giữa 2 nhánh mạch mạch (TB) 7.1% (tất cả các BN)b, UKPDS1 10 năm –0.9%c ↓ ↔ ↔ Mới chẩn SU/insulin hoặc metformina đoán so với chế độ ăn UKPDS 10 năm sau can Không khác biệt HbA1c giữa Theo dõi kéo thiệp 2 nhánh ĐTd ↓ ↓ ↓ dài2 KSĐH tích cực bao gồm 7.5% (cả 2 nhánh)b, ADVANCE3 8 năm gliclazide so với ĐT thường 5 năm –0.8%d ↓ ↔ ↔ quy Các thuốc ĐT hạ ĐH ở cả 2 8.1% (cả 2 nhánh)e, ACCORD4,5 10 năm nhánh 3.4 năm –1.1%c ↓ ↔ ↑ Các thuốc ĐT hạ ĐH ở cả 2 9.4% ( cả 2 nhánh)b, VADT6 11.5 năm nhánh 5.6 năm –1.5%d ↔ ↔ ↔ aObese patients; bMean baseline HbA1c; cMedian between-arm difference; dMean between-arm difference; eMedian baseline HbA1c. CV = cardiovascular; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS); ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation; ACCORD = Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial. 1. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853. 2. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577–1589. 3. ADVANCE Collaborative Group et al. N Engl J Med. 2008;358:2560–2572. 4. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545–2559. 5. Ismail-Beigi F et al. Lancet. 2010;376:419–430. 6. Duckworth W et al. N Engl J Med. 2009;360:129–139.
Những thử nghiệm về thuốc ĐTĐ2 trên nền bệnh lý tim mạch
Kết quả N/C của các thuốc ĐTĐ thế hệ mới về kết cục Tim mạch rất khác nhau DPP-4 GLP-1 SGLT2 Inhibitors Receptor Agonists Inhibitors SAVOR-TIMI 531 ELIXA5 SUSTAIN-67 EMPA-REG OUTCOME8,9 Saxagliptin Lixisenatide Semaglutide Empagliflozin • No increase or decrease in rate • No increase in rate of major CV • Significant reduction in 3P- • Significant reduction in of ischaemic events events or other SAE MACE: 26% • 3P-MACE: 14% • Increased hospitalization for HF • No increase in risk of CV events, • CV death: 38% all-cause mortality or HHF • All-cause mortality: 32% • HHF: 35% EXAMINE2 LEADER6 EXSCEL11 • composite renal outcomes: 39% Alogliptin Liraglutide Exenatide ER • Significant reduction in • No sig.reduction in 3P-MACE: 9% • Rates of major adverse CV • 3P-MACE: 13% events were not increased • CV death: 22% • No increase in risk of CV events, CANVAS-Studies10 all-cause mortality or HHF • All-cause mortality: 15% Canagliflozin • HHF: 13% TECOS3,4 • composite renal • Significant reduction in outcomes: 22% • 3P-MACE: 14% Sitagliptin • CV death: 13% ns • All-cause mortality: • No increase in risk of CV 13% ns events, hospitalization for HF, or • HHF: 33% other adverse events • composite renal outcomes: 40%* * Exploratory value only Scirica et al. N Engl J Med. 2013. 2. White et al. N Engl J Med 2013. 3. Green et al. N Engl J Med 2015. 4. Son and Kim. Diabetes Metab J 2015. 5. Chen et al. Int J Clin Pathol 2015. 5. Pfeffer et al. N Engl J Med. 2015. 6. Marso et al. Am Heart J 2013. 7. Marso et al. N Engl J Med. 2016 [Epub ahead of print]. 8. Zinman et al. N Engl J Med 2015. 9. Wanner et al. N Engl J Med. 2016. 10. Bruce N. et al. NEJM June 12, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1611925; 11. NEJM 2017
DPP-4 inhibitors không cải thiện kết cục tim mạch 3P-MACE CV death Non-fatal stroke Hospitalisation for HF All-cause death SAVOR Saxagliptin EXAMINE Alogliptin TECOS Sitagliptin DPP4 inhibitors have a neutral effect on CV outcomes1–5 3P-MACE, 3-point major adverse CV event; CV, cardiovascular; CVOT, CV outcomes trial; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4; HF, heart failure 1. Scirica et al. N Engl J Med 2013;369:1317–26. 2. White et al. N Engl J Med 2013;369:1327–35. 3. Green et al. N Engl J Med 2015;373:232–42. 4. Bethel et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:1395–402. 5. Son & Kim. Diabetes Metab J 2015;39:373–83.
GLP-1 RAs: Hiệu quả trên Tim mạch rất khác nhau1–3 3P-MACE CV death Non-fatal stroke Hospitalisation for HF All-cause death LEADER® Liraglutide ✔ ✔ ✔ ✔ SUSTAINTM Semaglutide ✔ ✔ EXSCEL Exenatide GLP-1 receptor agonists seem to have a mixed effect on CV outcomes1,2 3P-MACE, 3-point major adverse CV event; CV, cardiovascular; CVOT, CV outcomes trial; GLP-1, glucagon-like peptide-1. 1. Marso et al. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375:311–22. 2. Marso et al. N Engl J Med 2016;375:1834–44. 3. Mentz et al. Am J Heart 2017;187:1.
SGLT2 inhibitors: , nhưng có sự khác biệt các biến và loại thuốc 3P-MACE CV death Non-fatal stroke Hospitalisation for HF All-cause death CANVAS/CANVAS-R1 Canagliflozin ✔ EMPA-REG-OUTCOME®2 ✔ ✔ ✔ ✔ Empagliflozin SGLT2 inhibitors, particularly empagliflozin, seem to have a beneficial effect on CV risk1,2 3P-MACE, 3-point major adverse CV event; CV, cardiovascular; CVOT, CV outcomes trial; HF, heart failure; SGLT2, sodium–glucose transporter 2. 1. Zinman et al. N Engl J Med 2015;373:2117–28. 2. Neal et al. N Engl J Med 2017;377:644–57. .
Ba thuốc được phê chuẩn ở Châu ÂU để cải thiện được biến cố TM: empagliflozin, liraglutide và canagliflozin 3P-MACE CV death All-cause HHF Doubling of serum mortality creatinine Empagliflozin1,2 ↓14%* ↓38%* ↓32%* ↓35%* ↓44%* Liraglutide3,4 ↓13%* ↓22%* ↓15%* NS NS Canagliflozin5 ↓14%* NS NS ↓33%* ↓50%* *P
Kết cục tim mạch qua các thử nghiệm các nhóm thuốc ĐTĐ 2 mới 14
Empagliflozin – Thuốc hạ ĐH ĐẦU TIÊN chứng minh lợi ích bảo vệ tim mạch Placebo + Điều trị nền tối ưu (n=2333) Phân ngẫu nhiên Sàng lọc và điều trị Empagliflozin 10 mg + Điều trị nền tối ưu (n=2345) (N=11,531) (n=7020) Empagliflozin 25 mg + Điều trị nền tối ưu (n=2342) Nghiên cứu RCT 7020 Bệnh nhân 42 Quốc gia 3.1 năm Tiêu chí chính: Tiêu chí phụ: 3-point MACE: thời gian để xuất hiện lần đầu tiên Tử vong tim mạch, đột quị không tử vong, nhồi máu cơ biến cố tử vong tim mạch, đột quị không tử vong hoặc tim không tử vong, nhập viện do suy tim, tử vong do nhồi máu cơ tim không tử vong. mọi nguyên nhân. 1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117; 2. Zinman B et al. Cardiovasc Diabetol 2014;13:102
Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ Inclusion criteria • Adults (≥18 years of age) with T2D • HbA1c ≥7% and ≤10%* • Established CV disease – Prior MI, coronary artery disease, stroke, unstable angina or occlusive peripheral arterial disease • eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2 (MDRD) • BMI ≤45 kg/m2 Exclusion criteria • eGFR 10% from the dose received 12 weeks before randomisation; for drug-naïve: HbA1c ≥7% and ≤9% BMI, body mass index; CV, cardiovascular; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated haemoglobin; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; MI, myocardial infarction; T2D, type 2 diabetes Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 16
Baseline characteristics: CV complications Placebo Empagliflozin Empagliflozin (n=2333) 10 mg 25 mg (n=2345) (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke* 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery disease* 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) Cardiac failure† 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in patients treated with ≥1 dose of study drug *Information was not available for one patient in the placebo group. †Based on narrow standard MedDRA query “cardiac failure”. CV: cardiovascular; MI: myocardial infarction. Zinman B et al. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. Supplementary Appendix.
Giảm biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Tử vong do mọi Nhập viện do suy Tiến triển bệnh Biến cố tim mạch Tử vong tim mạch nguyên nhân tim thận do ĐTĐ ↓14% ↓38% ↓32% ↓35% ↓39% NNT 3y: 63 NNT 3y: 46 NNT 3y: 39 NNT 3y: 72 NNT 3y: 17 Quản lý tối ưu nguy cơ tim mạch Empagliflozin is not indicated in all countries for CV risk reduction, and is not indicated for the treatment of HF or kidney disease 3P-MACE, 3-point major adverse cardiovascular events; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HHF, hospitalisation for heart failure; T2D, type 2 diabetes 1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117; 2. Wanner C et al. N Engl J Med 2016;375:323
Giảm nguy cơ tử vong do TM với empagliflozin được ghi nhận xuất hiện sớm và bền vững suốt quá trình theo dõi nghiên cứu HR 0.62 Placebo (95% CI 0.49, 0.77) p
Hiệu quả Empagliflozin trên tử vong tim mạch đồng nhất qua các nguyên nhân tử vong tim mạch1−4 Patients with event, % Empagliflozin Placebo (n=4687) (n=2333) HR (95% CI) p-value All CV death 3.7 5.9 0.62 (0.49, 0.77)