Can thiệp nội mạch thuyên tắc trong điều trị bướu thận dạng AML

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> CAN THIỆP NỘI MẠCH THUYÊN TẮC<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU THẬN DẠNG AML<br /> Nguyễn Ngọc Thái**, Đỗ Anh Toàn**, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Vũ Lê Chuyên*,<br /> Đặng Đình Hoan*, Nguyễn Tiến Đệ*, Nguyễn Xuân Huy*, Đỗ Hoàng Dũng*, Phan Thành Thống*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Bướu cơ mỡ mạch máu là bướu lành tính ở thận. Thuyên tắc động mạch nuôi bướu được tiến<br /> hành trên những bệnh nhân có triệu chứng hoặc để phòng ngừa xuất huyết. Mục đích của nghiên cứu là để mô tả<br /> và đánh giá một phương pháp can thiệp nút mạch sử dụng keo n-butyl cyanoacrylate (NBCA) và hạt<br /> polyphosphazene microspheres.<br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Từ 07/2015 đến 05/2017 có 18 trường hợp (TH) được thực hiện.<br /> Thông tin được thu thập qua bệnh án nghiên cứu. Các TH đều được siêu âm và chụp CTscan để đánh giá kích<br /> thước trước và sau can thiệp. Số liệu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0.<br /> Kết quả: Trong thời gian từ 07/2015 đến 05/2017, có 18 TH AML có chỉ định can thiệp. Tuổi trung bình 50<br /> ± 4,9 (26-67), bao gồm 02 nam, 16 nữ. Chúng tôi đã điều trị thành công cho 17/18 (TH) (94,4%). Một TH cần<br /> thuyên tắc lại trong thời gian theo dõi bởi vì bệnh nhân tiểu máu dai dẳng. Kích thước trung bình của bướu AML<br /> là 7,32 ± 6,2 cm (nhỏ nhất là 4 cm, lớn nhất là 16 cm). Các biến chứng nhẹ (hội chứng sau thuyên tắc). 14 bệnh<br /> nhân được điều trị bằng biện pháp bảo tồn, có 01 TH tiểu máu kéo dài cần can thiệp lần 2 và 03 TH viêm thận -<br /> bể thận. Mức giảm kích thước bướu AML trung bình sau 03 tháng là 2,29 ± 2,3 (giảm 31,3%).<br /> Kết luận: Thuyên tắc mạch trong điều trị AML sử dụng keo NCBA và Embosphere là hiệu quả và an toàn.<br /> Điều trị dự phòng cũng như trong trường hợp cấp cứu, giảm đáng kể kích thước khối u trong thời gian theo dõi.<br /> Từ khóa: Bướu cơ mỡ mạch máu, thuyên tắc động mạch, n-butyl cyanoacrylate (NBCA).<br /> ABSTRACT<br /> ENDOVASCULAR EMBOLIZATION OF SYMPTOMATIC AND ASYMPTOMATIC RENAL<br /> ANGIOMYOLIPOMAS<br /> Nguyen Ngoc Thai, Do Anh Toan, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen,<br /> Dang Dinh Hoan, Nguyen Tien Đe, Nguyen Xuan Huy, Do Hoang Dung, Phan Thanh Thong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 310 - 316<br /> <br /> Introduction Angiomyolipoma (AML) is the most common benign renal tumor. Treatment should be<br /> considered for symptomatic patients or for those at risk for complications. This study reports our single-center<br /> experience with the use of selective arterial embolization (SAE) in the management of symptomatic and<br /> asymptomatic renal AML. The aim of the study was to describe and evaluate a novel method of endovascular<br /> embolization of varicoceles using n-butyl cyanoacrylate (NBCA) glue and polyphosphazene microspheres.<br /> Material and Methods: All demographic and imaging data, medical records, angiographic features,<br /> outpatient charts and follow-up visits of patients who underwent prophylactic or emergency SAE for AML<br /> between July 2015 and May 2017 were reviewed. Tumor size and treatment outcomes were assessed at baseline<br /> and after the procedure during follow-up. Computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) or<br /> ultrasonography was used to evaluate AML shrinkage. Renal function was measured pre- and post-procedure.<br /> <br /> *Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM **Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Thái ĐT: 0947837378 Email : dr.nguyenngocthai@gmail.com<br /> 310 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: 18 cases age averaged 50 ± 4.9 (26-67). We have successfully treated 17/18 cases (TH) (94.4%).<br /> One case needed re-embolization during follow-up because of persistance hematuria. The median size of AML<br /> tumor was 7.32 ± 6.2 cm (rage from 4 cm to 16 cm). Minor complications (14 post-embolization syndrome)<br /> affected 14 patients treated with conservative therapy (n = 14) with persistent hematuria (n = 01) requiring a<br /> second intervention and pyelo-nephritis (n = 03). The mean reduction in AML tumor size after 3 months was 2.29<br /> ± 2.3 (31.3% reduction)<br /> Conclusion: SAE is a safe and effective technique to manage renal AML as a preventive treatment as well as<br /> in emergency setting, with signifcant reduction in tumor size during follow-up.<br /> Key words: AML, embolization, n-butyl cyanoacrylate (NBCA).<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ không có mỡ, có xu hướng lớn lên và gây ra triệu<br /> chứng trong phần lớn trường hợp.<br /> Angiomyolipoma (AML) là u lành tính<br /> Vì là một tổn thương lành tính, phần lớn<br /> thường gặp nhất ở thận, chiếm từ 0,3% đến 3%<br /> AML thận không có triệu chứng, có tốc độ tăng<br /> các khối u ở thận(5). AML bao gồm mỡ, mạch<br /> trưởng chậm và ổn định và tỉ lệ mắc bệnh rất<br /> máu và cơ trơn với số lượng thay đổi và thường<br /> thấp. Tuy nhiên, bướu có thể gây đau hông lưng<br /> được chia thành nhóm bệnh phát hiện ngẫu<br /> và khối sờ được nhưng biến chứng chính là chảy<br /> nhiên (sporadic) và nhóm không ngẫu nhiên<br /> máu sau phúc mạc hay chảy máu vào hệ thống<br /> (non-sporadic)(16). Nhóm bệnh phát hiện ngẫu<br /> ống thu thập, có thể nguy hiểm đến tính mạng.<br /> nhiên, chiếm khoảng 80% trường hợp, bao gồm<br /> Khuynh hướng chảy máu liên quan đến thành<br /> tổn thương đơn độc xảy ra chủ yếu ở phụ nữ<br /> phần mạch máu của khối u bao gồm những<br /> trung niên với tỉ lệ hiện mắc từ 0,22% đến 0,29%<br /> mạch máu không đều và/hoặc phình mạch.<br /> ở phụ nữ và 0,02% đến 0,1% ở nam giới(17).<br /> Những yếu tố nguy cơ chủ yếu của chảy máu là<br /> Nhóm không ngẫu nhiên có đặc điểm liên quan<br /> kích thước khối u, mức độ của thành phần mạch<br /> đến phức hợp xơ củ (tuberous clerosis – TSC) di<br /> máu và sự hiện diện của TSC. Hiệp hội niệu<br /> truyền trội nhiễm sắc thể thường, dẫn đến sự<br /> khoa châu Âu đề nghị chủ động tầm soát phần<br /> hình thành khối u lành tính với sự hoạt hóa đích<br /> lớn AML và điều trị cho những trường hợp có<br /> của con đường rapamycin ở động vật có vú<br /> đau, chảy máu và nghi ngờ ác tính. Những thủ<br /> (mTOR), và cũng thường gặp ở phụ nữ. Trong<br /> thuật xâm lấn phòng ngừa ví dụ như thuyên tắc<br /> nhóm này, AML phát triển trong 50% bệnh nhân<br /> động mạch chọn lọc (TTĐMCL) và phẫu thuật<br /> trong suốt cuộc đời họ, và thường to hơn, số<br /> bảo tồn thận (NSS) có thể được cân nhắc đối với<br /> lượng nhiều, hai bên, có triệu chứng và tổn<br /> khối u lớn, phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ vì AML có<br /> thương có khả năng lan rộng. TSC cũng có thể<br /> xu hướng tăng lên về kích thước và vỡ ra trong<br /> liên quan đến u cơ trơn bạch mạch<br /> suốt thai kỳ vì sự nhạy cảm hormone và khi sự<br /> (lymphangioleiomyomatosis), một bệnh lý tiến<br /> tiếp cận với chăm sóc cấp cứu không đầy đủ(13).<br /> triển liên quan đến lao, thường ảnh hưởng đến<br /> TTĐMCL có thể được sử dụng để phòng ngừa<br /> phổi của phụ nữ trẻ. Mặc dù phần lớn AML với<br /> với khối u nguy cơ cao, để kiểm soát chảy máu<br /> thành phần dạng biểu mô trung tâm là lành tính,<br /> khối u cấp tính, để điều trị hỗ trợ trước phẫu<br /> AML thận dạng biểu mô thuần túy (EAML),<br /> thuật nhằm phòng tránh mất máu trong mổ. Kỹ<br /> phân nhóm nhỏ hiếm gặp, đặc trưng bởi những<br /> thuật hình ảnh học can thiệp xâm lấn tối thiểu<br /> tế bào biểu mô bắt màu với marker liên quan<br /> này đang trở thành lựa chọn điều trị chính cho<br /> đến melanoma, có thể xâm lấn tại chỗ và lan<br /> AML từ vài năm trở lại đây vì ít xâm lấn hơn so<br /> rộng vào tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới.<br /> với can thiệp phẫu thuật và cho phép điều trị<br /> Những biến thể dạng biểu mô “giống<br /> trúng đích những mạch máu đang chảy với<br /> carcinoma” này chứa nhiều tế bào, với rất ít hay<br /> nguy cơ biến chứng thấp. Mục tiêu của nghiên<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 311<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> cứu này là trình bày 2 năm kinh nghiệm của quá trình chuyển hoá diễn ra sẽ cho hình ảnh T1<br /> chúng tôi về TTĐMCL cấp cứu và phòng ngừa như trên không rõ ràng.<br /> có kế hoạch đối với AML thận bằng cách khảo Các chất liệu gây tắc mạch khác được sử dụng<br /> sát kết quả từ 18 bệnh nhân đồng thời đánh giá đơn độc hay có thể kết hợp cùng các hạt được<br /> biến chứng, kết quả và sự giảm kích thước khối định cỡ: polyphosphazene microspheres 100-400<br /> u sau TTĐMCL. μm (Embosphere® / EmboGold®, Biosphere<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Medical Inc.-Merit Medical Inc.,Rockland, MA,<br /> Hoa Kỳ; keo acrylic (N-butyl 2-cyanoacrylate,<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Glubran 2®, GEM Srl, Viareggio, Ý) trộn với dầu<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán bướu thận dạng ethiod (Lipiodol® Ultra-Fluid, Guerbet, Aulnay-<br /> cơ mỡ mạch máu (AML: angiomyolipomas) có sous-Bois, Pháp) theo tỷ lệ 1: 3. Các chất thuyên<br /> kích thước > 4 cm hoặc có biến chứng được điều tắc được bơm dưới hướng dẫn của tia X. Các<br /> trị với TTĐMCL trong bệnh viện của chúng tôi nhánh phụ bàng hệ được thuyên tắc có chọn lọc<br /> đã được theo dõi trong 2 năm từ tháng 7 năm đến khi tắc mạch hoàn toàn. Thành công về mặt<br /> 2015 đến tháng 5 năm 2017. kỹ thuật được xác định có sự ngưng trệ của dòng<br /> Thông tin liên quan dịch tễ, lâm sàng và đặc chảy trong các mạch nuôi bướu trên hình ảnh<br /> điểm sinh học chụp mạch sau TTĐMCL.<br /> Chúng tôi đã khảo sát hồ sơ tất cả các đặc Sau thủ thuật, nhóm bệnh nhân được thuyên<br /> điểm về mặt dịch tễ (tuổi và giới tính), vị trí và số tắc với mục đích dự phòng được chuyển về đơn<br /> lượng các thương tổn, loại can thiệp (dự phòng vị can thiệp mạch tiết niệu sinh dục theo dõi và<br /> hoặc cấp cứu), triệu chứng lâm sàng và các biến thường xuất viện vào ngày hôm sau. Theo dõi<br /> chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật trong vòng dấu hiệu sinh tồn và hội chứng sau thuyên tắc<br /> 4 tuần sau khi TTĐMCL (dựa theo hệ thống (Sốt nhẹ, đau và nôn/ buồn nôn 3-7 ngày sau khi<br /> phân loại các biến chứng của Hiệp hội can thiệp TTĐMCL), nếu có sẽ được điều trị nội khoa.<br /> & chẩn đoán hình ảnh học quốc tế )(11), tái phát Theo dõi<br /> (được định nghĩa có triệu chứng tái phát hay<br /> Hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh ngoại trú, các<br /> tăng kích thước khối bướu > 2 cm đối với các<br /> lần tái khám tiếp theo và hình ảnh học đều được<br /> hình ảnh khảo sát được khi tái khám) (8) và yêu<br /> xem xét. CT hoặc MRI được theo dõi sau 03<br /> cầu phải điều trị tích cực vì triệu chứng liên<br /> tháng sau can thiệp và hàng năm nếu không có<br /> quan. Nồng độ creatinine huyết thanh được đo<br /> thay đổi hoặc giảm kích thước. Để đo lường,<br /> lường trước khi TTĐMCL và trong thời gian<br /> chúng tôi dựa trên hình ảnh cuối cùng có sẵn<br /> theo dõi dựa trên quy định đánh giá của Hội<br /> (CT, MRI hoặc Siêu âm).<br /> Bệnh Thận Mãn Tính & Dịch Tễ (CKD-EPI).<br /> Phân tích số liệu thống kê<br /> Chẩn đoán, đo lường kích thước khối bướu và<br /> kỹ thuật thuyên tắc Phần mềm SPSS 16.0<br /> <br /> Tất cả các bướu AML được chẩn đoán bằng KẾT QUẢ<br /> chụp cắt lớp vi tính (CT) và / hoặc cộng hưởng từ Trong 2 năm nghiên cứu, 18 bệnh nhân đã<br /> (MRI) trên cơ sở có sự hiện diện mô mỡ mà được điều trị TTĐMCL trong trường hợp khẩn<br /> không có vôi hóa hoặc hoại tử. Mô mỡ đại thể có cấp vì AML xuất huyết (Hình 1) hoặc điều trị dự<br /> xuất hiện ở những khu vực có đậm độ ít hơn -20 phòng bướu AML có nguy cơ cao (kích cỡ khối<br /> đơn vị Hounsfield (HU) trên CT không cản bướu > 4 cm).<br /> quang hoặc trên hình ảnh MRI xóa tín hiệu<br /> Chúng tôi đã điều trị thành công cho 17/18<br /> cường độ cao - T1W phát hiện được tín hiệu mô<br /> mỡ bảo hòa. Ở bướu AML loại mô mỡ thấp có trường hợp (TH) (94,4%), và 01 TH cần thuyên<br /> <br /> <br /> 312 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tắc lại trong thời gian theo dõi bởi vì thuyên tắc (n = 1) cần can thiệp lần 2 và viêm thận - bể thận<br /> không đầy đủ do túi giả phình và AML xuất (n = 03). Kích thước khối bướu sau TTĐMCL<br /> huyết lần 2. Tổn thương giả phình được tìm thấy được đo bằng chụp CT scan. Mức giảm kích<br /> trong 05 TH. thước bướu AML trung bình sau 3 tháng là 2,29<br /> ± 2,3 (giảm 31,3%) (Bảng 2).<br /> Bảng 1. Dịch tễ nhóm nghiên cứu và lâm sàng<br /> Giá trị<br /> Số TH 18<br /> Giới<br /> Nam 3 (16,7%)<br /> Nữ 15(83,3%)<br /> Tuổi trung bình 50 ± 4,9 (26-67)<br /> Thuyên tắc<br /> Không cấp cưu (> 4 cm) 14<br /> Cấp cứu 4<br /> Triệu chứng<br /> Không (> 4 cm) 8<br /> Đau 6<br /> Xuất huyết 4<br /> Bướu 1 bên 15<br /> Bướu 2 bên 3<br /> Bảng 2. Kết quả và theo dõi sau 3 tháng<br /> Giá trị<br /> Kích thước AML trước TTĐMCL 7,32 ± 6,2 (4,3 – 15,4) cm<br /> Kích thước AML nhóm có triệu 11,3 ± 3 (7,4 -16) cm<br /> chứng (bao gồm TH cấp cứu)<br /> Kích thước AML giảm 2,29 ± 2,3 (2,3 – 4,5) cm<br /> Can thiệp lần 2 1<br /> Biến chứng nhẹ<br /> Hội chứng sau thuyên tắc (đau lưng, sốt) 14<br /> Tiểu máu dai dẳn 1<br /> Viêm thận – bể thận 3<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trước năm 1976, hơn 90% trường hợp AML<br /> điều trị bằng phương pháp cắt thận toàn phần vì<br /> chưa loại trừ được tổn thương ác tính(3). Với sự<br /> Hình 1. Bệnh nhân nữ 62 tuổi được điều trị tiến bộ của điện toán cắt lớp, thậm chí những<br /> TTĐMCL nhánh nuôi bướu (trước và sau can thiệp)<br /> trường hợp ít mỡ, AML được chẩn đoán với<br /> Kết quả chung, thời gian theo dõi và thay đổi MRI với độ đặc hiệu lên đến 99%(15). Từ báo cáo<br /> kích cỡ khối bướu được trình bày trong Bảng 2. đầu tiên của Adler năm 1984(1), thuyên tác động<br /> Kích thước trung bình của bướu AML là 7,32 ± mạch ngày càng phát triển và trở thành phương<br /> 6,2 cm (nhỏ nhất là 4 cm, lớn nhất là 16 cm). Các pháp chuẩn mới để ngăn ngừa và điều trị cấp<br /> biến chứng nhẹ (hội chứng sau thuyên tắc) đã cứu AML với can thiệp tối thiểu mạch máu nuôi<br /> ảnh hưởng tới 14 bệnh nhân được điều trị bằng chọn lọc(4). Y văn so sánh cắt thận hay cắt thận<br /> biện pháp bảo tồn (n = 14) có tiểu máu dai dẳng bán phần với TTĐMCL trong diều trị AML vẫn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 313<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> còn giới hạn về phân tích hiệu quả y học, kinh tế tích nhiều hơn so với AML ít mỡ).<br /> so với thuyên tắc mạch trong bệnh thận AML Nghiên cứu gần dây gợi ý rằng kích thước u<br /> hoặc nguy cơ biến chứng AML. Can thiệp nội quan trọng, kích thước liên quan đến phình<br /> mạch trong điều trị AML ít tử vong sau mổ mạch. Yamakodo et al(19) cho thấy sử dụng điểm<br /> (6,9%) so với cắt thận bán phần (12%) với can cắt ở 4 cm có độ đặc hiệu thấp (38%) so với túi<br /> thiệp tối thiểu và thời gian nằm viện ngắn hơn .(1)<br /> phình >= 5mm (86%) và kích thước túi chỉ có liên<br /> Điều này cho phép can thiệp nhanh chóng ở quan đến nguy cơ vở túi. Phình mạch đánh giá<br /> những trường hợp chảy máu cấp cứu với bảo qua siêu âm tuy nhiên những túi phình kích<br /> tồn tối đa nhu mô thận và chức năng thận. Phẫu thước nhỏ đánh giá dễ dàng qua động mạch đồ.<br /> thuật cho phép lấy trọn u và làm giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, phình mạch<br /> để xác định chẩn đoán nhưng vẫn còn khó đối liên quan nhiều đến tình trạng chảy máu của<br /> với AML trong một vài ca phức tạp mạch máu, bệnh nhân (p=0,0086) điều này xác định tầm<br /> vị trí rốn hoặc TSC kết hợp AML bởi vì đa dạng quan trọng của cấu tạo của u.<br /> sang thương. Trong những trường hợp thất bại<br /> Không có bệnh nhân có creatinine huyết<br /> nguyên phát hoặc tái TTĐMCL, phẫu thuật thận<br /> thanh thay đổi trước và sau thuyên tắc.<br /> được chỉ định.<br /> Trong các trường hợp của chúng tôi, có 2<br /> Ở mỗi trường hợp, thảo luận giữa bác sĩ chẩn<br /> bệnh nhân có biểu hiện AML lớn với sự can<br /> đoán hình ảnh và ngoại niệu để đưa ra phương<br /> thiệp chỉ TTĐMCL. Ở 16 bệnh nhân được<br /> pháp điều trị tối ưu. Trong nhiều năm, ngưỡng<br /> thuyên tắc mạch AML, William et al(18) tìm thấy<br /> kích thước cho điều trị phòng ngừa là 4 cm vì<br /> không có ý nghĩa thống kê về sự thay đổi GFR<br /> Osesterling et al(10) cho thấy nếu lớn hơn 4 cm,<br /> sau khi thuyên tác mạch, giá trị đo được sau 23<br /> 82-94% có triệu chứng và 50-60% chảy máu tự<br /> tháng trung bình 95,75 ml/phút. Nghiên cứu của<br /> nhiên. Hocquelet et al(7) xác định tỉ lệ phần trăm<br /> họ thể hiện sự an toàn và hiệu quả của TTĐMCL<br /> mỡ trước TTĐMCL được xem là yếu tố tiên<br /> trong điều trị AML ở bệnh nhân TSC bằng việc<br /> lượng giảm thể tích, việc giảm thể tích này có ý<br /> bảo vệ chức năng thận, còn tình trạng tăng GFR<br /> nghĩa quan trọng ở bệnh nhân AML ít hơn 50%<br /> vẫn chưa được làm rõ điều này đã được bắt đầu<br /> mỡ so với những bệnh nhân có nhiều hơn 50%<br /> tìm hiểu. Chúng tôi quan sát thấy giảm kích<br /> mỡ (84% so với 50%, p