BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - PHẦN 3

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:38

Thêm vào BST

Báo xấu

130
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chỉ từ 5-10% THA tìm được nguyên nhân. Các nguyên nhân của THA ở người lớn được tóm tắt trong bảng 7. Nguyên nhân THA ở trẻ em và trẻ nhỏ được tóm tắt trong bảng 8. Tất cả bệnh nhân THA 55 tuổi mới khởi phát THA và THA nặng ngay cần được tìm nguyên nhân, thường là do hẹp động mạch thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - PHẦN 3

BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN - PHẦN 3
BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP : CƠ CHẾ, DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN PHẦN 3 5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THA (THA THỨ PHÁT) Chỉ từ 5-10% THA tìm được nguyên nhân. Các nguyên nhân của THA ở người lớn được tóm tắt trong bảng 7. Nguyên nhân THA ở trẻ em và trẻ nhỏ được tóm tắt trong bảng 8. Tất cả bệnh nhân THA < 35 tuổi đều tìm nguyên nhân THA. Bệnh nhân > 55 tuổi mới khởi phát THA và THA nặng ngay cần được tìm nguyên nhân, thường là do hẹp động mạch thận. Bảng 7 : Nguyên nhân THA ở người lớn - Hẹp động mạch thận - Bệnh nhu mô thận - Hội chứng Conn - Hội chứng Cushing - Tăng sản thượng thận sinh dục - U tủy thượng thận
- Cường giáp hay nhược giáp - Hẹp eo ĐMC - THA liên quan đến thai kỳ - Hội chứng ngưng thở khi ngủ - Do thuốc viên ngừa thai - Do tăng áp lực nội sọ : bướu não, viêm nào, toan máu hô hấp Bảng 8 : Nguyên nhân THA mạn ở trẻ em Sơ sinh : - Hẹp động mạch thận hoặc huyết khối động mạch thận - Bất thường cấu trúc thận bẩm sinh - Hẹp eo ĐMC - Loạn sản phế quản phổi Trẻ < 6 tuổi - Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận - Hẹp eo ĐMC - Hẹp động mạch thận - Bướu Wilms Trẻ 6-10 tuổi
- Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận - Hẹp động mạch thận - Bệnh nhu mô thận - THA tiên phát Trẻ vị thành niên - THA tiên phát - Bệnh nhu mô thận TL : Loggie JMH : Hypertension in children. Heart Dis Stroke May/June 1994 ; 147 5.1 Tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận THA do bệnh mạch máu thận thường do hẹp động mạch thận (ĐMT). Đây l à nguyên nhân tìm được thường gặp nhất trong THA. Tần suất chung khoảng 1%, nhưng tăng đến 50% trong quần thể chọn lọc. THA do hẹp ĐMT rất quan trọng vì chẩn đoán được có thể chữa khỏi. Hẹp ĐMT 2 bên cũng là nguyên nhân thường gặp của suy thận mạn (25%). 5.1.1 Cơ chế THA do bệnh mạch máu thận Sinh lý bệnh THA do bệnh mạch máu thận được thực hiện bởi Goldblatt và cộng sự (1934) : kẹp vào 2 động mạch thận của động vật (chó), dẫn đến THA. ĐMT bị hẹp dẫn đến thiếu máu cấu trúc cạnh vi cầu thận, làm tiết renin. Qui trình này được tóm tắt trong hình (13).
Hình 13 : Biến đối huyết động từng bước trong sự phát triển THA do bệnh mạch máu thận Thiếu máu cục bộ thận 1 2  Renin  Angiotensin  Aldosterone 1 4 2  Sức cản  Huyết áp mạch ngoại vi Ức chế Ứ Natri 3 3 Tự điều chỉnh 2  Cung lượng tim  Cung lượng tim TL : Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p. 383 5.1.2 Phân loại và tiến triển Hai nguyên nhân thường gặp nhất của THA do bệnh mạch máu thận là tổn thương xơ vữa động mạch và loạn sản cơ sợi. Một ít nguyên nhân khác là túi phình ĐMT, thuyên tắc ĐMT, viêm ĐMT (bệnh Takayasu, viêm nút quanh đ ộng mạch), bóc tách ĐMT, sa thận. Một ít nguyên nhân ngoài ĐMT gây chèn ép là : bư ớu, bướu máu quanh thận, sợi hóa sau phúc mạc, tắc nghẽn niệu quản, nang giả quanh thận. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu học hai thể chính của THA do BMMT được tóm tắt trong bảng 9.
Bảng 9 : Đặc điểm của hai thể bệnh chính của THA/BMMT BMMT Tần suất Tuổi Vị trí tổn thương Diễn tiến tự nhiên (%) (năm) ở động mạch thận Xơ vữa ĐM 80-90 Phần gần, 2cm; hiếm Tiến triển trong 50% > 50 ở phần xa trường hợp, thường là nghẽn hoàn toàn Loạn sản cơ sợi Nội mạc Trẻ em Phần giữa động mạch Hầu hết tiến triển; 1-2 người trẻ thận chính và các nhánh thường có bóc tách hoặc huyết khối (hoặc cả 2) Trung mạc 10-20 Phần xa động mạch thận Tiến triển trong 25-50 33% trường hợp; hiếm khi chính và các nhánh bóc tách hoặc huyết khối Quanh ĐM Phần giữa đến phần xa 1-2 15-30 Tiến triển trong hầu hết ĐMT chính hoặc các trường hợp; thường có bóc tách hoặc huyết khối nhánh TL : TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 385
Bảng 10 : Tần suất dồn tiến triển đến bệnh thận thay đổi theo mức hẹp động mạch thận TL: Circulation 1998a; 98: 2866 -2872 Hình 14 : Chụp mạch cản quang 3 thể loạn sản cơ sợi gây THA NỘI MẠC QUANH ĐỘNG MẠCH TRUNG MẠC 5.1.3 Biểu hiện lâm sàng Đặc điểm lâm sàng của THA/BMMT được tóm tắt trong bảng 11. Bảng 11 : Điểm mấu chốt về lâm sàng THA/BMMT
° Bệnh sử: * Khởi phát THA < 30 tuổi hoặc > 50 tuổi * Khởi phát đột ngột THA * THA nặng hay kháng trị * Triệu chứng xơ vữa động mạch ở nơi khác (ngoài thận) * Gia đình không có tiền sử THA * Nghiện thuốc lá * Chức năng thận / UCMC * Phù phổi cơn tái phát ° Khám thực thể: * Âm thổi/ bụng (46% trường hợp) * Các âm thổi khác * Tổn thương võng mạc nặng ° CLS: * Cường Aldosterone thứ phát - Renin huyết tương cao - K+ thấp – Na+ thấp * Protein niệu, thường vừa phải * Creatinine máu cao * Kích thước 2 thận cách biệt > 1,5cm (siêu âm) TL: McLaughlin K et al. BMJ 2000; 320 : 1124 - 1127
Âm thổi ở bụng nghe được trong 46% THA/BMMT, trong khi chỉ ở 9% THA tiên phát. Đôi khi THA/BMMT có biểu hiện cường aldosterone (kali máu thấp), tiểu protein có thể nhiều giống hội chứng thận hư biến, đa hồng cầu và rối loạn lipid máu. Bệnh thận do thiếu máu cục bộ (TMCB) có thể hiện diện ở THA/BMMT. Bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận, thường do nghẽn động mạch thận 2 b ên. Ở người cao tuổi, đây là nguyên nhân của 38% trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối. Rất cần được chẩn đoán nguyên nhân này vì điều trị tái lưu thông mạch (phẫu thuật, nong ĐMT) có thể giúp giảm cả THA lần suy thận. Các trường hợp sau cần nghĩ đến THA do BMMT hai b ên (31) : - Phụ nữ trẻ có THA nặng (thường do sợi hóa mạch máu) - THA kèm urée máu cao, có nhiều cơn phù phổi cấp - Tất cả bệnh nhân THA có diễn tiến suy thận nhanh m à không có chứng cớ bệnh niệu tắc nghẽn - Bệnh nhân có chức năng thận giảm nhanh khi điều trị THA bằng UCMC hay thuốc khác 5.1.4 Chẩn đoán Thực hiện các trắc nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán THA/BMMT cần dựa vào khả năng thấp, khả năng trung bình hay khả năng cao của bệnh (32). Các khái niệm này được tóm tắt trong bảng 12. Bảng 12 : Trắc nghiệm chẩn đoán THA/BMMT
° Khả năng thấp (không làm trắc nghiệm) THA từ nhẹ đến vừa phải; không có mấu chốt lâm sàng ° Khả năng trung bình (làm các trắc nghiệm không xâm nhập) * THA nặng(HA ttr > 120 mmHg) * THA kháng với điều trị chuẩn * Khởi phát đột ngột THA vừa phải đến nặng ở tuổi < 30 hoặc > 50 * THA kèm âm thổi ở bụng hay ở vùng hông * THA nặng vừa (HA ttr > 105 mmHg) ở người hút thuốc lá, có chứng cớ bệnh mạch tắc nghẽn hoặc ở b/n có creatinine máu cao * Bình thường HA bằng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII/ THA nặng vừa đến nặng ° Khả năng cao (cần xem xét chụp mạch máu) * THA nặng (HA ttr > 120mmHg) kèm suy thận tiến triển hoặc kháng với điều trị tích cực (đặc biệt ở b/n hút thuốc lá hoặc có bệnh tắc nghẽn mạch nơi khác) * THA tiến triển hoặc ác tính (đáy mắt độ III hay IV) * THA kèm mới tăng creatinine máu, không cắt nghĩa được hoặc do sử dụng UCMC, hoặc chẹn thụ thể AGII * THA nặng vừa đến nặng kèm kích thước hai thận không bằng nhau
TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 389 Các trắc nghiệm thực hiện trên bệnh nhân nghi THA/BMMT bao gồm : các trắc nghiệm giúp khảo sát tưới máu thận (chụp thận có cản quang vận tốc nhanh, xạ ký thận với technetium 99 DTPA, xạ ký thận sau captopril), các trắc nghiệm lượng định phóng thích renin (ít dùng) và các trắc nghiệm hình ảnh về động mạch thận (siêu âm Doppler màu, CT xo ắn ốc, ảnh cộng hưởng từ, siêu âm trong lòng m ạch thận, chụp mạch máu thận). Chụp mạch máu thận vẫn đ ược coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán THA do BMMT. Khả năng của các trắc nghiệm khảo sát hệ mạch máu thận được trình bày trong bảng 13. Bảng 13 : Khả năng của các trắc nghiệm khảo sát hệ mạch máu thận Hình ảnh Tưới máu Chức năng Bàn luận Phương pháp mạch lọc cầu thận thận Xạ ký thận kèm Ưu điểm: tiện dụng, - +++ ++ nếu bình thường ít nghĩ đến bệnh MMT Captopril Nhược điểm: không tin cậy khi creatinine máu > 2mg/dL Chụp động mạch chuẩn +++ ++ + Tiêu vàng: nguy cơ của catheter
thận và chất cản quang Ưu điểm: đo chính Siêu âm Doppler ++ ++ - xác vận tốc dòng chảy; khảo sát được nhiều lần; rẻ, có thể tiên đoán hiệu quả điều trị Nhược điểm: chủ quan, không hợp cho mạch máu nhỏ Ảnh cộng Ưu điểm: không độc ++ ++ + hưởng từ Nhược điểm: ít thông tin về chức năng thận; không giúp được với mạch máu nhỏ CT xoắn ốc +++ Ưu điểm: ảnh 3 + + chiều rất rõ; bao gồm khảo sát tĩnh mạch Nhược điểm: cần chất cản quang TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 394 Sự lựa chọn phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán còn cần chú ý đến chức năng thận bình thường hay suy thận. Bảng 14 : Lựa chọn cận lâm sàng giúp chẩn đoán THA/BMMT ° B/n có chức năng thận bình thường:
* Trắc nghiệm đầu tiên: - xạ ký thận, xạ ký thận sau captopril - siêu âm ĐMT * Nếu dương nghiệm: - CT xoắn ốc hoặc Ảnh cộng hưởng từ - CT xoắn ốc > Ảnh cộng hưởng từ: nhánh xa ĐMT - Ảnh cộng hưởng từ > CT xoắn ốc: phần gần ĐMT ° B/n có suy chức năng thận từ nhẹ đến nặng vừa (creatinine máu # 2,3mg/dL): nên chọn ảnh cộng hưởng từ thay vì CT xoắn ốc (chất cản quang độc cho thận) ° B/n có suy thận nặng: * Xạ ký thận và siêu âm Doppler: ít hiệu quả * Cần Ảnh cộng hưởng từ * Nếu không có: chụp ĐMT hoặc CT xoắn ốc (cần tính đến nguy cơ độc thận) 5.1.5 Điều trị Điều trị THA/BMMT bao gồm : đ iều trị nội, tái tạo động mạch thận qua da (nong kèm stent) và phẫu thuật tái lưu thông mạch thận. Tiến bộ hiện nay của can thiệp động mạch qua da giúp chỉ định phẫu thuật động mạch thận ng ày càng hiếm. Tái lưu thông động mạch thận càng sớm càng tốt, giúp giảm hoặc không cần thuốc điều trị THA và giúp bảo vệ thận.
Thuốc hiệu quả nhất trong điều trị nội THA/BMMT là ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AG II. Cần chú ý là hai thuốc này sẽ làm suy thận nếu bệnh nhân bị nghẽn động mạch thận 2 bên. Ức chế calci cũng có hiệu quả giảm tương đương UCMC trong điều trị THA/BMMT. Dù điều trị nội khoa giúp ổn định HA, cần cân nhắc người bệnh có cần tái lưu thông động mạch thận không. Trước thời kỳ stent, nong ĐMT bằng bóng có thể có tái hẹp 25% trong 1 năm. Từ thời đại stent, kết quả tốt hơn nhiều (33) (34). Phẫu thuật tái tưới máu thận có tỷ lệ thành công 80-90%, tuy nhiên tử vong tới 5% và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Có thể cần phẫu thuật bắc cầu ĐMV hoặc phẫu thuật gỡ bỏ nội mạc động mạch cảnh trước hoặc cùng lúc phẫu thuật động mạch thận. Sau ghép thận, có thể hẹp ĐMT ngay lỗ vào của ĐMT. Ở đây nong ĐMT là chỉ định đầu tiên. Chưa có nghiên cứu lớn và tiền cứu so sánh 3 phương pháp điều trị nêu trên. Ở bệnh nhân THA/BMMT do sợi hóa mạch thận, đáp ứng điều trị nội tốt hơn do xơ vữa động mạch. THA/BMMT do xơ vữa động mạch sẽ đáp ứng với UCMC, chẹn thụ thể AG II và ức chế calci trong nhiều năm. Nong động mạch thận kèm stent là điều trị chọn lọc ở bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội hoặc chức năng thận giảm dần.
Hình 15 : Qui trình điều trị bệnh nhân nghi có hẹp ĐMT (32) Biểu hiện lâm sàng phù hợp hẹp ĐMT Có Không Trắc nghiệm không xâm -Theo dõi nhập (siêu âm, ảnh cộng Không hẹp ĐMT - Điều trị yếu tố nguy cơ hưởng từ ; CT xoắn ốc) Hình ảnh xạ ký để lượng Có hẹp ĐMT định dòng chảy/ mỗi thận Hẹp mạch máu 1 thận Hẹp mạch máu 1 thận kèm Nghẽn ĐMT 2 bên kèm tưới máu thận đối tưới máu thận không đối xứng xứng Theo dõi; điều trị YTNC Lượng định có cần tái tưới máu (nong, bắc cầu) TL: Safian RD et al. N Engl J Med 2001; 344:431 -442 5.2 THA do bệnh nhu mô thận Bệnh thận mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát, tần suất 2 - 5% trên toàn bộ bệnh nhân THA. THA là nguyên nhân hàng thứ 2, sau đái tháo đường của bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc thận (35). Bảng 15 : Các bệnh nhu mô thận dẫn đến THA  Bệnh nang thận (cystic renal disease) Bệnh thận đa nang (Polycystic Kidney disease) - Bệnh nang tủy thận (Medullary cystic disease) -  Bệnh vi cầu thận Viêm vi cầu thận cấp -
Viêm vi cầu thận mạn -  Viêm thận kẽ (Interstitial nephritis)  Xơ hóa thận (Nephroslerosis) Bảng 16 : Chỉ số bình thường của chức năng thận Chỉ số bình thường Blood urea nitrogen (BUV) 5 to 22 mg/dL (1.8 to 7.9 mmol/L) Serum creatinine 0.5 to 1.3 mg/dL (40 to 110 mol/L Nam Nữ 0.5 to 1.1 mg/dL (40 to 100 mol/L Độ thanh thải creatinine Nam 110 to 150 mL/phút (1.83 to 2.5 mL/s) Nữ 105 to 132 mL/phút (1.75 to 2.2 mL/s) Tính độ thanh thải [creatinine nước tiểu (mg/dL) x lượng nước tiểu Creatinine clearance = (ml)] / [creatinine máu (mg/dL) x thời gian lấy n ước tiểu (phút)] Công thức ước lượng độ thanh thải creatinine Nam = [(140 - tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinine máu (mg/dL) ] Nữ = [(140 – tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinine máu (mg/dL) ] x 0.85
Tài liệu : Kassirer JP. Clinical evaluation of kidney function -glomerular function. N Engl J Med. 1971 ; 285 : 385 -389 Rakel RE, ed Textbook of Family Practice. 4th ed. Philadelphia, PA : WB Saunders; 1990 5.2.1 Đặc điểm lâm sàng của THA do bệnh nhu mô thận Các điểm cơ bản lâm sàng để chẩn đoán bệnh nhu mô thận bao gồm (36) : Nhiễm trùng tiểu tái diễn nhiều lần, đặc biệt ở người trẻ, gợi ý dị tật bẩm sinh - bàng quang và/hoặc bệnh thận trào ngược. Sử dụng nhiều thuốc giảm đau gây độc thận (TD : Phenacetin) - Xem xét các xét nghiệm chức năng thận có từ trước (TD : urée máu, creatinine - máu, tổng phân tích nước tiểu), giúp phân biệt bệnh thận mạn hay cấp. Tiền sử uống rượu lậu gợi ý khả năng nhiễm độc chì. - Bệnh võng mạc do đái tháo đường (ĐTĐ) đủ để chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ - ở bệnh nhân có hội chứng thận hư. Âm thổi ở bụng hay vùng hông (đặc biệt âm thổi tâm trương) gợi ý bệnh động - mạch thận hay dị tật động tĩnh mạch Protein niệu là dấu hiệu gợi ý bệnh vi cầu thận - Trụ hồng cầu luôn luôn là dấu hiệu của viêm vi cầu thận - Bảng 17 : Các điểm cơ bản về khám thực thể giúp chẩn đoán bệnh nhu mô thận Dấu hiệu Ý nghĩa  Phù quanh hốc mắt Lượng dịch ngoài tế bào gia tăng
Phù chi dưới hoặc phần dưới của lưng Ran  Tái (Pallor) Thiếu máu ở suy thận mạn  Âm thổi tâm thu Âm thổi chức năng  Âm thổi tâm trương Tiền sử viêm màng ngoài tim  Tiếng cọ màng tim VMNT do urée máu cao  Giảm cảm giác sờ hay phản xạ Bệnh thần kinh do urée máu cao  Khối lượng cơ giảm Bệnh cơ do urée máu cao Tài liệu : Hypertension Primer 2nd ed 1999 AHA, p.320 5.2.2 Chẩn đoán THA do bệnh nhu mô thận Bệnh nhân bị bệnh nhu mô thận thường có triệu chứng suy thận, protein niệu và tiểu ra máu. Các khám nghiệm lâm sàng thường gợi ý bệnh nhu mô thận dẫn đến THA. Chẩn đoán THA do bệnh nhu mô thận cần xác định bằng cận lâm sàng. Các xét nghiệm về urée máu (BUN : blood urea nitrogen), creatinine máu và độ thanh thải creatinine giúp chẩn đoán suy thận.
Hình 16 : Tương quan giữa creatinine máu, BUN và độ lọc cầu thận Tài liệu : Kassirer JP. Clinical evaluation of kidney function -glomerular function. N Engl J Med. 1971 ; 285 : 385 -389 Hai xét nghiệm cơ bản giúp phân tích bệnh nhu mô th ận là siêu âm thận và tổng phân tích nước tiểu. Qui trình chẩn đoán bệnh nhu mô thận dựa vào siêu âm thận và tổng phân tích nước tiểu được trình bày trong bảng 18.
Bảng 18 : Qui trình chẩn đoán bệnh nhu mô thận Bệnh nang thận Nang Thận đa nang Nang tủy thận Nghẽn niệu quản Khảo sát niệu khoa Bệnh thận giai đoạn cuối Thận nhỏ, đậm, không nghẽn SIÊU ÂM THẬN Bệnh vi cầu thận Bệnh mô kẽ thận Bình thường SUY THẬN Hoại tử ống thận cấp PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU (Âm) khoa Khảo sát niệu TIỂU MÁU Bệnh thận IGA khoa khoa Mẫu nước tiểu đầu Tiểu Protein tư Không Protein tiên (buổi sáng) thế đứng 3.5 Grms Sinh thiết Trụ hồng cầu thận 3.5 Grms - H/c thận hư TIỂU PROTEIN (-SSA+Dip) 24Hr Urine (+SSA Neg Dipstick) (Albumin) Protein Điện di huyết thanh & Protein Bệnh mô kẽ 3.5 Grms Xơ hóa thận Không Trụ hồng cầu Loạn Protein máu