.
B O HI M XÃ VI T NAM Ả Ể Ệ C ng Hòa Xã H i Ch Nghĩa Vi t Namộ ộ ủ ệ
B O HI M XÃ H I TP. H CHÍ MINH Ả Ể Ộ Ồ Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
B NG TH NG KÊ T NG H P THAM GIA BHYT H C SINH SINH VIÊNẢ Ố Ổ Ợ Ọ
Đ T: ………………… ngày ………./………../20……..Ợ
PH N KÊ KHAI C A NHÀ TR NG:Ầ Ủ ƯỜ
1. Tên tr ng:ườ ........................................................................................................................................
Đ a ch :ị ỉ ........................................................... Ph ng xã: …………………… Qu n, huy n:ườ ậ ệ .....
Ch qu n:ủ ả .................................................................................................C p: ấ.............................
Đi n tho i:ệ ạ .......................-...............................-...................................... Fax:..............................
2. T ng s HSSV c a tr ng: ……………………………… (T ng s l p: …………………………)ổ ố ủ ườ ổ ố ớ
Trong đó:
- HS Ti u h c:ể ọ ......................... - HS C p II:ấ............................... - HS C p IIIấ..................................
- Đ i h c:ạ ọ ............................. - Cao Đ ng:ẳ............................... - THCN: .......................................
- Khác: .............................
S HSSV tham gia nhóm BHYT khác: ……… - Lu k HSSV tham gia nhóm BHYT khác:ố ỹ ế
………
3. S HSSV tham gia đ t này:ố ợ Lu k s tham gia:ỹ ế ố
4. S ti n ph i n p đ t này: ố ề ả ộ ợ
HSSV tham gia x 142.850 đ = …………………………………………… đ
Tp.HCM, ngày......... tháng ....... năm 200....
Ng i l p b ng ườ ậ ả K toánếHi u tr ngệ ưở
PH N TH M Đ NH C A C QUAN BHXH:Ầ Ẩ Ị Ủ Ơ
- T ng s HSSV đ ngh c p th đ t này:ổ ố ề ị ấ ẻ ợ
…………………………………………………………………..
- Giá tr th t : ………………………………… Đ n: …………………………………….ị ẻ ừ ế
- T ng s ti n ph i thu:ổ ố ề ả
……………………………………………………………………………………...
Trong đó: S thu t HSSV : …………………………(Trong đóố ừ : Năm 2009: ……………………………
Năm 2010: ……………………………)
S ti n đ c ngân sách h tr :ố ề ượ ỗ ợ .........…………………………………………………………
- Đ ngh nhà tr ng chuy n kho n s ti n ề ị ườ ể ả ố ề .............................................................. đ. Vào tài kho nả
s : ố
……………………………………………………………………………………………………………….
- S phi u thu ho c ch ng t đã chuy n n p ti n:………………… S ti n đã n p:ố ế ặ ứ ừ ể ộ ề ố ề ộ
……………………….
HSSV
.
Cán b thuộPhòng Thu K toánếGiám đ cố
(Ký, h tên) ọ(Ký, h tên)ọ(Ký, h tên)ọ(Ký, đóng d u)ấ
.
Ch qu n:ủ ả ................................................................................
Tr ng:ườ ....................................................................................
L p (Khóa; Khoa)ớ....................................................................
DANH SÁCH H C SINH SINH VIÊN THAM GIA B O HI M Y TỌ Ả Ể Ế
NĂM H C 2009 – 2010 Ọ
STT H VÀ TÊNỌNĂM
SINH
N Ữ
(X) N I ĐĂNG KÝƠ
KCB BAN Đ UẦGHI CHÚ
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
∑
T ng s HSSV c a l p:………………………………………………………ổ ố ủ ớ HSSV
Trong đó:
-S HSSV tham gia:................................................................... ố
-S HSSV tham gia nhóm BHYT khác:……………………… ố(Danh sách đính kèm)
T ng s ti n thuổ ố ề :
HSSV tham gia: ………… x 142.850 đ = ……………………………………….. đ ngồ
B ng ch : ………………………………………………………………………………………………….)ằ ữ
Ng i l p b ng ườ ậ ả Hi u tr ng ệ ưở
(đóng d u ký tên)ấ
L u ýư: Đ ngh nhà tr ng nh p danh sách các l p vào đĩa m m đúng m u và cung c p kèm 02 bề ị ườ ậ ớ ề ẫ ấ ộ
danh sách hoàn ch nh.ỉ