zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Báo cáo ca lâm sàng: Hỗ trợ truyền khối bạch cầu hạt điều trị thành công một trường hợp nhiễm khuẩn nặng sau ghép tế bào gốc đồng loài

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

14
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sốt giảm bạch cầu hạt là một biến chứng phổ biến gặp ở nhiều nhóm bệnh lý huyết học, đặc biệt là những trường hợp có điều trị hóa chất hoặc sau ghép tế bào gốc. Bài viết mô tả trường hợp lâm sàng nhiễm khuẩn nặng do thải ghép sau ghép tế bào gốc đồng loài được điều trị hỗ trợ bằng phương pháp truyền khối bạch cầu hạt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng: Hỗ trợ truyền khối bạch cầu hạt điều trị thành công một trường hợp nhiễm khuẩn nặng sau ghép tế bào gốc đồng loài

KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: HỖ TRỢ TRUYỀN KHỐI BẠCH CẦU HẠT ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM KHUẨN NẶNG SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI Đào Phan Thu Hường1, Võ Thị Thanh Bình1, Nguyễn Bá Khanh1,2, Nguyễn Thị Nhung1, Đỗ Thị Thúy1, Trần Thị Hồng1 TÓM TẮT 82 SUMMARY Sốt giảm bạch cầu hạt là một biến chứng phổ CASE REPORT: APPLICATON OF biến gặp ở nhiều nhóm bệnh lý huyết học, đặc GRANULOCYTE TRANFUSION FOR biệt là những trường hợp có điều trị hóa chất TREATMENT SERIOUS INFECTION hoặc sau ghép tế bào gốc. Mục tiêu: mô tả trường POST ALLOGENEIC STEM CELL hợp lâm sàng nhiễm khuẩn nặng do thải ghép sau TRANSPLANTATION ghép tế bào gốc đồng loài được điều trị hỗ trợ Granulocytopenia is a common hematologic bằng phương pháp truyền khối bạch cầu hạt. Kết complication, especially in chemotherapy or stem quả: Bệnh nhân có thời gian giảm bạch cầu hạt cell transplantation patients. Objectives: To kéo dài 2,5 tháng, nhiễm trùng nặng với biểu describe a case report of severe infection hiện nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm khuẩn granulocyte-assisted due to graft rejection tiết niệu… Sau truyền tổng cộng 9 lần khối bạch following allogeneic stem cell transplantation. cầu hạt được thu thập từ máu ngoại vi của bố kết Results: The patient had granulocytopenia for hợp với điều trị nội khoa tích cực, tình trạng around 2.5 months and severe illnesses such as nhiễm trùng của bệnh nhân cải thiện đáng kể. Kết sepsis, pneumonia, and urinary infection. After luận: Hỗ trợ truyền khối bạch cầu hạt từ người nine transfusions of granulocytes from the hiến giúp chống lại tình trạng nhiễm khuẩn nặng father's peripheral blood combined with và giảm nguy cơ tử vong trong giai đoạn chờ aggressive drug therapy, the patient's infection phục hồi bạch cầu hạt trung tính. status improved markedly. Conclusion: Từ khóa: bạch cầu (BC), bạch cầu hạt Granulocyte transfusion helps to treat severe (BCH), tế bào gốc (TBG), máu ngoại vi (MNV), infections and reduces the risk of death while ghép chống chủ (GVHD). waiting for neutrophil recovery. Keywords: Granulocytopenia, granulocyte transfusion. I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương Bạch cầu hạt (BCH) trung tính là loại 2 Trường Đại học Y Hà Nội bạch cầu đặc biệt quan trọng trong việc bảo Chịu trách nhiệm chính: Đào Phan Thu Hường vệ cơ thể trước nguy cơ nhiễm trùng do vi ĐT: 0968568428 khuẩn và nấm. Theo Hội truyền nhiễm Hoa Email: thuhuong2628@gmail.com Kỳ (2010), bệnh nhân có giảm BCH kéo dài Ngày nhận bài: 01/8/2023 (thời gian >7 ngày) và giảm BCH trung tính Ngày phản biện khoa học: 31/8/2023 nặng (số lượng BCH trung tính tuyệt đối Ngày duyệt bài: 29/9/2023 704
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 [ANC] ≤ 0,1 G/l sau hóa trị liệu gây độc tế trị duy trì 2 năm. Bệnh nhân được điều trị bào có nguy cơ nhiễm trùng nặng2,3. Trong hóa chất theo phác đồ FRALL 2000 – B2 đạt những trường hợp này, việc sử dụng kháng lui bệnh hoàn toàn lần 2 và tiến hành ghép sinh, chống nấm và thuốc kích thích tăng TBG đồng loài. trưởng dòng BCH (Granulocyte – Colony 2.1. Diễn biến quá trình ghép stimulating factor: G-CSF) là biện pháp điều Ghép TBG lần 1 từ máu dây rốn cộng trị chủ yếu. Tuy nhiên, một số trường hợp đồng hòa hợp HLA hoàn toàn bệnh nhân chưa kịp phục hồi BCH và nhiễm Phác đồ điều kiện hóa: Busulfan các loại vi khuẩn đa kháng dẫn đến tổn 120mg/m2/ngày và Fludarabin thương đa phủ tạng và tử vong. Hỗ trợ truyền 40mg/m2/ngày từ ngày -8 đến ngày -5 kết khối BCH giúp chống lại tình trạng nhiễm hợp Etoposide 20mg/kg/ngày từ ngày -4 đến khuẩn nặng trong giai đoạn chờ phục hồi ngày -2. TBG từ MDR với liều TB có nhân BCH trung tính đã được áp dụng ở nhiều 5.11 x 10^7/kg và CD34 2.19x 10^5/kg trung tâm điều trị bệnh lý huyết học lớn trên truyền vào D0. Dự phòng GVHD bằng phối thế giới2,6. hợp Cyclosporin A và Mycophenolate Tại Viện Huyết học truyền máu Trung mofetil. G-CSF 5mcg/kg/ngày được sử dụng Ương, phương pháp này cũng được áp dụng từ ngày 1. trong điều trị cho một số trường hợp bệnh Biến chứng trong quá trình ghép lần 1: nhân giảm BCH có nhiễm khuẩn nặng và viêm loét niêm mạc mức độ trung bình, sốt nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu kết quả tạo giảm bạch cầu hạt kéo dài, CMV tái hoạt nguồn và ứng dụng khối BCH điều trị cho động kéo dài và cuối cùng là tình trạng thải bệnh nhân giảm BCH và nhiễm khuẩn nặng ghép được xác định vào D+22 thông qua xét tại Viện Huyết học Truyền máu Trung Ương nghiệm dịch hút tủy xương: tỉ lệ tế bào người năm 2020 cho thấy truyền khối BCH là một cho/ người nhận là 0%. biện pháp điều trị hiệu quả, giúp 46,7% Ghép lần 2 bằng tế bào gốc haplotype từ trường hợp bệnh nhân giảm BCH và nhiễm máu ngoại vi của bố bệnh nhân (không trùng nặng hồi phục1. chọn lọc CD34+, không loại bỏ tế bào T) tại Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày thời điểm 4 tuần sau ghép lần 1 một ca lâm sàng nhiễm khuẩn nặng do giảm Phác đồ điều kiện hóa bao gồm ATG thỏ BCH kéo dài do thải ghép sau ghép tế bào 2,5 mg/kg D-2, Cyclophosphamide gốc đồng loài được hỗ trợ điều trị bằng 2g/m2/ngày và Fludarabin 40 mg/m2/ngày phương pháp truyền khối BCH tại Viện D-1. Liều TBG là 8 x 10^6 CD34+/kg. Dự Huyết học Truyền máu Trung Ương năm phòng GvHD bao gồm tacrolimus và MMF. 2019. G-CSF cũng được sử dụng ngay từ D+1. Sau khi truyền TBG lần thứ 2, bệnh nhân II. GIỚI THIỆU CA BỆNH nhiễm khuẩn nặng với biểu hiện viêm phổi Bệnh nhân nam, 8 tuổi, chẩn đoán Lơ xê và nhiễm khuẩn huyết. Cấy nấm và vi khuẩn mi cấp dòng lympho từ lúc 4 tuổi tại bệnh ban đầu không phát hiện tác nhân gây bệnh viện Nhi Trung Ương, được điều trị hóa chất cho tới D+14 dương tính với và đạt lui bệnh hoàn toàn lần 1, tái phát tại Stenotrophomonas maltophilia nhạy với tủy và thần kinh trung ương sau kết thúc điều levofloxacin. BCH giảm kéo dài suốt quá 705
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU trình ghép (0,02 - 0,4 G/l), chỉ số nhiễm chọn lọc CD34+, không loại bỏ tế bào T) 4 trùng pro-calcitonil tăng cao tới 28ng/l ngay tuần sau ghép lần 2 D+2 sau truyền TBG. Phác đồ điều kiện hóa lần với phác đồ ức Xử trí: tiếp tục duy trì kháng sinh phổ chế miễn dịch mạnh hơn bao gồm: ATG thỏ rộng carbapenem, colistin, tigecycline, chống Cyclophosphamide - Fludarabin trong 8 nấm caspofungin do tình trạng nhiễm trùng ngày. Liều CD34+ là 9,59 x 10^6 CD34+/kg nặng sau thải ghép lần 1. Tình trạng này truyền vào D0 (hay D28 tính từ ngày truyền không cải thiện cùng với tiên lượng BCH TBG của bố). Dự phòng GVHD bằng chưa thể hồi phục, chúng tôi quyết định Cyclophosphamide 50mg/kg/ngày x 2 ngày truyền 5 khối BCH cho bệnh nhân từ D+2 (D+3 và D+4) phối hợp với tacrolimus và đến D+25. mycophenolate mofetil. G-CSF tiếp tục được Tuy nhiên, bệnh nhân không có dấu hiệu duy trì từ D+1. của mọc mảnh ghép. Nhưng nhờ có tác dụng Biến chứng trong lần ghép thứ 3: nhiễm của KBCH hỗ trợ cùng các phương phác khuẩn huyết E.Coli đa kháng, viêm bàng điều trị khác, tình trạng nhiễm trùng bệnh quang chảy máu do BK virus kéo dài. Bệnh nhân không tiến triển nặng hơn. Trong suốt nhân điều trị bằng phác đồ phối hợp 2 loại quá trình ghép, kháng thể kháng HLA của carbapenem kèm theo colistin, tiếp tục duy bệnh nhân luôn âm tính. Do đó, chúng tôi trì G -CSF. IVIG được truyền khi định lượng quyết định ghép TBG lần 3 với nguồn từ IgG < 400mg/l. Chúng tôi tiếp tục truyền MNV của mẹ. khối BCH từ máu ngoại vi của bố 4 lần từ Ghép lần 3 bằng tế bào gốc haplotype từ D+3 đến D+17 tình từ thời điểm truyền TBG máu ngoại vi của mẹ bệnh nhân (không lần 3. Biểu đồ 1: Số lượng BCH của bệnh nhân theo thời gian diễn biến quá trình ghép Số lượng BCH của bệnh nhân tăng cao D+20 sau truyền TBG lần 3, BCH trung sau truyền khối BCH nhưng lại giảm nhanh tính của bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu mọc trong 1 - 2 ngày sau đó. (ANC > 0,5 G/l) nhưng còn phụ thuộc G- CSF. Chimerism D+22 sau truyền TBG của 706
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 mẹ tương ứng D+48 sau truyền TBG lần 2 từ 98,63% tế bào lympho T và 99,46% tế bào bố cho thấy 99% là tế bào mang vật chất di dòng tủy nguồn gốc từ bố. truyền từ bố. 2.2. Diễn biến liên quan truyền khối Kể từ khi mọc BC, tình trạng nhiễm BCH khuẩn nặng của bệnh nhân cũng được cải Bệnh nhân được truyền tổng cộng 9 lần thiện, bệnh nhân được xuống thang kháng khối BCH thể tích 250ml được gạn tách từ sinh. Cuối cùng, bệnh nhân được ra viện sau MNV của bố. Số lượng BCH trung vị của 9 gần 6 tháng điều trị nội trú với tình trạng khối BCH là 1,98 x 10^10 (giá trị nhỏ nhất mảnh ghép có 100% tế bào lympho T và 3,02 x 10^10, giá trị lớn nhất là 20,5 x 98,8% tế bào dòng tủy đều có nguồn gốc từ 10^10). Số lượng tiểu cầu trung vị 145 x bố. 10^9 và lượng huyết sắc tố trung vị là 10g. Thời điểm 3 năm sau ghép, bệnh nhân vẫn đạt lui bệnh hoàn toàn với mảnh ghép là Biểu đồ 2: Sự thay đổi số lượng tế bào máu trước và sau truyền khối BCH 4 giờ Sau truyền khối BCH, số lượng BC tăng trung bình từ 0,08 lên 1,75 G/l, trong đó BCH trung tính chiếm tỷ lệ chủ yếu tăng từ 0,04 G/l lên 1,65G/l. Biểu đồ 3: Sự thay đổi chỉ số nhiễm trùng trước và sau truyền khối BCH Về chỉ số nhiễm trùng: giá trị chỉ số lactat tăng từ 1,33 lên 1,45mmol/l; pro-calcitonin giảm từ 11,05 xuống 9,3ng/ml (không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê). 707
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU - GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU Biểu đồ 4: Biến chứng thường gặp khi truyền khối BCH Biến chứng hay gặp nhất là sốt, ớn lạnh xét nghiệm trừ khi chúng được chuẩn bị cho và ngứa ngoài da. Bệnh nhân có biểu hiện trẻ sơ sinh 7. Theo Mastronardi và cs (2019), khó thở trong 2 lần truyền. Ngoài ra không khối BCH gạn tách từ một người hiến có chất có biểu hiện đau ngực. lượng tối thiểu tương đương với khối BCH điều chế từ 20 đơn vị máu toàn phần5. III. BÀN LUẬN Kết quả so sánh số lượng tế bào máu Bệnh nhân có sốt giảm BCH kéo dài làm ngoại vi trước và sau truyền của bệnh nhân tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng và có thể này cho thấy số lượng BC tăng lên đáng kể, dẫn tới tử vong. Đây là một trong những đặc biệt là số lượng BCH trung tính. BCH có nguyên nhân chính làm gia tăng tỉ lệ bệnh thể giúp bệnh nhân chống lại vi khuẩn, nấm nhân tử vong sau ghép TBG đồng loài. Tình nhưng tác dụng trong thời gian ngắn do tế trạng nhiễm trùng nặng với biểu hiện lâm bào BCH trung tính chỉ có khả năng tồn tại sàng như sốt liên tục kèm theo biểu hiện tổn dưới 24 giờ trong máu. Khối BCH gạn tách thương các cơ quan như phổi, tiêu hóa, thận - từ một người cho cũng chứa một lượng tiểu tiết niêu… Ngoài ra, hội chứng nhiễm trùng cầu giúp cho số lượng tiểu cầu của bệnh còn được thể hiện thông qua chỉ số nhân sau khi truyền cao hơn so với trước, procalcitonin/protein C phản ứng tăng, cấy vi Kết quả so sánh chỉ số nhiễm trùng của khuẩn/nấm có thể dương tính… bệnh nhân trước và sau truyền khối BCH Cũng như nhiều trung tâm trên thế giới, không cho thấy sự thay đổi về giá trị của các khối BCH từ một người hiến được ưu tiên sử chỉ số. Do đó, khó có thể sử dụng chỉ số dụng do hạn chế được bất đồng miễn dịch, nhiễm trùng để đánh giá tình trạng đáp ứng đồng thời hiệu suất thường cao hơn so với của bệnh nhân đối với phương pháp điều trị khối BCH từ máu toàn phần. Hiệp hội Ngân truyền khối BCH. Cần phải dựa vào các biểu hàng Máu Hoa Kỳ đã công bố các tiêu chuẩn hiện lâm sàng như mức độ sốt, tính chất mỗi về bạch cầu hạt yêu cầu hàm lượng hồng cầu cơn sốt cũng để đánh giá đáp ứng của bệnh trong bạch cầu hạt tách máu phải là cùng nhân. nhóm máu ABO và tương thích chéo với Trước khi truyền BCH, bệnh nhân được huyết tương của người nhận trừ khi có ít hơn tiêm corticoid và thuốc kháng histamin nhằm 2 mL hồng cầu và phải có tối thiểu 1× làm giảm biến chứng khi truyền. Biến chứng 10 bạch cầu hạt ở ít nhất 75% số đơn vị được hay gặp ở bệnh nhân này là sốt, ớn lạnh và 708
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2023 ngứa. Có 2 lần bệnh nhân truyền khối BCH TÀI LIỆU THAM KHẢO có biểu hiện khó thở tuy nhiên trên lâm sàng 1. Nguyễn Bá Khanh, Trần Ngọc Quế, Lê lại trùng với thời điểm bệnh nhân đang có Xuân Thịnh, Võ Thị Thanh Bình, Bạch tình trạng viêm phổi nặng. Theo Juan và Quốc Khánh. Kết quả tạo nguồn và ứng cộng sự, tác dụng phụ phổ biến của truyền dụng khối bạch cầu hạt điều trị cho bệnh khối BCH là sốt, phản ứng miễn dịch, phù nhân giảm bạch cầu hạt và nhiễm khuẩn nặng phổi hay CMV tái hoạt động4. Trên bệnh tại viện Huyết học - Truyền máu TW (2017- nhân này cũng ghi nhận tình trạng CMV tái 2020). hoạt động kéo dài song đây cũng là một biến 2. Elebute M, Massey E, Benjamin S, chứng thường gặp ở bệnh nhân sau ghép Stanworth S, Navarrete C, Lucas G. TBG, đặc biệt sau ghép từ máu dây rốn hoặc Clinical guidelines for the use of granulocyte ghép nửa hòa hợp. transfusion. Trong trường hợp này, khối BCH không 3. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. thể giải quyết toàn bộ tình trạng nhiễm trùng Clinical Practice Guideline for the Use of của bệnh nhân mà chỉ là bước hỗ trợ để các Antimicrobial Agents in Neutropenic phương pháp điều trị cơ bản như kháng sinh, Patients with Cancer: 2010 Update by the chống nấm, kháng virus… phát huy tác dụng Infectious Diseases Society of America. Clin và đợi BCH trung tính của người hiến mọc. Infect Dis. 2011;52(4):e56-e93. Chính sự hồi phục của tế bào BC sau khi 4. Juan Gea-Banacloche. Granulocyte mọc mảnh ghép là điều kiện tiên quyết giúp Transfusions: A Concise Review for bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nhiễm khuẩn Practitioners. Cytotherapy. 2017;19(11): nặng. Hướng dẫn của Hội nghiên cứu BC 1256-1269. Anh (2021) khuyến cáo chỉ định truyền khối 5. Mastronardi R, Cleophax S, Begué S, et al. BCH cho các trường hợp có khả năng khôi [Preparation of pooled granulocytes phục BCH trung tính trong thời gian ngắn2. concentrates from whole blood buffy coats Juan và cs (2017) cũng khẳng định những (PGC) as an alternative to apheresis]. trường hợp có lợi nhất khi dùng khối BCH là Transfus Clin Biol J Soc Francaise Transfus dùng sớm khi nhiễm trùng chưa nặng và có Sang. 2019;26(3):164-170. khả năng hồi phục BCH trong tương lai gần4. 6. Price TH, Bowden RA, Boeckh M, et al. Phase I/II trial of neutrophil transfusions IV. KẾT LUẬN from donors stimulated with G-CSF and Bệnh nhân sau ghép tế bào gốc đồng loài dexamethasone for treatment of patients with có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng do thời gian infections in hematopoietic stem cell giảm BCH kéo dài, đặc biệt ở trường hợp transplantation. Blood. 2000;95(11):3302- bệnh nhân có thải ghép/chậm mọc mảnh 3309. ghép. Truyền BCH có thể là cầu nối giúp 7. Tanhehco YC. Granulocyte transfusion bệnh nhân vượt qua giai đoạn nhiễm trùng therapy. Ann Blood. 2022;7(0). nặng trong thời gian chờ BC hồi phục. 709

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.