CÁC BIẾN CHỨNG SỚM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

180
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận hơn một thập niên qua là do mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẫm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh chóng trả người bệnh trở lại làm việc. Nhờ những cải tiến về hình ảnh và các dụng cụ phẫu thuật nội soi ngày càng tốt hơn nên đã tạo ra khả năng có thể cho phép thực hiện được nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực qua nội soi. Các...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CÁC BIẾN CHỨNG SỚM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

CÁC BIẾN CHỨNG SỚM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TÓM TẮT Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận hơn một thập niên qua là do mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẫm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh chóng trả người bệnh trở lại làm việc. Nhờ những cải tiến về hình ảnh và các dụng cụ phẫu thuật nội soi ngày càng tốt hơn nên đã tạo ra khả năng có thể cho phép thực hiện được nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực qua nội soi. Các biến chứng trong kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của Video khá hiếm gặp. Có rất ít báo cáo về các biến chứng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tuy nhiên khi phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng được ứng dụng rộng rãi thì người ta cũng dần dần thấy được các nguy cơ và tai biến của nó. Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích đánh giá, phân tích các biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực rút ra những kinh nghiệm và các biện pháp khắc phục. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu
Kết quả: Trong thời gian từ tháng 01/2000 đến tháng 06/2004 tại khoa ngoại Lồng Ngực-Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy có 300 bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi lồng ngực. Có 285 trường hợp nội soi điều trị, 15 trường hợp nội soi chẩn đoán. Tập trung ở các bệnh lý phổi, màng phổi, trung thất và cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Các biến chứng gồm: chảy máu: 2 (trong lúc mổ phải mở ngực cầm máu: 1, chảy máu sau mổ: 1); tràn khí màng phổi sau mổ: 2; tràn khí trung thất: 2 (trong lúc mổ: 1, sau mổ: 1); tràn dịch dưỡng chấp sau mổ: 1; xẹp phổi: 2 (trong mổ:1, sau mổ: 1); tràn khí dưới da: 1; tử vong: 1. Các biến chứng đều được khắc phục ngay trong mổ hay sau mổ. Các bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt. Kết luận: phẫu thuật nội soi tương đối an toàn. Các biến chứng chủ yếu liên quan đến gây mê hồi sức, do kỹ thuật và dụng cụ mổ nội soi. Vì vậy trước khi quyết định thực hiện một phẫu thuật nội soi cần phải cân nhắc giữa lợi ích mang lại và các biến chứng gây ra. Nguy cơ sẽ lớn hơn ở phẫu thuật viên mới có ít kinh nghiệm hay khi loại phẫu thuật mới được thực hiện. ABSTRACT Background: Thoracoscopic surgery with minimally invasive has been accepted rapidly by doctors and patients because it will lead to less pain, faster recovery and less time in hospital and thus, potentially reduce healthcare costs. Nowaday, with many new instruments, VATS has much
application in diagnosis and treatment many diseases in thorax. VATS is a safety procedure. There have been few spesific reports on negative outcomes after VATS. However, up to now, VATS has more application in diagnosis and treatment so that it’s more complications. Objective: We shall only discuss the complications and failures of VATS. Method: a retrospective study based on 4 years of VATS. Results: During 4 years (from Jan 2000 to Jun 2004) in the Thoracic and Cardiovascular Surgery Department- Cho Ray hospital, 300 patients have been diagnosis and treatment by thoracoscopic surgery. Thoracoscopy for diagnosis purposes: 15 cases Thoracoscopy for therapeutic purposes: 285 cases. Patients have been VATS for lung, pleural, mediastinum diseases or sympathectomy. Complications composed: bleeding: 2 cases (1 during operated, 1 post-operated), pneumothorax: 2 cases; air in mediastinum: 2 cases (1 during operated, 1 post-operated); collapse the lung: 2 cases (1 during operated, 1 post-operated); chylothorax: 1 case; air subdermic: 1 case, 1 case death. These complications had been repaired during operated or post-operated. All patients were discharge in good condition.
Conclusions:Thoracoscopic surgery with minimally invasive will lead to less pain, faster recovery, safety and less time in hospital and thus, potentially reduce healthcare costs. Beside that, coplications of VATS are interested anesthetics, instruments and techniques. A learning curve is present, and careful petient selection and attention to details are essential in optimizing surgical results. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận hơn một thập niên qua là do mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẫm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh chóng trả người bệnh trở lại làm việc. Nhờ những cải tiến về hình ảnh và các dụng cụ phẫu thuật nội soi ngày càng tốt hơn nên đã tạo ra khả năng có thể cho phép thực hiện được nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực qua nội soi(9,13). Các biến chứng trong kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của Video khá hiếm gặp. Có rất ít báo cáo về các biến chứng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tuy nhiên khi phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng được ứng dụng rộng rãi thì người ta cũng dần dần thấy được các những nguy cơ và tai biến của nó(12).
Vì vậy trước khi quyết định thực hiện một phẫu thuật nội soi cần phải cân nhắc giữa lợi ích mang lại và các biến chứng gây ra do kỹ thuật và dụng cụ mổ nội soi. Tỷ lệ nguy cơ và lợi ích trong mổ nội soi cần phải so sánh với các nguy cơ của phẫu thuật mổ mở. Sự phân tích này cho thấy thực tế là nguy cơ sẽ lớn hơn ở phẫu thuật viên mới có ít kinh nghiệm hay khi loại phẫu thuật mới được thực hiện. Trong thời gian từ tháng 1 -2000 đến tháng 6-2004. tại khoa ngoại Lồng Ngực- Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thực hiện được 475 phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị cho 300 bệnh nhân có các bệnh lý lồng ngực. Có 1 trường hợp tử vong (0,3%), 10 phẫu thuật có biến chứng nhẹ (3,3%). Báo cáo của chúng tôi với mục tiêu phân tích, đánh giá các trường hợp có biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực để đề ra các biện pháp phòng ngừa và khắc phục nhằ m hạn chế tối đa các biến chứng và tử vong trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ hồi cứu 300 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực từ 01/2000 đến 06/2004. tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch bệnh viện Chợ rẫy.
Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực với mục đích chẩn đoán hay điều trị. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực theo lý thuyết: -Dầy dính màng phổi toàn bộ -Những thương tổn không có khả năng cắt bỏ được -Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi được -Rối loạn đông máu khó điều chỉnh -Huyết động học không ổn định -Nhồi máu cơ tim mới Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tiền phẫu đánh giá không có nguy cơ tim mạch, hô hấp. * Vô cảm: gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí từng bên phổi, có máy theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu. * Tư thế bệnh nhân được lựa chọn:
- Nằm nghiêng như mổ ngực thông thường có kê gối dưới ngực. - Nằm ngửa tư thế đầu ngang hoặc đầu cao (semi-Fowler’s), hai tay dang ngang hay đưa lên đầu, có kê gối dưới vai. - Nằm sấp hai tay dang ngang, có kê gối dưới ngực. * Kỹ thuật mổ: sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực hay tổng quát không cần CO2. @ Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực(6): - Xẹp bên phổi cần phẫu thuật. - Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật. Nếu màng phổi dính hay phổi không xẹp tốt thì có thể đặt thêm một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi. - Nhận diện xương sườn số 2, chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống. Cắt hạch thần kinh giao cảm số 2,3,4. - Lấy hạch thần kinh giao cảm gửi giải phẫu bệnh. - Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở.
- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera hay đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi. - Phẫu thuật tương tự với bên đối diện. @ Phẫu thuật cắt kén khí(5): - Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một bên phổi. - Xẹp bên phổi cần phẫu thuật. - Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi. - Nhận diện bóng khí, thường ở đỉnh phổi. - Cắt, cột, khâu kén khí bằng kim chỉ hoặc bằng Stapler. Lấy kén khí gửi giải phẫu bệnh. Hoặc đốt, chà nhám màng phổi thành, màng phổi tạng trong trường hợp không thấy rõ bóng khí. - Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở. - Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera @ Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi:
- Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một bên phổi. - Xẹp bên phổi cần phẫu thuật. - Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi. - Nhận diện chỗ chảy máu, thường từ bó mạch liên sườn. - Khâu hoặc đốt chỗ chảy máu. Hút sạch máu đông trong khoang màng phổi, sử dụng ống hút lớn kết hợp b ơm rửa để lấy hết máu đông. Bóc vỏ màng phổi. - Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở. - Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera @ Phẫu thuật cắt u phổi hay u trung thất(5): - Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một bên phổi. - Xẹp bên phổi cần phẫu thuật.
- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi. - Nhận diện u trung thất hay u phổi. - Bóc tách, đốt lấy trọn u trung thất, hay cắt bán phần hay sinh thiết một phần u. - Cắt phổi có u hình chêm làm sinh thiết lạnh đánh giá giải phẫu bệnh của u. - Hoặc sinh thiết một phần u. - Lấy hạch rốn phổi, trung thất để đánh giá giai đoạn. - Sinh thiết các vị trí nghi ngờ ở màng phổi, trung thất, bề mặt phổi. - Lấy dịch màng phổi (nếu có) làm Cell block. - Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở. - Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera Hậu phẫu: chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá phổi nở hoàn toàn hay có tràn khí màng phổi. Rút dẫn lưu màng phổi. * Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực:
- Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của các tư thế bệnh nhân, số lượng ngõ vào, dẫn lưu màng phổi. - Ghi nhận các tai biến, biến chứng: chảy máu, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, hội chứng Horner... - Ghi nhận thời gian mổ, thời gian hậu phẫu. Bệnh nhân khi xuất viện đều được dặn dò tái khám lại tại phòng khám ngoại lồng ngực sau 1 tháng. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2000 đến tháng 06/2004 tại khoa ngoại lồng ngực-tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy có 300 bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi lồng ngực. Tuổi Nhỏ nhất: 16; Lớn nhất: 70. Trung bình: 37,29 ±10,74. Chủ yếu ở lứa tuổi trẻ, 90% các trường hợp nhỏ hơn 50 tuổi. Giới Tỉ lệ nam/nữ: 2/1. Đa phần là nam giới (66.6%). Đặc biệt trong tăng tiết mồ hôi tay: nữ chiếm đa số 70% các trường hợp.
Các loại bệnh lý * Nội soi điều trị: 285 trường hợp (95%) Số Tỉ Bệnh lý lượng lệ % bệnh nhân Tắc động mạch ngoại biên 95 31,6 mạn tính chi trên Tăng tiết 115 38,3 mồ hôi tay Hội chứng buốt bỏng chi 5 1,6 trên Kén khí 30 10 phổi Máu đông 20 6,6 màng phổi
U phổi 5 1,6 U trung 10 3,3 thất Tràn dịch 5 1,6 màng ngoài tim * Nội soi chẩn đoán: 15 trường hợp (5%) Bệnh lý Số Tỉ lượng bệnh lệ % nhân U phổi 3 1,0 U trung 5 1,6 thất Tràn dịch 7 2,3 màng phổi Phẫu Thuật Vô cảm
Gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí chọn lọc một bên phổi, xẹp phổi bên thao tác: 100% các trường hợp. Theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu. Tư thế phẫu thuật - Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi... mổ một bên, chúng tôi chọn tư thế nằm nghiêng(10). - Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: mổ một bên, chọn tư thế nằm nghiêng. Trong các trường hợp mổ hai bên, chọn tư thế(5,14): +Nằm nghiêng +Nằm ngửa +Nằm sấp Số ngõ vào - Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi... mổ một bên, chúng tôi chọn ba ngõ vào.
- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: - Trước đây chúng tôi chọn ba ngõ vào: 1 ngõ cho camera, hai ngõ cho các dụng cụ thao tác. - Gần đây chúng tôi chỉ sử dụng hai ngõ vào: 1 ngõ cho camera, 1 ngõ cho dụng cụ thao tác, với đường rạch 1cm cho ngõ đặt camera và 0,5cm cho ngõ đặt dụng cụ thao tác. - Các trường hợp: dày dính màng phổi, phổi xẹp không tốt... chúng tôi đặt thêm ngõ thứ ba cho các dụng cụ vén phổi hay thao tác. Giải phẫu bệnh - Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi... sau mổ chúng tôi đều gửi thử giải phẫu bệnh lý. 15 trường hợp nội soi chẩn đoán, có 14 trường hợp có giải phẫu bệnh ác tính, 1 trường hợp có giải phẫu bệnh là viêm phổi mạn tính. Dẫn lưu màng phổi - Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi... sau mổ, chúng tôiđều dẫn lưu màng phổi sau mổ.
- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: Sau mổ chúng tôi thực hiện dẫn lưu màng phổi qua lổ trocart đặt dụng cụ thao tác. Hoặc bóp bóng đuổi khí không cần đặt dẫn lưu màng phổi. Biến chứng * Phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực (9/215 bệnh nhân, 4,1%): Biến Nguyên Kết Số Xử trí chứng nhân quả TH - Đuổi Đặt Phổi Tràn 2 màng khí không tốt dẫn lưu nở tốt. khí phổi Sau màng phổi - rút ống dẫn lưu Đuổi Hết Tràn Không 1 khí dưới da khí không tốt cần xử trí tràn khí dưới da sau ít 5 ngày. Tổn Tự Tràn Không 1
dịch dưỡng thương đường cần xử trí hết sau 5 chấp bạch mạch ngày Chảy Dụng Mở Hậu 1 máu từ bó cụ thao tác ngực cầm phẫu bệnh mạch liên tổn thương ổn máu nhân sườn trong định, xuất lúc mổ viện tốt. Xẹp Tắc Nội Phổi 1 phổi, phát đàm nhớt soi phế quản nở lại tốt hiện được hút đàm nhớt tại trong lúc mổ phòng mổ 1 Xẹp Nội Tắc Phổi phổi, phát soi phế quản đàm nhớt nở lại tốt hiện được hút đàm sau mổ nhớt Tổn Tràn Không Theo 1 trung thương do đặt xử trí gì hậu khí dõi
thất trong nội khí quản 2 phẫu bệnh lúc mổ ổn nòng nhân định Hồi Tử Suy Không 1 hấp theo dõi được sức tích cực vong hô lúc SaO2 do tắc trong mổ (->Tử mạch vong) * Phẫu thuật u phổi, trung thất (2/35 trường hợp, 5,7%): Biến Nguyên Xử Kết Số chứng nhân trí quả TH Tổn Mổ Hậu Tràn 1 máu màng thưng bó lại ngay phẫu ổn phổi sau mạch liên sau đó định mổ cắt u sườn đốt cầm trung thất từ máu động mạch liên
Biến Nguyên Xử Kết Số chứng nhân trí quả TH sườn Tổn Mổ Tràn Theo 1 trung thương do đặt dẫn lưu dõi bệnh khí thất sau nội khí quản 2 khí trung nhân ổn mổ cắt u nòng thất định sau 2 trung thất ngày Không có các biến chứng khác: nhiễm trùng, hội chứng Horner, suy hô hấp... * Như vậy biến chứng chung của các phẫu thuật nội soi là: 10/300 (3.3 %). Tỉ lệ tử vong chung: 1/300 (0,3%). BÀN LUẬN Tuổi, giới - Chủ yếu ở lứa tuổi trẻ, trong độ tuổi lao động. Trung bình: 37,29 ±10,74. Chỉ định mổ được áp dụng rộng rãi ở mọi tuổi tương tự như các trường hợp mở ngực thường quy. Nhỏ nhất: 16; lớn nhất: 70.
- Đa phần là nam giới, gấp đôi nữ giới. Đặc biệt trong tăng tiết mồ hôi tay: nữ chiếm đa số 70% các trường hợp. Bàn về các biến chứng trong lúc mổ * Giảm oxy máu - Phẫu thuật nội soi lồng ngực khác với phẫu thuậ nội soi ổ bụng là không cần bơm CO2 hay khung nâng thành ngực, mà cần xẹp phổi bên phẫu thuật. Điều này đòi hỏi phải gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí từng bên phổi. Do vậy cần phải theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu. Khi cần có thể thông khí cả hai phổi để đảm bảo hô hấp. Vai trò của gây mê hồi sức rất quan trọng trong việc xẹp phổi bên thao tác, không những đảm bảo độ bão hòa O xy trong máu mà còn đảm bảo tạo ra khoảng trống trong lồng ngực giúp cho phẫu thuật viên thao tác(8). - Phân tích trường hợp tử vong do giảm Oxy máu: bệnh nhân bị bệnh tắc động mạch mạn tính tứ chi, không theo dõi được SaO2 trong lúc mổ, gây mê hồi sức đặt nội khí quản hai nòng không tốt, nên khi thông khí một phổi không đảm bảo nồng độ Oxy máu. Mặc dù phát hiện và xử trí kịp thời trong lúc mổ, nhưng bệnh nhân rơi vào sốc không hồi phục nên đã tử vong ở hậu phẫu.