Bài giảng Sốt: Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân - ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Ba

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

373
lượt xem 31
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sốt: Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân nhằm giúp người học trình bày được định nghĩa sốt kéo dài; mô tả được các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh thường có ở trẻ em gặp trong sốt kéo dài; nêu được phương pháp điều trị sốt – sốt kéo dài.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sốt: Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân - ThS.BS. Nguyễn Thị Thu Ba

1 CK1 NHI SỐT- SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN THS.BS NGUYỄN THI THU BA MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa sốt kéo dài. 2. Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh thường có ở trẻ em gặp trong sốt kéo dài. 3. Nêu được phương pháp điều trị sốt – sốt kéo dài. ĐỊNH NGHĨA SỐT-SỐT KÉO DÀI: Khi thân nhiệt hằng định (37C ở người), cơ thể mất nhiệt bao nhiêu thì lại sinh nhiệt bấy nhiêu. Khi sốt, cân bằng nhiệt bị phá vỡ,lượng nhiệt sản sinh trong cơ thể gia tăng ,trong lúc sự thải nhiệt bị giảm sút. Trong cơn rét run tất cả năng lượng mà các cơ bắp tiêu phí đều chuyển thành nhiệt lượng, làm tăng thân nhiệt bên trong đồng thời co mạch ngoại vi, làm giảm mất nhiệt qua da. Chính vì thế mà da bị tái khi sốt bắt đầu. Bệnh nhân ớn lạnh, tìm mọi cách để tự sưởi ấm. Tại trung tâm điều hoà thân nhiệt (hạ khâu não) điểm ngưỡng thân nhiệt đột nhiên được nâng cao lên từ mức bình thường 37C lên mức cao hơn (40C) do tác dụng của các chất gây sốt trên hệ thần kinh trung tâm, cơ chế tự nhiên bị đặt trong điều kiện thiếu hụt năng lượng, giảm nhiệt -3C khi sốt lên đến 40C. Hệ thần kinh phản ứng lại, tăng thân nhiệt bên trong lên 3C để chống lạnh. Lúc bệnh khởi phát, sốt xuất hiện trong khi nhiệt độ bên trong vẫn giữ nguyên trị số. Đến giai đoạn toàn phát, khi nhiệt độ hình cao nguyên thì hết co mạch; có sự cân bằng giữa sinh nhiệt (rất lớn) và thải nhiệt. Khi bệnh lui, sốt giảm hoặc tự nhiên hoặc dưới tác dụng của thuốc hạ sốt. Hình như điểm ngưỡng nhiệt độ từ 400C đã trở về vị trí bình thường 370C. Cơ thể trong tình trạng thừa nhiệt (+30C) nên phải tìm cách loại trừ. Lúc này, ngoài da xảy ra dãn mạch làm tăng mức trao đổi nhiệt lượng giữa máu và ngoại môi, đồng thời vã mồ hôi làm mất nhiệt qua bay hơi. Bệnh nhân lánh xa các nguồn sưởi ấm. Tóm lại, một bệnh nhân sốt bị giảm thân nhiệt lúc sốt bắt đầu, tăng thân nhiệt khi bệnh lui và bình nhiệt trong giai đoạn toàn phát. Như vậy có thể chia quá trình sốt ra làm ba giai đoạn: 1. Sốt tăng: Sinh nhiệt mạnh hơn thải nhiệt Thường có hiện tượng cường giao cảm (trung khu giao cảm gây nóng), co mạch ngoại vi, da nhợt nhạt, lạnh, nổi da gà, các thớ thịt co lại, ngưng chảy mồ hôi. Cơn rét run còn gọi là cơn dông giao cảm, hay gặp trong những bệnh nhiễm khuẩn hướng giao cảm như sốt rét, nhiễm trùng huyết, sốt hồi qui. 2. Sốt đứng: Sinh nhiệt bằng thải nhiệt Khi sốt cao, các mao mạch ngoài da dãn dần, mặt đỏ bừn, da khô nóng nước tiểu giảm. 1
3. Sốt lui: Quá trình sinh nhiệt giảm đến mức bình thường Khi thải nhiệt tăng mạnh, có hiện tượng cường phó giao cảm (trung khu phó giao cảm làm hạ thân nhiệt khi bị kích thích): mạch chậm lại, ra mồ hôi nhiều, tiểu nhiều. Sốt có thể giảm nhanh (thí dụ: cúm, sốt rét, viêm phổi) hoặc giảm từ từ (thương hàn, đậu mùa …). Khi sốt giảm nhanh thường kèm theo triệu chứng toát mồ hôi và dễ bị trụy mạch. Đôi khi, sốt tăng vọt lên trước khi tụt xuống đến mức bình thường. Sốt là một phản ứng của trung khu dưới võ nhưng chịu sự điều hòa của vỏ não. Võ não hoạt động bình thường có tác dụng cảm ứng âm tính đối với trung khu dưới võ. Do đó, sốt được giữ trong một giới hạn nhất định. Ở trẻ nhỏ tuổi, vì võ não chưa được hoàn chỉnh nên hay có sốt cao dù nguyên nhân gây sốt rất nhẹ. Trên thực nghiệm khi cắt bỏ võ não con vật vẫn còn phản ứng sốt song sốt rất mạnh. Trạng thái thần kinh vẫn ảnh hưởng tới sốt. Khi phát sốt, nếu thần kinh ở trạng thái hưng phấn, các chuyển hóa sẽ tăng cường rõ rệt hơn là ở người thần kinh thăng bằng. Thanh niên phản ứng sốt mạnh hơn người già. Trẻ em thiếu tháng, suy dinh dưỡng, còi xương, phản ứng sốt yếu hơn so với trẻ em khác.\ SỐT KÉO DÀI:Là tình trạng bệnh nhân đã sốt có thời gian hơn14 ngày ( LS hơn 7 ngày). II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI SỐT 1. Chẩn đoán sốt Ở người, thân nhiệt luôn luôn hằng định ở 370C mặc dù nhiệt độ bên ngoài có nhiều biến động. Đối với một số người, nhiệt độ trên dưới 370C không phải là dấu hiệu bệnh lý. Trong vòng 24 giờ, thân nhiệt thay đổi thấp nhất lúc sáng sớm và cao nhất lúc 16 – 18 giờ. Biên độ biến đổi thân nhiệt trong ngày trung bình là 0-60C. Cao hơn biên độ này là sốt, thấp lúc sáng và cao lúc chiều. Trong tăng nhiệt (hyperthermie) không có biên độ này. Chẩn đoán tăng thân nhiệt dựa vào bệnh sử có tiếp cận môi trường quá nóng, tăng sinh nhiệt bên trong (lao động cơ quá nhiều) quá khả năng thải nhiệt hoặc dùng thuốc ngăn trở ra mồ hôi hay dãn mạch, ngăn trở mất nhiệt bình thường (Aspirin, thuốc hạ sốt). Bệnh nhân bị u tế bào crôm, cường tuyến giáp, có thân nhiệt cao nhưng thiếu biến động nên giống tăng nhiệt hơn là sốt. Có một số bệnh khác trong đó ngưỡng nhiệt ở hạ khâu não bị nâng cao do chấn thương tại chỗ, xuất huyết, u hay rối loạn chức năng hạ khâu não. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân bị tổn thương hạ khâu não có nhiệt độ thấp và không thể thích nghi điều nhiệt theo biến đổi của nhiệt độ ngoại môi trường. Ở những bệnh sốt do hạ khâu não phải tìm thêm các rối loạn chức năng khác như giảm sức chịu đựng lạnh hay không còn nhịp điệu sốt.. 2. Phân loại sốt 2.1. Sốt do nhiễm khuẩn 2
Tác nhân gây sốt: có thể là kháng nguyên vi khuẩn hay độc tố hoặc các sản phẩm của vi khuẩn ly giải. Cũng có thể là một số chất gây sốt tiết ra từ các tổ chức tổn thương, hoại tử nhất là những tổ chức liên võng nội mô khi bị nhiễm khuẩn. Cần lưu ý là khả năng gây bệnh không luôn luôn tương ứng với khả năng gây sốt của vi khuẩn. Một số bệnh nhiễm khuẩn không gây sốt hoặc chỉ sốt nhẹ (lỵ amip, giang mai…), đôi khi thân nhiệt lại giảm dưới mức bình thường (dịch tả, bạch hầu thể tối độc,…) . 2.2. Sốt không do nhiễm khuẩn - Sốt có thể xuất hiện trong nhiều quá trình bệnh lý rối loạn chuyển hóa đặt biệt - Bệnh miễn nhiễm: bệnh collagen, bệnh huyết thanh - Bệnh ung thư - Bệnh về máu (tán huyết) - Bệnh do rối loạn nội tiết (bệnh basedow) - Bệnh rối loạn chuyển hóa cấp: goutte, porphyria, hypertri glyceridemia, bệnh Fabry (sex-linked lipidosis) với sự lắng động một chất, chủ yếu là một glycolipid ở trong cầu thận, ống thận và mạch máu khắp cơ thể. - Bệnh do rối loạn thần kinh + Khi các thụ thể thần kinh ở một số cơ quan bị kích thích (sỏi mật kích thích vào thành túi mật và ống mật) + Hoặc khi một vùng của hệ thần kinh trung tâm bị tổn thương (vùng đồi thị), chấn thương sọ não, … + Hoặc bị súc cảm mạnh Sốt còn có thể gây ra do: - Những tổ chức bị tổn thương hoại tử hay chảy máu: gãy xương kín, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não,…vv - Một protein lạ (vaccine, sữa,…) được tiêm vào cơ thể - Một số dược liệu: Adrenalin, cafein, …, thân nhiệt tăng chủ yếu là do quá trình thải nhiệt bị hạn chế. - Xanh methylen, -dinitrophenol,… tác dụng trên chuyến hóa tế bào, tăng cường quá trình oxy hóa làm cho nhiệt lượng tăng sinh quá nhiều mà không được thải trừ kịp thời. 3. Diễn biến của sốt: 3.1. Theo mức độ: - Nhẹ: T0 : dưới 380C - Vừa : T0 : 380 – 390C - Cao: T0 : 390 – 400C 3
- Rất cao: T0: trên 410C 3.2. Theo cách tiến triễn: a- Sốt cao liên tục: nhiệt độ lúc nào cũng trên 390C, dao động sáng chiều không 0 quá 1 C. - Sốt dao động: thân nhiệt lúc nào cũng cao trên mức bình thường, song dao động mạnh, sáng chiều dao động trên lệch từ 105C trở lên. b- Sốt từng cơn: thân nhiệt có lúc bình thường, lúc tăng cao. Thường gặp trong bệnh sốt rét, nung mủ sâu. c- Sốt hồi qui: cứ sau mỗi độ sốt 3-7 ngày lại có một đợt không sốt, tiếp theo là một đợt sốt trở lại. Điển hình là sốt hồi qui do Borrelia recurrentis. d- Sốt làn sóng: thân nhiệt từ từ lên cao, sau đó ít lâu lại từ từ giảm xuống đến mức bình thường. Sau một thời gian dài ngắn, tùy trường hợp, sốt lại tái phát (bệnh Brucella). e- Sốt không theo qui luật nào. Phân loại sốt kéo dài ở trẻ em theo nguyên nhân - Sốt kéo dài do các bệnh nhiễm khuẩn: Là nhóm nguyên nhân cơ bản chiếm đa số trường hợp sốt kéo dài ở trẻ em.(nhiễm vi trùng, nhiễm virus, nhiễm ký sinh trùng) - Sốt kéo dài do các bệnh tổ chức tân sản. - Sốt kéo dài do các bệnh thuộc tổ chức mô liên kết. - Sốt kéo dài do các bệnh khác ít gặp hơn. 4. Các bệnh cảnh lâm sàng có sốt thường gặp ở trẻ em 4.1. Viêm phổi Đây là bệnh lý chiếm tỷ lệ cao, rất thường gặp ở trẻ em, theo số liệu của cơ quan giám sát sức khỏe quốc gai (NHS) năm 1992 có hơn 1,3 triệu lượt trẻ em viêm phổi ở Mỹ trong đó 56% lượt gặp ở trẻ < 5 tuổi ở Việt Nam viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong cao nhất (theo giáo sư Nguyễn Đình Hường). Viêm phổi bao gồm: a)Viêm phế quản phổi (VQPV) chiếm 80% tổng số viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, đặt biệt trẻ dưới 12 tháng tuổi chiếm tỉ lệ 65%. b) Viêm phổi thùy: gặp trẻ trên 3 tuổi c) Viêm phổ kẻ: gặp ở mọi lứa tuổi của trẻ d) Áp xe phổi f) Viêm phổi quản 4.1.1. Yếu tố thuận lợi - Hoàn cảnh kinh tế -xã hội thấp - Môi trường đông đúc- kém vệ sinh - Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà, trong môi trường sống. - M«i trêng ®«ng ®óc - kÐm vÖ sinh 4
-Cha, mÑ hót thuèc l¸, khãi bôi trong nhµ, trong m«i trêng sèng. -Sanh non, nhÑ c©n, suy dinh dìng, sëi, thiÕu vitamin A. -Thêi tiÕt l¹nh, kh«ng biÕt c¸ch ch¨m sãc trÎ. 4.1.2.Nguyªn nh©n thêng gÆp -Virus : chiÕm hµng ®Çu 80% - 85% nguyªn nh©n g©y viªm phæi ë trÎ em Mü bao gåm: hîp bµo virus ( RSV), ¸ cóm, cóm, Adenovirus, Piornavirus. -Vi khuÈn: + TrÎ s¬ sinh: Streptococci nhãm B, tõ 0 -- 6 th¸n: Chlamydia, trùc khuÈn ®êng ruét gram ©m. + Tõ 1 th¸ng -- 6 tuæi: Streptococcus pneumoniae, Haemmophilus Influenzae Type B, Staphylococcus, Streptococcus nhãm A, ho gµ, lao. + Trªn 6 th¸ng tuæi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Clamydia Pneumoniae. - TrÎ n»m viÖn kÐo dµi hoÆc suy gi¶m miÓn dÞch: Klebsiella Psedomonas, E.coli, Serratia marcescens, Candida albicans Pneumocystic Carinii ( AIDS). - Kh«ng do vi sinh: hÝt, sÆc ( dÞ vËt ®êng thë). qu¸ mÉn, thuèc, chÊt phãng x¹. 4.1.1 TriÖu chøng l©m sµng Bao gåm: + Sèt, ho, sæ mòi, nhøc ®Çu, quÊy khãc, ãi, äc, biÕng ¨n, ®au bông, chíng bông, tiªu ch¶y, rèi lo¹n nhÞp thë, suy h« hÊp, héi chøng ®«ng ®Æc phæi, héi chøng 3 gi¶m ë phæi, nghe phæi phÕ ©m th« tiÕng vang thanh khÝ qu¶n, gi¶m phÕ ©m, ran næ, Èm nhá h¹t, ®au ngùc khi thë, ( tïy mçi t¸c nh©n g©y bÖnh mµ cã c¸c triÖu chøng trªn). + TriÖu chøng ®i kÌm: nhät ngoµi da ( liªn cÇu nhãm A hoÆc tô cÇu), viªm tai gi÷a, viªm xoang, viªm mµng n·o ( phÕ cÇu H.I.b), viªm thanh thiÖt, viªm mµng ngoµi tim ( H.I.b). 4.1.2 CËn l©m sàng cÇn thiÕt - Chôp tim phæi th¼ng, nghiªng; cã thÓ gÆp mét trong nh÷ng h×nh ¶nh sau ( tïy mçi t¸c nh©n vµ bÖnh c¶nh l©m sµng) : viªm phæi thïy, trµn dÞch mµng phæi, viªm phæi m« kÎ, phÕ qu¶n phÕ viªm. - C«ng thøc m¸u: thêng gÆp sè lîng b¹ch cÇu t¨ng do vi khuÈn g©y nªn. - M¸u l¾ng, CRP - XÐt nghiÖm ®µm: nhuém gram vµ soi díi kÝnh hiÓn vi, cÊy vµ lµm KS§ - CÊy m¸u - XÐt nghiÖm x¸c ®Þnh kh¸ng nguyªn vi khuÈn: ®iÖn di miÓn dÞch ®èi lu ngng kÕt h¹t latex. - Nhuém gram vµ cÊy dÞch mµng phæi, lµm sinh ho¸ dÞch mµng phæi. - Néi soi. 5
- Sinh thiÕt mï hoÆc chäc hót qua da. 4.2 BÖnh tiªu ch¶y Theo OMS tiªu ch¶y lµ nguyªn nh©n hµng ®µ6u g©y bÖnh vµ tö vong cao cho trÎ em c¸c níc nghÌo vµ c¸c níc ®ang ph¸t triÓn, trong ®ã cã ViÖt Nam cña chóng ta , nhiÒu ch¬ng tr×nh quèc gia ra ®êi ®· lµm gi¶m tØ lÖ m¾c vµ tö vong cho trÎ em trong ®ã cã ch¬ng tr×nh phßng chèng bÖnh tiªu ch¶y (CDD) BÖnh tiªu ch¶y bao gåm: - Tiªu ch¶y cÊp: Thêi gian tiªu ch¶y kh«ng qu¸ 14 ngµy chiÕm 70 - 80% - Héi chóng lþ: tØ lÖ gÆp 10 -20% ( lþ trùc trµng vµ lþ amÝp) - Tiªu ch¶y kÐo dµi: thêi gian kÐo dµi trªn 14 ngµy gÆp tõ 3 - 10% 4.2.1 YÕu tè thuËn lîi §©y lµ bÖnh lý g©y ra do t¸c nh©n theo ®êng tiªu ho¸ ( ph©n -miÖng) nªn yÕu tè nguy c¬ m¾c bao gåm: - YÕu tè vËt chñ: + Tuæi: 2 n¨m ®Çu cuéc sèng, cao nhÊt 6 th¸ng - 11 th¸ng + T×nh tr¹ng suy dinh dìng + T×nh tr¹ng suy gi¶m miÓn dÞch - TÝnh chÊt muµ trong n¨m + Vïng «n ®íi tiªu ch¶y di vi khuÈn gÆp nhiÒu ë muµ nãng + Vïng «n ®íi tiªu ch¶y di virus gÆp nhiÒu ë mïa ®«ng + Vïng nhiÖt ®íi tiªu ch¶y di vi khuÈn x¶y ra nhiÒu vµo mïa ma vµ nãng + Vïng nhiÖt ®íi tiªu ch¶y do Rotavirus x¶y ra nhiÒu vµo mïa kh« l¹nh - Thãi quen tËp qu¸n: + Bó b×nh + ¡m sam + Uèng níc kh«ng s¹ch, dông cô chøa níc bÞ nhiÔm khuÈn. + Thãi quen kh«ng röa tay sau khi ®i tiªu vµ tríc khi ¨n. + Kh«ng xö lý ph©n tèt hîp vÖ sinh + M«i trêng sèng kh«ng s¹ch. 4.2.2. Nguyªn nh©n g©y bÖnh - PhÈy khuÈn t¶ (Vibrio - Cholezae 01) vµ lþ Shigella dysenteria type 1 cã thÓ g©y nªn dÞch víi tû lÖ m¾c bÖnh cao vµ tö vong cao ë mäi løa tuæi. - Rotavirus g©y tiªu ch¶y nÆng vµ ®e däa m¹ng sèng cña trÎ díi 2 tuæi, Adenovirus, Norwalk virus còng g©y tiªu ch¶y ®îc. - Vi khuÈn: + Escherichia coli (E.coli) g©y 25% tiªu ch¶y cÊp cã 5 type ( xem bµi tiªu ch¶y) 1. ETEC 6
2. EAEC 3. EIEC 4. EPEC 5. EHEC + Lþ trùc trïng Shigella cã 4 nhãm huyÕt thanh: S.plexneri, S.Dysenterial, S.Boydi, S. Sonei. + Campylobacter Jejuni, Salnonella kh«ng g©y th¬ng hµn, t¶. + Ký sinh trïng: Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia, Cryptosporidium. 4.2.3. TriÖu chøng l©m sµng a) Tïy mçi t¸c nh©n g©y bÖnh cã c¸c bÖnh c¶nh l©m sµng kh¸c nhau bao gåm: sèt, n«n, ãi, ®au bông, mãt rÆn, tiªu ph©n ®µm m¸u, tiªu ph©n láng tãe níc. b) DÊu hiÖu ®i kÌm: - MÊt níc vµ rèi lo¹n ®iÖn gi¶i: t¨ng Natri m¸u trong mÊt níc u tr¬ng, mÊt Natri nhiÒu h¬n mÊt níc trong mÊt níc nhîc tr¬ng , nhiÔm toan chuyÓn hãa thiÕu Kali, cã thÓ gÆp nhiÔm trïng huyÕt, co giËt,...v.v. - Suy dinh dìng 4.2.4. CËn l©m sµng - C«ng thøc m¸u: sè lîng b¹ch cÇu t¨ng cao trong tiªu ch¶y nhiÔm trïng. - Nhuém gram vµ soi ph©n t¬i: Hång cÇu, b¹ch cÇu, amÝp ¨ng cÇu hoÆc phÈy trïng t¶. - CÊy ph©n - KS§ 4.3 viªm mµng n·o mñ §©y lµ bÖnh nhiÔm trïng cÊp tÝnh mµng n·o, ë ViÖt Nam ®øng hµng th 3 sau bÖnh nhiÔm khuÈn ®êng h« hÊp vµ ®êng tiªu hãa ; tØ lÖ tö vong cao ( 18 -30%)®Ó laÞ di chøng nÆng nÒ ( 15,2 - 20% t¸c gi¶ Ng« ThÞ Phi ) : nh ®éng kinh, mï, ®iÕc, chËm ph¸t triÓn trÝ tuÖ. 4.3.1.YÕu tè thuËn lîi a) M«i trêng sèng: thiÕu ¸nh s¸ng, ë n¬i chËt chéi, ®«ng ®óc ( bé ®éi, ký tróc x¸, nhµ trÎ, mÉu gi¸o, chung c, ...v.v. Thêng gÆp do Haemophilus Influenza Type B, thãi quen t¾m hå b¬i gÆp n·o m« cÇu. b) Mïa ( thêi tiÕt): mïa nãng vµ nh÷ng th¸ng chuyÓn mïa tõ mïa ma sang mïa kh« hay gÆp nâa m« cÇu. c) C¬ ®Þa: trÎ suy dinh dìng, dÞ tËt bÈm sinh...v.v gÆp do phÕ cÇu H.I, n·o m« cÇu, Hodgkin thêng gÆp Listeria monocytogens. d) Tuæi: + S¬ sinh: gÆp vi khuÈn gram ©m ®êng ruét, Streptococci nhãm B vµ listeria monocytogens + TrÎ nhò nhi: Haemophilus Influenza type B, phÕ cÇu, n·o m« cÇu. + TrÎ lín: thêng gÆp do phÕ cÇu, n·o m« cÇu 7
e) C¸c bÖnh ®i kÌm: nhiÔm trïng huyÕt ( 20% - 60% do n·o m« cÇu ), viªm phæi ( do phÕ cÇu) chiÕm 30%, viªm tai gi÷a ( phÕ cÇu, H.I) ¸p xe r¨ng miÖng, viªm xoang ( tô cÇ cÇu), phÉu thuËt thÇn kinh, nhät ngßai da, viªm néi t©m m¹c ( tô cÇu) 4.3.2.Nguyªn nh©n thêng gÆp Vi trïng sinh mñ, 3 lo¹i vi trïng thêng gÆp , chiÕm tØ lÖ cao 80% c¸c trêng hîp VMNM ë trÎ em lµ: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenza, E. coli, listeria monocytogens, Streptococci nhãm B, Staphylococcus aureus, Salmonella Spp. 4.3.3..TriÖu chøng l©m sµng RÊt ®a d¹ng vµ phong phó, tïy viÖc sö dông kh¸ng sinh, theo løa tuæi theo c¬ ®Þa vµ thêi gian tríc khi nhËp viÖn: Sèt, ®«i khi l¹nh run, ®au nhøc c¬, m«i kh«, lìi d¬, nhøc ®Çu d÷ déi, sî ¸nh s¸ng, buån n«n vµ n«n vät, t¸o bãn, cæ cøng, kernig(+), Brudzinski (+), trÎ s¬ sinh vät s÷a, bá bó, quÊy khãc, li b×, thãp phång, cæ gîng, t¨ng c¶m gi¸c da, bông chíng, vµng da, gan to, l¸ch to, thiÕui lo¹n thÇn kinh ( co giËt, li b×, l¬ m¬, h«n mª, rèi lo¹ntr¬ng lùc c¬, rèi läan ph¶n x¹ nguyªn ph¸t, rèi lo¹n h« hÊp, rèi läan tuÇn hoµn....v.v 4.3.4.C.Ën l©m sµng - C«ng thøc m¸u: sè lîng b¹ch cÇu t¨ng, chñ yÕu lµ Neutrophile. - Chäc dß tñy sèng: tiÓu cÇu t¨ng khi ph¶n øng viªm m¹nh, gi¶m trong nhiÔm trïng nÆng. - DÞch n·o tñy ®ôc, ¸p lùc t¨ng, ®¹m t¨ng, ®êng gi¶m, tÕ bµo t¨ng ph¶n øng pandy (+), Lactate t¨ng trªn 4 mmol/ l, ph¶n øng ngng kÕt víi h¹t latex - nhuém gram, cÊy DNT vµ lµm kh¸ng sinh ®å. - CRP : t¨ng - CÊy m¸u - KS§ - Ion ®å - Chôp tim phæi. - Siªu ©m xuyªn thãp - Chôp c¾t líp ®iÖn tãan - Níc tiÓu: tæng ph©n tÝch níc tiÓu, cÊy níc tiÓu... 4.4 Sèt rÐt: BÖnh g©y ra do c¬ thÓ bÞ nhiÔm ký sinh trïng sèt rÐt, do muéi Anopheles (muçi ®ßn xãc) lµm trung gian; hoÆc do nhiÔm tõ viÖc truyÒn m¸u tiªm chÝch x× ke ma tóy- mang tÝnh x· héi cao. Cã 4 lo¹i g©y bÖnh cho ngêi. - Plasmodium falciparum(80%) - P. vivax - P. malariae - P. ovale. ë ViÖt Nam, gÆp hai lo¹i P. falciparum vµ P. vivax. 4.4.1. YÕu tè thuËn lîi: 8
- M«i trêng:thuËn lîi vÒ nhiÖt ®é, ®é Èm, t×nh tr¹ng níc ao tï....thuËn lîi cho sù sinh s¶n cña muçi; ®iÒu kiÖn vÖ sinh kÐm gióp cho sù tiÕp xóc muçi vµ ngêi gia t¨ng, ®ång thêi còng lµm gia t¨ng sù lan truyÒn mÇm bÖnh - Tiªm chÝch: TruyÒn m¸u: m¸u cã s½n Hång cÇu bÞ nhiÔm KSTSR hoÆc kim tiªm chÝch cã dÝnh m¸u bÞ nhiÔm(ngêi nghiÖn ma tóy-x× ke) - C¬ ®Þa: Suy gi¶m miÔm dÞch dÔ bÞ nhiÔm + D©n téc phi ch©u cã mét sè MiÔm dÞch tù nhiªn víi P.Vivax + Ngêi cã Hemoglobus S cã kh¶ n¨ng ®èi kh¸ng kÞ sù nhiÔm Pfalciparum + TrÎ em 4-6 th¸ng tuæi cã mÑ bÞ sèt rÐt cã thÒ miÔm nhiÔm trong thêi gian nµy + Nh÷ng ngêi sèt l©u trong vïng dÞch TÓ cã c¸c kh¸ng thÓ kh¸ng sèt rÐt cao(Igli,IgH),(tõ 5-10 n¨m) + C¬ ®i¹ c¾t l¸ch, thai kú, bÞ bÖnh ¸c tÝnh lªn thay ®æi tÝnh miÔm dÞch chñ ®éng(lµm gi¶m ®i) hä sÏ bÞ sèt rÐt nÆng vµ tö vong - YÕu tè dÞch tÓ: cã trªn 100 quèc gia n»m trong vïng nhiÔm sèt rÐt vµ trªn 270 triÖu ngêi bÞ nhiÔn, tö vong h»ng n¨m tõ 2 - 3 triÖu ; ViÖt Nam còng n»m trong vïng dÞch tÓ; cã trªn 35 triÖu ngêi sèng trong vïng dÞch tÓ sèt rÐt lu hµnh. 4.4.2. Nguyªn nh©n - Do ký sinh trïng sèt rÐt g©y nªn qua ®êng m¸u hoÆc qua trung gian truyÒn bÖnh lµ muçi ®ßn xãc Anopheles. - Theo Vò ThÞ Phan ë ViÖt Nam: + P. falciparum chiÕm 80% - 85% + P. vivax chiÕm 15% - 20% + P. malariae chiÕm 1% -2% + P. ovale hÇu nh kh«ng cã 4.4.3. TriÖu chøng l©m sµng -§©y lµ mét bÖnh toµn th©n, g©y tæn th¬ng ë nhiÒu c¬ quan néi t¹ngkh¸c nhau, cã bÖnh c¶nh l©m sµng rÊt phong phó, cã thÓ tahy ®æi tõ nhÑ ®Õn nÆng tïy thuéc vµo nhiÒu yÕu tè nh lo¹i ký sinh trïng m¾c ph¶i, t×nh tr¹ng miÓn nhiÔm cña ký chñ, c¬ ®Þa ký chñ ( thay ghÐn suy dinh dìng, c¾t l¸ch, bÖnh ¸c tÝnh...v.v) - Bao gåm: sèt c¬n, thiÕu m¸u, vµng da tan huyÕt, tæn th¬ng thËn, biÓu hiÖn ®êng tiªu hãa, tiÓu huyÕt s¾c tè,...v.v. 4.4.4. CËn l©m sµng - T×m KSTSR trªn lam m¸u ngo¹i biªn hoÆc phÕt tñy x¬ng, l¸ch qua que kû thuËt giät dµy vµ giät máng - C«ng thøc m¸u: - Sè lîng b¹ch m¸u t¨ng cao ( ghi nhËn cña mét vµi t¸c gi¶) 9
- Sè lîng hång cÇu gi¶m ( ë bÖnh nh©n nÆng ); thiÕu m¸u ®¼ng s¾c, khi HCT gi¶m díi 20% hoÆc Hb díi 7g/dl, tiÓu cÇu gi¶m ( møc ®é thiÕu s¾c nÆng) - Chøc n¨ng gan: Thay ®æi ë thÓ vµng da Bilirubin t¨ng, Transaminae t¨ng nhÑ, Albumin m¸u gi¶m, thêi gian Prothrombine kÐo dµi ( cã xuÊt huyÕt) - Chøc n¨ng thËn: trêng hîp nÆng cã biÓu hiÖn suy thËn, urª m¸u t¨ng trªn 60mg/dl hay Creatinin m¸u trªn 3mg/dl; níc tiÓu cã albumin, protein niÖu t¨ng cao. - DÞch n·o tñy: khi cã ph¶n øng mµnng n·o th× ¸p lùc t¨ng, albumin t¨ng nhÑ, tÕ bµo t¨ng Ýt ®a sè lympho, lactate t¨ng nhÑ, ®êng b×nh thêng. - Ngoµi c¸c bÖnh kÓ trªn chóng ta cßn cã thÓ gÆp sèt trong c¸c bÖnh kh¸c nh: sèt th¬ng hµn, viªm n·o, viªm häng, viªm tai gi÷a, sëi, sèt ph¸t ban, nhiÔm trïng tiÓu, ...v.v.( xem chi tiÕt ë mçi bµi bÖnh häc) 5. CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GÂY SỐT KÉO DÀI Ở TRẺ EM: 5.1. Các bệnh do vi khuẩn: 5.1.1. Lao: Thường gặp lao sơ nhiễm xảy ra ở trẻ em từ 2-5 tuổi với các triệu chứng: Sốt về chiều, chán ăn, gầy sút, có nguồn lây (gặp từ 40-50%), Các thể lao hạch, lao màng não, lao phúc mạc... Để xác định chẩn đoán lao ở trẻ em cần khai thác kĩ tiền sử lây nhiễm, chụp phim phổi, làm phản ứng tuberculin... 5.1.2. Thương hàn: Bệnh cảnh thương hàn ở trẻ em hiện nay thường không điển hình. Trẻ thường sốt kéo dài kèm theo các rối loạn tiêu hóa (đầy hơi, ỉa lỏng, đau bụng,...)gan lách thường to ít hoặc nhiều...chẩn đoán dựa vào các biểu hiện lâm sàng rất phonng phú, các xét nghiệm vi khuẩn (cấy máu, cấy phân, cấy tủy xương,...vv) và phản ứng Widal. 5.1.4. Các ổ nung mủ sâu: - Áp xe gan- đường mật: Thường xảy ra ở trẻ có tình trrạng giun chui ống mật trước đó. -Áp xe phổi: Thường xảy ra sau viêm phổi, dị vật đường thở. Trên lâm sàng có thể chẩn đoán xác định khi có khạc mủ. -Cốt tủy viêm: Có thể đơn độc hoặc nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết. -Áp xe não: Hiếm gặp hơn, thường thứ phát sau viêm màng não mủ, tắc mạch nhiễm khuẩn, viêm tai xương chũm, chấn thương sọ não,... -Ngoài ra có thể do áp xe dưới cơ hoành, áp xe ruột thừa... Các nung mủ sâu có đặc điểm chung là tình trạng nhiễm khuẩn rõ rệt, sốt cao dao động... và thường chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm hoặc X quang, chụp cắt lớp... 5.1.5. Các bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu: Sốt kéo dài thường xảy ra ở trẻ em viêm đài bể thận. 2.1.6. Viêm nội tâm mạc bán cấp hoặc cấp tính:bệnh tim có sẳn, tiếng tim thay đổi... 5.1.7. Các nhiễm khuẩn huyết: -Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu: Hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường đồng thời với bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) 10
-Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu: Thường bắt đầu từ các nhiễm khuẩn ngoài da và diễn biến rất nặng, tổn thương nhiều phủ tạng. -Nhiễm khuẩn huyết do trực tràng Gram (-): Thường thứ phát sau viêm ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ nhỏ, hay gây sốc nhiễm khuẩn . 5.1.8. Bệnh do xoắn khuẩn Leptospira: Bệnh của súc vật hoang dại và gia súc lan truyền cho người ,bệnh cảnh lâm sàng là sốt kiểu làn sóng, đau cơ bắp, xuất huyết, vàng da, gan lách to ít nhưng ấn đau, đái đò... và có thể có viêm màng não.... Chẩn đoán xác định dựa vào phản ứng bất động xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen (soi phết máu đầy nhuộm Nitrate bạc) hoặc cấy máu, nước tiểu và dịch não tủy, huyết thanh chẩn đoán (Martin pettit,ELISA) điều trị bằng PNC G,Tetracyclin,C3 hoặc Doxycycline. 5.1.9. Các viêm não nhiễm khuẩn: Mặc dù bệnh cảnh của viêm màng não nhiễm khuẩn thường cấp tính và dễ xác định với 2 hội chứng cơ bản là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng màng não, nhưng không ít những trường hợp trẻ đến vì sốt kéo dài (đặc biệt do điều trị kháng sinh dở dang gây nên) vì vậy việc chọc dò dịch não tủy ở trẻ sốt kéo dài không rõ căn nguyên (đặc biệt ở trẻ nhỏ) nên được đặt ra. 5.1.10. Các bệnh nhiễm vi khuẩn khác: -Nhiễm Listeria: Ở trẻ sơ sinh do mẹ truyền cho con qua nhau thai với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, vàng da, ban đỏ, suy hô hấp... và có thể viêm màng não. Chẩn đoán xác định qua cấy máu. -Nhiễm Brucella: Thường lây từ súc vật (đại gia súc) do uống sữa tươi với bệnh cảnh: sốt kéo dài, đau đầu, và đau xương khớp và có thể nổi ban đỏ, gan lách hạch to. Chẩn đoán xác định dựa vào các phản ứng huyết thanh đặc hiệu (phản ứng tủa của Rait). 5.2. Các bệnh do virus và Rickettsia: 5.2.1. Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (do nhiễm virus Epstein Barr): Thường gặp ở trẻ từ 2-10 tuởi với bệnh cảnh sốt kéo dài chủ yếu về chiều, viêm đau họng, hạch to, phát ban, gan lách to có hoặc không kèm theo da vàng. Đặc biệt xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng và tỉ lệ monocyt thường từ 10-30%, phản ứng ngưng kết Paul-Bunnell (+). Hiện vẫn chưa có điều trị đặc hiệu. 5.2.2. Các viêm gan virus: Một số trường hợp không điển hình có thể khởi đầu bằng sốt nhẹ kéo dài và suy nhược cơ thể. Khám thường thấy gan to, ấn đau. Chẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm sinh hoá và các xét nghiệm tìm các dấu hiệu đánh dấu (markers) của các virus viêm gan. 5.2.3. Các bệnh do Rickettsia: Rickettsia là những vi sinh vật sống ở đường tiêu hóa ở một số côn trùng và gây bệnh cho người. Trừ sốt Q (sốt ve mò) (lây truyền do các loại ve sống ở động vật thuần chủng hoặc hoang dã với biểu hiện bệnh là sốt kéo dài và viêm phối, chẩn đoán khó khăn) tất cả các loại Rickettsia khác đều có bệnh cảnh sốt kéo dài, viêm hạch , nốt đốt của côn trùng và phát ban. Chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể đặc hiệu (PƯ Weil-Felix, kết hợp bổ thể,kháng thể huỳnh quang). Phân lập mầm bệnh. Điều trị bằng tetracyclin hoặc chloramphenicol,hoặc Ciprofloxacin. 5.2.4. Nhiễm HIV và bệnh AID (Human Immunodeficiency Virus): Bệnh lây tương tự như viêm gan siêu vi B. Tỉ lệ bệnh này ở trẻ em đang tăng nhanh, đặc biệt là khu vực Châu Phi và Châu Á. Chẩn đoán bằng ELISA lần đầu : 11
+ Nếu (-) làm lại 1 tháng sau [giai đoạn cửa sổ]. + Nếu (+) làm lại ELISA lần 2. Nếu lần 2 (-) coi như không bị nhiễm . Nếu lần 2 (+) cần làm tiếp XN Western Blot nếu: * (+) kết luận bị nhiễm . * (-) không thể chẩn đoán bị nhiễm . * Không xác định thì cần phải làm lại sau 1 tháng kèm PCR. (PCR + Western Blot + = bị nhiễm ; PCR-Western Blot không thay đổi = chưa kết luận bị nhiễm). 5.3. Các bệnh kí sinh trùng: 5.3.1. Hàng đầu là bệnh sốt rét( Có bài riêng ): 5.3.2. Bệnh do Amibe: Hay gặp nhất là biến chứng áp xe gan do amibe. 5.3.3. Các viêm phổi hoặc viêm màng não do nấm: Bệnh thường xảy ra trên trẻ có tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, hoặc do sử dụng (kháng viêm) kháng sinh chống vi khuẩn kéo dài. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm soi và cấy tìm nấm gây bệnh. 5.3.4. Các bệnh giun sán: Ở nước ta các bệnh nhiễm giun đũa và giun móc thường gây sốt kéo dài với các bệnh cảnh phong phú như tình trạng nhiễm độc, tăng bạch cầu acid, hội chứng Loeffler ở phổi, nhiễm trùng đường mật do giun đũa, viêm tá tràng mạn tính và thiếu máu do giun móc... hiếm gặp các căn nguyên do giun xoắn, sán lá gan (ở miền trung) sán lá phổi. 5.4. SỐT KÉO DÀI DO BỆNH CỦA TỔ CHỨC TÂN SẢN: 5.4.1.Các bệnh về máu và cơ quan sinh máu: .5.4.1.1. Bạch cầu cấp: Thường hay gặp ở các thể giảm bạch cầu (thể giống suy tủy). Việc chẩn đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm tủy xương. 5.4..1.2. Bệnh Hodgkin: Giai đoạn đầu sốt kéo dài từng đợt là triệu chứng chủ yếu của bệnh. Dần dần hạch mỗi ngày một to ra, gan lách to, sẩn ngứa....Chẩn đoán xác định qua sinh thiết hạch. 5.4.1.3. U lympho không Hodgkin: Thường sốt thất thường, thiếu máu, đau xương khớp, gan lách hạch to... Bệnh thường gặp ở người có tuổi. Chẩn đoán qua sinh thiết hạch 5.4.1.4. Bệnh huyết tán: Thường gặp ở các thể huyết tán mạn tính 5.4.2. Các khối u khác: 5.4.2.1. Ở trẻ em hàng đầu phải chú ý đến các khối u của tổ chức bào thai như u nguyên bào thần kinh (neuroblastome), u nguyên bào thận (u Wilms) 5.4.2.2. Ung thư gan tiên phát: Là bệnh có mối liên quan chặt chẽ với viêm gan virus B từ sơ sinh. 5.4.2.3. U não: Đặc biệt u ở vùng hạ khâu não thường gây sốt kéo dài rất dai dẳng trước khi xuất hiện các triệu chứng khác. 5.4.2.4. Bệnh tăng võng ác tính (Bệnh Letterer Swive): Bệnh cảnh lâm sàng rất giống với bạch cầu cấp nhưng thường có kèm theo các tổn thuơng da dạng nốt sẩn, gan lách hạch luôn luôn to rõ rệt và có thương tổn sớm ở tủy xương gây suy tủy. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết da hoặc hạch với hình ảnh tăng sinh tế bào liên võng nội mô nguyên thủy ác tính với ưu thế là tổ chức bào (vì vậy còn gọi bệnh tăng tổ chức bào ác tính) 5.4.2.5. U nhầy tâm nhĩ: 12
Là bệnh hiếm gặp, dễ nhầm với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp với triệu chứng sốt dai dẳng, đau khớp, tắc mạch ngoại vi, nghe tim có tiếng thổi thay đổi.... Chẩn đoán xác định dựa vào các thăm dò tim mạch hiện đại (siêu âm, chụp buồng tim có cản quang, chụp cắt lớp...). 5.4.2.6. Các khối u khác: Các u tụy tạng, u phổi, u đại tràng, ung thư da (sarcom, ung thư sắc tố) đều có thể gây nên triệu chứng sốt kéo dài ở trẻ em. 5.5. SỐT KÉO DÀI DO CÁC BỆNH CỦA MÔ LIÊN KẾT: 5.5.1. Bệnh sốt thấp(thấp tim): Là một bệnh khá phổ biến ở trẻ em, cần xác định chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh các tổn thương tim nặng nề. 5.5.2. Viêm khớp dạng thấp ở trẻ em (bệnh Still): Thường xảy ra ở trẻ từ 3-5 tuổi với các biểu hiện sốt kéo dài, đau nhiều khớp đặc biệt khi vận động, có thể có hạch to rải rác, lách to ít, phát ban, diễn biến nhiều đợt. Việc xác định chẩn đoán phải dựa vào các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, tăng bạch cầu trung tính, máu lắng tăng cao-điện di globulin thấy tăng thành phần alpha 2 và gamma globulin, phản ứng Rosettes (+) trong 40% trường hợp) và nếu diễn biến kéo dài có thể thấy biến loạn nhẹ ở các khớp qua phim chụp X quang. 5.5.3. Các bệnh tạo keo (Collagenose): Hai thể hay gặp hơn ở trẻ em là bệnh lupus ban đỏ rải rác và viêm nút quanh động mạch. 5.5.4. Bệnh Kawasaki: Là bệnh viêm các mạch máu được mô tả từ 1967, chủ yếu gặp ở trẻ em Châu Á 80% gặp ở trẻ em < 5 tuổi, nam nhiều hơn nữ, cơ chế sinh bệnh và căn nguyên gây bệnh có liên quan tới 1 số virus như Epstein Barr, virus sởi tuy chưa hoàn toàn rõ ràng. * Các triệu chứng chủ yếu gồm: Sốt ít nhất trên 5 ngày. Viêm kết mạc mắt khô 2 bên với đặc điểm giãn mạch máu kết mạc. Các tổn thương vùng miệng gồm: sung huyết và nứt nẻ môi, sung huyết niêm mạc miệng và thanh quản, lưỡi thường viêm đỏ và nhiều hạt (dạng quả dâu tây). Đau khớp hoặc sưng phù khớp ở các chi, sung huyết lòng bàn tay và chân, các đầu ngón thường phù nề, bong da nhẹ.Ban đỏ ở da, chủ yếu ở các vị trí ngoại vi 50-80% trường hợp có thể có biểu hiện hạch to phản ứng ở vùng cổ. Các xét nghiệm thường thấy: Máu lắng tăng, protein C phản ứng tăng (CRP), tăng bạch cầu ( chủ yếu là bạch cầu đa nhân) và tiểu cầu tăng, SGOT và SGPT thường tăng nhẹ. Bệnh được chẩn đoán (+) khi có sốt kèm ít nhất 4 dấu hiệu kể trên. Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là nhồi máu cơ tim (7-20% trẻ không được điều trị). Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, tắc các mạch máu, kể cả các mạch máu lớn và hiếm khi gây viêm màng não. Điều trị bằng gamma- globulin (2 g/kg/ truyền 1 lần trong 10 giờ ), và các thuốc chống viêm , chống ngưng kết tiểu cầu (các chế phẩm của acid acetyl salicylic) 3-5 mg/kg/24giờ, trong 1 vài tháng Tiên lượng bệnh thường rất tốt nếu được điều trị sớm. 13
5.5.5. Hội chứng Wissler Fanconi: Bệnh được mô tả từ năm 1943 dưới tên “sốt nhiễm khuẩn bán cấp quá mẫn” với triệu chứng chủ yếu là sốt cao từng đợt kéo dài hàng tháng, hàng năm, đôi khi có kèm đau khớp, nổi ban, sưng hạch nhưng mất nhanh và không để lại hậu quả gì, không ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng. Bệnh hiện nay rất ít gặp. 5.5.6. Bệnh Sarcoid (Sarcoidose): Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là sốt kéo dài, đau khớp, hạch trung thất, tổn thương da dạng nốt và có thể có tổn thương gan lan rộng, tổn thương nhãn cầu. Xét nghiệm thường có tăng gpobulin máu và tăng men chuyển angiotensin. Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh tổ chức học đặc hiệu qua sinh thiết da, hạch, cơ hoặc gan. 5.6. SỐT KÉO DÀI DO CÁC CĂN NGUYÊN KHÁC: 5.6.1. Sốt kéo dài do các căn nguyên thần kinh và tâm thần: Sốt kéo dài có thể xảy ra ở những trẻ sau nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (như sau viêm não, viêm màng não mủ...) hoặc kèm theo các dị tật não bé, não úng thủy, sau chấn thương sọ não, sau xuất huyết não.... Trẻ thường sốt thất thường, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và ít ảnh hưởng tới toàn trạng. Sốt kéo dài do nguyên nhân tâm lí: thường xảy ra ở những trẻ có các biểu hiện rối loạn tâm căn, lo âu, mệt mỏi, mất ngủ, đau đầu, đau bụng... mà không xác định được căn nguyên cụ thể nào. Ở trẻ thường hiếm khi có sốt kéo dài giả tạo (do người bệnh hoặc người nhà cố tình tạo ra). 5.6.2. Sốt kéo dài do các bệnh chuyển hóa và di truyền: * Có thể gặp sốt kéo dài trong bệnh cường giáp mặc dù triệu chứng thất thường, nhẹ và có thể lu mờ trước các triệu chứng khác. * Sốt kéo dài có thể gặp do bệnh thiểu sản hay loạn sản tuyến mồ hôi, loại sản ngoại bì. * Sốt kéo dài có thể gặp trong các bệnh viêm tuyến giáp không đặc hiệu. 5.6.3. Sốt kéo dài do thuốc: Đây là một nguyên nhân gây sốt kéo dài không hiếm gặp và cần hỏi kĩ tiền sử dùng thuốc trước các bệnh nhân sốt kéo dài. Các thuốc có thể gây sốt kéo dài là một số loại kháng sinh-chủ yếu là các loại kháng sinh nhóm beta lactamin, sulfonamid, muối brom, các thuốc có asenic, muối iod, thiouracil, barbiturat, các thuốc có chứa phenolphtalein (thuốc tẩy)... việc chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào diễn biến lâm sàng, mối liên quan giữa sốt và việc dùng thuốc. Đặc biệt sốt do dị ứng với kháng sinh dễ nhầm lẫn với sốt do nhiễm khuẩn, việc chẩn đoán rất khó khăn, cần tìm thêm các yếu tố dị ứng khác. 5.6.4. Sốt kéo dài do một số bệnh hiếm gặp: Bệnh Crohn Các bệnh gây tắc mạch ở phổi... 5.6.5. Sốt kéo dài mà căn nguyên không xác định được: Trong nhóm này một số có thể khỏi sau một thời gian (tự khỏi, sau điều trị kháng sinh hoặc corticoid...), một số ít có thể tử vong mà không phải tất cả có thể xác định được căn nguyên qua giải phẫu tử thi. 14
6. NGUYÊN TẮC XỬ LÍ TRƯỚC MỘT TRẺ SỐT KÉO DÀI:  Cần hỏi bệnh và khám bệnh tỉ mỉ, kĩ lưỡng để tìm ra được các dấu hiệu bất thường hướng tới chẩn đoán căn nguyên. Trên thực tế không ít trường hợp được chẩn đoán “sốt kéo dài không rõ nguyên nhân” là do người thầy thuốc đã bỏ qua một dấu hiệu hiển nhiên nào đó. Phải khám thật kĩ lưỡng từ các tổn thương ngoài da tới các biểu hiện ở niêm mạc, đáy mắt v.v...  Theo nhiều tác giả, sốt kéo dài ở trẻ em chủ yếu là do các bệnh nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, kí sinh trùng...) tiếp sau đó là các bệnh của tổ chức tân sản và các bệnh của mô liên kết. Vì vậy khi không có triệu chứng chỉ điểm nào thì các xét nghiệm cần thiết nhất là huyết đồ (đánh giá khả năng nhiễm trùng hoặc các bệnh về máu) cấy máu và điện di miễn dịch.  Cần theo dõi tính chất sốt (ít nhất đo nhiệt độ 3 giờ 1 lần) và các mối liên quan của nó để có thể hướng tới căn nguyên hay ít nhất là cơ sở để chỉ định các xét nghiệm đặc hiệu, kĩ thuật siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Không nên vội vã dùng thuốc (kháng sinh, thuốc chống viêm...) khi trẻ không bị đe dọa nguy kịch. Nhiều khi phải chẩn đoán dựa vào phương pháp loại trừ.  Điều trị thử: Trong trường hợp nghi ngờ mà không thể xác định được chẩn đoán, nhất là ở những bệnh nhân nguy kịch, có thể áp dụng các điều trị đặc hiệu với tính chất thử nghiệm sau khi đã tiến hành các xét nghiệm cần thiết. Ví dụ: Điều trị thuốc sốt rét cho bệnh nhân sốt cơn có lách to, ở vùng dịch tễ có lưu hành bệnh, dùng metronidazol cho bệnh gan nghi do amibe, dùng thuốc chống viêm cho bệnh nhân nghi thấp..vv. Tuy nhiên cần cân nhắc và theo dõi cẩn thận để tránh các hậu quả xấu do điều trị ngược. * Điều trị sốt: Thuốc hạ sốt: Acetaminophen (paracetamol) 30-60mg/kg/24h, chia mỗi 4-6h (u) Glucocorticosteroids: cortisone 0,7mg/kg/24h, duy trì 2,5-10mg/kg/24h (u) . Phương pháp vật lý: làm lạnh ngoài da để hạ nhiệt độ cơ thể, bộc lộ cơ thể, nhún khăn vào chậu nước ấm, rồi đặt lên 2 bên nách, 2 bên bẹn và trán của bệnh nhi, thay khăn theo vòng tròn 3-5 phút 1 lần, lau và đắp liên tục từ 15-30 phút; khi nhiệt độ
NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT KÉO DÀI DO VIRUS DO VI TRÙNG DO KÝ SINH TRÙNG VÀ XOẮN TRÙNG DO TỰ MIỂN(TẠO KEO) DO ÁC TÍNH -VGSV + LAO +GIUN SÁN +VIÊM ĐA KHỚP DT + BẠCH CẦU CẤP -HIV +THƯƠNG HÀN +SỐT RÉT +LUPUS BAN ĐỎ +K GAN -EPSTEIN BARR VR +CÁC Ổ MỦ SÂU +SỐT VE MÒ +K ĐẠI TRÀNG DI CĂN (TBCDNNK) +LỴ AMIP +LEPTOSPIRA +TOXOPLASMA 16