Báo cáo ca lâm sàng: Xuất huyết ổ bụng tự phát do enoxaparin

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT DO<br /> ENOXAPARIN<br /> Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong phòng ngừa thuyên tắc<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng vành cấp. Mặc dù Enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa phân<br /> đoạn nhờ tính chống đông vượt trội và ít tác dụng phụ, nhưng không phải sử dụng Enoxaparin là không nguy<br /> hiểm. Chúng tôi báo cáo 1 bệnh nhân bị biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) nguy hiểm tính mạng<br /> do sử dụng Enoxaparin.<br /> Báo cáo ca lâm sàng: Bệnh nhân (bn) nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực trái, khó thở. Bn vào bệnh viện<br /> tuyến trước chẩn đoán NMCTcấp biến chứng blốc nút xoang hoàn toàn, được tạo nhịp tạm thời và điều trị<br /> Lovenox, ASA, Plavix. Sau đó chuyển đến Bệnh viện 115 điều trị tiếp với Lovenox, ASA, Plavix. Đến ngày thứ<br /> 4 điều trị Enoxaparin, bn đột ngột đau bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng thành bụng rõ. Siêu âm<br /> bụng: tràn dịch màng phổi 2 bên lượng vừa, dịch ổ bụng lượng vừa. Bệnh nhân được ngưng Lovenox, ASA,<br /> Plavix và được truyền 6 đơn vị HCL và 5 đơn vị PFC. Phẫu thuật hút ra từ ổ bụng khoảng 1.8 lít dịch máu<br /> nhưng không tìm thấy bất kỳ tổn thương của cơ quan nào trong ổ bụng. Bệnh nhân được điều trị 24 ngày và<br /> xuất viện trong tình trạng sức khỏe tốt không có biến chứng gì.<br /> Kết luận: XHOBTP hiếm gặp nhưng là một tác dụng phụ rất nguy hiểm của Enoxaparin. Với sự thận<br /> trọng cao, thầy thuốc có thể chẩn đoán từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng và CT scan. XHOBTP cần phải được chẩn<br /> đoán phân biệt ở những bệnh nhân được sử dụng Enoxaparin khi có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng<br /> tăng áp lực ổ bụng, hoặc giảm Hemoglobin không giải thích được<br /> Từ khóa: Xuất huyết ổ bụng tự phát, enoxaparin<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ENOXAPARIN-INDUCED SPONTANEOUS INTRA-PERITONEAL HEMORRHAGE: CLINICAL CASE<br /> REPORT<br /> Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 54 - 58<br /> Abstract: Spontaneous abdominal haemorrhage is an uncommon life-threatening complication secondary to<br /> enoxaparin use. With a high vigilance, early diagnosis and management are attainable and a remarkable<br /> improvement in survival is the likely outcome. At this time, we report a case of Enoxaparin induced intraperitoneal haemorrhage. The patient was managed successfully in our hospital with good clinical ending.<br /> Case report: A 38-year-old woman had no special medical history, was admitted to the hospital with left<br /> chest pain and shortness of breath. Enoxaparin was administered for acute MI at a dose of 1mg/kg subcutaneously<br /> twice a day for the last 4 days prior to presentation. The patient was presented with abrupt onset of sharp pain in<br /> the epigastrium. On physical examination she was found to have a normal pulse (92 bpm) and normal blood<br /> pressure (130/80 mmHg), and a tender abdomen. Her hemoglobin baseline was 11.1 g/dl. Other blood parameters<br /> were in the normal range. Abdominal computed tomographic (CT) scan and CBC were not performed at this time.<br /> *Bệnh Viện Nhân Dân 115<br /> Địa chỉ liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Email: anhnguyenngoc_115@yahoo.com<br /> <br /> 54<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> An abdominal ultrasound documented the presence of a hematoma and bilateral hemothoraxs. A clinical diagnosis<br /> of spontaneous intra-peritoneal haemorrhage was considered. Enoxaparin and ASA were stopped. And a prompt<br /> transfusion of 5 units of fresh frozen plasma (FFP) and 6 units of packed red blood cells (PRBC) was incapable of<br /> improving the patient's condition and a surgical drainage about 1.8 liters of blood from the intra-peritoneal<br /> hematoma was performed. Patient's condition was improved subsequent to the operation and the patient was<br /> discharged from the hospital after 3 weeks.<br /> Discussion: The prevalence of Enoxaparin induced bleeding may extent to 17% in treated patients.<br /> However, the incidence of spontaneous abdominal haemorrhage is infrequent and only a small number of cases<br /> had been described in the literature. Factors that increase the risk of bleeding in patients receiving Enoxaparin are<br /> the use of high doses of Enoxaparin, advanced age, renal impairment, and the concomitant use of drugs affecting<br /> hemostasis. This patient received current recommended dose of Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously twice a day,<br /> was young, and had normal renal function, and received aspirin concomitantly<br /> Conclusions: Only a few cases with Enoxaparin-induced spontaneous abdominal hemorrhage were reported<br /> in the literature. The reported cases were typically in the elderly, were the patients' age range from 58 to 83 years.<br /> This observation will extend the physician's alertness to include the young patients who were treated by<br /> Enoxaparin.<br /> Key words: Enoxaparin, spontaneous intra-peritoneal haemorrhage.<br /> dễ dàng, giảm chi phi nằm viện. Đó là những<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng<br /> Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng<br /> rãi Enoxaprin trong kiểm soát bệnh nhân bị hội<br /> rãi trên lâm sàng trong phòng ngừa thuyên tắc<br /> chứng vành cấp(3,2,5,9,16)<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng<br /> Dù có những lợi điểm trên, không phải việc<br /> vành cấp(3,2,5,9,18)<br /> sử dụng Enoxaparin là không có nguy hiểm.<br /> Theo nghiên cứu ESSENCE thấy rằng<br /> Báo cáo của chúng tôi mô tả một bệnh nhân bị<br /> Enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa phân<br /> biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát nguy<br /> đoạn (UFH) làm giảm tỉ lệ tử vong do NMCT<br /> hiểm tính mạng do sử dụng Enoxaparin.<br /> hoặc đau thắt ngực tái phát ở bệnh nhân đau<br /> BÁO CÁO CA LÂM SÀNG<br /> thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không<br /> sóng Q(5)<br /> Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực<br /> trái,<br /> khó thở. Không có tiền sử bệnh lý gì đặc<br /> Lợi ích này vẫn được duy trì sau 1 năm theo<br /> biệt trước đây. Bệnh nhân vào bệnh viện tuyến<br /> dõi, chỉ gây xuất huyết nhỏ (bầm máu tại vị trí<br /> (3,2,5,9,18)<br /> trước với ECG bất thường: blốc nút xoang hoàn<br /> tiêm) nhiều hơn ở Enoxaparin<br /> toàn, nghi ngờ NMCT vòm hoành + thất phải.<br /> Với tính chống đông vượt trội đáng tin cậy<br /> so với UFH, Enoxaparin cũng có sinh khả dụng<br /> tốt hơn ở liều thấp so với UFH bởi vì nó gắn với<br /> nội mô ít hơn. Cơ chế thanh thải không phụ<br /> thuộc liều dùng và thời gian bán hủy dài hơn<br /> giúp không cần thiết phải theo dõi ở tất cả các<br /> bệnh nhân trừ những bệnh nhân có nguy cơ cao.<br /> Hơn nữa, Enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp hơn<br /> do gắn với tiểu cầu ít hơn nên ức chế chức năng<br /> tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ gây<br /> giảm bạch cầu do heparin thấp hơn UFH. Từ<br /> những lợi điểm này cộng thêm chỉ định sử dụng<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Bệnh nhân được tạo nhịp tạm thời qua<br /> đường tĩnh mạch dưới đòn (P), và điều trị 2<br /> ngày thuốc: Lovenox 80mg/ngày, ASA<br /> 81mg/ngày, Plavix 75mg/ngày. (Bệnh nhân được<br /> ghi nhận có TDMP (P) lượng ít). Sau đó, bệnh<br /> nhân được chuyển đến Bệnh Viện 115 điều trị<br /> tiếp theo yêu cầu gia đình. Tại đây, bệnh nhân<br /> được nhập vào khoa Tim Mạch Can Thiệp để<br /> điều trị tiếp.<br /> Các xét nghiệm của bệnh nhân: Creatinin =<br /> 0.74mg% (P=58kg). CLcr = 95ml/phút. PT = 66%,<br /> <br /> 55<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> INR = 1.3. CKMB = 52,6 U/L, Troponin I = 36,<br /> 152ng/ml. ECG với nhịp bộ nối tăng tốc 66<br /> lần/phút. ST chênh lên ở DII,III, aVF > 2 mm. Q <<br /> 0.04s. Q # 0.04s và ST chênh lên > 2 mm ở<br /> V3R,V4R.<br /> <br /> biến chứng gì, tổng thời gian nằm viện là 24<br /> ngày.<br /> <br /> Bệnh nhân được điều trị tiếp tục Lovenox<br /> 120mg/ngày (khoảng 1mg/kg mỗi 12giờ), ASA<br /> 81mg/ngày, Plavix 75mg/ ngày.<br /> Đến ngày thứ 2 (ngày thứ 4 điều trị<br /> Enoxaparin và ASA), bệnh nhân đột ngột đau<br /> bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng<br /> thành bụng rõ. Huyết động bệnh nhân vẫn ổn<br /> định: M = 92 lần/phút, HA = 130/80mmHg. Siêu<br /> âm bụng: tràn dịch màng phổi hai bên lượng<br /> vừa, dịch ổ bụng lượng vừa.<br /> Sau khi hội chẩn với hai chuyên khoa Ngoại<br /> Tổng Quát và Lồng Ngực Mạch Máu, bệnh<br /> nhân sẽ được chuyển phòng mổ để mở bụng<br /> cấp cứu và dẫn lưu màng phổi 2 bên. (Trong<br /> thời gian này Bệnh nhân không được làm Hb và<br /> CT bụng - Hb ngày nhập viện = 11,1 g/dl). Bệnh<br /> nhân được ngưng Lovenox, ASA, Plavix. Bệnh<br /> nhân được truyền 6 đơn vị HCL và 5 đơn vị<br /> PFC.<br /> Phẫu thuật hút ra từ ổ bụng khoảng 1.8 lít<br /> dịch máu nhưng không tìm thấy bất kỳ tổn<br /> thương của cơ quan nào trong ổ bụng. DLMP 2<br /> bên ra khoảng 800ml dịch mỗi bên, với dịch<br /> máu đỏ sậm ở bên phổi trái. (Chúng tôi ngờ<br /> rằng đã có tổn thương sau đặt catheter tĩnh<br /> mạch dưới đòn và việc dùng kháng đông hai<br /> ngày trước đó đã gây ra điều này). Đến ngày<br /> thứ 3, bệnh nhân chuyển từ Phòng Mổ ra Khoa<br /> GMHS, bệnh nhân tiếp tục được thở máy và hồi<br /> sức sau mổ. Hb = 11 g/dl. Troponin I = 18.81<br /> ng/ml.<br /> Ngày 4, rút DLMP 2 bên, rút bỏ điện cực tạo<br /> nhịp tạm thời - ECG: nhịp xoang 87 lần/phút, cai<br /> máy thở, troponin I = 11,97 ng/ml.<br /> Ngày 7, tình trạng bệnh nhân ổn định và<br /> được chuyển khoa Tim Mạch Can Thiệp, bệnh<br /> nhân được điều trị thêm 17 ngày. Sau đó, được<br /> ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt không có<br /> <br /> 56<br /> <br /> Hình ảnh X-quang phổi tại giường ngày thứ 4 sau<br /> điều trị Enoxaparin<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) định<br /> nghĩa là chảy máu không do chấn thương hay<br /> do bệnh lý trong ổ bụng. XHOBTP hiếm gặp và<br /> chủ yếu được chẩn đoán loại suy trong bệnh<br /> cảnh có dùng thuốc chống đông, rối loạn đông<br /> máu và lọc máu ngoài thận.(19)<br /> Cơ chế của XHOBTP chưa rõ, vài giả<br /> thuyết cho rằng do căng cơ quá mức, hoại tử<br /> động mạch nhỏ lan tỏa, bệnh vi mạch miễn<br /> dịch do heparin và những chấn thương nhỏ<br /> không nhận ra.(10,14,20)<br /> So sánh với UFH, Enoxaparin có khả năng<br /> chống đông vượt trội đáng tin cậy, Enoxaparin<br /> cũng có sinh khả dụng tốt hơn ở liều thấp so với<br /> UFH bởi vì nó gắn ít hơn với nội mô. Cơ chế<br /> thanh thải không phụ thuộc liều dung và thời<br /> gian bán hủy dài hơn giúp không cần thiết phải<br /> theo dõi ở tất cả các bệnh nhân trừ những bệnh<br /> nhân có nguy cơ cao(4,21)<br /> Hơn nữa, enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp<br /> hơn do gắn với tiểu cầu ít hơn nên ức chế chức<br /> năng tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ<br /> gây giảm bạch cầu do heparin thấp hơn UFH.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> Từ những lợi điểm này cộng thêm việc sử dụng<br /> dễ dàng (tiêm dưới da ngày 2 lần so với UFH<br /> bơm tĩnh mạch liên tục) và giảm được chi phi<br /> nằm viện. Đó là những bằng chứng thuyết phục<br /> cho việc sử dụng rộng rãi enoxaprin trong kiểm<br /> soát bệnh nhân bị hội chứng vành cấp(3,2,5,9,18)<br /> Tuy nhiên, các nhà lâm sàng cần thận trọng<br /> về những biến chứng tiềm tàng của nó. Tác<br /> dụng hợp đồng giữa Aspirin và Enoxaparin<br /> cũng đã được báo cáo bởi Noble(17). Báo cáo về<br /> xuất huyết tủy sống sau sử dụng Enoxaparin<br /> cũng đã được mô tả(12).<br /> XHOBTP do Enoxaparin hiếm gặp, chỉ một<br /> số ít ca được mô tả trong y văn. XHOBTP do<br /> Enoxaparin thường gặp ở giới nữ nhiều hơn(6,15).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong báo cáo này của chúng tôi, Bệnh<br /> nhân được điều trị tại Bệnh Viện 24 ngày và<br /> ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt và không<br /> có biến chứng.<br /> XHOBTP có thể chẩn đoán sớm nhờ CT<br /> scan. Đó là sự hiện diện của mức dịch-tế bào do<br /> sự lắng xuống của các nguyên tố tế bào trong<br /> khối máu tụ còn gọi là Hematocrit sign, có độ<br /> nhạy rất cao (87%), là dấu hiệu đặc hiệu của<br /> chảy máu do bệnh lý đông máu. Khi chụp CT<br /> với thuốc cản quang có thể phát hiện thoát mạch<br /> hoạt động do bệnh lý đông máu, thường gặp ở<br /> tĩnh mạch hơn động mạch(7)<br /> <br /> Qua thống kê một số ca lâm sàng được báo<br /> cáo trên y văn, trong số 16 ca XHOBTP chúng<br /> tôi thấy phần lớn xuất huyết ổ bụng tự phát xảy<br /> ra vào ngày thứ 4 sau sử dụng Enoxaparin (50%<br /> - 8 ca), một ca xảy ra vào ngày thứ 2, hai ca xảy<br /> ra vào ngày thứ 3, ba ca xảy ra vào ngày thứ 5,<br /> và một ca xảy ra vào ngày thứ 8 (1,6)<br /> Trường hợp báo cáo của chúng tôi XHOBTP<br /> xảy ra vào ngày thứ 4 sau sử dụng Enoxaparin<br /> (2 ngày sử dụng tại bệnh viện tuyến trước, và<br /> đang sử dụng Enoxaparin tại BV 115 ngày thứ<br /> 2).<br /> Những trường hợp được báo cáo thường ở<br /> người lớn tuổi 58 – 83(8,15)<br /> Đây là cơ sở lý luận cho sự liên quan của<br /> yếu tố tuổi cao là 1 yếu tố nguy cơ cao của<br /> XHOBTP do Enoxaparin(6,13,15)<br /> Ali A. Albshabshe và cộng sự (2006-2007) lần<br /> đầu tiên báo cáo về XHOBTP do Enoxaparin ở<br /> ba Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (16, 26, và 29 tuổi)(1)<br /> Trong báo cáo này của chúng tôi cũng ở một<br /> Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (38 tuổi). Điều này cho<br /> thấy cần gia tăng sự cảnh giác với cả những<br /> bệnh nhân trẻ tuổi điều trị bằng Enoxaparin<br /> Qua hơn 1 thập kỷ (1999-2008) và trong<br /> khoảng 20 ca được báo cáo, tỷ lệ sống sót là<br /> khoảng 55%(6,15). Bệnh nhân thường chết do suy<br /> đa tạng và sốc nhiễm trùng(11,16)<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Bệnh nhân nam 50 tuổi đang điều trị heparin<br /> phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu với xuất huyết<br /> sau phúc mạc tự phát: vùng tăng đậm độ ở<br /> khoang quanh thận phải (dấu hoa thị).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> XHOBTP hiếm gặp nhưng là một tác dụng<br /> phụ rất nguy hiểm của Enoxaparin.<br /> Với sự thận trọng cao, thầy thuốc có thể<br /> chẩn đoán từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng và CT<br /> scan.<br /> XHOBTP cần phải được chẩn đoán phân biệt<br /> ở những bệnh nhân được sử dụng Enoxaparin<br /> khi có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng<br /> tăng áp lực ổ bụng (Abdominal Compartment<br /> Syndrome), hoặc giảm Hemoglobin không giải<br /> thích được.<br /> <br /> 57<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Chẩn đoán sớm và kiểm soát tốt làm tăng tỷ<br /> lệ sống đáng kể cho người bệnh.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 58<br /> <br /> Ali A., Hyder AO., Mohammed AA, Anwar AH. (2011).<br /> Enoxaparin induced retro and intra-peritoneal hematoma:<br /> report of five cases and review of literature. Journal of Medicine<br /> and Medical Science, Vol. 2(6): 889-893.<br /> Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. (1999). Assessment of<br /> the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Qwave myocardial infarction: TIMI IIB-ESSENCE meta-analysis.<br /> Circulation, 100: 1602–1608.<br /> Antman EM, Mccabe CH, Gurfinkel EP, et al. (1999).<br /> Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in<br /> unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: Results of<br /> the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) IIB trial.<br /> Circulation, 100: 1593–1601.<br /> Boneu B, Caranobe C, Sie P. (1990). Pharmacokinetics of heparin<br /> and low molecular weight heparin. Baillieres Clin. Haematol,<br /> 3(3): 531-544.<br /> Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. (1997). A comparison<br /> of low-molecular- weight heparin with unfractionated heparin<br /> for unstable coronary artery disease: Efficacy and Safety of<br /> Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events<br /> Study Group. N Engl J Med, 337: 447–452<br /> Cherfan A, Arabi Y, Al Askar A, AL Shimemeri A. (2007).<br /> Recombinant activated factor VII treatment of retroperitoneal<br /> hematoma in a patient with renal failure receiving enoxaparin<br /> and clopidogrel. Pharmacother, 27(5): 755-759.<br /> Furlan A, Fakhran S, Federle MP. (2009). Spontaneous<br /> Abdominal Hemorrhage: Causes, CT Findings, and Clinical<br /> Implications. AJR, 193: 1077-1087.<br /> Green B, Greenwood M, Saltissi D, Westhuyzen J, Kluver L,<br /> Rowell J, Atherton J. (2005). Dosing strategy for enoxaparin in<br /> patients with renal impairment presenting with acute coronary<br /> syndromes. Br. J. Clin. Pharmacol, 59(3): 281–290.<br /> Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RI, et al. (1995). Low molecular<br /> weight heparin versus regular heparin or aspirin in the<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> 15.<br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> <br /> 18.<br /> <br /> 19.<br /> 20.<br /> <br /> 21.<br /> <br /> treatment of unstable angina and silent ischemia. J Am Coll<br /> Cardiol, 26: 313–318<br /> Heim M, Horoszowski H, Seligsohn U, Martinowitz U, Strauss<br /> S. (1982). Ilio-psoas hematoma--its detection, and treatment with<br /> special reference to hemophilia. Arch Orthop Trauma Surg,<br /> 99:195-7.<br /> Hunter JD, Damani Z. (2004). Intra-abdominal hypertension and<br /> the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia, 59: 899907.<br /> Lumpkin MM. (2004). FDA public health advisory.<br /> Anesthesiology, 88: 27A-28A.<br /> Macie C, Forbes L, Foster GA, Douketis JD. (2004). Dosing<br /> practices and risk factors for bleeding in patients receiving<br /> enoxaparin for the treatment of an acute coronary syndrome.<br /> Chest, 125(5): 1616-1621.<br /> McCort JJ. (1976). Intraperitoneal and retroperitoneal<br /> hemorrhage. Radiol Clin North Am, 14: 391-405.<br /> Montoya JP, Pokala N, Melde SL. (1999). Retroperitoneal<br /> hematoma and enoxaparin. Ann. Intern. Med, 131(10): 796-797.<br /> Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. (2004). Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment<br /> syndrome. Br J Surg, 91: 1102-10.<br /> Noble S, Peters DH, Goa KL. (1995). Enoxaparin: A reappraisal<br /> of its pharmacology and clinical applications in the prevention<br /> and treatment of thromboembolic disease. Drugs, 49: 388-410.<br /> Noble S, Spencer CM. (1998). Enoxaparin: A review of its clinical<br /> potential in the management of coronary artery disease. Drugs,<br /> 56: 259–272.<br /> Pode D, Caine M. (1995). Spontaneous retroperitoneal<br /> hemorrhage. J Urol, 147: 311-8.<br /> Torres GM, Cernigliaro JG, Abbitt PL, Mergo PJ, Hellein VF,<br /> Fernandez S, ET AL. (1995). Iliopsoas compartment: normal<br /> anatomy and pathologic processes. Radiographics, 15: 1285-97.<br /> warkentin TE, Levine MN, Hirsh J. (1995). Heparin-induced<br /> thrombocytopenia in patients treated with low-molecularweight heparin or unfractionated heparin. N. Engl. J. Med,<br /> 332(20): 1330–1335.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br />