BỆNH LÝ THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG & HP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh lý thực quản 1. Bất thường cấu trúc và các rối lọan hỗn hợp. 2. Rối lọan vận động thực quản: achalasia…. 3. GERD và nhiễm trùng thực quản. 4. U thực quản. Bất thường cấu trúc: đa số là các bất thường bẩm sinh như dò thực quản – khí quản, hẹp thực quản bẩm sinh, tịt thực quản ( esophageal atresia)…

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH LÝ THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG & HP

BỆNH LÝ THỰC QUẢN- DẠ DÀY- TÁ TRÀNG & HP I. Bệnh lý thực quản 1. Bất thư ờng cấu trúc và các rối lọan hỗn hợp. 2. Rối lọan vận động thực quản: achalasia…. 3. GERD và nhiễm trùng thực quản. 4. U thực quản. Bất thường cấu trúc: đa số là các bất thường bẩm sinh nh ư dò thực qu ản – khí quản, h ẹp thực quản bẩm sinh, tịt thực quản ( esophageal atresia)… Các rối lọan hỗn hợp: Túi thừa thực quản. - Thóat vị hòanh. - Tổn thương thực quản do chất ăn mòn. - Tổn thương thực quản do thuốc. - Dị vật thực quản. - Bệnh hệ thống ảnh hương đ ến thực quản. -
Tổn thương thực quản do chấn thương. - A. Co thắt tâm vị (Achalasia): 1. Ch ẩn đóan: a/ Biểu hiện lâm sàng: có th ể bao gồm nuốt khó, trớ, đau ngực, sụt ký và viêm phổi hít. b / Cận lâm sàng: Đo áp lực thực quản (E. manometry): là khuôn vàng cho ch ẩn đóan b ệnh. Dấu hiệu đặc trưng là cơ vòng thực quản dưới không d ãn và không có nhu động ở thân thực quản. Chụp thực quản cản quang (Barium radiograph):dãn th ực quản trong lòng ngực, mất bóng h ơi dạ dày, và hẹp đọan xa thực quản với đặc điểm h ình mỏ chim (bird’s peak). Nội soi (Endoscopy): giúp lọai trừ chích hẹp hay khối u ở đọan xa thực quản, thân thực quản dãn và chứa đầy thức ăn củ, nhưng vẫn có thể đưa ống soi vào dạ dày 2. Điều trị: a/ Nội khoa:
Các chất dãn cơ trơn (smooth muscle relaxants) như Nitrates và các thuố c ch ẹn calci được cho ngay trước bữa ăn có thể làm giảm triệu chứng một thời gian ngắn. Nói chung, điều trị nội khoa thường không h iệu quả và chỉ được chỉ định nh ư là giải pháp tạm thời. Botulium toxin được tiêm trực tiếp vào LES lúc nội soi sẽ làm giảm triệu chứng của bệnh mà có thể kéo d ài nhiều tuần đến vài tháng. Rất có ích đối với bệnh nhân lớn tuổi hay bệnh nhân yếu mà khó chịu đựng được phẩu thuật . Có thể gây ra xơ hóa vùng LES, tạo trở ngại cho phẩu thuật về sau. b / Ngọai khoa: Nong thực quản b ằng h ơi có thể làm giảm triệu chứng. Tuy nhiên GERD sẽ xảy ra sau thủ thuật cần sử dụng thuốc ức chế lâu d ài và thủng thực quản xảy ra # 3 -5% đòi hỏi phải can thiêp phẩu thuật . Phẩu thuật Heller ( surgical myotomy) qua phẩu thuật nội soi ổ bụng . Thường kết hợp cắt cơ với kỹ thuật chống trào ngược để ngăn ngừa các triệu chứng từ trào ngư ợc acid B. GERD: 1. Ch ẩn đóan: a/ Triệu chứng lâm sàng:  Triệu chứng nổi bật là ợ nóng và trớ.
 Các triệu chứng không điển hình : ho, suyễn, kh àn giọng, đau ngực, nấc cục….  Đáp ứng với điều trị thử bằng PPIs . b / Nội soi: khi có các dấu hiệu báo động như nuốt khó, nuốt đau, đầy bụng sớm, sụt ký hay chảy máu; hoặc các triệu chứng không điển hình. Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn ức chế tiết acide hay phải dùng thuốc kéo dài cũng nên nội soi. c/ Ambulatory pH monitoring: khuôn vàng để chẩn đoán xác định 2. Điều trị: a/ Thay đổi lối sống - Ăn thành nhiều bữa, cố nhịn ăn trước khi nằm 2 -3 giờ, nâng đầu cao 10-15 cm so với mặt giường; giảm ăn đồ mỡ, chocolate, café, cola và rượu. Ngưng thuốc lá. - Tránh các thuốc như ức chế calci, theophylline, an thần, anticholinergics vì làm tăng trào ngược Có thể giải quyết triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân GERD, nhưng được khuyến cáo nên được kết hợp với thuốc. b / Nội khoa:
- Nếu bệnh nhân nhẹ hay trung b ình, antacid và H2RA được dùng cách khỏang hay phòng ngừa khi cần thiết. - PPIs được chứng minh có hiệu quả hơn so với placebo và H2RA liều chu ẩn trong việc giảm triệu chứng cũng như việc lành vết thương qua nội soi. Liều cao như Omeprazole 20-40 mg b.i.d hay các họat chất tương đương ở những cas nặng và các triệu chứng kéo d ài. Việc d ùng lâu dài PPI an tòan và hiệu quả trong việc duy trì bệnh tái phát, được khuyến cáo nên dùng ở tình huống viêm chợt thực quản, Barrette thực quản và triệu chứng nặng. - Liều chuẩn H2RA ( bảng 1) giảm triệu chứng lên đến 60% và dấu hiệu lành/ nội soi # 50%. Liều cao H2RA ( tương đương ranitidine 600 mg/ n gày) làm cải thiện tỷ lệ lành lên đ ến 75% nhưng chi phí tốn kém. Ở b ệnh nhân suy thận phải chỉnh liều. c/ Ngọai khoa: Phẩu thuật tái tạo phình vị (Fundoplication). Đư ợc chỉ định: - Điều trị nội khoa kéo dài và tăng liều cao nhưng cải thiện rất ít. - Bệnh nhân không tuân thủ điều trị và mong muốn phẩu thuật. d / Biến chứng:
Lóet và chích hẹp thực quản.Thiếu máu thiếu sắt hiếm gặp. Gây ra viêm thanh quản, lóet thanh quản, suyễn và sâu răng. Barrette thực quản: Niêm m ạc bình thường chuyển thành biểu mô chuyển sản ruột do tiếp xúc lâu d ài với acid dịch vị. Nguy cơ cao chuyển thành adenocarcinoma. Nên thám sát b ằng nội soi ở bệnh nhân Barrette thực quản có triệu chứng kéo dài trên 5 năm. Lieàu löông caùc thuoác khaùng tieát acde (Dosage of Acid-Suppressive Agents) Peptic ulcer Thuoác disease GERD Tieâm maïch Cimetidinea 300 mg n gaøy 4400 mg ngaøy 4300 mg q6h laàn laàn 400 mg n gaøy 2800 mg ngaøy 2 laàn laàn
800 mg luùc ñi nguû Ranitidinea 150 mg n gaøy 2150-300 mg ngaøy 250 mg q8h laàn laàn or ngaøy 4 laàn 300 mg luùc ñi nguû Famotidinea 20 mg ngaøy 220- 40 mg ngaøy 220 mg q12h laàn laàn 40 mg luùc ñi nguû Nizatidinea 150 mg n gaøy 2150 mg ngaøy 2 laàn laàn 300 mg luùc ñi nguû Omeprazole 20 mg h aøng20- 40 mg haøng n gaøy or ngaøy 2
ngaøy laàn Esomeprazole40 mg h aøng20 - 40 mg haøng20 - 40 mg q24h ngaøy n gaøy or ngaøy 2 laàn Lansoprazole 15 - 30 mg15 - 30 mg haøng30 mg q12 - 24h haøng ngaøy n gaøy or ngaøy 2 laàn Pantoprazole 20 mg h aøng20 - 40 mg haøng40 mg q12 -24h hay 80 mg IV, ngaøy n gaøy or ngaøy 2sau ñoù 8 mg/hr truyeàn TM laàn GERD, gastroesophageal reflux disease. a Chænh lieàu khi beänh nhaân suy thaän . II. Bệnh lóet dạ dày tá tràng ( Peptic ulcer disease) 1 / Căn nguyên
- HP chịu trách nhiệm cho ít nh ất 50% lóet DDTT và ph ần lớn loét DDTT NSAIDs. Khoảng 10 – 15% bệnh nhân bị nhiễm Hp mạn tính sẽ bị loét không do DDTT. - Dùng NSAIDs và aspirin lâu dài thì khoảng 15 – 25% là nguyên nhân gây b ệnh lóet DDTT không do HP - U tiết gastrine ( gastrinoma) chiếm < 1% - Khi không có các nguyên nhân kể trên thì lóet được xem là vô căn. - Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ bị lóet DD TT 2 / Chẩn đóan a. Biểu hiện lâm sàng - Đau thượng vị và khó tiêu, tuy nhiên triệu chứng n ày không ph ải luôn luôn tiên đóan đư ợc sự hiện diện của lóet. - Đau tăng khi ấn chẩn. - 10% biểu hiện biến chứng của bệnh. - Cần lưu ý các triệu chứng báo động: sụt ký, chậm tiêu sớm, xuất huyết, thiếu máu, không đáp ứng với thuốc ức chế tiết acid thì nội soi được chỉ định để đánh giá biến chứng hay chẩn đóan khác. b . Cận lâm sàng
Nội soi tiêu hóa trên: là khuôn vàng để chẩn đóan xác định. Chụp dạ d ày cản quang: có độ nhạy cao để chẩn đóan PUD, nhưng các ổ lóet nhỏ hay vết chợt dễ bỏ qua, vả lại không thực hiện được sinh thiết. 3 / Điều trị a. Nội khoa + Bất kể nguyên nhân gì, ức chế tiết acid là thuốc đặc hiệu để điều trị PUD Lóet DD: thời gian điều trị là 12 tuần Lóet TT: thời gian điều trị là 8 tu ần + PPIs & H 2RA * Qua đường uống là thuốc lựa chọn h àng đầu cho hầu hết các trường hợp. * Đường tiêm truyền cần thiết khi có sự hiện diện của XHTHóa không dùng được qua đường miệng hay không thể. Đối với H2RA thì nên chỉnh liều khi b ệnh nhân suy thận. Tác dụng phụ ít - Đối với H2RA: nhức đầu , bất thường trạng thái tâm thần (mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, ảo giác). Rất hiếm gây độc cho gan, giảm tiểu cầu, giảm b ạch cầu nhưng đã có báo cáo đối với H2RA.
Cimetidine làm giảm chuyển hóa nhiều thuốc gồm: chất chống đông warfarine, theophylline, phenytoin - Đối với PPIs: đau bụng và tiêu chảy. + Sucrafate: tác dụng như lớp bao bề mặt niêm mạc m à không ức chế tiết acid và có hiệu quả tương tự nh ư H2RA hay antacid liều cao. Tác dụng phụ: táo bó n và làm giảm độ khả dụng sinh học một số thuốc:cimetidine, digoxin, fluoquinolone, phenytoin và tetracycline khi được cho đồng thời. + Antacids: hiếm được sử dụng như là điều trị đầu tay trong bệnh lý lóet DD TT nhưng hữu ích khi điều trị hỗ trợ để giảm đ au. Chọn lựa antacid phụ thuộc vào khả năng trung hòa có trong công thức và tác dụng phụ. Liều chuẩn: mỗi lần 30 ml dịch antacid được cho 4-6 lần trong ngày. Chú ý: antacid chứa magnesium nên tránh cho người suy thận. + K háng sinh: được cho thêm vào để điều trị tiệt trừ HP + Phương cách không dùng thuốc: - Tránh những thức ăn gây ra triệu chứng khó tiêu - Ngưng thuốc lá.
- Rượu dùng với số lư ợng lớn có thể gây tổn hại h àng rào niêm m ạc dạ d ày, chưa có b ằng chứng giữa rượu và lóet tiêu hóa tái phát. - NSAIDs và aspirin nên tránh khi có thể. b . Ngọai khoa: Phẩu thuật khi có biến chứng hay khi triệu chứng kéo dài. Chọn lựa phẩu thu ật phụ thuộc vào vị trí của ổ lóet và hiện diện của biến chứng đi kèm Giải quyết tốt các biến chứng sau phẩu thuật. c. Theo dõi Nội soi kiểm tra lại sau 8-12 tu ần ở bệnh nhân lóet dạ dày để chứng tỏ sự lành vết lóet ; sinh thiết lập lại đối với vết lóet không lành để lọai trừ khả năng của lóet ác tính. Lóet tá tràng không bao giờ ác tính và do đó nội soi kiểm tra là không cần thiết ở bệnh nhân không có triệu chứng. d . Biến chứng. Xuất huyết tiêu hóa Hẹp môn vị. Thủng dạ dày tá tràng Viêm tụy cấp.
Caùc phaùc ñoà tieät tröø Helicobacter pylori Thuoác Lieàu löôïng Ghi chuù Clarithromycin500 mg ngaøy 2Phaùc ñoà ñaàu tay laàn Amoxicillin 1 g ngaøy 2 laàn PPIa Ngaøy 2 laàn Metronidazole 500 mg ngaøy 2Sử dụng đầu tay khi trong tiền sử có dùng laàn Clarithromycin Amoxicillin 1 g ngaøy 2 laàn PPIa Ngaøy 2 laàn Pepto-Bismol 524 mg ngaøy 4Phaùc ñoà ñaàu tay khi bn dò öùng vôùi PNC laàn Metronidazole Phaùc ñoà thay theá khi khaùng vôùi phaùc 250 mg ngaøy 4ñoà 3 thuoác Tetracycline laàn
PPIa or H2RAb 500 mg ngaøy 4 laàn Ngaøy 2 laàn Clarithromycin500 mg ngaøy 2Phaùc ñoà thay theá khi khaùng vôùi phaùc laàn ñoà 4 thuoác khoâng dung naïp Metronidazole 500 mg ngaøy 2 PPIa laàn Ngaøy 2 laàn Levofloxacin 250 mg ngaøy 2Phaùc ñoà thay theá laàn Amoxicillin 1 g ngaøy 2 laàn a PPI Ngaøy 2 laàn Rifabutin 300 mg h aøngPhaùc ñoà thay theá n gaøy Amoxicillin 1 g ngaøy 2 laàn PPIa Ngaøy 2 laàn
Furazolidine 200 -400 mg/ ngày Phaùc ñoà thay theá Amoxicillin 1 g ngaøy 2 laàn PPIa Ngaøy 2 laàn PPI, proton pump inhibitor : ÖÙc cheá bôm proton. Thôøi gian ñieàu trò: 10 -14 ngaøy. Khi söû duïng phaùc ñoà thay theá, neân choïn phaùc ñoà coù thuoác chöa ñöôïc söû duïng tröôùc ñaây. a Lieàu chuaån cuûa PPI: omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, duøng 2 laàn trong moät ngaøy. Esomeprazole 40- mg lieàu duøng moät laàn trong ngaøy. b Lieàu chuaån cuûa H2RA: ranitidine 150 mg, famotid ine 20 mg, nizatidine 150 mg, cimetidine 400 mg, duøng 2 laàn trong moät ngaøy. Tài liệu tham khảo: 1 . Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009. 2 . Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008
3 . Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009 4 . Harrison’s principle of medicin, 17 th edition, 2008 5 . The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33 rd edition