intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Chẩn đoán trước sinh bất thường nhiễm sắc thể ở thai có tứ chứng Fallot

Chia sẻ: ViYerevan2711 ViYerevan2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST
Báo xấu
41
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả đặc điểm nhiễm sắc thể (NST) ở thai có tứ chứng Fallot (Tetralogy of Fallot - TOF). Phát hiện bất thường NST ở thai có TOF là cơ sở để bác sĩ sản khoa thực hiện tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán trước sinh bất thường nhiễm sắc thể ở thai có tứ chứng Fallot

  1. BÙI HẢI NAM, TRẦN DANH CƯỜNG, NGUYỄN THỊ HIỆP TUYẾT, NGUYỄN HẢI LONG SẢN KHOA – SƠ SINH CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ Ở THAI CÓ TỨ CHỨNG FALLOT Bùi Hải Nam(1), Trần Danh Cường(2), Nguyễn Thị Hiệp Tuyết(1), Nguyễn Hải Long(3) (1) Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, (2) Trường Đại học Y Hà Nội, (3) Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Từ khóa: Siêu âm tim thai, tứ Tóm tắt chứng Fallot, karyotype, BoBs, Mục tiêu: Mô tả đặc điểm nhiễm sắc thể (NST) ở thai có tứ chứng Bacs – on – Beads. Keywords: fetal Fallot (Tetralogy of Fallot - TOF). echocadiography, tetralogy of Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 51 thai được Fallot, karyotype, BoBs, Bacs – on – Beads. chẩn đoán TOF trên siêu âm, được chọc ối và sử dụng kỹ thuật BoBs và lập karyotype để phân tích NST thai. Kết quả: Tổng số 51 thai có TOF: tuổi thai trung bình khi siêu âm là 22,2 tuần, tuổi thai chọc ối là 23,1 tuần. Tỷ lệ thai có TOF đơn thuần là 86,3%, và TOF phối hợp với cơ quan khác ngoài tim là 11,7%. Tỷ lệ thai có bất thường NST là 29,4% (15/51). Trong đó bất thường về số lượng NST là 6/15 và bất thường cấu trúc là 9/15. Trong nhóm bất thường về cấu trúc NST thì hội chứng Digeorge chiếm số lượng lớn 8/9 trường hợp. Kết luận: Phát hiện bất thường NST ở thai có TOF là cơ sở để bác sĩ sản khoa thực hiện tư vấn di truyền và chẩn đoán trước sinh. Từ khóa: Siêu âm tim thai, tứ chứng Fallot, karyotype, BoBs, Bacs – on – Beads. Abstract PRENATAL DIAGNOSIS CHROMOSOME ABNORMALITIES IN FETUSES WITH TETRALOGY OF FALLOT Objective: Describe the chromosomal characteristics fetuses with tetralogy of fallot (TOF). Material and Methods: Cross – section study 51 fetuses diagnosed TOF, all cases were taken amniotic and used the BoBs technique and Tác giả liên hệ (Corresponding author): karyotyping to analyze fetal chromosomes Bùi Hải Nam, Results: Among the 51 fetuses with TOF: the average gestational email: drtuyetnam@yahoo.com.vn Ngày nhận bài (received): 03/05/2019 age at ultrasound was 22.2 weeks, the age of amniocentesis was Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 23.1 weeks. The rate of fetuses with only TOF was 86.3%, and TOF 20/05/2019 with extracardiac anomalies was 11.7%. The rate of chromosomal Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 Ngày bài báo được chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 abnormalities was 29.4% (15/51). In which the abnormal number 06
  2. TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), of chromosomes was 6/15 and abnormal structure was 9/15. In abnormal group of chromosome structure, Digeorge syndrome was recorded for a large number of 8/9 cases. Conclusion: Detection of fetal chromosomal abnormalities with TOF is the basis for obstetricians to perform genetic counseling and prenatal diagnosis. 14(01), 06 Keywords: fetal echocadiography, tetralogy of Fallot, karyotype, BoBs, Bacs – on – Beads. XX-XX, - 10,2016 2019 1. Đặt vấn đề chứng DiGeorge (vi mất đoạn 22q11) và các bất TOF là bệnh tim bẩm sinh gồm sự kết hợp của thường nhiễm sắc thể khác như Trisomy 21 và 4 bất thường về giải phẫu tim: tắc nghẽn đường 18. Bất thường NST có ở 12% bệnh nhân bị tứ ra thất phải, thông liên thất, động mạch chủ cưỡi chứng Fallot, 26% ở tứ chứng Fallot / hẹp động ngựa trên vách liên thất và phì đại tâm thất phải. mạch phổi. Trong những năm gần đây, nhiều Ảnh hưởng đến 2 – 3/10.000 trẻ sống. Trong tử công trình nghiên cứu đã được thực hiện nhằm cung, phì đại tâm thất phải thường không phát phát hiện một số mất đoạn nhỏ NST trong chẩn triển do còn có lỗ bầu dục và ống động mạch, giải đoán trước sinh trên thế giới cũng như ở Việt phóng tải áp lực ở tâm thất phải. TOF với hẹp động Nam [3]. Với những ứng dụng mới trong chẩn mạch phổi, tứ chứng Fallot với bít tắc động mạch đoán NST thai và chúng tôi tiến hành nghiên cứu phổi và tứ chứng Fallot với không có van động này với mục tiêu: Mô tả đặc điểm nhiễm sắc thể mạch phổi là 3 tiểu loại chính của TOF. Tỷ lệ lưu ở thai có tứ chứng Fallot. hành là khoảng 2,78/10.000 ca sinh sống ở TOF bị hẹp động mạch phổi, 0,7/10.000 ca sinh sống TOF với chứng xơ vữa động mạch phổi và khoảng 2. Đối tượng và phương pháp 0,2/10.000 ca sinh ra sống ở bệnh nhân bị thiếu nghiên cứu máu phổi. Kết quả của TOF phụ thuộc vào mức độ 2.1. Đối tượng nghiên cứu nghiêm trọng của bệnh, sự phối hợp BTBS khác, Thai nhi được chẩn đoán TOF phát hiện trên phối hợp bệnh lý bẩm sinh cơ quan khác và điều siêu âm và được thực hiên chọc ối đánh giá NST trị sau sinh [1]. tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh từ 1/2017 đến Chẩn đoán trước sinh của TOF được thực hiện 3/2019 tại trung tâm chẩn đoán trước sinh – Bệnh bằng siêu âm tim thai. Chẩn đoán TOF bao gồm viện phụ sản Trung Ương. mặt cắt 4 buồng, quan sát đường ra của tâm 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên thất trái, mặt cắt 3 mạch máu và mặt cắt 3 mạch cứu mô tả cắt ngang máu và khí quản. Các bất thường liên quan đến 2.3. Các chỉ số nghiên cứu: Tuổi thai nhi, TOF bao gồm không quan sát thấy tuyến ức kết quả siêu âm tim có TOF, bất thường khác tại tim hoặc tuyến ức giảm âm, vòm động mạch chủ và cơ quan ngoài tim, kết quả nhiễm sắc thể thai. phải, động mạch dưới đòn bất thường và không 2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trong quan sát thấy ống động mạch. Tỷ lệ chẩn đoán nghiên cứu trước sinh được báo cáo gần đây đối với bệnh - Đánh giá BTBS qua siêu âm TOF chỉ nằm trong khoảng từ 30% đến 60% [2]. + Các đặc điểm siêu âm tim trong TOF là: Trục Sự khác biệt của TOF thậm chí còn khó khăn của tim có bất thường trong một số trường hợp. hơn và đòi hỏi phải có chuyên môn về phôi học Mặt cắt 4 buồng đa số trường hợp bình thường Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 tim và giải phẫu. TOF cũng liên quan đến hội mặc dù thông liên thất thỉnh thoảng thấy được trên 07
  3. BÙI HẢI NAM, TRẦN DANH CƯỜNG, NGUYỄN THỊ HIỆP TUYẾT, NGUYỄN HẢI LONG SẢN KHOA – SƠ SINH mặt cắt này. Trên mặt cắt trục dọc thất trái, thấy Bảng 1. Tỷ lệ nhiễm sắc thể bất thường ở thai tứ chứng Fallot hình ảnh động mạch chủ xuất phát từ thất trái, Đặc điểm NST NST bình thường NST bất thường Tổng thông liên thất và động mạch chủ cưỡi ngựa lên Đặc điểm siêu âm vách liên thất. Có hình ảnh động mạch chủ nhận TOF đơn thuần 34 10 43 (86,3%) TOF + bất thường khác tại tim 1 0 1 (2%) máu từ hai tâm thất trên siêu âm Doppler màu. TOF + cơ quan ngoài tim 1 5 6 (11,7%) Động mạch phổi xuất phát từ thất trái và thường có Tổng 36 (70,6%) 15 (29,4%) 51 kích thước nhỏ [4]. - Đánh giá bộ NST: mẫu dịch ối của thai nhi Bảng 2. Đặc điểm nhiễm sắc thể bất thường ở thai tứ chứng Fallot có siêu âm TOF và tuổi thai ≥ 16 tuần. Mẫu dịch Kỹ thuật NST Số Đặc điểm NST Đặc điểm siêu âm BoBs Karyotype lượng ối được làm kỹ thuật BoBs và karyotype tại Trung Bất thường số lượng NST: 6/15 tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung Trisomy 13 + + 1 TOF + khe hở môi một bên Ương. Phân tích NST dựa theo tiêu chuẩn quốc tế Trisomy 18 + + 2 TOF + tăng KSSG ISCN 2015. Kết quả của kỹ thuật BoBs được phân TOF + nang đám rối mạch mạc TOF đơn thuần tích bởi phần mềm chuyên dụng BoBsoft. Sử dụng Trisomy 21 + + 2 TOF + tắc tá tràng bẩm sinh kit prenatal BoB để phát hiện lệch bội liên quan Hội chứng Turner + + 1 TOF đơn thuần đến NST 13, 18, 21, X, Y và 9 hội chứng vi mất Bất thường số lượng NST: 9/15 đoạn NST thường gặp. (7) TOF đơn thuần Hội chứng DiGeogre + - 8 (1) TOF + giãn bể thận 2 bên Số liệu được thu thập bằng mẫu bệnh án nghiên 47,XY, + 9[50]/47,XY, + - + 1 TOF đơn thuần cứu. Xử lý theo thuật toán thống kê y học mar[22] Tổng 15 (+): Phát hiện, (-): Không phát hiện 3. Kết quả nghiên cứu Trong 15 trường hợp bất thường NST có 6 Kết quả thu được số lượng thai có kết quả siêu trường hợp bất thường số lượng NST và 9 trường âm TOF và thai phụ đồng ý chọc ối làm NST là 51 hợp bất thường cấu trúc NST (8 trường hợp thai trường hợp (trong đó có 1 trường hợp thai đôi). có hội chứng DiGeogre). Kỹ thuật BoBs phát hiện 3.1. Tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán được hội chứng DiGeorge nhưng không phát hiện - Tuổi thai siêu âm phát hiện TOF là: trung bình được bất thường thai mang 2 dòng tế bào: 1 dòng là 22,2 tuần (16 - 28,6 tuần). Trisomy 9 có 50/72 cụm, 1 dòng tế bào mang 1 - Tuổi thai được chọc ối là: trung bình 23,1 tuần NST không rõ nguồn gốc có 22/71 cụm. Phương (17 – 29,5 tuần) pháp lập karyotype thì ngược lại. 3.2. Đặc điểm TOF và kết quả nhiễm sắc thể 4. Bàn luận TOF và một số bệnh tim bẩm sinh khác như: bệnh cơ tim phì đại, thiểu sản một buồng tim hoặc một đại động mạch khi có tắc nghẽn đường ra (hẹp/không lỗ van động mạch phổi, hẹp/không lỗ van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ) hoặc dãn động mạch chủ trong TOF chỉ có thể thấy rõ ở 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối. Tuổi thai trung bình được phát hiện có TOF trong nghiên cứu này 22,2 tuần, tuổi thai nhỏ nhất là 16 tuần và lớn nhất Hình ảnh siêu âm thai có tứ chứng Fallot là 28,6 tuần. Tiếp theo đó tuổi thai được chọc ối Trong tổng số 51 thai có TOF thì thai bất thường là: trung bình 23,1 tuần, nhỏ nhất là 17 tuần và NST chiếm tỷ lệ 29,4%. Có 44 trường hợp TOF đơn lớn nhất là 29,5 tuần. Tương tự với nghiên cứu của thuần chiếm 86,3%, nhóm TOF phối hợp với cơ Mademont Soler (2013) về nghiên cứu bệnh tim Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 quan khác ngoài tim chiếm tỷ lệ 11,7%. bẩm sinh và bất thường NST, tuổi thai trung bình 08
  4. TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), được chọc ối là 23 tuần 2 ngày (15- 38 tuần) [5]. như sau: 4% trisomy 21; 3,2% trisomy 18; 3,7% Một số trường hợp đến Trung tâm chẩn đoán trước trisomy 13; 13,5% hội chứng Digeorge và các sinh muộn là từ tuyến dưới gửi lên, với những trường bất thường NST khác chiếm 5%; như vậy tỷ lệ bất hợp phát hiện có TOF muộn kèm theo có bất thường thường NST ở những trường hợp TOF chiếm 29,4% 14(01), 06 NST thì việc tư vấn đình chỉ thai rất nặng nề. Tại [1]. Phân tích nhiễm NST và biến thể số lượng bản trung tâm Chẩn đoán trước sinh số lượng thai có sao trên toàn bộ bộ gen ở những bệnh nhân TOF, XX-XX, - 10,2016 phát hiện TOF tương đối nhiều, tuy nhiên chỉ một cho thấy có rất nhiều loại bất thường NST. Nghiêu nửa số thai phụ đồng ý chọc ối làm NST, những cứu trên 86 bệnh nhân TOF, phát hiện 11 trường 2019 trường hợp còn lại 1 là chọn đình chỉ thai luôn hoặc hợp có các bất thường như vi mất đoạn, nhân đôi giữ lại theo dõi thai kỳ tiếp. TOF là một bất thường đoạn ở những vùng nhiễm sắc thể như 22q11,21; bẩm sinh tim được chẩn đoán xác định bằng siêu 12p12.3p12.2; 14q23.2q23.3; 1q21.1q21.2; tim thai và có thể được phẫu thuật điều trị sau sinh, 1q42.13….[8]. Những phát hiện bất thường NST các trường hợp chẩn đoán có TOF ở thai kỳ so sánh ở bệnh nhân TOF giúp ích cho tư vấn di truyền và với kết quả siêu âm tim của trẻ sơ sinh cho thấy kết chẩn đoán trước sinh cho TOF và cung cấp cơ sở lý quả trùng khớp về bất thường này [6]. Trong nghiên thuyết để khám phá cơ chế bệnh sinh của bệnh tim cứu này chúng tôi chưa thống kê được đầy đủ các bẩm sinh. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi trường hợp chẩn đoán TOF thời kỳ sơ sinh ở những ghi nhận trong số 51 trường hợp TOF có tỷ lệ bất trường hợp giữ thai, tuy nhiên một số trường hợp thường NST là 15/51 (29,4%). Nghiên cứu này xác nhận được kết quả trùng khớp. với số lượng cỡ mẫu thu được còn nhỏ nên chúng TOF là dạng bệnh tim bẩm sinh không đồng nhất tôi không đánh giá tỷ lệ của từng loại bất thường về di truyền. Hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (hội NST ở những trường hợp TOF. Tuy nhiên, nhận chứng DiGeorge) và trisomy 21 chiếm khoảng 15% thấy rằng có một số lượng đáng kể (8/14) thai và 7% của tất cả các trường hợp TOF. TOF cũng là bất thường NST là hội chứng Digeorge. Qua các một phát hiện đặc trưng trong nhiều hội chứng (ví nghiên cứu thì thấy rằng hội chứng Dieorge xuất dụ: hội chứng Alagille, CHARGE và VATER), hiện hiện nhiều ở những trường hợp thai có di tật tim có từ 15 đến 20% TOF bị hẹp động mạch phổi bẩm sinh nói chung và TOF nói riêng. và gần 50% trường hợp mắc chứng xơ vữa động Kết quả của chúng tôi ghi nhận trong số 43 mạch phổi và các động mạch chủ động mạch chủ trường hợp TOF đơn thuần có 10 trường hợp bất lớn. Hội chứng DiGeorge là một rối loạn đa hệ thường NST. Bên cạnh đó, những trường hợp bất thống bởi bệnh tim bẩm sinh, dị tật vòm miệng, hạ thường phối hợp TOF và các dị tật cơ quan khác canxi máu, suy giảm miễn dịch, khuyết tật về khả thấy rằng có 5/6 trường hợp là bất thường NST. năng nói và học tập, rối loạn hành vi và tâm thần Như vậy, với những trường hợp thai có chẩn đoán và các đặc điểm trên khuôn mặt [7]. Nghiên cứu TOF trên siêu âm thì cần lưu ý có bất thường NST, của Gurleen Sharland: TOF kèm theo bất thường đặc biệt ở những thai có bất thường phối hợp TOF NST chiếm 21%; trong đó 32% là trisomy 21, và cơ quan khác. Những bất thường tại cơ quan 23% là hội chứng DiGeorge, 19% là trisomy 18, khác đều là những đặc điểm đặc trưng hay gặp 6% là trisomy 13 và 13% là các dạng bất thường của bất thường NST như trisomy 21, 13, 18. Trong khác bao gồm chuyển đoạn không cân bằng, mất qua trình nghiên cứu chúng tôi thu nhận được đoạn, 1 trường hợp 47XXY, 1 trường hợp 69XXX trường hợp đặc biệt là song thai đều có TOF ở cả và 1 trường hợp 92XXYY. Hơn 14% có bất thường hai thai. Tư vấn di truyền thai phụ đồng ý chọc ối ngoài tim (có NST bình thường) bao gồm: không làm NST thì kết thể hiện đây là song thai chung hợp có nhãn cầu, sứt môi hở hàm ếch, nang bạch tử và cả 2 thai có hội chứng Digeorge. huyết, dị dạng Dany Walker, thoát vị bẹn, teo tát Hầu hết các hội chứng vi mất đoạn nhỏ NST tràng, thoát vị rốn, đốt sống một nửa, đầu nhỏ, bất đều gây ra chậm phát triển trí tuệ, vì vậy việc phát thường thận, vẹo cột sống, teo khí thực quản. Trong hiện trước sinh những dạng đột biến này là rất cần nghiên cứu cộng gộp của Zhao Y (2016), tổng số thiết. sử dụng Prenatal BoBs cho chẩn đoán trước Tháng 06-2019 Tháng 05-2016 Tập 14, số 04 Tập 16, số 04 622 trường hợp TOF có số lượng bất thường NST sinh nên được sử dụng rộng rãi vì có khả năng 09
  5. BÙI HẢI NAM, TRẦN DANH CƯỜNG, NGUYỄN THỊ HIỆP TUYẾT, NGUYỄN HẢI LONG SẢN KHOA – SƠ SINH phát hiện được những lệch bội NST thông thường hay gặp với tần số cao. Ngoài ra, kỹ thuật này 5. Kết luận phát hiện được những trường hợp vi mất đoạn với Trong tổng số 51 thai có TOF được chỉ định 9 hội chứng đã chọn mà xét nghiệm NST thông chọc ối làm NST thì tỷ lệ bất thường NST ở thai có thường không phát hiện được. Tuy nhiên, trong TOF là 29,4% (15/51). Số lượng thai có TOF bất một số những bất thường cấu trúc hiếm gặp thì cần thường về số lượng NST là 6/15 trường hợp. Số phối hợp karyotype chẩn đoán. Vì vậy, việc phối lượng thai có TOF bất thường về cấu trúc NST là hợp các phương pháp di truyền tế bào và kỹ thuật 9/15 trường hợp, trong đó có 8 trường hợp thai BoBs trong chẩn đoán trước sinh giúp chẩn đoán hội chứng DiGeorge. Cần phối hợp cả 2 kỹ thuật nhanh, chính xác và tránh bỏ sót nhiều trường hợp lập karyotype và BoBs vào trong chẩn đoán trước bất thường, đặc biệt các dị tật bẩm sinh tim có bất sinh những trường hợp thai TOF nói riêng và thai thường NST [9]. có bệnh tim bẩm sinh nói chung. Tài liệu tham khảo findings: evaluation of chromosomal microarray-based analysis. 1. Zhao Y, Abuhamad A, Fleenor J et al (2016). Prenatal and Postnatal Ultrasound Obstet Gynecol, 41 (4), 375-382. Survival of Fetal Tetralogy of Fallot: A Meta-analysis of Perinatal Outcomes 6. Lê Kim Tuyến (2014). Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh and Associated Genetic Disorders. J Ultrasound Med, 35 (5), 905-915. tim bẩm sinh, Luận án tiến sỹ Y hoc, Đại học Y Dược Thành phố Hồ 2. Hill G.D, Block J.R, Tanem J.B et al (2015). Disparities in the Chí Minh. prenatal detection of critical congenital heart disease. Prenat Diagn, 35 7. Mercer-Rosa L, Paridon SM, Fogel MA et al (2015). 22q11.2 deletion (9), 859-863. status and disease burden in children and adolescents with tetralogy of 3. Dai W, Jiang Y, Gulinazi M et al (2018). [Application for prenatal Fallot. Circ Cardiovasc Gene, 8 (1), 74-81. diagnosis using both chromosomal karyotype analysis and BACs-on- 8. Liu L, Wang H.D, Cui C.Y et al (2016). Application of array-comparative Beads assay]. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi, 35 (3), 357-360. genomic hybridization in tetralogy of Fallot. Medicine (Baltimore), 95 (49). 4. Gurleen Sharland (2018). Bệnh học tim thai giản yếu (sổ tay thực 9. Hoàng Thị Ngọc Lan, Phan Thị Thu Giang, Trần Danh Cường et al hành)/ Đặng Ngọc Tuyên (Biên dịch), Nhà xuất bản Y học. (2018). Giá trị của kỹ thuật BoBs để phát hiện lệch bội và vi mất đoạn 5. Mademont-Soler, C Morales, A Soler et al (2013). Prenatal diagnosis nhiễm sắc thể ở thai có hình ảnh siêu âm thai bất thường. Tạp chí Y of chromosomal abnormalities in fetuses with abnormal cardiac ultrasound học Việt Nam, 469, 438 - 445. Tháng 06-2019 Tập 16, số 04 10
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
4=>1