Cập nhật chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm 2015

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tiên lượng của ung thư dạ dày tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, do đó chẩn đoán sớm, khi còn có thể điều trị triệt căn có ý nghĩa vô cùng quan trọng. Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm, cần có những hiểu biết căn bản về hình ảnh nội soi ánh sáng trắng, ánh sáng phổ màu tăng cường, nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại, siêu âm nội soi. Bài tổng quan này nhằm nhìn nhận lại, cập nhật thêm các vấn đề hiện tại trong chẩn đoán, điều trị của ung thư dạ dày sớm và đề cập một số hướng phát triển trong tương lai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Cập nhật chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm 2015

tổng quan: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY SỚM 2015 Tổng hợp và dịch: Trần Văn Huy, Trần Quang Trung Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Tiên lượng của ung thư dạ dày tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, do đó chẩn đoán sớm, khi còn có thể điều trị tiệt căn có ý nghĩa vô cùng quan trọng. Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm, cần có những hiểu biết căn bản về hình ảnh nội soi ánh sáng trắng, ánh sáng phổ màu tăng cường, nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại, siêu âm nội soi. Và quan trọng là bệnh nhân phải được nội soi sớm, một thống kê về kết quả nội soi sàng lọc trên 40.000 bệnh nhân công bố đầu 2015 cho thấy nội soi sàng lọc giúp phát hiện nhiều trường hợp có tổn thương tiền ung thư và ung thư dạ dày sớm. Điều trị ung thư dạ dày sớm bằng các thủ thuật nội soi xâm nhập tối thiểu đã trở thành phương pháp có rất nhiều ưu việt. Bên cạnh kỹ thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi (EMR) thì kỹ thuật mới là phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) gần đây đã được triển khai, nhân rộng ở nhiều trung tâm trên thế giới. Thời gian qua, thực sự chiến lược triển khai ESD đã được đẩy mạnh, nhiều phương tiện, dụng cụ đã được phát triển, chỉ định cũng được mở rộng hơn và ngày càng có nhiều báo cáo về tính an toàn và kết quả theo dõi lâu dài. Ngoài ra, người ta cũng đã triển khai các phương pháp điều trị phối hợp giữa nội soi và ngoại tiêu hóa. Rõ ràng rằng, số bệnh nhân được làm ESD sẽ ngày một tăng và với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật nội soi, không những tiên lượng của bệnh nhân ung thư dạ dày sẽ cải thiện đáng kể mà chất lượng sống sau điều trị của họ cũng được đảm bảo gần như bình thường. Từ khóa: Ung thư dạ dày, ung thư dạ dày sớm, nội soi, chẩn đoán Summary UPDATE ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF EARLY GASTRIC CANCER Tran Van Huy, Tran Quang Trung Hue University of Medicine and Pharmacy The prognosis of gastric cancer depends principally upon an early diagnosis. An early and accurate diagnosis of gastric cancer needs some basic knowledges about the endoscopic characteristics of white light endoscopy, chromoendoscopy, magnified endoscopy, FICE and NBI…A strategy of screening is also a key factor for early diagnosis. The treatment of early gastric cancer by endoscopy techniques have showed more and more advantages. Beside of EMR, the technique of ESD is now applied more widely and lead to a very good prognosis and nearly a curative treatment for the patients with early gastric cancer. Key words: Gastric cancer, early gastric cancer, endoscopy, diagnosis 1. GIỚI THIỆU Á, gồm Nhật Bản và Hàn Quốc có tỉ lệ cao hơn Mặc dù cả tỉ lệ mắc và tử vong của ung thư dạ hẳn các nước Tây phương. Ở Nhật Bản, kể từ sau dày đang có xu hướng giảm, bệnh lí này vẫn còn khi chương trình sàng lọc ung thư dạ dày bằng là một trong những nguyên nhân gây tử vong do chụp đối quang kép dùng barit, rồi sau đó là sự ung thư hàng đầu trên toàn cầu [1, 2]. Tỉ lệ ung thư phát triển của nội soi, ung thư dạ dày đã được chẩn dạ dày khác nhau giữa các khu vực, vùng Đông đoán sớm, từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng với DOI: 10.34071/jmp.2014.6.1 - Địa chỉ liên hệ: Trần Văn Huy, email: bstranvanhuy@gmail.com - Ngày nhận bài: 28/12/2014 * Ngày đồng ý đăng: 5/1/2015 * Ngày xuất bản: 10/1/2015 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 5
tỉ lệ ngày càng cao [3]. Hiện nay, có tới khoảng sự đồng thuận của đông đảo các nhà nội soi tiêu hóa, một nửa số ca ung thư dạ dày ở quốc gia này được kể cả ở phương Tây và nâng số ca ung thư dạ dày điều trị ở giai đoạn sớm [4]. được điều trị qua nội soi đường miệng tăng lên rất Ngược lại, ở phương Tây, ung thư dạ dày vẫn nhanh [7, 8]. Bài tổng quan này nhằm nhìn nhận lại, còn thường được chẩn đoán muộn, dẫn đến tiên cập nhật thêm các vấn đề hiện tại trong chẩn đoán, lượng xấu. Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn điều trị của ung thư dạ dày sớm và đề cập một số bệnh được chẩn đoán và chỉ có loại bỏ khối u hoàn hướng phát triển trong tương lai. toàn mới điều trị được. Kết quả sống 5 năm với tỉ lệ trên 90% sau điều 2. PHÂN LOẠI UNG THƯ DẠ DÀY SỚM trị ở cả phương Tây và Nhật Bản sau điều trị ung thư Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa là tổn dạ dày sớm cho thấy vai trò quan trọng của việc phát thương ác tính còn khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới hiện tổn thương càng sớm càng tốt [5,6]. Hơn nữa, niêm mạc của dạ dày, không tính đến tình trạng di cùng với việc nâng cao tỉ lệ chẩn đoán ung thư dạ căn hạch bạch huyết [9]. Phân loại ung thư dạ dày dày sớm ở Nhật Bản là sự mở rộng của các phương về mặt đại thể của Nhật Bản được sử dụng rộng rãi, pháp điều trị xâm nhập tối thiểu qua nội soi đường chia ung thư dạ dày sớm làm 3 típ chính (0-I, 0-II, và miệng như cắt hớt niêm mạc (EMR), sau đó là phẫu 0-III), trong đó 0-II được chia nhỏ thành 3 dưới típ tích dưới niêm mạc (ESD). Phương pháp này được (0-IIa, 0-IIb và 0-IIc) (Hình 1 và 2) Típ 0-I Típ 0-IIa Típ 0-IIb Típ 0-IIc Típ 0-III Hình 1. Phân loại đại thể ung thư dạ dày sớm Hình 2. Minh họa phân loại ung thư sớm: (a) típ 0-I (dạng polyp); (b) típ 0-IIa (dạng lồi nhẹ); (c) típ 0-IIb (dạng dẹt); (d) típ 0-IIc (dạng trợt lõm); (e) type-III (dạng loét nông). 6 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
Típ ung thư dạ dày sớm thường gặp nhất là: mạc mất liên tục, chảy máu tự nhiên… Những 0-IIc [10]. Nếu có hai dạng tổn thương phối hợp thay đổi này thường không dễ thấy, do đó, cần rửa thì dạng nào chiếm chủ yếu sẽ được ghi trước. Tại thật sạch niêm mạc, bơm đủ hơi và quan sát hết hội thảo Quốc tế tổ chức ở Pari năm 2002, các các vùng trong dạ dày. Khi phát hiện thương tổn, chuyên gia đã đưa ra phân loại Pari, dựa trên phân cần điều chỉnh lượng hơi, quan sát ở nhiều góc độ loại của Nhật Bản, thống nhất về phân loại ung thư khác nhau để đánh giá độ nhiễm cứng, nhận định bề mặt ống tiêu hóa [11]. độ xâm lấn. Độ chính xác của nội soi thường qui Mặc dù ung thư là chẩn đoán mô học, nhưng trong phân biệt tổn thương đang ở niêm mạc hay chưa có sự chuẩn hóa và thống nhất giữa các nhà dưới niêm mạc có thể lên tới 72% - 84% [17-19]. giải phẫu bệnh Nhật Bản và phương Tây [12]. Ở Ngoài ra, sự phát triển của các phương tiện nội các nước Âu, Mỹ, ung thư được xác định khi khối soi tăng cường đã nâng cao khả năng phát hiện u đã xâm nhập ít nhất là sâu quá lớp màng đáy, và giúp chẩn đoán ung thư dạ dày sớm chính xác đến lớp cơ niêm hoặc dưới niêm mạc. Trong khi hơn [20]. đó, ở Nhật Bản, chẩn đoán ung thư dựa vào sự bất 2.2. Nội soi nhuộm màu thường tế bào và cấu trúc mô học, không kể độ Khi nhận thấy niêm mạc có những thay đổi kín xâm lấn. Mặc dù sự chưa nhất quán này đã giảm đáo như đã mô tả trên đây, phương pháp nhuộm đi sau khi có phân loại Vienna nhưng tổn thương màu sẽ giúp quan sát chi tiết hơn và chẩn đoán được chẩn đoán là ung thư trong niêm mạc ở Nhật chính xác hơn. Thông thường, chúng ta dùng thì vẫn chỉ được xem là loạn sản nặng ở châu Âu indigo carmine 0,1% để xịt trực tiếp lên bề mặt (phân loại Vienna 4.1) [13]. Tuy nhiên, trên 40% niêm mạc. Ung thư dạ dày sớm được phát hiện tổn thương mức 3 hoặc 4.1 theo phân loại Vienna khi so sánh với vùng niêm mạc xung quanh, do theo chẩn đoán từ mẫu sinh thiết trước mổ đã được đó, khi nhuộm, cần xịt thuốc lên một vùng rộng xác định là ung thư ở bệnh phẩm sau phẫu tích nội bao gồm tổn thương. Phương pháp này làm nổi bật soi, đồng thời cũng có một tỉ lệ nhỏ đã xâm lấn qua tổn thương, nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác lớp dưới niêm mạc [14, 15]. Do đó, để đánh giá định chính xác hơn độ lan rộng và độ ăn sâu của khả năng điều trị tiệt căn ung thư dạ dày sớm, cần thương tổn [21, 22]. Lưu ý là niêm nhầy dính vào phân tích kỹ về mặt giải phẫu bệnh của khối u sau bề mặt niêm mạc sẽ làm cho hình ảnh sau nhuộm khi đã được tách bỏ qua đường nội soi. không rõ ràng, do dó, cần rửa sạch bề mặt niêm Khác với ung thư tiến triển, ung thư dạ dày mạc trước khi xịt thuốc nhuộm [23]. sớm thường khó phát hiện qua nội soi vì mới chỉ 2.3. Nội soi dùng hình ảnh băng tần dải hẹp có những thay đổi rất nhỏ trên bề mặt niêm mạc. (NBI) Để tránh bỏ sót ung thư dạ dày sớm, nhà nội soi Đây là phương tiện nội soi phối hợp dải ánh cần hiểu rõ các đặc điểm của bệnh lí này và thực sáng hẹp màu xanh dương và xanh lục để làm nổi hiện qui trình nội soi một cách kỹ lưỡng, qui chuẩn bật cấu trúc bề mặt và mạng mạch máu của lớp [16]. Bên cạnh nội soi thường qui bằng ánh sáng niêm mạc. trắng thì các phương tiện, phương pháp hiện đại Nội soi phóng đại tích hợp NBI giúp quan sát hơn như nội soi nhuộm màu, dùng ánh sáng màu được chi tiết vi cấu trúc bề mặt và mạch máu của tăng cường, nội soi phóng đại và siêu âm nội soi niêm mạc dạ dày. Yao và cộng sự (cs) kết hợp đã làm tăng khả năng và độ chính xác trong chẩn những sự thay đổi trong hình ảnh phóng đại và đoán ung thư dạ dày sớm. việc có hay không ranh giới của tổn thương để 2.1. Nội soi bằng ánh sáng trắng đưa ra nhận định về bệnh lí ác tính dạ dày, gọi là Để chẩn đoán chính xác ung thư dạ dày sớm, phân loại VS (Hình 3) [24]. Phương pháp này đã nhà nội soi cần thực hiện việc soi dạ dày kỹ lưỡng được minh chứng trong thực hành lâm sàng trên 2 và quan sát hiệu quả, nắm chắc các đặc trưng của phương diện: thương tổn gợi ý bệnh lí này. Trên ánh sáng trắng, - Thứ nhất, giúp phân biệt được tổn thương cần chú ý những điểm rất nhỏ như thay đổi nhẹ ung thư dạ dày nhỏ và viêm dạ dày đơn thuần mà màu sắc, mất mạng mạch máu dưới niêm, nếp niêm thường khó nếu chỉ dùng nội soi thường qui. Một Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 7
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu cho thấy Để phát huy được ưu điểm của NBI, đòi hỏi có khả năng phân biệt các tổn thương trợt lõm < 1cm kiến thức và kỹ năng cần thiết liên quan. Các nhà là ác hay lành tính của nội soi phóng đại có tích nội soi cần ý thức rằng NBI không phải là phương hợp NBI vượt xa nội soi thường qui với ánh sáng pháp toàn diện. Ví dụ, vì lòng dày thì rộng, mà trắng đơn thuần [25]. Trong nghiên cứu này, sau NBI không có phóng đại lại làm tối màn hình, do khi đã nội soi thông thường, bệnh nhân được soi đó sẽ hạn chế khả năng bao quát và các ứng dụng thêm bằng máy nội soi phóng đại tích hợp NBI, của máy phóng đại. Điều này có nghĩa là, NBI khả năng chẩn đoán hơn hẳn với độ chính xác, không phù hợp để phát hiện tổn thương trong dạ độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 95%. Do đó, kỹ dày. Hơn nữa, trong khi NBI rất hữu ích để xác thuật này giúp tránh được những sinh thiết không định viền của ung thư biệt hóa tốt thì lại hạn chế cần thiết. đối với ung thư kém biệt hóa. Ung thư biệt hóa - Thứ hai, nội soi phóng đại có tích hợp NBI kém thường nằm ở cổ tuyến trong màng đáy của giúp xác định chính xác rìa thương tổn trước khi niêm mạc, và bề mặt khối u vẫn còn được bao phủ can thiệp nội soi. Trong khi nội soi thường hoặc bởi biểu mô bình thường. Trong những trường hợp nhuộm màu có thể khó khăn để xác định được viền này, nội soi phóng đại kết hợp NBI cũng sẽ không an toàn khi phẫu tích trong khoảng 20% trường thu được các hình ảnh bất thường trong vi cấu trúc hợp [26, 27]. Nhất là đối với loại tổn thương bề mặt và mao mạch ở niêm mạc. Do đó, để xác phẳng như 0-IIb thì nội soi phóng đại kết hợp NBI định độ lan rộng của ung thư biệt hóa kém, cần ít làm tăng rõ rệt khả năng xác định viền thương tổn nhất 4 mảnh sinh thiết âm tính xung quanh thương [26,28]. tổn [24, 26]. Hình 3. (a) Ung thư dạ dày sớm, biệt hóa tốt, típ 0-IIa. Hình ảnh nội soi phóng đại với NBI cho thấy (b) ranh giới rõ giữa vùng bình thường bên trái và vùng ung thư bên phải và (c) đặc điểm mạng vi mạch bất thường cùng với sự biến mất các pit bề mặt 2.4. Siêu âm nội soi trị được bằng nội soi qua đường miệng hay không. Điều quan trọng trước khi quyết định can thiệp Để xác định độ xâm lấn theo từng lớp của thành nội soi để điều trị ung thư dạ dày sớm là phải xác dạ dày, thông thường cần dùng đầu dò cao tần 20 định độ xâm lấn theo chiều sâu của thương tổn MHz, riêng với tổn thương típ 0-I thì dùng đầu [29]. Như đã đề cập ở trên, mặc dù nội soi thông dò 12 MHz. Độ chính xác của chẩn đoán độ sâu thường có thể chẩn đoán độ sâu chính xác tới 80%, là 65% – 86% trong nội soi thường và có thể đạt việc xác định bề sâu thương tổn có thể khó khăn 92% khi làm SANS [30–33]. Tuy nhiên, khả năng trong nhiều trường hợp. Hơn nữa, chẩn đoán độ này hạn chế với tổn thương loét trợt, ung thư kém sâu dựa vào các đặc điểm trên nội soi thông thường biệt hóa, tổn thương có vi xâm lấn xuống dưới mang tính chủ quan, còn hình ảnh siêu âm nội soi niêm mạc, típ 0-I và thương tổn ở 1/3 trên của dạ (SANS) lại khách quan. Thông thường, mục đích dày. Theo đó, trong trường hợp khó chẩn đoán độ chính của (SANS) trong chẩn đoán ung thư dạ dày sâu ngay cả khi đã làm SANS, chúng ta vẫn có sớm là để xác định xem liệu bệnh nhân có thể điều thể tiến hành phẫu tích qua nội soi nếu không có 8 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
dấu hiệu nào gợi ý xâm lấn dưới niêm mạc; nhưng mặt nguyên tắc, các tổn thương được chỉ định điều phải luôn luôn lưu ý phân tích kỹ kết quả giải phẫu trị nội soi cần có kích thước, vị trí có thể bóc tách bệnh để xác định xem tổn thương đã được cắt bỏ toàn bộ nguyên khối và hầu như không có nguy cơ hoàn toàn hay chưa. Bên cạnh khả năng xác định di căn hạch. Đặc biệt, tổn thương phải là: độ sâu, người ta còn ứng dụng SANS để đánh giá - (1) Ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, nhỏ mạng mạch máu dưới niêm mạc nhằm tiên lượng hơn 2cm và dự phòng biến chứng xuất huyết trong quá trình - (2) Ung thư biệt hóa tốt trong niêm mạc có trợt can thiệp nội soi [34]. lõm nhỏ hơn 1cm và không có loét. Tuy nhiên, do kỹ thuật EMR dùng thòng lọng nên mỗi lần chỉ có thể 3. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH cắt được một tổn thương nhỏ, tổn thương càng lớn Ở Nhật Bản, tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật thì nguy cơ phải cắt vụn từng phần và khả năng tái điều trị ung thư dạ dày sớm sau khi đã loại trừ phát càng cao [5, 40]. Do đó, kỹ thuật phẫu tích dưới các nguyên nhân gây tử vong khác là 99% đối với niêm mạc (ESD) được phát triển để bóc tách nguyên ung thư trong niêm mạc và 96% đối với ung thư khối thương tổn chính xác hơn. Thực sự ESD đã giúp dưới niêm mạc [35]. Tỉ lệ di căn hạch bạch huyết bóc tách toàn bộ các tổn thương lớn hơn, tổn thương ở những bệnh nhân này là 3% đối với ung thư trong có loét, và tổn thương tái phát sau EMR nhờ vào việc niêm mạc và 20% đối với ung thư dưới niêm mạc phẫu tích trực tiếp lớp dưới niêm mạc sử dụng các [36]. Do đó, khi nguy cơ di căn hạch bạch huyết cao dao chuyên dụng cao tần [5, 41 – 44]. thì cần chỉ định mổ cắt dạ dày kết hợp nạo vét hạch. Sau khi triển khai kỹ thuật này, các chỉ định mở Chỉ định điều trị nội soi cần phải được xác định chặt rộng cho ESD cũng đã được đề cập. Năm 2000, chẽ vì phương pháp này chỉ can thiệp bóc tách khối u Gotoda và cs đã phân tích 5265 ca ung thư dạ dày tại chỗ. Do đó, tổn thương chưa có di căn hạch là chỉ sớm, điều trị bằng phẫu thuật và thấy rằng: nguy định tốt nhất cho can thiệp nội soi tại chỗ. Phương cơ di căn hạch sẽ gần như không có trong các pháp này có ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật trường hợp: vì chỉ xâm nhập tối thiểu và bảo tồn được dạ dày. (1) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, không Kể từ 1984, phương pháp cắt hớt niêm mạc có loét, không kể kích thước (EMR) đầu tiên sử dụng ống soi hai kênh ra đời (2) ung thư biệt hóa tốt, trong niêm mạc, [37], đã có nhiều phương pháp EMR được phát 30 ≤ 30 bất kì EMR/ Biệt hóa tốt ESD ESD Mổ ESD Mổ ESD Biệt hóa kém ESD Mổ Mổ Mổ Mổ Mổ Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 9
Mặc dù ESD có nguy cơ biến chứng cao hơn rộng, các bệnh nhân này cần được theo dõi định kì EMR, đa số các trường hợp thủng hoặc chảy máu 6 tháng đến 1 năm bằng nội soi và CT bụng hoặc đều có thể xử trí tại chỗ bằng phương tiện nội siêu âm nội soi trong ít nhất 3 năm để phát hiện soi, số ca bị đe dọa tính mạng rất ít [47, 48]. Do di căn hạch xa. Khi kết quả giải phẫu bệnh sau khả năng bóc tách nguyên khối cao, tỉ lệ tái phát ESD cho thấy tổn thương chưa được cắt bỏ hoàn thấp, các phân tích tổng hợp cho thấy ESD ưu việt toàn thì phẫu thuật bổ sung kèm vét hạch là rất cần hơn EMR [49]. Sự phát triển, cải tiến liên tục của thiết. Ở Nhật Bản, mổ cắt bán phần dạ dày qua nội các dụng cụ nội soi chuyên dụng và các kỹ thuật soi ổ bụng có độ an toàn và tính dung nạp khá cao, cũng như việc tổ chức các hội thảo có trình diễn được cho là điều trị bổ sung đầu tay sau can thiệp trực tiếp kỹ thuật ESD ngày một nhiều sẽ làm cho nội soi tại chỗ qua đường miệng [60–63]. Ngay cả ESD ngày càng khả dụng và sẽ phát triển nhanh với nhóm bệnh nhân già trên 75 tuổi thì điều trị chóng ở qui mô quốc gia [8]. Ngoài ra, đối với tổn bằng mổ nội soi cũng có tiên lượng sống tốt hơn thương dưới 5 mm thì khả năng điều trị, tên lượng nhóm không can thiệp gì. Do đó nếu tình trạng sức tái phát của EMR và ESD là như nhau, khi đó, nếu khỏe chung cho phép thì vẫn có thể mổ nội soi cắt làm ESD cần cân nhắc lợi hại dựa trên khả năng dạ dày cho bệnh nhân già bị ung thư cơ quan này nhân, vật lực thực tế [50]. Mặc dù ngày nay, ESD khi không thể can thiệp triệt để bằng nội soi qua cũng đã được thực hiện ở các nước phương Tây, miệng [64]. vẫn còn ít ca ung thư dạ dày sớm được chỉ định điều trị nội soi tại chỗ ở những nước này; Có lẽ 5. HƯỚNG PHÁT TRIỂN TƯƠNG LAI cần thêm thời gian để kỹ thuật này được phổ biến Chúng ta vẫn đang tiếp tục theo dõi kết quả rộng rãi [51, 52]. lâu dài của nhóm được làm ESD theo chỉ định mở rộng, trong đó đáng lưu ý nghiên cứu thử nghiệm 4. SAU ĐIỀU TRỊ NỘI SOI lâm sàng của Hội Ung thư lâm sàng Nhật Bản. Điều trị sau ESD: nhịn đói vào ngày phẫu Nếu nghiên cứu này chứng minh được tính an toàn thuật, ngày sau có thể uống nước cháo loãng và ăn và hiệu quả thì chỉ định mở rộng sẽ sớm trở thành sớm nhất vào ngày thứ 2 sau phẫu tích. Trung bình chỉ định tuyệt đối. cần 6-8 tuần để điều trị lành vết loét sau ESD [53]. Mặc dù số lượng ca ung thư dạ dày sớm có thể Ức chế bơm proton (PPIs) hiệu quả hơn kháng H2 điều trị nội soi đang tăng lên, nhưng với những [54], và gần đây có nhiều báo cáo cho thấy dùng thương tổn quá chỉ định thì điều trị phẫu thuật là các thuốc hỗ trợ và bảo vệ niêm mạc kết hợp PPIs căn bản và cần thiết. Có một khoảng cách khá lớn có tác dụng làm liền vết thương tốt hơn [55, 56]. trong độ xâm nhập giữa hai phương pháp can thiệp Kết quả theo dõi lâu dài các trường hợp điều trị và chúng ta đang nghiên cứu cải tiến để thu hẹp bằng EMR theo đúng chỉ định thì tỉ lệ sống sau 5 khoảng cách này. Một trong những hướng đi là năm và 10 năm đều có thể đạt tới 99% [57]. Điều ESD phối hợp vét hạch bằng nội soi ổ bụng và đó có nghĩa rằng nếu ung thư dạ dày sớm được cắt đánh giá lại bằng giải phẫu bệnh [65]. Kết quả lâu hớt hoàn toàn và đúng chỉ định thì nguy cơ tái phát dài đang tiếp tục được đánh giá thêm nhưng bước tại chỗ là rất hiếm nhưng chúng ta vẫn phải theo đầu cho thấy đây có thể là lựa chọn trong trường dõi hằng năm để phát hiện các tổn thương ung thư hợp mà di căn hạch chưa thể xác định rõ ràng và ở vị trí khác có thể xuất hiện. Tỉ lệ cộng dồn xác cũng không loại trừ được, trong khi bệnh nhân cần suất xuất hiện ung thư khác sau EMR/ESD 3 năm được can thiệp tối thiểu [66]. Hơn nữa, mặc dù là 5,9%, với thời gian phát hiện trung bình là 3,1 ± ESD đang ngày càng phổ biến nhưng các thương 1,7 năm [58]. Các kết quả theo dõi cũng cho thấy tổn xơ hóa nhiều và ở vị trí khó như tâm phình không có sự khác nhau về tỉ lệ sống sau 5 năm vị, bờ cong thân vị… sẽ khó để thực hiện ESD. giữa nhóm chỉ định tuyệt đối và nhóm chỉ định mở Do đó, nhiều trường hợp trong tình huống này vẫn rộng ESD [48, 59]. Tuy nhiên, hiện nay chưa có đủ được chỉ định mổ cắt dạ dày qua nội soi ổ bụng bằng chứng về kết quả theo dõi dài hơi hơn để xác [67–70]. Khi phương pháp “cắt bỏ hạch giữ cửa” định tỉ lệ tiệt căn đối với nhóm chỉ định ESD mở được áp dụng cho ung thư dạ dày thì phẫu thuật vi 10 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
xâm lấn sẽ có thêm bước tiến mới. chẩn đoán chính xác hơn. Các phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu đang là lựa chọn tốt cho ung 6. KẾT LUẬN thư dạ dày sớm, đặc biệt EMR đã trở nên thường Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày sớm có ý qui. Hiện nay, ESD đang trở nên phổ biến ở nhiều nghĩa rất quan trọng. Nội soi đóng vai trò chủ yếu nước bên cạnh Nhật Bản, với nhiều ưu điểm vượt trong phát hiện ung thư dạ dày sớm nhưng đòi hỏi trội và khả năng điều trị tiệt căn. Trong tương lai, kỹ năng của bác sĩ. Điều quan trọng đầu tiên là nhà với sự phát triển của các phương tiện và kỹ thuật, nội soi cần thực hiện cuộc soi chuẩn, quan sát cẩn điều trị bằng nội soi tiêu hóa và nội soi phối hợp thận và luôn ý thực rằng ung thư sớm chỉ là những phẫu thuật sẽ ngày càng phổ biến. Phẫu thuật cắt thương tổn rất nhỏ, dễ bỏ sót; phải luôn nắm chắc triệt để dạ dày có thể điều trị triệt để ung thư dạ các dấu hiệu nghi ngờ ung thư dạ dày sớm trên dày sớm khi quá chỉ định can thiệp nội soi nhưng ánh sáng trắng. Ngoài ra, các phương pháp nội soi điều quan trọng là cần tiếp tục cải tiến các phương tiên tiến hơn như nhuộm màu, dùng ánh sáng màu pháp can thiệp tối thiểu song song với việc đánh tăng cường hình ảnh, nội soi phóng đại sẽ giúp giá tính an toàn và khả năng tiệt căn. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] A. Jemal, R. Siegel, J. Xu, and E. Ward, study conducted by the Nagano ESD Study “Cancer statistics, 2010,” CA Cancer Journal for Group,”Internal Medicine, vol.49, no. 4, pp. Clinicians, vol.60,no.5, pp.277–300, 2010. 253–259, 2010. [2] J. Ferlay, H. R. Shin, F. Bray, D. Forman, [9] Japanese Gastric Cancer Association, “Japanese C. Mathers, and D. M. Parkin, “Estimates classification of gastric carcinoma-2nd English of worldwide burden of cancer in 2008: edition,”Gastric Cancer, vol.1, no. 1, pp. 10–24, GLOBOCAN 2008”, International Journal of 1998. Cancer,vol.127, no. 12, pp. 2893–2917, 2010. [10] H. Katai and T. Sano, “Early gastric [3] C. Hamashima, D. Shibuya, H. Yamazaki cancer: concepts, diagnosis, and et al., “The Japanese guidelines for gastric management,”International Journal of Clinical cancer screening”, Japanese Journal of Clinical Oncology, vol. 10, no. 6, pp. 375–383, 2005. Oncology, vol.38,no.4, pp.259–267,2008. [11] “The Paris endoscopic classification of [4] K. Maruyama, M. Kaminishi, K. I. Hayashi et al., superficial neoplastic lesions: esophagus, “Gastric cancer Treated in 1991 in Japan: data stomach, and colon: November 30 to December analysis of nation wide registry”, Gastric Cancer, 1, 2002,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.58, vol.9, no.2, pp.51–66, 2006. supplement 6, pp. S3–S43, 2003. [5] H.Ono, H.Kondo, T.Gotoda et al.,“Endoscopic [12] R. J. Schlemper, M. Itabashi, Y. Kato et al., mucosal resection for treatment of early gastric “Differences in diagnostic criteria for gastric cancer,”Gut,vol.48,no.2,pp. 225–229, 2001. carcinoma between Japanese and Western [6] F.J.Oliveira, H.Ferrao,E.Furtado, H.Batista, and pathologists,”The Lancet, vol.349, no.9067, L.Conceicao, “Early gastric cancer: report of 58 pp.1725– 1729, 1997. cases,”Gastric Cancer, vol.1, no. 1, pp. 51–56, [13] R. J. Schlemper, R. H. Riddell, Y. Kato et al., “The 1998. Vienna classification of gastrointestinal epithelial [7] R.Soetikno, T.Kaltenbach, R.Yeh, andT. neoplasia,”Gut,vol.47,no. 2, pp.251–255, 2000. Gotoda,“Endoscopic mucosal resection for [14] M. Kato, T. Nishida, S. Tsutsui et al., “Endoscopic early cancers of the upper gastrointestinal tract,” submucosal dissection as a treatment for gastric Journal of Clinical Oncology,vol.23,no.20, noninvasive neoplasia: a multi center study by pp.4490–4498, 2005. Osaka University ESD Study Group, Journal [8] K.Hotta, T.Oyama, T.Akamatsuetal.,“Acomp of Gastroenterology, vol.46, no.3, pp.325– arisonofoutcomes of Endoscopic Submucosal 331,2011. Dissection (ESD) for early gastric neoplasms [15] K. Miwa, H. Doyama, R. Ito et al., “Can between high-volume and low-volume centers: magnifying endoscopy with narrow band imaging multi-center retrospective questionnaire be useful for low grade adenomas in preoperative Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 11
biopsy specimens?”Gastric Cancer, vol.15, no.2, 141, no. 6, pp. 2017.e3–2025.e3, 2011. pp.170–178, 2012. 8 Diagnostic and Therapeutic [26] T.Nagahama, K.Yao, S.Makietal.,“Usefulnessof Endoscopy magnifying endoscopy with narrow-band imaging [16] K.Sugano, K.Sato, and K.Yao,“New diagnostic for determining the horizontal extent of early approaches for early detection of gastric gastric cancer when there is an unclear margin by cancer,”Digestive Diseases,vol.22,no. 4, pp. chromoendoscopy (with video),”Gastrointestinal 327–333, 2004. Endoscopy, vol.74, no.6, pp.1259–1267, 2011. [17] T. Sano, Y. Okuyama, O. Kobori, T. Shimizu, and [27] S. Yoshinaga, T. Gotoda, and I. Oda, “Clinical Y. Morioka, “Early gastric cancer: endoscopic imaging of early gastric cancers—conventional diagnosis of depth of invasion,”Digestive endoscopy: including chromoendoscopy using Diseases and Sciences, vol.35, no.11, pp.1340– indigo carmine,”Stomach Intestine, vol.44, 1344, 1990. pp.650–662, 2009. [18] S. Abe, I. Oda, T. Shimazu et al., “Depth- [28] S. Kiyotoki, J. Nishikawa, M. Satake et al., predicting score for differentiated early gastric “Usefulness of magnifying endoscopy with cancer,”Gastric Cancer, vol.14, no.1, pp. 35–40, narrow-band imaging for determining gastric 2011. tumor margin,”Journal of Gastroenterology and [19] J.Choi, S.G.Kim, J.P.Im, J.S.Kim, H.C.Jung, Hepatology, vol. 25, no. 10, pp. 1636–1641, and I.S.Song, “Endoscopic prediction 2010. of tumor invasion depth in early gastric [29] S. Yoshinaga, I. Oda, S. Nonaka, R. Kushima, cancer,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.73, and Y. Saito, “Endoscopic ultrasound using no.5, pp.917–927, 2011. ultrasound probes for the diagnosis of early [20] H. Toyoizumi, M. Kaise, H. Arakawa et al., esophageal and gastric cancers,”World Jour “Ultrathin endoscopy versus high-resolution nal of Gastrointestinal Endoscopy, vol.4, no.6, endoscopy for diagnosing superficial gastric pp.218–226, 2012. neoplasia,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.70, [30] H. Yanai, Y. Matsumoto, T. Harada et al., no.2, pp. 240–245, 2009. “Endoscopic ultrasonography and endoscopy for [21] H. Tajiri, A. Ohtsu, N. Boku et al., “Routine staging depth of invasion in early gastric cancer: endoscopy using electronic endoscopes for a pilot study,”Gastrointestinal Endoscopy, vol.46, gastric cancer diagnosis: retrospective study of no.3, pp.212–216, 1997. inconsistencies between endoscopic and biopsy [31] K. Akahoshi, Y. Chijilwa, S. Hamada et al., diagnoses,”Cancer Detection and Prevention, “Pretreatment staging of endoscopically early vol.25,no.2,pp. 166–173, 2001. gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter [22] Y. Kawahara, R. Takenaka, H. Okada et probe,”Gastrointestinal Endoscopy,vol.48,no. 5, al., “Novel chromoendoscopic method pp. 470–476, 1998. using an acetic acid-indigocarmine mixture [32] G. H. Kim, D. Y. Park, M. Kida et al., “Accuracy for diagnostic accuracy in delineating the of high-frequency catheter-based endoscopic margin of early gastric cancers,”Digestive ultrasonography according to the indications for Endoscopy,vol.21,no.1,pp.14–19, 2009. endoscopic treatment of early gastric cancer,” [23] M. Dinis-Ribeiro, “Chromoendoscopy for early Journal of Gastroenterology and Hepatology, diagnosis of gastric cancer,”European Journal vol.25, no.3,pp. 506–511, 2010. of Gastroenterology & Hepatology,vol.18,no.8, [33] T. Tsuzukr, H. Okada, Y. Kawahara et al., pp.831–838,2006. “Usefulness and problems of endoscopic [24] K. Yao, G. K. Anagnostopoulos, and K. Ragunath, ultrasonography in prediction of the depth of “Magnifying endoscopy for diagnosing and tumor invasion in early gastric cancer,”Acta delineating early gastric cancer,” Endoscopy,vo Medica Okayama, vol.65, no.2, pp.105–112, l.41,no.5,pp.462–467,2009. 2011. [25] Y. Ezoe, M. Muto, N. Uedo et al., “Magnifying [34] D. Kikuchi, T. Iizuka, S. Hoteya et al., narrowband imaging is more accurate than “Usefulness of endoscopic ultrasound for conventional white-light imaging in diagnosis of the prediction of intraoperative bleeding of gastric mucosal cancer,” Gastroenterology, vol. endoscopic submucosal dissection for gastric 12 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24
neoplasms,”Journal of Gastroenterology and cases at two large centers,”Gastric Cancer,vol.3, Hepatology, vol.26, no.1, pp.68–72, 2011. no. 4, pp. 219–225, 2000. [35] M.Sasako, T.Kinoshita, and K.Maruyama, [46] T. Hirasawa, T. Gotoda, S. Miyata et al., “Incidence “Prognosis of early gastric cancer,” Stomach of lymph node metastasis and the feasibility Intestine, vol.28,pp.139–146,1993. of endoscopic resection for undifferentiated- [36] T. Sano, O. Kobori, and T. Muto, “Lymph node type early gastric cancer,”Gastric Cancer,vol. metastasis from early gastric cancer: endoscopic 12,no.3,pp.148–152,2009. resection of tumour,”The British Journal of [47] I. Oda, T. Gotoda, H. Hamanaka et al., Surgery,vol.79, no.3, pp.241–244,1992. “Endoscopic submucosal dissection for early [37] M. Tada, M. Karita, H. Yanai, and T. Takemoto, gastric cancer: technical feasibility, operation “Endoscopic therapy of early gastric cancer by time and complications from a large consecutive strip biopsy,”Japanese Journal of Cancer & series,” Digestive Endoscopy, vol.17, no.1, Chemotherapy,vol.15, no.4, part2-3, pp.1460– pp.54–58,2005. Diagnostic and Therapeutic 1465, 1988. Endoscopy 9 [38] S. Tsujitani, S. Oka, H. Saito et al., “Less invasive [48] H. Isomoto, S. Shikuwa, N. Yamaguchi et surgery for early gastric cancer based on the low al., “Endoscopic submucosal dissection for probability of lymphnode metastasis,”Surgery, early gastric cancer: a large-scale feasibility vol.125,no.2, pp.148–154,1999. study,”Gut,vol.58,no.3, pp.331–336,2009. [39] Japanese Gastric Cancer Association,Guidelines [49] Y.M.Park, E.Cho,H.Y.Kang, and For the Treatment of Gastric Cancer, Kanehara, J.M.Kim,“Theeffectiveness and safety of Tokyo, Japan, 2001. endoscopic submucosal dissection compared [40] M. Matsushita, K. Hajiro, K. Okazaki, and H. with endoscopic mucosal resection for early Takakuwa, “Endoscopic mucosal resection of gastric cancer: a systematic review and gastric tumors located in the lesser curvature of metaanalysis,”Surgical Endoscopy,vol.25,no.8, the upper third of the stomach,”Gastrointestinal pp. 2666–2677, 2011. Endoscopy, vol.45, no.6, pp.512–515,1997. [50] S. Nakamoto, Y. Sakai, J. Kasanuki et al., [41] H. Yamamoto, H. Kawata, K. Sunada et al., “Indications for the use of endoscopic “Successful en-bloc resection of large superficial mucosal resection for early gastric cancer in tumors in the stomach and colon using sodium Japan: a comparative study with endoscopic hyaluronate and small-caliber-tip transparent ho submucosal dissection,”Endoscopy,vol.41,no.9, od,”Endoscopy,vol.35,no.8,pp.690–694,2003. pp.746–750,2009. [42] T. Oyama, A. Tomori, K. Hotta et al., [51] F. Catalano, A. Trecca, L. Rodella et al., “Endoscopic submucosal dissection of early “The modern treatment of early gastric esophageal cancer,”Clinical Gastroenterology cancer: our experience in an Italian cohort,” and Hepatology, vol. 3, no. 7, supplement 1, pp. Surgical Endoscopy and Other Interventional S67–S70, 2005. Techniques,vol.23, no.7, pp.1581–1586,2009. [43] N. Yahagi, M. Fujishiro, N. Kakushima et al., [52] M. O. Othman and M. B. Wallace, “Endoscopic “Endoscopic submucosal dissection for early mucosal resection (EMR) and endoscopic gastric cancer using the tip of an electrosurgical submucosal dissection (ESD) in 2011, a Western snare (thin type),”Digestive Endoscopy,vol.16, perspective,”Clinics and Research in Hepatology no. 1, pp. 34–38, 2004. and Gastroenterology, vol. 35, no. 4, pp. 288– [44] C. Yokoi, T. Gotoda, H. Hamanaka, and I. Oda, 294, 2011. “Endoscopic submucosal dissection allows [53] N. Kakushima, N. Yahagi, M. Fujishiro et al., “The curative resection of locally recurrent early gastric healing process of gastric artificial ulcers after cancer after prior endoscopic mucosal resection”, endoscopic submucosal dissection,”Digestive Gastrointestinal Endoscopy,vol.64,no.2,pp.212– Endoscopy,vol.16, no.4, pp.327–331,2004. 218, 2006. [54] N. Uedo, Y. Takeuchi, T. Yamada et al., “Effect [45] T. Gotoda, A. Yanagisawa, M. Sasako et al., of a proton pump inhibitor or an H2-receptor “Incidence of lymph node metastasis from early antagonist on prevention of bleeding from ulcer gastric cancer: estimation with a large number of after endoscopic submucosal dissection of early Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24 13
gastric cancer: a prospective randomized controlled Interventional Techniques,vol.21,no.8,pp.1289– trial,”The American Journal of Gastroenterology,vo 1293, 2007. l.102,no.8,pp.1610– 1616, 2007. [64] C. Kusano, M. Iwasaki, T. Kaltenbach, A. Conlin, [55] T. Kato, H. Araki, F. Onogi et al., “Clinical trial: I. Oda, and T. Gotoda, “Should elderly patients rebamipide promotes gastric ulcer healing by undergo additional surgery after non-curative proton pump inhibitor after endoscopic submucosal endoscopic resection for early gastric cancer? dissection-a randomized controlled study,”Journal long-term comparative outcomes,” The American of Gastroenterology,vol.45,no.3,pp.285–290, 2010. Journal of Gastroenterology,vol.106,no.6,pp.1064– [56] T. Inaba, S. Ishikawa, T. Toyokawa et al., “Basal 1069,2011. protrusion of ulcers induced by Endoscopic [65] N.Abe,T.Mori,H.Takeuchietal.,“Laparosco Submucosal Dissection (ESD) during piclymphnode dissection after endoscopic treatment with proton pump inhibitors, and the submucosal dissection: a novel and minimally suppressive effects of polaprezinc,”Hepato- invasive approach to treating early-stage gastric Gastroenterology,vol.57,no. 99-100, pp. 678–684, cancer,”American Journal of Surgery,vol.190,no. 2010. 3,pp.496–503, 2005. [57] N. Uedo, H. Iishi, M. Tatsuta et al., “Longterm [66] N.Abe, H.Takeuchi, A.Ohkietal.,“Long- outcomes after endoscopic mucosal resection for termoutcomesof combination of endoscopic early gastric cancer,”Gastric Cancer, vol. 9, no. 2, submucosal dissection and laparoscopic lymph pp. 88–92, 2006. node dissection without gastrectomy for early [58] T. Nakajima, I. Oda, T. Gotoda et al., “Metachronous gastric cancer patients who have a potential gastric cancers after endoscopic resection: how risk of lymph node metastasis,”Gastrointestinal effective is annual endoscopic surveillance?”Gastric Endoscopy, vol.74,no.4,pp.792–797, 2011. Cancer,vol.9,no.2,pp.93– 98, 2006. [67] N. Hiki, Y. Yamamoto, T. Fukunaga et al., [59] T.Gotoda,M.Iwasaki,C.Kusano,S.Seewald,and “Laparoscopic and endoscopic cooperative I.Oda, “Endoscopie resection of early gastric cancer surgery for gastrointestinal stromal tumor treated by guideline and expanded National Cancer dissection,”Surgical Endoscopy and Other Centre criteria,”The British Journal of Surgery,vol. Interventional Techniques,vol.22,no.7, 97,no.6,pp.868–871,2010. pp.1729–1735,2008. [60] H. H. Kim, W. J. Hyung, G. S. Cho et al., “Morbidity [68] S. Nunobe, N. Hiki, T. Gotoda et al., “Successful and mortality of laparoscopic gastrectomy versus application of laparoscopic and endoscopic open gastrectomy for gastric cancer: an interim cooperative surgery (LECS) for a lateral-spreading report-a phase III multicenter, prospective, mucosal gastric cancer,” Gastric Cancer,vol. 15, no. randomized trial (KLASS trial),”Annals of 3, pp. 338–342, 2012. Surgery,vol. 251, no. 3, pp. 417–420, 2010. [69] H. Inoue, H. Ikeda, T. Hosoya et al., “Endoscopic [61] H. Ohtani, Y. Tamamori, K. Noguchi et al., “A mucosal resection, endoscopic submucosal meta-analysis of randomized controlled trials that dissection, and beyond: fulllayer resection for compared laparoscopy-assisted and open distal gastric cancer with nonexposure technique gastrectomy for early gastric cancer”, Journal of (CLEAN-NET),” Surgical Oncology Clinics of Gastrointestinal Surgery,vol. 14, no.6, pp.958–964, North America, vol.21,no.1,pp.129–140,2012. 2010. [70] O. Goto, T. Mitsui, M. Fujishiro et al., “New method [62] X. Jiang, N. Hiki, H. Yoshiba et al., “Laparoscopy- of endoscopic full-thickness resection: a pilot study assisted gastrectomy in patients with previous of non-exposed endoscopic wall-inversion surgery endoscopic resection for early gastric cancer,”The in an ex vivo porcine model,” Gastric Cancer,vol.1 British Journal of Surgery,vol.98,no. 3, pp.385– 4,no.2,pp.183–187,2011. 390,2011. [71] Ji Hyuk Kang et al, Prevalence of Precancerous [63] H. Tonouchi, Y. Mohri, M. Kobayashi, K. Tanaka, Conditions and Gastric Cancer Based upon the M. Ohi, and M. Kusunoki, “Laparoscopy-assisted National Cancer Screening Program in Korea for 7 distal gastrectomy with laparoscopic sentinel lymph Years, Single Center Experience, Gastroenterology node biopsy after endoscopic mucosal resection for Research and Practice, Volume 2015, Article ID early gastric cancer”, Surgical Endoscopy and Other 571965. 14 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 24