Báo cáo nghiên cứu: Thực trạng cung ứng dịch vụ của trạm y tế xã ở một số vùng miền và yếu tố ảnh hưởng

Chia sẻ: Nguyễn Thành | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:198

Thêm vào BST

Báo xấu

325
lượt xem 58
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Báo cáo nghiên cứu: Thực trạng cung ứng dịch vụ của trạm y tế xã ở một số vùng miền và yếu tố ảnh hưởng tập trung tìm hiểu về thực trạng về nhu cầu và sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân; khả năng cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng miền.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Báo cáo nghiên cứu: Thực trạng cung ứng dịch vụ của trạm y tế xã ở một số vùng miền và yếu tố ảnh hưởng

BỘ Y TẾ DỰ ÁN TĂNG CƯỜNG NĂNG LỰC HỆ THỐNG Y TẾ CƠ SỞ MỘT SỐ TỈNH TRỌNG ĐIỂM BÁO CÁO NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ CỦA TRẠM Y TẾ XÃ Ở MỘT SỐ VÙNG/MIỀN VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
Hà Nội, tháng 12 năm 2014 LỜI CÁM ƠN Chúng tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và cán bộ Sở Y tế, phòng y tế, trung tâm y tế, bệnh viện huyện, đặc biệt các trạm y tế xã các tỉnh Hà Giang, Hòa Bình, Thái Bình, Hà Tĩnh, Quảng Nam, Bình Dương, Kon Tum và Kiên Giang trong việc phối hợp triển khai thu thập số liệu tại thực địa. Chúng tôi xin cảm ơn Dự án tăng cường năng lực hệ thống y tế cơ sở một số tỉnh trọng điểm Bộ Y tế đã cử cán bộ điều phối và hỗ trợ kinh phí cho toàn bộ nghiên cứu. Cuối cùng xin cảm ơn toàn thể nhóm nghiên cứu, các nhà khoa học đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu này từ xây dựng đề cương, thiết kế công cụ, thu thập số liệu, xử lý số liệu, viết báo cáo, cũng như đóng góp ý kiến để hoàn chỉnh báo cáo này. THAY MẶT NHÓM NGHIÊN CỨU TS Nguyễn Hoàng Long
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3 .1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ NHU CẦU VÀ CUNG ỨNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ........................... 3 .1.1 Nhu cầu y tế......................................................................................................................................3 .1.2 Dịch vụ y tế.......................................................................................................................................3 .1.3 Cung ứng DVYT...............................................................................................................................5 .2 THỰC TRẠNG VỀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN VÀ CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ 6 .2.1 Thực trạng sử dụng y tế của người dân..........................................................................................6 .2.2 Thực trạng cung ứng dịch vụ y tế....................................................................................................8 .3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ............................... 11 .4 TRẠM Y TẾ XÃ.............................................................................................................................. 13 .4.1 Khái niệm:.......................................................................................................................................13 .4.2 Chức năng, nhiệm vụ.....................................................................................................................13 .4.3 Nguồn lực của TYT xã...................................................................................................................14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19 2.1. Phương pháp nghiên cứu: ...................................................................................................... 19 2.2. Đối tượng nghiên cứu:............................................................................................................ 19 2.3. Thời gian: Năm 2014................................................................................................................ 19 2.4. Địa điểm:........................................................................................................................................19 2.5. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:...........................................................................................................20 2.5.1. Cỡ mẫu........................................................................................................................................20 2.5.2. Chọn mẫu: Chọn mẫu theo 3 giai đoạn......................................................................................21 2.6. Chỉ số, biến số (Chi tiết xem phụ lục 1).........................................................................................21 2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.........................................................................................23 2.8. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................................................................24 2.9. Hạn chế của nghiên cứu................................................................................................................24 2.10. Khống chế sai số:.........................................................................................................................24 2.11. Đạo đức nghiên cứu:....................................................................................................................25 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 26 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 77 KẾT LUẬN .................................................................................................... 104 .1 Thực trạng nhu cầu và sử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân ở một số vùng/miền Việt Nam năm 2014........................................................................................................................ 104 .2 Khả năng cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng/miền năm 2014 .............104 .3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng/miền 105 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 107
.1 Đề xuất với Bộ Y tế: có chiến lược, chính sách:..................................................................... 107 .2 Đề xuất với y tế tuyến trên:...................................................................................................... 107 .3 Đối với trạm y tế xã/phường.................................................................................................... 107 .4 Nghiên cứu tiếp theo................................................................................................................ 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 108 PHỤ LỤC 1 – DANH SÁCH THÀNH VIÊN NHÓM NGHIÊN CỨU 109 ... PHỤ LỤC 3 – BỘ CÔNG CỤ ..................................................................... 130 PHỤ LỤC 4 – MỘT SỐ KẾT QUẢ ........................................................... 187
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNG HÌNH HÌNH 1 MÔ HÌNH SỬ DỤNG DVYT Ở MỸ NĂM 1968..........................4 HÌNH 2 KHUNG SỬ DỤNG DVYT.............................................................4 HÌNH 3 MÔ HÌNH CUNG ỨNG DVYT THEO MASSOUD.[9]...............5 HÌNH 4 TỶ LỆ NHÂN LỰC Y TẾ PHÂN THEO TRÌNH ĐỘ VÀ THEO TUYẾN, 2008.[22]...............................................................................15 BẢNG
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DVYT : Dịch vụ y tế NVYT : Nhân viên y tế HGĐ : Hộ gia đình CSSK : Chăm sóc sức khỏe TYT : Trạm y tế TYTX : Trạm y tế xã CBYT : Cán bộ y tế SKSS : Sức khỏe sinh sản TTB : Trang thiết bị YHCT : Y học cổ truyền KHHGĐ : Kế hoạch hóa gia đình KCB : Khám chữa bệnh BYT : Bộ y tế UBND : Ủy ban nhân dân TTYT : Trung tâm y tế BHYT : Bảo hiểm y tế WHO : World Health Organization( Tổ chức Y tế Thế giới) PVS : Phỏng vấn sâu TLN : Thảo luận nhóm CB : Cán bộ BV : Bệnh viện CSSKTE : Chăm sóc sức khỏe trẻ em CSSKSS : Chăm sóc sức khỏe sinh sản
ĐẶT VẤN ĐỀ Trạm Y tế là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tế Nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khoẻ ban đầu, phát hiện dịch sớm và phòng chống dịch bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu và đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hoá gia đình, tăng cường sức khỏe. Khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân đến các cơ sở y tế nói chung và trạm y tế xã nói riêng chủ yếu liên quan đến các yếu tố về địa lý, văn hóa, kinh tế (khả năng chi trả), xã hội. Tuy nhiên, quyết định của người bệnh làm gì, đi đến đâu khi bị ốm đau phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng dịch vụ y tế, giá thành, mức thu nhập, loại bệnh và mức độ bệnh cũng như khoảng cách từ nhà tới cơ sở y tế và khả năng tiếp cận với các DVYT của người dân. Hiện nay, cung cấp dịch vụ của nhiều TYT còn chưa đáp ứng được nhu cầu của người dân địa phương và có TYT còn chưa thực sự đạt hiệu quả. Nhiều TYT có bác sĩ nhưng kết quả hoạt động chuyên môn chưa cao, chất lượng khám chữa bệnh còn hạn chế. Nhiều TYT có cơ sở hạ tầng khang trang nhưng trang thiết bị y tế xuống cấp không đủ cho bác sỹ thực hành khám chữa bệnh. Hậu quả là người dân ít đến TYTX, dồn lên tuyến trên gây ra tình trạng quá tải tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, ảnh hưởng đến hiệu quả trong công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Đề án giảm quá tải bệnh viện đã chú trọng đầu tư, nâng cấp các TYT xã đạt chuẩn quốc gia theo quy định, gắn với Chương trình xây dựng nông thôn mới. Các nỗ lực nâng cao năng lực của nhân lực y tế từng bước được chú trọng. Bên cạnh đó, để hỗ trợ người dân tiếp cận theo địa lý, Việt Nam đã ưu tiên phát triển mạng lưới y tế cơ sở trên toàn quốc. Ngoài ra, BHYT và các chính sách hỗ trợ KCB cho người nghèo đã góp phần quan trọng về mặt tài chính để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ KCB. Năm 2010, khoảng 60% dân số Việt Nam đã tham gia BHYT. Hơn 70% số trạm y tế xã/phường đã thực hiện khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT. Vậy thực sự khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ TYT và việc cung ứng dịch vụ TYT hiện nay ra sao? Hiện đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng đa số mới chỉ thực hiên tại một vùng, địa phương nhất định hoặc nghiên cứu mới chỉ dừng lại từ phía 1
nhà cung cấp dịch vụ chứ chưa gồm nhu cầu của phía người dân người sử dụng dịch vụ trên phạm vi toàn quốc. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Thực trạng cung ứng dịch vụ của Trạm y tế xã ở một số vùng/miền và yếu tố ảnh hưởng. Việc mô tả bức tranh tổng thể này sẽ giúp đề xuất ra những giải pháp khuyến khích phù hợp người dân đến TYTX cũng như cải thiện chất lượng CSSK nhân dân. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng nhu cầu vàsử dụng dịch vụ tại trạm y tế xã của người dân ở một số vùng/miền Việt Nam năm 2014. 2. Mô tả khả năng cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng/miền năm 2014. 3. Phân tích yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng dịch vụ y tế của trạm y tế xã ở một số vùng/miền. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ NHU CẦU VÀ CUNG ỨNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ .1.1 Nhu cầu y tế. Nhu cầu là một hiện tượng tâm lý của con người; là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển. Tùy theo trình độ nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những nhu cầu khác nhau. Theo quan điểm A.Maslow chia nhu cầu thành 5 bậc: n hu cầu vật chất (sinh lý), nhu cầu an toàn (bảo vệ), nhu cầu giao tiếp xã hội, nhu cầu được tôn trọng, nhu cầu tự khẳng định mình. .1.2 Dịch vụ y tế .1.2.1 Định nghĩa. Dịch vụ y tế ( DVYT) là dịch vụ chỉ toàn bộ các hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho cộng đồng, cho con người mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa không tồn tại dưới dạng hình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời thuận tiện và có hiệu quả hơn các nhu cầu ngày càng tăng của cộng đồng và con người về CSSK [1], [2], [3]. DVYT là một trong bốn dịch vụ xã hội cơ bản hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ bản của con người và được xã hội thừa nhận. DVYT là một dịch vụ khá đặc biệt. DVYT là một loại hàng hóa mà người sử dụng (người bệnh) thường không thể tự mình lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế) trực tiếp ở đây là trạm y tế xã [3]. .1.2.2 Sử dụng dịch vụ y tế. Sử dụng DVYT có thể được phân chia theo loại dịch vụ, vị trí, mục đích sử dụng và thời gian sử dụng. Cơ sở DVYT được sử dụng: TYT, bệnh viện, hiệu thuốc, thầy thuốc tư nhân... Năm 1968, Anderson và Rosentock đã đưa ra mô hình sử dụng DVYT ở Mỹ và các yếu tố ảnh hưởng như các nhân tố cơ bản, nhóm yếu tố về khả năng và nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) đến đến lựa chọn DVYT [4], [5]. 3
Nhóm nhân tố cơ bản Nhóm yếu tố Sử dụng Nhu cầu KCB khả năng DVYT Yếu tố đặc trưng Nguồn lực Tình trạng sức của gia đình của gia đình khỏe bản thân Cấu trúc xã hội Nguồn lực Tình trạng sức khỏe do Cộng đồng người cung cấp DVYT đánh giá Lòng tin vào y tế Hình 1 Mô hình sử dụng DVYT ở Mỹ năm 1968. Ngoài ra, Andersen and Newman cũng đưa ra khung sử dụng DVYT trong mối liên quan với môi trường, đặc điểm dân số, hành vi sức khỏe và kết quả sử dụng DVYT [6]: Hình 2 Khung sử dụng DVYT Năm 1981, Fiedler đã sửa lại mô hình sử dụng DVYT của Anderson và Rosentock. Tuy vậy, cho đến nay thì mô hình này vẫn thường được sử dụng để thiết kế nghiên cứu về sử dụng DVYT [7], [8]. 4
.1.3 Cung ứng DVYT. .1.3.1 Khái niệm: Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), cung ứng DVYT là các yếu tố đầu vào được kết hợp để cho phép cung cấp một loạt các biện pháp can thiệp hoặc các hoạt động y tế (WHO 2001) [9]. Theo Báo cáo y tế thế giới năm 2000, toàn bộ hệ thống y tế thường được xác định với chỉ một sự cung ứng DVYT. Báo cáo này cũng chỉ ra rằng cung ứng DVYT là một nhiệm vụ chính mà hệ thống y tế nói chung cần phải thực hiện [9]. .1.3.2 Mô hình cung ứng dịch vụ Hình 3 Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud.[9]. Mô hình của Massoud đã chỉ rõ cung ứng DVYT là cả một quá trình từ nguồn lực sẵn có, quy trình thực hiện cũng như kết quả đạt được từ các dịch vụ CSSK người dân.Hiện nay, trên thế giới còn có khung cải tiến của mô hình cung ứng DVYT. Khung mới này tập trung vào hai lĩnh vực lớn là: Quy trình kinh doanh (chung cho hầu hết các tổ chức) và Quy trình y học (riêng cho Tổ chức DVYT) [10]. 5
.2 THỰC TRẠNG VỀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI DÂN VÀ CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ .2.1 Thực trạng sử dụng y tế của người dân .2.1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới Từ những năm 1970, cuộc điều tra phỏng vấn hộ gia đình (HGĐ) về việc sử dụng DVYT của người dân đã được tiến hành rộng khắp ở các nước Châu Á, Châu Mỹ La Tinh và Châu Phi [7], [11]. Tại Hoa Kỳ, hằng năm đều đầu chi 14% GDP cho y tế nhưng vẫn còn khoảng 35 triệu người không được hưởng các dịch vụ CSSK cần thiết vì giá thành cao so với khả năng chi trả của người bệnh [12]. Tại Trung Quốc, một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ thu nhập thấp đã không sử dụng DVYT trong một khoảng thời gian nhất định so với 16% các hộ thuộc nhóm thu nhập cao [13]. Cũng ở đất nước đông dân nhất thế giới này, chi phí cho y tế là khoảng 12% so với tổng chi phí của HGĐ, trong đó 17,5% số hộ phải vay tiền để chi phí cho việc CSSK, 8,8% số hộ nợ tiền bệnh viện, 3,3% số hộ phải nhờ đến viện trợ của Chính Phủ dành cho bệnh tật [14]. Một điều tra về việc sử dụng dịch vụ CSSK ở vùng nông thôn Ấn Độ trên 200 HGĐ cho thấy: 52% sử dụng y học hiện đại, 26% sử dụng YHCT, 6% tự xử lý và 16% sử dụng kết hợp [8]. Nghiên cứu ở Thái Lan năm 1970 cũng cho thấy ở nông thôn chỉ có 15,5% và 0,8 lần tiếp xúc/người/năm tìm kiếm DVYT nhà nước [12]. Nhìn chung, các nghiên cứu đã cho thấy rằng các quốc gia trên thế giới đã quan tâm đầu tư nhiều cho y tế. Tuy nhiên, số lượng người dân thực sự được sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng có đạt được như mong muốn hay không thì dường như lại ít được chú ý. .2.1.2 Một số nghiên cứu trong nước. Theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Lý, tỷ lệ người bệnh chọn TYT để khám bệnh là cao nhất 37,7%, kế đến là y tế tư nhân 26,8%, không đi khám hoặc tự chữa ở nhà là 18,5%, bệnh viện là 17%. Tuy nhiên, lý do mà người dân chọn TYT lại chủ yếu là do gần nhà (70,94%) và có BHYT (52,99%) mà không hề đề cập đến chất lượng kỹ thuật cũng như là chất lượng của CBYT tại TYT [3]. Theo viện chiến lược và chính sách BYT năm 2010, người dân xã Diên Sơn lựa chọn dịch vụ KCB tại TYT chiếm tỷ lệ rất cao: 44,3%, mua thuốc tại hiệu thuốc là 21,%, thấp nhất là ở bệnh viện tỉnh chiếm 6,6%. Cùng với đó, số lần khám trung bình/người/năm ở xã là 1,3 cao gấp 2 lần so với Chuẩn Quốc gia y tế 6
xã và cao tương đương số liệu KCB tại tỉnh Cao Bằng (cao nhất là 1,4 lần) trong nghiên cứu của viện Chiến lược và chính sách năm 2010 [15]. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Dự năm 2007 về tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, người dân đến KCB tại TYT xã là 53,5% chiếm tỉ lệ cao nhất so với đến bệnh viện huyện (chiếm 23,2%) và bệnh viện tỉnh (chiếm 14,5%) [16]. Một số nghiên cứu khác chỉ ra số người dân đến trạm y tế KCB có sự chêch lệch tương đối lớn giữa các địa phương. Nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB và khảo sát nhu cầu đào tạo liên tục của bác sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” của Bộ Y tế và hội khoa học Kinh tế Y tế Việt Nam năm 2012 đã chỉ ra, trung bình các TYT tại 4 tỉnh Bắc Cạn, Kon Tum, Kiên Giang, Hòa Bình, KCB cho 773 lượt người trong 3 tháng, các TYT tại Kiên Giang có số lượt người đến khám cao hơn hẳn so với tỉnh khác (100200 lượt người/ngày) nhưng có những TYT hầu như lại không có người bệnh đến, trung bình chỉ có 13 người/ngày [17]. Theo số liệu điều tra ở 16 trạm y tế phường trong báo cáo nghiên cứu “Tình hình thực hiện chức năng nhiệm vụ TYT khu vực đô thị” năm 2009, trung bình một năm, ở một trạm là 10.600 lượt/ người, trạm ít nhất là 2012 lượt/người, trạm nhiều nhất là 27.200 lượt/người; Trung bình một ngày ở 1 trạm là 29 lượt/người, trạm ít nhất 6 lượt/người, trạm nhiều nhất trên 70 lượt/người. Trong đó khám cho đối tượng có bảo hiểm y tế trung bình một năm/một trạm là 2.450 lượt/người chiếm khoảng 24%.Tuy nhiên, cũng có một số trạm y tế Phường số bệnh nhân đến khám khá đông. Trạm y tế các phường của quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh số bệnh nhân đến khám, cao nhất là gần 100 người, và vắng là 1516 người/ngày [18]. Trong nghiên cứu về thực trạng sử dụng YHCT trong CSSK tại cộng đồng tỉnh Hà Tây cũ năm 2006 của gần 1000 HGĐ, các tác giả cũng chỉ ra 54,5% người dân lựa chọn sử dụng YHCT trong KCB [19]. Nguyễn Thiên Bảo trong nghiên cứu ở huyện Bình Xuyên, Vĩnh Phúc năm 2010 chỉ ra tỷ lệ sử dụng YHCT tại cộng đồng là 39%, tại TYT là 19,1% [20]. Cũng theo Nguyễn Thị Thu Nga, qua điều tra 540 HGĐ cho thấy tỷ lệ sử dụng YHCT ở cộng đồng là 56%. Nhận xét của cán bộ YHCT tại TYT xã cho thấy người dân ngày càng quan tâm hơn đến YHCT [21]. Báo cáo tổng quan chung ngành y tế, vào năm 2009, tỷ lệ người khám chữa bệnh bằng YHCT ở tuyến tỉnh là 7,2%, tuyến huyện là 5,8%, tuyến xã là 20,6% [22]. Về hoạt động chăm sóc trước sinh tại TYT, theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải tại 2 xã Tân Dân và Việt Hòa, huyện Khoái Châu tỉnh Hưng Yên, đa số các bà mẹ có đi khám tại TYT xã chiếm 97,1%, chỉ 2,9% là không đi khám tại TYT xã [23], tỷ lệ này 7
cũng khá cao trong nghiên cứu của Tống Viết Trung ở huyện Chí Linh, tỉnh Hải Dương [24] và ở khu vực Tây Nguyên tỉ lệ khám thai tại TYT xã là khá cao chiếm 84,5% [25]. Cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải [23], đa số các bà mẹ đồng ý việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc trước sinh tại TYT xã chiếm 79,6% cho thấy nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh là khá cao. .2.2 Thực trạng cung ứng dịch vụ y tế Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI của Đảng Cộng sản Việt Nam đã thông qua Chiến lược phát triển kinh tế xã hội 2011–2020, nêu rõ 12 định hướng phát triển kinh tế xã hội, đổi mới mô hình tăng trưởng, cơ cấu lại nền kinh tế, nhằm tiếp tục đẩy mạnh công nghiệp hóa, hiện đại hóa, “phấn đấu đến năm 2020 nước ta cơ bản trở thành nước công nghiệp theo hướng hiện đại” [26]. Chiến lược đã đề cập đến việc “Phát triển mạnh sự nghiệp y tế, nâng cao chất lượng công tác CSSK nhân dân”, trong đó nhấn mạnh nhiệm vụ của Y tế dự phòng (YTDP) và nâng cao sức khỏe nhân dân với một trong những nhiệm vụ cụ thể đó là: Hoàn chỉnh mô hình tổ chức và củng cố mạng lưới y tế cơ sở. Nâng cao năng lực của trạm y tế xã [27]. Theo nhiệm vụ đặt ra, việc cung ứng DVYT của TYT xã ở Việt Nam nói chung đã được quan tâm và cải thiện nhiều hơn. Ở nước ta, đầu tư cho xây dựng mới một số TYT đã xuống cấp hoặc những vùng chưa có TYT; lập và tổ chức các khóa tập huấn cho cán bộ, NVYT tuyến cơ sở để nâng cao trình độ chuyên môn đang được đẩy mạnh rõ rệt. Tuy nhiên, những hoạt động này chưa thực sự hiệu quả và đáp ứng được mong đợi đặt ra: CBYT tại TYT xã còn yếu về chuyên môn và thiếu về số lượng/dân; các trang thiết bị (TTB) y tế chưa đủ hiện đại để cấp cứu được những ca khó hay cũng không đủ về số lượng (như các loại máy điện tim, đo đường huyết…), đặc biệt là các loại thuốc thiết yếu; có sự mất công bằng trong cung ứng DVYT giữa người giàu và người nghèo. Điều này không chỉ gặp ở Việt Nam mà còn tồn tại ở cả các nước khác. Một nghiên cứu đánh giá KCB ở Trung Quốc năm 2006, kết quả các TYT chưa thực hiện tốt chức năng của mình. Kết quả phỏng vấn đối với người dân khi được hỏi về chức năng của TYT chỉ có 66,1% người dân biết TYT có cung cấp dịch vụ CSSK [28]. .2.2.1 Tình hình khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và y học cổ truyền. Hiện nay, theo Quyết định số 23/2005/QĐBYT ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng BYT, CBYT xã phải có đủ phương tiện cần thiết và khả năng chuyên môn để thực hiện 8
thường xuyên ít nhất 80% các kỹ thuật có trong Quy định phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong KCB do BYT ban hành cho y tế xã Tổng cộng là 109 kỹ thuật được phép thực hiện tại tuyến xã. Như vậy, chỉ tiêu là 80% tương đương với khoảng 87 các kỹ thuật mà các cán bộ TYT có thể thực hiện khi có yêu cầu [29]. Tại Hội nghị Công tác KCB tuyến xã được Sở Y tế tỉnh Quảng Trị tổ chức vào tháng 8/2013, báo cáo đánh giá công tác KCB tại các TYT xã trong toàn tỉnh cho biết: Đến hết năm 2013, đội ngũ NVYT tuyến xã trên toàn tỉnh là 745 người, bình quân mỗi TYT có 56 nhân viên theo quy định và 64% TYT có bác sỹ công tác [30]. Về cơ bản, phần lớn các TYT xã thiếu bác sỹ và y sĩ y học dân tộc, thiếu dược sĩ nhưng thừa nữ hộ sinh. Phương thức làm việc của các TYT xã chậm đổi mới, NVYT kiêm nhiệm nhiều chương trình nhưng không được cập nhật kiến thức chuyên môn thường xuyên. Nhiều TYT xã có cơ sở hạ tầng không đảm bảo diện tích và không đủ các phòng chức năng, nhà trạm xuống cấp, thiếu các công trình phụ trợ đồng thời vẫn đang sử dụng các TTB, dụng cụ y tế đã lạc hậu và hư hỏng, không đồng bộ trong KCB, chưa được đầu tư hệ thống xử lý rác thải theo quy định của BYT, phòng Đông y và vườn mẫu cây thuốc Nam chưa đạt yêu cầu, thuốc KCB thông thường tại các TYT xã còn thiếu... Với những hạn chế đó, hàng năm các TYT xã đã triển khai KCB ban đầu cho người dân với chất lượng còn thấp [30]. Một số liệu khác qua báo cáo chung tổng quan y tế Việt Nam năm 200 8, cho biết số lượng giường bệnh theo từng tuyến ở các cơ sở y tế công lập do ngành y tế quản lý thì giường trạm y tế chiếm khoảng 22% tổng số giường bệnh, so với 29% ở tuyến huyện, 41% ở tuyến tỉnh và 8% ở tuyến Trung ương [22]. Ngày nay, y học hiện đại đang ngày càng phổ biến, nhưng cũng không thể phủ nhận vai trò quan trọng của YHCT trong sự nghiệp đảm bảo sức khỏe cho mọi người dân. KCB bằng YHCT là các phương pháp chẩn đoán, điều trị bằng các biện pháp dùng thuốc hoặc không dùng thuốc của YHCT. Việc kết hợp YHCT với y học hiện đại được thể hiện trong Thông tư số 50/2010/TTBYT trong quá trình KCB. Trong nghiên cứu của Vũ Thị Kim Anh, Lê Đình Phan và các cộng sự “Đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ CSSK của mạng lưới y tế cơ sở giai đoạn 20002010” đã cho thấy số TYT có KCB bằng YHCT đã tăng 24,76% từ năm 2000 đến 2005 và tăng 29,7% từ năm 2005 đến 2011; số TYT có vườn cây thuốc Nam tăng; số TYT đạt chỉ tiêu 40% KCB bằng YHCT tăng 121% từ 2000 2005 và năm 2011 tăng 39,65% so với năm 2005 [31]. Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế (năm 2010), nhận định rằng gần đây mạng lưới y tế cơ sở có thể cung ứng dịch vụ 9
YHCT đã tăng lên. Vào năm 2009, 79,3% TYT có vườn thuốc nam, 76,2% có hoạt động KCB bằng y dược cổ truyền [22]. .2.2.2 Tiêm chủng mở rộng (TCMR). Hiện nay, TCMR đang được thực hiện ngày càng phổ biến hơn, với độ bao phủ ở 100% xã, phường; tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ hơn 90% với tám loại vắcxin cơ bản phòng bệnh cho trẻ em [32]. Một nghiên cứu năm 2009 chỉ ra có 74% CBYT xã có kiến thức về tiêm chủng đạt loại khá. Tỷ lệ này ở cán bộ chuyên trách tiêm chủng là 83,3%. Hai tỉnh miền núi phía bắc là Bắc Cạn và Điện Biên có điểm kém hơn các tỉnh khác. Có sự khác nhau về điểm kiến thức TCMR theo dân tộc, đặc biệt chỉ có 16% người dân tộc có điểm “đạt” về liều – đường tiêm – vị trí tiêm trong khi tỷ lệ này ở người Kinh là 84%. Kiến thức về các lĩnh vực trong TCMR của CBYT không đồng đều. CBYT xã còn có một số sai sót trong thực hành bảo quản vắc xin và tổ chức buổi tiêm chủng (không sử dụng miếng xốp, không có nhiệt kế theo dõi nhiệt độ vắc xin, không tổ chức bàn tiêm một chiều, thường xuyên để tình trạng chen lấn ồn ào, không khám phân loại trẻ trước khi tiêm ...). Kỹ thuật thực hành tiêm chưa đảm bảo (52,8% không lắc lọ trước khi lấy vắc xin, 33,3% sát trùng da chưa đúng kỹ thuật, 69,4% dùng bông cồn xoa lên chỗ vừa tiêm, 84,7% ghi phiếu tiêm chủng trước khi tiêm, 83,3% không tuyên truyền về vắc xin khi tiêm, 76,4% không hẹn ngày tiêm lần tới). Những sai sót thực hành trong 2 lĩnh vực này và điểm kiến thức cũng kém hơn chứng tỏ 2 lĩnh vực kiến thức này chưa được coi trọng đúng mức [33]. Ngoài ra, theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2011, t ỷ lệ tiêm phòng viêm gan B trong vòng 24 giờ sau khi sinh chỉ đạt 20,7% do vấn đề cung ứng vắcxin. Theo quy định của Bộ Y tế, các cán bộ y tế thực hiện tiêm chủng cần phải có chứng chỉ đào tạo về tiêm chủng. Đào tạo hằng năm về chương trình tiêm chủng mở rộng chỉ tập trung số ít cán bộ y tế trong khi hầu hết cán bộ y tế cơ sở tham gia tiêm chủng chưa được đào tạo và nội dung đào tạo chưa bảo đảm tăng chất lượng và an toàn khi thực hiện tiêm chủng mở rộng [27]. .2.2.3 Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Theo một nghiên cứu tại ba huyện miền núi của tỉnh Bình Định năm 2008, đầu tiên là với huyện An Lão, dịch vụ sức khỏe sinh sản mới được triển khai được ở 6 xã, 3 xã còn lại bao gồm An Toàn, An Nghĩa chưa có dịch vụ này. Dịch vụ sức khỏe sinh sản (SKSS) 10
được cung cấp ở các xã gồm: khám phụ khoa, đặt vòng tránh thai, tiêm thuốc tránh thai, cung cấp viên uống tránh thai, bao cao su và đỡ đẻ nhưng hầu hết được thực hiện rất hạn chế. Với huyện Vĩnh Thạnh, vấn đề tồn tại là trong cả 7 xã của huyện thì dịch vụ đẻ tại trạm hầu như không được triển khai, huyện Vân Canh tuy dịch vụ đẻ tại trạm cũng đã có nhưng cũng chỉ được thực hiện ở hai trong tổng số sáu xã của huyện. Có một hiện trạng chung là điều kiện cơ sở vật chất của TYT xã ở cả 3 huyện phần lớn không đảm bảo để đáp ứng được việc sản phụ có thể lưu trú trước và sau khi sinh [34]. Nghiên cứu của Dương Huy Liệu và cộng sự vào năm 2012 cũng chỉ ra tình trạng: tại các TYT của 4 tỉnh thì trung bình các TYT đỡ đẻ cho 14,5 ca trong quý 1/2012, có 25/97 TYT không thực hiện đỡ đẻ tại trạm, nhiều TYT từ đầu năm 2012 chỉ đỡ đẻ một vài ca [17]. Về năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc SKSS và KHHGĐ, tổng quan chung y tế năm 2011, chỉ ra tuyến xã đã triển khai hầu hết các nhiệm vụ chuyên môn kỹ thuật về chăm sóc SKSS và KHHGĐ, tuy nhiên vẫn còn gần 25,5% số xã chưa thực hiện theo dõi chuyển dạ bằng “biểu đồ chuyển dạ” và 25,6% số xã chưa thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đẻ và KHHGĐ, tuy nhiên vẫn còn gần 25,5% số xã chưa thực hiện theo dõi chuyển dạ bằng “biểu đồ chuyển dạ” và 25,6% số xã chưa thực hiện xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đẻ [27]. .3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ Khả năng cung ứng dịch vụ y tế đến nhân dân chịu rất nhiều tác động của các yếu tố, đặc biệt là trong xã hội mà nhu cầu, đòi hỏi chăm sóc y tế của người dân ngày một tăng cao hơn như xã hội ngày nay. Trong báo cáo của BYT năm 2011 “Nghiên cứu về đánh giá thực hiện hoạt động cung cấp dịch vụ TYT xã” chỉ ra hết các dịch vụ kĩ thuật hoàn toàn có thể thực hiện được (dù trạm có hoặc không có bác sĩ) nhưng đều không triển khai do nhiều nguyên nhân như thiếu thiết bị để thực hiện kĩ thuật, không có bệnh nhân, CBYT không làm được và quy trình chuyên môn do cấp trên không cho phép TYT xã thực hiện[35]. Cũng trong nghiên cứu của Phạm Thị Đoan Hạnh tiến hành tại hai TYT tỉnh Khánh Hòa năm 2011 chỉ ra hầu hết các nghiên cứu đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của TYT xã dựa trên cơ sở chức năng nhiệm vụ của TYT xã đã được ban hành, khả năng cung cấp dịch vụ KCB tại TYT xã phụ thuộc vào nguồn lực đầu vào của TYT quan trọng nhất là cơ sở TTB, thuốc, tài chính, đội ngũ cán bộ tại TYT [28]. Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn 11
Thế Truyền tại xã Đại Phúc, thị xã Bắc Ninh cho rằng TYT chưa làm tốt công tác tham mưu cho Đảng ủy, UBND xã trong công tác CSSK chỉ chú trọng phong trào cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng cung ứng DVYT [36]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Khải ở 2 TYT xã Tân Dân và Việt Hòa huyện Khoái Châu, Hưng Yên năm 2010 cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ là sự quan tâm đúng đắn của Sở Y tế tỉnh Hưng Yên, TTYT huyện và phòng y tế huyện Khoái Châu trong đầu tư cơ sở hạ tầng, TTB và năng lực chuyên môn cho cán bộ đem lại hiệu quả tốt trong thực hiện dịch vụ chăm sóc trước sinh tại TYT xã [23]. Báo cáo ngành y tế năm 2011 cũng chỉ ra rằng c ác hoạt động truyền thông phục vụ cho chăm sóc sức khỏe người dân hiện nay còn phân tán, chưa chuyên nghiệp, hiệu quả hạn chế. Người tham gia các hoạt động truyền thông ít được đào tạo chuyên môn về truyền thông, chế độ đãi ngộ thiếu hấp dẫn và không thể đòi hỏi trình độ cao khi tuyển chọn chuyên gia truyền thông trong Y tế dự phòng (YTDP) [27]. Điều này đóng vai trò ảnh hưởng tới sự cung cấp thông tin y tế cho người dân tại từng địa phương. Ông Pờ Chín Củi, Trưởng phòng Y tế huyện Mường Khương, tỉnh Lào Cai cho biết: “Phòng Y tế huyện đang quản lý 16 TYT xã với 96 nhân viên y tế tuyến xã và 219 nhân viên y tế thôn bản, nhưng các TYT này đều không có bác sĩ. Đồng thời, ngoài một số TYT xã khu vực khó khăn được nâng cấp theo Chương trình 30a và nông thôn mới, hiện còn nhiều TYT đã xuống cấp, đang rất cần được cải tạo, xây mới. Hiện tại, trang thiết bị y tế của các TYT cơ bản mới đáp ứng trên dưới 60% so với danh mục quy định cho TYT. Điều đáng nói là tại nhiều địa phương, tỷ lệ BS làm việc tại TYT rất thấp như: Bắc Kạn có 56,6% BS làm việc tại TYT; Lào Cai 33,5%; Lai Châu 13,2%... chính những điều này đã làm cho việc cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân vì vậy gặp rất nhiều khó khăn [37]. Điều tra y tế Quốc gia 20012002 chỉ ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng KCB và các dịch vụ phòng bệnh, hay các dự án thuộc Chương trình Y tế Quốc gia: TTB, cơ sở vật chất và thuốc, số lượng CBYT. Ngoài ra, điều tra còn chỉ ra rằng chuyên môn của CBYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp DVYT. Ví dụ như với dịch vụ CSSK sinh sản: trung bình có 37,4% số phụ nữ nạo thai bị tai biến, tỷ lệ phụ nữ có thai khám đủ 3 lần, tiêm phòng uốn ván cũng chỉ đạt 48,3% và 70%. Điều này có thể là do kiến thức của NVYT tại TYT xã còn rất hạn chế ( trung bình chỉ có 11,418,5% số Bác sỹ, y sỹ có kiến thức tốt về thai sản) [38]. Năm 2012, nghiên cứu “Đánh giá thực trạng hoạt động KCB và khảo sát 12
nhu cầu đào tạo liên tục của bác sỹ và y sỹ điều trị tuyến xã” cũng chỉ ra yếu tố không tin tưởng vào năng lực chuyên môn của NVYT, thiếu thuốc, TTB y tế tại trạm là các nguyên nhân chính làm hạn chế cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tới người dân [17]. Nhìn chung các nghiên cứu trước đây đều cho rằng khả năng cung ứng dịch vụ y tế đạt hiệu quả hay không chịu tác động nhiều của các yếu tố tài chính, trình độ chuyên môn của cán bộ tại trạm, trang thiết bị… Nhưng câu hỏi đặt ra là với mỗi vùng, miền thì yếu tố nào đóng vai trò quan trọng hơn để từ đó những người quản lý, lãnh đạo có thể đề xuất ra được các giải pháp tối ưu giúp cho công việc cung ứng dịch vụ y tế đến với người dân tốt nhất bởi vì nguồn lực luôn có hạn là một khó khăn không chỉ với ngành Y tế mà còn với tất cả các Ngành của nước ta hiện nay. .4 TRẠM Y TẾ XÃ .4.1 Khái niệm: TYT xã là đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tế nhà nước có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ CSSK ban đầu, phát hiện sớm các dịch bệnh và phòng chống dịch bệnh, đỡ đẻ thông thường, cung cấp thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện kế hoạch hóa gia đình và tăng cường sức khỏe [39]. .4.2 Chức năng, nhiệm vụ Theo nghị định số 117/2014/NĐCP ban hành ngày 8/12/2014 của Chính phủ nước ta, TYT xã có chức năng cung cấp, thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn xã [40]. Thực hiện các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật về: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, kết hợp, ứng dụng y học cổ truyền trong chữa bệnh và phòng bệnh; chăm sóc sức khỏe sinh sản; cung ứng thuốc thiết yếu; quản lý sức khỏe cộng đồng; truyền thông giáo dục sức khỏe theo hướng dẫn của cơ quan quản lý cấp trên và quy định của pháp luật; Hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động đối với đội ngũ nhân viên y tế thôn, bản; Phối hợp với các cơ quan liên quan thực hiện công tác dân số kế hoạch hóa gia đình trên địa bàn; 13
Tham gia kiểm tra các hoạt động hành nghề y, dược tư nhân và các dịch vụ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe nhân dân trên địa bàn; Là đơn vị thường trực Ban Chăm sóc sức khỏe cấp xã về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trên địa bàn; Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Trung tâm Y tế huyện và Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã giao [40]. .4.3 Nguồn lực của TYT xã. .4.3.1 Nguồn nhân lực. Nguồn nhân lực đóng một vai trò rất quan trọng không chỉ riêng của ngành y tế mà là toàn bộ các ngành khác cũng như tất cả các hoạt động của cuộc sống con người. Nghị định số 117/2014/NĐCP ra ngày 8/12/2014 của Chính Phủ đã quy định lại rất rõ về Nhân lực của TYT, đó là: Người làm việc tại TYT xã là viên chức và số lượng người làm việc tại Trạm Y tế xã nằm trong tổng số người làm việc của Trung tâm Y tế huyện được xác định theo vị trí việc làm trên cơ sở khối lượng công việc phù hợp với nhu cầu và điều kiện thực tế ở địa phương theo vùng miền [40]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới WHO năm 2006: Nguồn nhân lực y tế là tất cả mọi người tham gia vào hoạt động với mục đích chính là tăng cường và nâng cao sức khỏe con người [41]. Nhân lực y tế được xác định là một trong những khối xây dựng cốt lõi của hệ thống y tế. Chúng bao gồm các bác sĩ, y tá, nữ hộ sinh, bác sĩ nha khoa, ngành y tế có liên quan, NVYT cộng đồng, NVYT xã hội và các nhà cung cấp dịch vụ CSSK khác, cũng như quản lý sức khỏe và hỗ trợ nhân viên những người có thể không cung cấp dịch vụ trực tiếp nhưng là cần thiết tăng hiệu quả hoạt động hệ thống y tế, bao gồm các nhà quản lý DVYT, hồ sơ y tế và kỹ thuật thông tin y tế, kinh tế y tế, quản lý chuỗi cung ứng y tế và những người khác. Theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2010, nước ta có 5,7 y sỹ/10.000 phục vụ chủ yếu ở tuyến xã; 100% số xã và 90% số thôn bản đã có CBYT hoạt động, 69% số xã có bác sĩ hoạt động và 65% số TYT xã đạt chuẩn quốc gia vào năm 2009 [22]. Năm 2011, tỷ lệ TYT có bác sĩ đã tăng lên là 71,9%, tỷ lệ TYT có nữ hộ sinh/y sỹ sản nhi đạt trên 95% [42]. Ngoài ra, báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013 đã chỉ ra rằng, so với năm 2010, số lượng nhân lực y tế tuyến xã năm 2011 tăng lên thêm 3549 cán bộ( trong đó có 346 bác sĩ). Năm 2012, tỷ lệ TYT có bác sĩ đạt 76,0% ( tức tăng lên 6 điểm 14