Bài giảng Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng tại khoa cấp cứu

Chia sẻ: Minh Quan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:39

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng tại khoa cấp cứu gồm các nội dung chính là những kiến thức cơ bản về vi khuẩn và kháng sinh; chọn lựa kháng sinh ban đầu. Mời các bạn cung tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng tại khoa cấp cứu

LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM DỰA VÀO HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TẠI KHOA CẤP CỨU KHOA CẤP CỨU – BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM BS.CKI. TĂNG TUẤN PHONG
NỘI DUNG
CÁC VK THƯỜNG GẶP THEO VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN MIỆNG HÔ HẤP TRÊN DA VÀ MÔ MỀM o Peptococcus o S. pneumoniae o S. aureus o Peptostreptococcus o H. influenzae o S. pyogenes o M. catarrhalis o S. epidermidis o Actinomyces o Pasteurella o S. pyogenes XƯƠNG VÀ KHỚP BỤNG TIẾT NIỆU o S. aureus o E. coli o E. coli o S. epidermidis o Proteus o Proteus o Streptococci o Klebsiella o Klebsiella o Enterococcus o Enterococcus o N. gonorrhoeae o Bacteroides sp. o Staph saprophyticus o Gram-negative rods NK HÔ HẤP DƯỚI NK HÔ HẤP DƯỚI VIÊM MÀNG NÃO BỆNH VIỆN CỘNG ĐỒNG o S. pneumoniae o N. meningitidis o K. pneumoniae o S. pneumoniae o H. influenzae o H . influenza o P. aeruginosa o K. pneumoniae o Group B Strep o Enterobacter sp. o Legionella pneumophila o Serratia sp. o Mycoplasma o E. coli o S. aureus o Chlamydia o Listeria
ORGANISM GRAM STAIN CLINICAL IMPORTANCE FEATURES Some example AEROBIC / FACULTATIVE BACTERIA Urinary tract infections, Enterococci endocarditis Streptococci A: pharyngitis, cellulitis A, B, C, D, G B: neonatal sepsis Endocarditis, abscess, Viridans streptococci dental caries Community pneumonia, Streptococcus pneumoniae septic shock, meningitis Furunculosis, cellulitis, abscess, Staphylococcus aureus septic shock, endocarditis Coagulase – negative Infection of prosthetic devices staphylococci bacteraemia
ORGANISM GRAM STAIN CLINICAL IMPORTANCE FEATURES Some example AEROBIC / FACULTATIVE BACTERIA Urinary tract infections, septic Escherichia coli shock, haemorrhagic colitis Urinary tract infections, septic Klebsiella spp. shock, pneumonia. Urinary tract infections, Enterobacter / citrobacter pneumonia, septic shock Urinary tract infections, Pseudomonas aeruginosa pneumonia, septic shock Neisseria meningitidis Septic shock, meningitis Haemophilus influenzae Respiratory tract infections
ORGANISM GRAM STAIN CLINICAL IMPORTANCE FEATURES Some example ANAEROBES
CÁC LOẠI VI KHUẨN CÓ KHẢ NĂNG KHÁNG THUỐC E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficle Tăng độc lực của C. difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae K. pneumoniae, Enterobacter spp., các chủng kháng khác gồm cả Escherichia coli và Proteus spp. Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992-3.
CÁC NHÓM KHÁNG SINH BETA - LACTAM PEPTID LINCOSAMID o Penicillin o Glycopetid • Vancomycin o Clindamycin o Cephalosporin o Carbapenem • Teicoplanin o Lincomycin o Monobactam o Polypeptid o … o Các chất ức chế beta-lactamase • Colistin MACROLID PHENICOL CYCLIN o Erythromycin o Spiramycin o Cloramphenicol o Tetracyclin o … o Thiophenicol o Doxycyclin o Roxithromycin o Clarithromycin o… o… AMINOGLYCOSID QUINOLON NHÓM KHÁC o Amikacin o Ciprofloxacin o Sulfonamid o Gentamycin o Ofloxacin o Oxazolidinon o … o … o 5-nitroimidazol o Kanamycin o Norfloxacin o Streptomycin o Acid nalidixid o…
CÁC CÁCH TÁC ĐỘNG CHÍNH CỦA THUỐC KHÁNG SINH 1. Cell wall inhibitors 4. Protein synthesis inhibitors Block synthesis and repair  Penicillins  Monobactams /  Site of action  Cephalosporins carbapenems  50S subnit  Vancomycin  Fostomycin  Bacitracin  Cycloserine  Chloramphenicol  Clindamycin  Isoniazid  Erythromycin  Oxazolidinones 2. Cell membrane  Site of action  30S subnit  Cause loss of selective permeability Polymyxins  Aminoglycosides  Streptomycin  tetracyclines  Amikacin 3. DNA / RNA 5. Metabolic products  Inhibit replication and transcription  Inhibit gyrase (unwinding enzyme) • Block pathways and inhibit o Quinolones (ciprofloxacin) metabolism  Inhibit RNA polymerase • Sulfonamides (sulfa drugs) o Rifampin • Trimethoprim
CÁC THÔNG Parameters Pharmacodynamic SỐ PK/PD DỰ ĐOÁN HIỆU LỰC DIỆT KHUẨN CỦA KS PHARMACODYNAMIC PARAMETERS & OUTCOME Rybak MJ. Am J Med, 2006;119:S37 – 44
CÁC THÔNG SỐ PK/PD DỰ ĐOÁN HIỆU LỰC DIỆT KHUẨN CỦA KS THÔNG SỐ DỰ ĐOÁN T > MIC Cmax/MIC và AUC/MIC AUC / MIC b. Lactams • Azithromycin • Aminoglycosid • Penicillins • Clarithromycin KHÁNG SINH • Cephalosporins • Fluoroquinolon • Tetracylines • Carbapenems • Metronidazol • Monobactams • Vancomycin • Phụ thuộc thời gian TÍNH CHẤT • Phụ thuộc nồng độ • Phụ thuộc thời gian • PAE không có DIỆT KHUẨN • PAE kéo dài • PAE kéo dài hoặc ngắn • Tối đa hoá thời gian • Tối ưu hoá liều MỤC TIÊU tiếp xúc • Tối đa hoá nồng độ lượng thuốc ĐIỀU TRỊ • Khoảng cách liều • Khoảng cách liều dài • Khoảng cách ngắn liều dài
PHÁC ĐỒ TRUYỀN TM CARBAPENEM KÉO DÀI TĂNG % T > MIC (HAP AND VAP TRIALS) 16 Nồng độ Carbapenem 31% 49% 8 100% T>MIC (mg/L) 4 MIC=4 2 10 2 4 6 8 10 12 24 Thời gian từ khi bắt đầu truyền (h) Dose 500 mg 1 h 500 mg 4 h 1500 mg (truyền liên tục 24 h)
ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP CHO VK GRAM ÂM SINH Β – LACTAMASE ANTIBIOTIC ESBLs AmpC Third-generation cephalosporins - - Cefepime - +++ Quinolones +/- + Tigecycline ++ ++ Piperacillin/tazobactam +/- +/- Carbapenems +++ +++
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRỰC KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG VI KHUẨN KHÁNG SINH A. baumannii COL + IMP/ MER P. aeruginosa COL + Carbapenems Trực khuẩn Gram [-] sinh carbapenemase COL + Carbapenems IMP/ MER/ DORI E. coli, K. pneumoniae hoặc (Doripenem không được FDA Enterobacteriaceae khác sinh ESBL duyệt cho viêm phổi) The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy
MỐI LIÊN QUAN GIỮA MRSA VÀ MSSA MANG GEN VÀ KHÁNG METHICILLIN GEN mecA femA femB Loại kháng n (%) n (%) n (%) MSSA (n = 41) 1 (2,4) 40 (97,5) 40 (97,5) MRSA (n = 272) 217 (79,8) 164 (60,3) 206 (76,0) Tổng số 218 204 246 Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15
PHÂN BỐ MIC VANCOMYCIN CỦA S. AUREUS ✮ Tất cả các chủng S. aureus phân lập được đều nhạy cảm với vancomycin • MIC50= 0.5 µg/mL • MIC90= 1.0 µg/mL Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15
KẾT QUẢ NC MIC VANCOMYCIN ✮ NCLS: Tỉ lệ tử vong cao ở BN NKH do MRSA có vancomycin MIC > 2 µg/ml (điều trị kinh nghiệm với vancomycin) Điều trị kinh nghiệm Tỉ lệ tử vong với Vancomycin OR (95% CI) P - value so với MIC 1.0 Vancomycin MIC 1.0 1 Vancomycin MIC 1.5 2.86 (0.87 – 9.35) 0.08 Tăng ～ 3 lần Vancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68 – 24.3) < 0.001 Tăng ～ 6 lần Điều trị 3.62 (1.20 – 10.9) < 0.001 Tăng ～ 4 lần không thích hợp Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193 – 200.
ĐIỀU TRỊ S. AUREUS VÀ ENTEROCOCCI KHÁNG THUỐC ✮ Điều trị Vancomycin ✮ Nếu có suy thận dùng Teicoplanin ✮ Nếu nồng độ MIC của Vancomycin > 1 ➔ Chuyển đổi qua Linezolid, Daptomycin
NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VIÊM MÀNG NÃO MỦ CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ • Strep. Pneumoniae 1-50 tuổi • Neisseria meningitidis • Ceftriaxone 2g/12h • H. influenzae • Neisseria meningitidis ( ~ 50%) > 50 tuổi hoặc • Ceftriaxon 2g/12h + • Strep. Pneumoniae (~ 40%) Người bệnh lý ác tính Ampicillin 2g/4h • Listeria monocytogennes (~ 5%) • Phẫu thuật sọ não • S. aureus • Vancomycin • Chấn thương sọ não • Coagulase- negative staphlycocci 15-20mg/kg / 12h + • Dẫn lưu não thất • Vi khuẩn gram âm Ceftazidim 2g/8h hoặc • Catheter • Bạch hầu Meropenem 2g/8h
NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ÁP XE NÃO CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ - Staph. aureus, MRSA và MSSA Sau chấn thương hoặc • Meropenem 2g/8h - Coagulase- negative staphlycocci sau phẫu thuật thần + Vancomycin - Enterobacteriaceae kinh 15-20mg/kg/8-12h - Pseudomonas aeruginosa • Cetriaxon 2g/12h + Nhiễm trùng huyết - Vi trùng gram âm Vancomycin hoặc nhiễm trùng các - Vi trùng gram dương 15-20mg/kg/8-12h + cơ quan khác - Vi trùng kỵ khí Metronidazole 500mg/6h