Đặc điểm các trường hợp sốt xuất huyết tái shock tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007-2008

ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP SỐT XUẤT HUYẾT TÁI SHOCK<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2007-2008<br /> Phan Thị Thanh Huyền*, Nguyễn Thị Thanh Minh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Các yếu tố liên quan tới tái shock SXH.<br /> Phương pháp: Hồi cứu và tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Hồi cứu và tiền cứu 280 ca shock SXH-Dengue nhập BVNĐ2 năm 2007 và 6 tháng đầu năm<br /> 2008, nhận thấy những yếu tố sau là những yếu tố liên quan tới tái shock: Mạch không giảm trong 6 giờ đầu, Trị<br /> số Hct tăng càng gần với Hct lúc vào shock (tăng ≥95% so với trị số ban đầu), xuất huyết tiêu hóa, Taux de<br /> Prothrombin ≤ 50%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi lại không ghi nhận được liên quan giữa ngày<br /> vào shock, hiệu áp lúc vào shock như các tác giả khác.<br /> Kết luận: Vấn đề theo dõi sinh hiệu nhất là theo dõi mạch, diễn tiến lâm sàng; theo dõi chức năng đông máu,<br /> đặc biệt là Hct vẫn là yếu tố cơ bản trong theo dõi shock SXH có tái shock. Vấn đề hỏi bệnh sử để xác định ngày<br /> vào shock chính xác cũng là rất quan trọng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE FACTORS CORRELATED WITH RELAPSING SHOCK IN DSS<br /> AT THE CHILDREN HOSPITAL No 2, DURING 2007-2008<br /> Phan Thi Thanh Huyen, Nguyen Thi Thanh Minh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 31 – 35<br /> Objective: Identify the factors correlated with the relapsing shock in DSS.<br /> Methods: Retrospective and prospective study, case series report.<br /> Results: Retrospective and prospective of 280 cases DSS in the Children Hospital No2 between Jan, 2007<br /> and 30, June, 2008 showed the following factors were significantly correlated with relapsing shock: 1. The pulse<br /> rate did not decrease during the initial six hours of the fluid replacement. 2. The Hematocrite (Hct) during the<br /> period of fluid replacement increased up to the initial figure of the first shock (the ratio A increased ≥95%). 3. GI<br /> hemorrhage, severe disorders on coagulation test are risk factors of a relapsing shock. However, in our study, we<br /> did not find any correlation between the day of entering the 1st shock and the day of relapsing shock, or between<br /> the narrowed blood pressure and the relapsing shock like in the other studies.<br /> Conclusion: The following are essential in following up DSS patients -: Close monitoring of vital signs. Early detection of clinical symptoms. - Periodical assessment of Hct. - Assessment of coagulation test. - History<br /> taking to determine the accurate day of shock is also important<br /> 500.000 ca SXH và shock SXH; có ít nhất 2,5% ca<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ:<br /> tử vong.<br /> Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là bệnh lý<br /> Tại BV Nhi Đồng 2, từ 2005-T6/2008, có tổng<br /> lưu hành tại các nước nhiệt đới và có khuynh<br /> số 8877 ca xuất viện chẩn đoán SXH, trong đó có<br /> hướng lan thành dịch. Bệnh do 4 type virus<br /> 692 trường hợp SXH độ III, IV. Từ tháng 1/2007<br /> Dengue gây ra, diễn tiến bệnh nặng, phức tạp và<br /> đến T6/2008, có 4240 ca xuất viện chẩn đoán<br /> có thể tử vong nhanh nếu không được chẩn<br /> SXH, trong đó có 280 ca SXH độ III, độ IV. Có 3<br /> đoán và xử trí kịp thời(6). Một trong những yếu<br /> ca tử vong đều là tái shock nhiều lần (0,07%).<br /> tố làm bệnh nặng, diễn tiến phức tạp và tử vong<br /> Tuy tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt kể từ khi có<br /> là do tái shock. Theo WHO, # 50 triệu ca nhiễm<br /> chương trình phòng chống SXH ở các tỉnh phía<br /> siêu vi Dengue trên thế giới mỗi năm, trong đó #<br /> * Khoa Cấp Cứu-Lưu, Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Nam từ 1988 (4) nhưng vấn đề điều trị cho 1 ca<br /> SXH tái shock vẫn là 1 nan giải lớn cho các bác sĩ.<br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài<br /> này với mong muốn phát hiện sớm những yếu<br /> tố có thể giúp tiên lượng tái shock ở bệnh nhân<br /> SXH-Dengue.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Các yếu tố liên quan tới tái shock SXHDengue.<br /> Mục tiêu cụ thể<br /> -Xác định tỷ lệ các đặc trưng dịch tễ học, lâm<br /> sàng, cận lâm sàng, điều trị trong tái shock SXHDengue.<br /> -Xác định mối liên quan nếu có giữa các yếu<br /> tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong tái<br /> shock SXH-Dengue<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp<br /> Hồi cứu và tiền cứu. Mô tả hàng loạt ca<br /> <br /> Thời gian<br /> Từ 1/2007 đến 6/2008. Thu nhận tất cả các ca<br /> chẩn đoán SXH độ III, IV theo phân loại WHO<br /> nhập BV NĐ2, tuổi từ 1 tháng-15 tuổi.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong tổng số 280 ca SXH độ III, IV; chúng<br /> tôi ghi nhận được như sau:<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ học<br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học<br /> Đặc điểm<br /> 10 tuổi<br /> Nam<br /> Giới<br /> Nữ<br /> BT<br /> Cân nặng<br /> SDD<br /> Béo phì<br /> TPHCM<br /> Nơi cư trú<br /> Tỉnh<br /> Cha mẹ<br /> Người chăm sóc<br /> Họ hàng<br /> <br /> - Độ tuổi chiếm đa số là 5-10 tuổi (47,1%).<br /> Tuổi nhỏ nhất trong lô nghiên cứu là 4 tháng tuổi.<br /> - Theo Chu Văn Thiện và nhóm tác giả BV<br /> Bệnh Nhiệt Đới: nam > nữ<br /> - So với tác giả Tạ Văn Trầm, thì 5-9 tuổi hay<br /> shock.<br /> - So với nhóm tác giả BV Bệnh Nhiệt Đới: 510 tuổi và 11-15 tuổi chiếm ưu thế.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> Các ca SXH độ III, IV chuyển viện không đủ<br /> các chi tiết cần thiết cho nghiên cứu.<br /> <br /> Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> Một số định nghĩa<br /> -Mạch: gọi là giảm khi mạch có giảm trong 6<br /> giờ đầu tiên bù dịch.<br /> -Tỷ số Hct (tỷ số A):<br /> Không tái shock: Tỷ số A= Hct cao nhất từ<br /> giờ thứ 6 trở đi sau khi điều trị shock/Hct lúc vào<br /> shock.<br /> Tái shock: Tỷ số A= Hct lúc tái shock<br /> (nếu có nhiều lần tái shock, lấy trị số thấp nhất<br /> trong các lần tái shock)/Hct lúc vào shock.<br /> - Tái shock: là tình trạng trẻ bị shock trở lại<br /> sau khi ra shock được ≥ 6 giờ.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 3,6%<br /> 24,3%<br /> 47,1%<br /> 25%<br /> 125 (44,6%)<br /> 155 (55,4%)<br /> 174(62,1%)<br /> 45 (16%)<br /> 61 (21,9%)<br /> 204 (72,9%)<br /> 76 (27,1%)<br /> 270 (96,4%)<br /> 10 (3,6%)<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Độ nặng SXH<br /> Tái shock<br /> <br /> Giờ tái shock<br /> <br /> Độ III<br /> Độ IV<br /> Lần 1<br /> Lần 2<br /> Lần 3<br /> G7<br /> G8<br /> G9<br /> G10<br /> G11<br /> G12<br /> G13<br /> G15<br /> G16<br /> G18<br /> G19<br /> G21<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 257 (91,7%)<br /> 23 (8,3%)<br /> 36 (90%)<br /> 4 (10%)<br /> 2 (5%)<br /> 25%<br /> 5%<br /> 10%<br /> 7,5%<br /> 17,5%<br /> 7,5%<br /> 2,5%<br /> 2,5%<br /> 2,5%<br /> 5%<br /> 2,5%<br /> 2,5%<br /> <br /> Đặc điểm<br /> G22<br /> G26<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 7,5%<br /> 2,5%<br /> <br /> Các tác giả khác: có tái shock lần 4.<br /> Thời gian vào tái shock (tính từ lúc bắt đầu<br /> shock lần đầu). Maximum: 26 giờ; minimum: 07<br /> giờ. Thời gian vào tái shock trung bình là 11,9 giờ.<br /> <br /> Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng,<br /> cận lâm sàng, điều trị với tái shock<br /> Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tái<br /> shock<br /> Bảng 3: Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tái shock<br /> TCLS<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> Ngày vào<br /> shock<br /> <br /> Hiệu áp<br /> <br /> 3 Đau bụng<br /> <br /> Chung<br /> n=280<br /> N3<br /> N4<br /> <br /> 42<br /> 72<br /> <br /> N5<br /> <br /> 129<br /> <br /> N6<br /> 35<br /> N7<br /> 2<br /> 0,05<br /> 13<br /> 59 (81,9%)<br /> (18,1%)<br /> 19<br /> 110 (85,3%)<br /> (14,7%)<br /> 2 (5,7%) 33 (94,3%)<br /> 0 (0%)<br /> 2 (100%)<br /> 5 (18,5%) 22 (81,5%) >0,05<br /> 3 (9,1%) 30 (90,9%)<br /> 32<br /> 188 (85,5%)<br /> (14,5%)<br /> 24<br /> 119 (83,2%) >0,05<br /> (16,8%)<br /> 14<br /> 105 (88,2%)<br /> (11,8%)<br /> 25<br /> 21 (45,7%) P=0,0<br /> (54,3%)<br /> 00<br /> 4 (1,9%) 202 (98,1%)<br /> 11<br /> 15 (57,7%)<br /> (42,3%)<br /> 6 (42,9%) 8 (57,1%) P =<br /> 33<br /> 231 (87,5%) 0,007<br /> (12,5%)<br /> 32 (15%) 182 (85%) P=0,1<br /> 6 (9,5%) 57 (90,5%) 88<br /> <br /> Có 214<br /> Không 63<br /> 7 Lượng nước BT 234<br /> 29<br /> 205 (87,6%) P=0,2<br /> tiểu 6g đầu<br /> (12,4%)<br /> 93<br /> Ít<br /> 35 6 (17,1%) 29 (82,9%)<br /> 8 Tràn dịch<br /> Có 122 29 (23,8) 93 (76,2%) P=0,0<br /> Không 116 6 (5,2%) 110 (94,8%) 00<br /> <br /> -Ngày trung bình vào shock: 4,5 ngày.<br /> -So với nhóm tác giả BV Bệnh Nhiệt Đới:<br /> 93,4% shock ở N 4, 5, 6 của bệnh.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> - Tác giả Chu Văn Thiện: có liên quan giữa ngày<br /> vào shock, hiệu áp lúc vào shock và tái shock.<br /> <br /> Mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng<br /> với tái shock<br /> Bảng 4: Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng với<br /> tái shock<br /> CLS<br /> 1 Tỷ số A<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> Chung<br /> 95%<br /> Có<br /> <br /> 74<br /> 145<br /> <br /> Kh ông<br /> Taux<br /> 50%<br /> n<br /> <br /> 39<br /> 18<br /> 166<br /> <br /> RLĐM<br /> <br /> INR<br /> <br /> 5 Fibrinogen<br /> <br /> <br /> 0,05<br /> <br /> 3<br /> 15 (83,4%)<br /> (16,6%)<br /> <br /> Mối liên quan giữa điều trị với tái shock<br /> Bảng 3.3: liên quan giữa lượng dịch điều trị với tái<br /> shock<br /> Điều trị bù dịch<br /> <br /> chung<br /> <br /> tái shock<br /> p<br /> Có<br /> Không<br /> 51<br /> 3 (5,9%) 48 (94,1%) P =<br /> 0,000<br /> 203 26 (12,8%)<br /> 177<br /> (87,2%)<br /> 26 11 (42,3%) 15 (57,7%)<br /> 226 20 (8,8%)<br /> 206<br /> P=<br /> (91,2%) 0,000<br /> 40<br /> 12 (30%) 28 (70%)<br /> <br /> 1 Lượng dịch 150<br /> 2 Lượng CPT 100<br /> <br /> 14<br /> <br /> 8 (57,1%) 6 (42,9%)<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bảng 4: liên quan giữa l ượng dịch trung bình và<br /> nhóm tuổi<br /> Lượng dịch trung bình<br /> 150 ml/kg<br /> 10 tuổi<br /> 14<br /> 52<br /> 4<br /> Tổng<br /> 51<br /> 203<br /> 26<br /> <br /> Tuổi truyền dịch nhiều là 1-5 tuổi, cũng là<br /> tuổi hay shock SXH.<br /> Bảng 5: Liên quan giữa lượng cao phân tử trung<br /> bình với độ nặng SXH (hiệu áp)<br /> Lượng dịch cao phân tử<br /> 100 ml/kg<br /> 95% và<br /> thậm chí tăng trở lại >100% so với Hct lúc<br /> đầu), thì nguy cơ tái shock càng rõ rệt. Do vậy,<br /> vai trò của Hct trong theo dõi, điều trị SXH là<br /> rất quan trọng(3).<br /> -Không ghi nhận sự khác biệt giữa số lượng<br /> tiểu cầu, rối loạn khí máu động mạch với tái<br /> shock (p > 0,05). Như vậy, số lượng tiểu cầu<br /> không phải là yếu tố theo dõi tái shock cũng như<br /> toan chuyển hóa hay toan hỗn hợp lúc ban đầu<br /> không phải là yếu tố tiên lượng tái shock. Tuy<br /> nhiên, vì số ca không làm khí máu nhiều 21 ca/40<br /> ca tái shock nên cần có 1 nghiên cứu khác để xác<br /> định mối liên quan này.<br /> - Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa rối loạn<br /> đông máu và tái shock: Taux de prothombin<br /> càng thấp, INR càng cao, khả năng tái shock<br /> càng dễ xảy ra, rối loạn đông máu càng nặng<br /> nề hơn.<br /> -Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <<br /> 0,05) trong tổng lượng dịch truyền/24 giờ đầu và<br /> tổng lượng dịch cao phân tử/24 giờ đầu với tái<br /> shock: khi có tái shock và tái shock càng nhiều<br /> lần thì lượng dịch cũng như lượng cao phân tử<br /> phải dùng nhiều hơn(1,2,6). Cũng ghi nhận được<br /> trong lô nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê giữa lượng dịch trung<br /> bình/24 giờ và nhóm tuổi: nhóm tuổi sử dụng<br /> dịch nhiều là 1-5 tuổi, sau đó lượng dịch giảm<br /> <br /> dần theo tuổi, có 12 ca/68 ca cần truyền >150<br /> ml/kg/24 giờ(8).<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua tổng kết 280 ca shock SXH, chúng tôi<br /> nhận thấy như sau:<br /> - Độ tuổi thường gặp 5-10 tuổi<br /> - Ngày vào shock thường là N4 - N6, tái<br /> shock thường xảy ra giờ thứ 12 kể từ khi shock.<br /> - Không có sự liên quan giữa ngày vào shock<br /> và tái shock, cũng như không có sự liên quan<br /> giữa hiệu áp lúc vào shock và tái shock.<br /> - Có sự liên quan giữa, xuất huyết tiêu hoá,<br /> tràn dịch lúc shock với tái shock và đặc biệt là<br /> trị số mạch trong quá trình theo dõi 6 giờ đầu<br /> từ khi shock không giảm là yếu tố tiên lượng<br /> quan trọng.<br /> -Trị số Hct càng tăng cao gần với Hct lúc vào<br /> shock (>95%) là yếu tố tiên lượng tái shock.<br /> - Taux de prothrombin càng thấp, INR càng<br /> cao, có ý nghĩa trong tiên lượng tái shock.<br /> - Bệnh nhân tái shock và tái shock nhiều<br /> lần có lượng dịch truyền/24 giờ và lượng cao<br /> phân tử phải dùng nhiều hơn bệnh nhân<br /> không tái shock.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Bệnh viện Nhiệt đới (2007). Sử dụng dung dịch đại phân tử<br /> trong điều trị shock SXH ở trẻ em tại bệnh viện Nhiệt Đới<br /> 2007. Hội thảo khoa học “Thách thức trong chẩn đoán và điều<br /> trị bệnh nhiễm trùng”<br /> Bộ Y Tế (2004). Phác đồ điều trị Sốt xuất huyết-Dengue.<br /> Chu Văn Thiện (2004). Các yếu tố liên quan với shock Sốt xuất<br /> huyết-Dengue kéo dài ở trẻ em.<br /> Nguyễn Thanh Hùng (2001). Mười năm kinh nghiệm điều trị<br /> sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (1991-2000).<br /> Thời sự y dược học, bộ VI số 3: 149-152<br /> Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân và cộng sự. Am J<br /> Trop Med Hyg<br /> Nguyễn Trọng Lân (2004). Sốt Dengue và sốt xuất huyết<br /> Dengue.<br /> Sunghi S., Kissoon N., Bansal A. (2007) Dengue and Dengue<br /> Haemorrhagic fever: Management issues in an intensive care<br /> unit. Journal de Pediatric, vol 83, No2<br /> Tạ Văn Trầm (2004). Các yếu tố liên quan tới shock sốt xuất<br /> huyết Dengue kéo dài ở trẻ em.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> 5<br /> <br />