Bài giảng Hướng dẫn một số nội dung về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

Chia sẻ: Lavie Lavie | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:33

Thêm vào BST

Báo xấu

116
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Hướng dẫn một số nội dung về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm những nội dung về phân bổ và quản lý quỹ BHYT; quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh; thanh toán chi phí KCB BHYT; thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT; thanh toán đa tuyến; phương thức thanh toán định suất; thanh toán theo phí DV; quỹ KCB tại địa phương kết dư 60%.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Hướng dẫn một số nội dung về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

HƯỚNG DẪN MỘT SỐ NỘI DUNG VỀ THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT Ban Thực hiện Chính sách BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam
I. Phân bổ và quản lý quỹ BHYT 90% số thu BHYT (gọi là quỹ KCB BHYT) giao BHXH tỉnh, thành phố quản lý, sử dụng; 10% số thu BHYT lập quỹ dự phòng KCB sau khi đã trích chi phí quản lý theo quy định.
II Quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh 1 Phân bổ quỹ khám chữa bệnh BHYT: Diễn giải Tỷ lệ (%) phân bổ nguồn kinh phí KCB theo lọai hình tham gia BHYT BHYT HSSV BHYT khác (90%) (90%) Kinh phí CSSKBĐ 12 % quỹ KCB 0% Kinh phí KCB tại cơ sở 45% của 88% 45 % quỹ KCB KCB ngoại trú quỹ KCB Kinh phí KCB tại cơ sở 90 % của 88% 90 % quỹ KCB KCB nội và ngoại trú quỹ KCB
2. Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH: Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH bằng 12% quỹ KCB: + HSSV của trường tham gia BHYT HSSV; + HSSV của trường tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng; > Nhà trường có trách nhiệm lập danh sách HSSV tham gia BHYT theo lớp và toàn trường để chuyển cho cơ quan BHXH. > Cơ quan BHXH có trách nhiệm trích chuyển cho nhà trường và tổng hợp vào quyết toán. Kinh phí CSSKBĐ được trích cho từng năm học. Công thức: Qcsskbđ = 12% x 90% x ( mhs x nhs)
III Thanh toán chi phí KCB BHYT 1. Thanh toán chi phí CSSKBĐ tại YTTH: Nội dung thực hiện quy định tại khoản 1, mục II Thông tư số 14/2007/TTBTC ngày 8/3/2007 của Bộ TC, cụ thể: a) Chi tiền lương, các khoản phụ cấp,… b) Chi các hoạt động chuyên môn: Sơ cấp cứu, xử lý ban đầu (tai nạn thương tích, bệnh thông thường) tại trường:
+ Mua thuốc, mua các lọai VTTHYT theo danh mục do Bộ Y tế; Khám sức khoẻ định kỳ 01 lần/năm vào đầu năm học (qua hợp đồng với cơ sở y tế theo giá một phần viện phí). c) Chi mua sắm, sửa chữa: Chi mua sắm, bảo trì sửa chữa trang thiết bị y tế cần thiết phục vụ cho y tế nhà trường theo danh mục của Bộ Y tế.
2. Thanh toán với các cơ sở KCB: 2.1, Đi KCB đúng quy định: 100% chi phí KCB: + KCB ở TYT xã: + Chi phí 1 lần KCB nhỏ hơn 15% lương TT; + TE, NCC, CAND; 95% chi phí KCB (Hưu, MS; BTXH; Nghèo); 80% chi phí KCB (các ĐT còn lại)
Đối với DVKT cao theo quy định: 5 mức 100% không có giới hạn 100% không quá 40 tháng lương tối thiểu, phần còn lại tự TT, sau đó được đơn vị quản lý đối tượng TT; 100% không quá 40 tháng lương TT, 95% không quá 40 tháng lương TT, 80% không quá 40 tháng lương TT,
2.2. Đi KCB trái tuyến, vượt tuyến có trình thẻ BHYT có 3 mức hưởng tại BV: 70% chi phí tại bệnh viện hạng III; 50% chi phí với trường hợp KCB tại BV hạng II; 30% chi phí KCB tại tuyến BV hạng I. (Nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu đối với 1 lần sử dụng DVKT cao) Không phân biệt đối tượng.
2.3. Đi KCB ở cơ sở y t ế không ký hợp đồng KCB BHYT; không trình thẻ; KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB, được thanh toán trực tiếp, mức hưởng tối đa theo Phụ lục số 2 TTLT 09/2009/TTLT BYTBTC.
2.4. Đi KCB trình thẻ muộn: Thanh toán chế độ BHYT từ ngày trình thẻ: Chi phí KCB trong những ngày trình thẻ muộn: Thanh toán 70%, 50%, 30% thực tế chi phí số ngày muộn, không vượt quá khung Phụ lục 2 TTLT số 09; 2.5. Tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh,...: thanh toán theo mức giá viện phí hiện hành và mức hưởng theo tỷ lệ quy định; phần chênh lệch BN tự TT.
. 2.6. Tại cơ sở y tế ngoài C.lập BHYT: Thanh toán theo mức giá của cơ sở công lập tương đương tuyến CMKT, phần chênh lệch (nếu có) người bệnh tự TT.
2.7. Thanh toán chi phí vận chuyển: Khi sử dụng phương tiện của cơ sở KCB nếu VC nhiều hơn 1 người/ 1 phương tiện, mức thanh toán như VC 1 người bệnh. Khi tự túc phương tiện cơ sở KCB chuyển đi thanh toán cho người bệnh sau đó thanh toán với quỹ BHYT. Chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế và theo địa giới hành chính
2.8. KCB ngoài giờ HC, ngày ngh ỉ, ngày lễ: Được hưởng như KCB trong ngày làm việc. Phần chênh lệch (ngoài công lập): người bệnh tự TT. > BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế xem xét và thống nhất chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện KCB ngoài giờ.
2.9. Tai nạn giao thông: Thanh toán tại BV: Không vi phạm PL; Khi chưa xác định VPPL: BV thu tiền, cấp chứng từ để TTTT theo quy định. 2.10.Tai nạn lao động: Nếu cơ sở KCB BHXH xác nhận người đó không có quan hệ lao động theo quy định của Luật LĐ: thanh toán tại BV.
2.11 Thanh toán thuốc ung thư, chống thải ghép NDM Thông báo để người bệnh biết, đồng ý sử dụng thanh toán 50% chi phí khi được chỉ định; Cơ sở KCB đưa vào DM, cung ứng đảm bảo người bệnh được hưởng ngay tại BV; Mức hưởng theo đối tượng (100%;95%;80%)
2.12 Trường hợp cấp cứu KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào gần nhất: Cơ sở KCB BHYT: trình thẻ sau khi qua giai đoạn cấp cứu, được hưởng quyền lợi theo quy định; Cơ sở không hợp đồng KCB BHYT: thanh toán theo mức quy định tại Phụ lục 2 TTLT số 09;
2.13Trường hợp tạm trú, công tác lưu động Giấy tạm trú: Luật cư trú không quy định!> giấy xác nhận của địa phương Lưu động: KCB ở cơ sở tương đương tuyến với nơi KCB ban đầu ghi trên thẻ? > Thẻ KCB ban đầu tại TYT xã, phường được KCB tại cơ sở tuyến huyện nơi đến công tác
IV Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT 1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp: Tại cơ sở KCB không ký hợp đồng; KCB không trình thẻ BHYT, KCB ở nước ngoài; KCB không đúng quy định có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng chi phí KCB tại cơ sở KCB; KCB đúng quy định chưa được hưởng; hưởng chưa đầy đủ BHYT tại cơ sở KCB BHYT do khách quan. TNGT xác nhận không VPPL sau khi ra viện; Chi phí KCB trong những ngày trình thẻ muộn
2. Mức thanh toán trực tiếp: KCB tại cơ sở không hợp đồng, không xuất trình thẻ: thanh toán theo mức hưởng, tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục 2, TTLT số 09/2009/TTLT; KCB không đúng nơi KCB ban đầu; không đúng tuyến CMKT có trình thẻ BHYT chưa được hưởng chi phí KCB tại cơ sở KCB: TT theo tỷ lệ 70%; 50%; 30%; DVKT cao không quá 40 tháng lương TT; Chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở KCB BHYT vì những lý do khách quan: + Thanh toán theo phạm vi quyền lợi theo quy định (KCB và sử dụng DVKT cao đúng tuyến).