Bài giảng Phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ trên bệnh nhân bệnh thận mạn: Kháng vitamin K hay DOACs? - ThS.BSCKII. Phan Thanh Lan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ trên bệnh nhân bệnh thận mạn: Kháng vitamin K hay DOACs? do ThS.BSCKII. Phan Thanh Lan biên soạn gồm các nội dung: Đại cương; Dịch tễ; Thách thức khi dùng kháng đông?; Tối ưu hoá: Anti vitamin K hay DOACs?.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ trên bệnh nhân bệnh thận mạn: Kháng vitamin K hay DOACs? - ThS.BSCKII. Phan Thanh Lan

Phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ trên bệnh nhân bệnh thận mạn: Kháng vitamin K hay DOACs? ThS.BSCKII. Phan Thanh Lan Khoa Nội Tim mạch, Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy
Nội dung trình bày 1 Đại cương 2 Dịch tễ 3 Thách thức khi dùng kháng đông? 4 Tối ưu hoá: Anti vitamin K hay DOACs?
Đại cương • Bệnh thận mạn (CKD) là tình trạng “nghịch lý”, xuất hiện đồng thời tiền đông máu và tiền xuất huyết • Rung nhĩ có thể thúc đẩy nhanh hơn tiến triển CKD, CKD cũng là yếu tố nguy cơ rung nhĩ • Huyết khối nhiều hơn ở bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh thận mạn, do đó gia tăng tỉ lệ biến cố hơn so với không có bệnh thận mạn • Nhiều thách thức trong dùng kháng đông ở nhóm đối tượng này N Engl J Med 2012; 367:625-635. DOI: 10.1056/NEJMoa1105594
Ca lâm sàng: Chọn kháng đông nào? Nữ, 66 tuổi Điện tim: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh Creatinin: 1.3 mg/dL, ClCr (Cockroft – Khám vì hồi hộp Gault) 40 ml/phút. Không yếu tố tăng Creatinin cấp tính. Tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2, suy tim EF 40% Tim T1 T2 rõ, loạn nhịp hoàn toàn, tần số 150 lần/phút.
Bệnh thận mạn và rung nhĩ ngày càng phổ biến… Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.European Heart Journal (2020) 00, 1125 Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease in the United States, 2021
Bệnh thận mạn và rung nhĩ có mối liên quan mật thiết… 40 – 50% rung nhĩ có CKD 15 – 20% CKD có rung nhĩ Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.European Heart Journal (2020) 00, 1125
Bệnh thận mạn làm tăng 49% đột quỵ và huyết khối hệ thống, lên đến 83% ở bệnh nhân điều trị thay thế thận Olesen JB, Lip GYH, Kamper A-L, et al. Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with Chronic Kidney Disease. 2012;367(7):625-635.
Cơ chế tăng đông: phức tạp và chồng lấp Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.European Heart Journal (2020) 00, 1125
Nguy cơ tăng đông là rõ ràng NHƯNG…
Chỉ định kháng đông dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh thận mạn tương tự các đối tượng khác… L.Friberg et al. European Heart Journal (2015) 36, 297–306
Chỉ định kháng đông dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh thận mạn: dựa theo thang điểm CHA2DS2-VASc CHA2DS2VASc Điểm Đánh giá đột quỵ được khuyến cáo tiếp cận dựa trên yếu tố nguy cơ, sử dụng thang điểm C Suy tim sung huyết 1 CHA2DS2VASc để phát hiện bệnh nhân “nguy cơ thấp” (CHA2DS2VASc = 0 điểm ở nam, 1 điểm ở I A H Tăng huyết áp 1 nữ), không cần dùng kháng đông A2 ≥ 75 tuổi 2 D Đái tháo đường 1 OAC khuyến cáo dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA2DS2VASc ≥ 2 ở nam, I A S2 Đột quỵ 2 ≥ 3 ở nữ V Bệnh mạch máu 1 OAC khuyến cáo dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA2DS2VASc ≥ 1 (không A 65 – 74 tuổi 1 tính giới). Điều trị nên cá thể hoá dựa vào lợi ích IIa B lâm sàng và sở thích của bệnh nhân Sc Nữ 1 Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al.European Heart Journal (2020) 00, 1125
Thách thức khi dùng kháng đông trên bệnh nhân bệnh thận mạn…
Dược động học các loại thuốc chống đông uống Thuốc Cơ chế tác dụng Tiền Chuyển hoá Lọc máu Chỉnh liều khi suy thận chất Warfarin Kháng vitamin K Không CYP2C9 Không Không Dabigatran Ức chế trực tiếp Có Thải qua thận 80% Có Có thrombin tự do và thrombin gắn fibrin Rivaroxaban Ức chế Xa tự do, ức Không Thải qua thận 66%, Không Có chế prothrombinase 36% dạng không biến đổi Apixaban Ức chế Xa tự do cũng Không CYP3A4, thải qua Từng Không như cục máu đông thận 27% và phân phần Edoxaban Ức chế Xa tự do và Không 10% hydro hoá qua Không Có yếu tố mô men Carboxylesterase-1, 50% qua thận dạng không biến đổi Jain N, Reilly RF. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(2):278-287.
Bệnh thận mạn làm 2,24 lần xuất huyết, 2,7 lần ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
Tại sao bệnh thận mạn dễ xuất huyết?
Tiên đoán nguy cơ xuất huyết cao: thang điểm HAS-BLED HAS-BLED Điểm H Tăng huyết áp 1 A Bất thường chức năng gan và 1 hoặc 2 thận (1 điểm cho mỗi bệnh lý) S Đột quỵ 1 Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm B Xuất huyết 1 L INR bất thường 1 E > 65 tuổi 1 D Sử dụng thuốc (kháng kết tập 1 hoặc 2 Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. tiểu cầu, NSAIDs) hoặc rượu European Heart Journal (2020) 00, 1125
Có ngưng kháng đông khi nguy cơ xuất huyết cao… …không ngưng, quản lý chặt chẽ hơn Để đánh giá nguy cơ xuất huyết, dựa trên điểm số nguy cơ để xác định yếu tố nguy cơ xuất huyết có thể và không thể thay đổi được ở tất cả bệnh nhân rung nhĩ, I B và để xác định bệnh nhân nguy cơ cao để lên lịch khám sớm và theo dõi thường xuyên hơn Thang điểm để đánh giá nguy cơ xuất huyết, HAS-BLED nên được dung để giúp điều chỉnh các yếu tố nguy cơ thay đổi được, và phát hiện bệnh nhân nguy cơ xuất IIa B huyết cao (HAS-BLED ≥ 3 điểm) để khám sớm hơn, theo dõi thường xuyên hơn Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. European Heart Journal (2020) 00, 1125
Thiếu dữ liệu cho bệnh nhân suy thận tiến triển CrCl < 30 ml/phút
KHÁNG ĐÔNG Kháng vitamin K hay DOACs? KHÁNG ĐÔNG
Bệnh thận mạn nhẹ - trung bình (CrCL ≥ 30 ml/phút) Hiệu quả và tính an toàn vượt trội của DOACs so với VKA Rhee T-M et al. Front. Cardiovasc. 2022. Med. 9:885548.