ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP SỐT XUẤT HUYẾT TÁI SHOCK<br />
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2007-2008<br />
Phan Thị Thanh Huyền*, Nguyễn Thị Thanh Minh*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Các yếu tố liên quan tới tái shock SXH.<br />
Phương pháp: Hồi cứu và tiền cứu, mô tả hàng loạt ca.<br />
Kết quả: Hồi cứu và tiền cứu 280 ca shock SXH-Dengue nhập BVNĐ2 năm 2007 và 6 tháng đầu năm<br />
2008, nhận thấy những yếu tố sau là những yếu tố liên quan tới tái shock: Mạch không giảm trong 6 giờ đầu, Trị<br />
số Hct tăng càng gần với Hct lúc vào shock (tăng ≥95% so với trị số ban đầu), xuất huyết tiêu hóa, Taux de<br />
Prothrombin ≤ 50%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi lại không ghi nhận được liên quan giữa ngày<br />
vào shock, hiệu áp lúc vào shock như các tác giả khác.<br />
Kết luận: Vấn đề theo dõi sinh hiệu nhất là theo dõi mạch, diễn tiến lâm sàng; theo dõi chức năng đông máu,<br />
đặc biệt là Hct vẫn là yếu tố cơ bản trong theo dõi shock SXH có tái shock. Vấn đề hỏi bệnh sử để xác định ngày<br />
vào shock chính xác cũng là rất quan trọng.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
THE FACTORS CORRELATED WITH RELAPSING SHOCK IN DSS<br />
AT THE CHILDREN HOSPITAL No 2, DURING 2007-2008<br />
Phan Thi Thanh Huyen, Nguyen Thi Thanh Minh<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 31 – 35<br />
Objective: Identify the factors correlated with the relapsing shock in DSS.<br />
Methods: Retrospective and prospective study, case series report.<br />
Results: Retrospective and prospective of 280 cases DSS in the Children Hospital No2 between Jan, 2007<br />
and 30, June, 2008 showed the following factors were significantly correlated with relapsing shock: 1. The pulse<br />
rate did not decrease during the initial six hours of the fluid replacement. 2. The Hematocrite (Hct) during the<br />
period of fluid replacement increased up to the initial figure of the first shock (the ratio A increased ≥95%). 3. GI<br />
hemorrhage, severe disorders on coagulation test are risk factors of a relapsing shock. However, in our study, we<br />
did not find any correlation between the day of entering the 1st shock and the day of relapsing shock, or between<br />
the narrowed blood pressure and the relapsing shock like in the other studies.<br />
Conclusion: The following are essential in following up DSS patients -: Close monitoring of vital signs. Early detection of clinical symptoms. - Periodical assessment of Hct. - Assessment of coagulation test. - History<br />
taking to determine the accurate day of shock is also important<br />
500.000 ca SXH và shock SXH; có ít nhất 2,5% ca<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ:<br />
tử vong.<br />
Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là bệnh lý<br />
Tại BV Nhi Đồng 2, từ 2005-T6/2008, có tổng<br />
lưu hành tại các nước nhiệt đới và có khuynh<br />
số 8877 ca xuất viện chẩn đoán SXH, trong đó có<br />
hướng lan thành dịch. Bệnh do 4 type virus<br />
692 trường hợp SXH độ III, IV. Từ tháng 1/2007<br />
Dengue gây ra, diễn tiến bệnh nặng, phức tạp và<br />
đến T6/2008, có 4240 ca xuất viện chẩn đoán<br />
có thể tử vong nhanh nếu không được chẩn<br />
SXH, trong đó có 280 ca SXH độ III, độ IV. Có 3<br />
đoán và xử trí kịp thời(6). Một trong những yếu<br />
ca tử vong đều là tái shock nhiều lần (0,07%).<br />
tố làm bệnh nặng, diễn tiến phức tạp và tử vong<br />
Tuy tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt kể từ khi có<br />
là do tái shock. Theo WHO, # 50 triệu ca nhiễm<br />
chương trình phòng chống SXH ở các tỉnh phía<br />
siêu vi Dengue trên thế giới mỗi năm, trong đó #<br />
* Khoa Cấp Cứu-Lưu, Bệnh viện Nhi Đồng 2<br />
<br />
Chuyên đề Nhi Khoa<br />
<br />
1<br />
<br />
Nam từ 1988 (4) nhưng vấn đề điều trị cho 1 ca<br />
SXH tái shock vẫn là 1 nan giải lớn cho các bác sĩ.<br />
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài<br />
này với mong muốn phát hiện sớm những yếu<br />
tố có thể giúp tiên lượng tái shock ở bệnh nhân<br />
SXH-Dengue.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Mục tiêu tổng quát<br />
Các yếu tố liên quan tới tái shock SXHDengue.<br />
Mục tiêu cụ thể<br />
-Xác định tỷ lệ các đặc trưng dịch tễ học, lâm<br />
sàng, cận lâm sàng, điều trị trong tái shock SXHDengue.<br />
-Xác định mối liên quan nếu có giữa các yếu<br />
tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong tái<br />
shock SXH-Dengue<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Phương pháp<br />
Hồi cứu và tiền cứu. Mô tả hàng loạt ca<br />
<br />
Thời gian<br />
Từ 1/2007 đến 6/2008. Thu nhận tất cả các ca<br />
chẩn đoán SXH độ III, IV theo phân loại WHO<br />
nhập BV NĐ2, tuổi từ 1 tháng-15 tuổi.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Trong tổng số 280 ca SXH độ III, IV; chúng<br />
tôi ghi nhận được như sau:<br />
<br />
Đặc điểm dịch tễ học<br />
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học<br />
Đặc điểm<br />
10 tuổi<br />
Nam<br />
Giới<br />
Nữ<br />
BT<br />
Cân nặng<br />
SDD<br />
Béo phì<br />
TPHCM<br />
Nơi cư trú<br />
Tỉnh<br />
Cha mẹ<br />
Người chăm sóc<br />
Họ hàng<br />
<br />
- Độ tuổi chiếm đa số là 5-10 tuổi (47,1%).<br />
Tuổi nhỏ nhất trong lô nghiên cứu là 4 tháng tuổi.<br />
- Theo Chu Văn Thiện và nhóm tác giả BV<br />
Bệnh Nhiệt Đới: nam > nữ<br />
- So với tác giả Tạ Văn Trầm, thì 5-9 tuổi hay<br />
shock.<br />
- So với nhóm tác giả BV Bệnh Nhiệt Đới: 510 tuổi và 11-15 tuổi chiếm ưu thế.<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng<br />
<br />
Các ca SXH độ III, IV chuyển viện không đủ<br />
các chi tiết cần thiết cho nghiên cứu.<br />
<br />
Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng<br />
<br />
Một số định nghĩa<br />
-Mạch: gọi là giảm khi mạch có giảm trong 6<br />
giờ đầu tiên bù dịch.<br />
-Tỷ số Hct (tỷ số A):<br />
Không tái shock: Tỷ số A= Hct cao nhất từ<br />
giờ thứ 6 trở đi sau khi điều trị shock/Hct lúc vào<br />
shock.<br />
Tái shock: Tỷ số A= Hct lúc tái shock<br />
(nếu có nhiều lần tái shock, lấy trị số thấp nhất<br />
trong các lần tái shock)/Hct lúc vào shock.<br />
- Tái shock: là tình trạng trẻ bị shock trở lại<br />
sau khi ra shock được ≥ 6 giờ.<br />
<br />
Chuyên đề Nhi Khoa<br />
2<br />
<br />
Tỷ lệ<br />
3,6%<br />
24,3%<br />
47,1%<br />
25%<br />
125 (44,6%)<br />
155 (55,4%)<br />
174(62,1%)<br />
45 (16%)<br />
61 (21,9%)<br />
204 (72,9%)<br />
76 (27,1%)<br />
270 (96,4%)<br />
10 (3,6%)<br />
<br />
Đặc điểm<br />
Độ nặng SXH<br />
Tái shock<br />
<br />
Giờ tái shock<br />
<br />
Độ III<br />
Độ IV<br />
Lần 1<br />
Lần 2<br />
Lần 3<br />
G7<br />
G8<br />
G9<br />
G10<br />
G11<br />
G12<br />
G13<br />
G15<br />
G16<br />
G18<br />
G19<br />
G21<br />
<br />
Tỷ lệ<br />
257 (91,7%)<br />
23 (8,3%)<br />
36 (90%)<br />
4 (10%)<br />
2 (5%)<br />
25%<br />
5%<br />
10%<br />
7,5%<br />
17,5%<br />
7,5%<br />
2,5%<br />
2,5%<br />
2,5%<br />
5%<br />
2,5%<br />
2,5%<br />
<br />
Đặc điểm<br />
G22<br />
G26<br />
<br />
Tỷ lệ<br />
7,5%<br />
2,5%<br />
<br />
Các tác giả khác: có tái shock lần 4.<br />
Thời gian vào tái shock (tính từ lúc bắt đầu<br />
shock lần đầu). Maximum: 26 giờ; minimum: 07<br />
giờ. Thời gian vào tái shock trung bình là 11,9 giờ.<br />
<br />
Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng,<br />
cận lâm sàng, điều trị với tái shock<br />
Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tái<br />
shock<br />
Bảng 3: Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tái shock<br />
TCLS<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
Ngày vào<br />
shock<br />
<br />
Hiệu áp<br />
<br />
3 Đau bụng<br />
<br />
Chung<br />
n=280<br />
N3<br />
N4<br />
<br />
42<br />
72<br />
<br />
N5<br />
<br />
129<br />
<br />
N6<br />
35<br />
N7<br />
2<br />
0,05<br />
13<br />
59 (81,9%)<br />
(18,1%)<br />
19<br />
110 (85,3%)<br />
(14,7%)<br />
2 (5,7%) 33 (94,3%)<br />
0 (0%)<br />
2 (100%)<br />
5 (18,5%) 22 (81,5%) >0,05<br />
3 (9,1%) 30 (90,9%)<br />
32<br />
188 (85,5%)<br />
(14,5%)<br />
24<br />
119 (83,2%) >0,05<br />
(16,8%)<br />
14<br />
105 (88,2%)<br />
(11,8%)<br />
25<br />
21 (45,7%) P=0,0<br />
(54,3%)<br />
00<br />
4 (1,9%) 202 (98,1%)<br />
11<br />
15 (57,7%)<br />
(42,3%)<br />
6 (42,9%) 8 (57,1%) P =<br />
33<br />
231 (87,5%) 0,007<br />
(12,5%)<br />
32 (15%) 182 (85%) P=0,1<br />
6 (9,5%) 57 (90,5%) 88<br />
<br />
Có 214<br />
Không 63<br />
7 Lượng nước BT 234<br />
29<br />
205 (87,6%) P=0,2<br />
tiểu 6g đầu<br />
(12,4%)<br />
93<br />
Ít<br />
35 6 (17,1%) 29 (82,9%)<br />
8 Tràn dịch<br />
Có 122 29 (23,8) 93 (76,2%) P=0,0<br />
Không 116 6 (5,2%) 110 (94,8%) 00<br />
<br />
-Ngày trung bình vào shock: 4,5 ngày.<br />
-So với nhóm tác giả BV Bệnh Nhiệt Đới:<br />
93,4% shock ở N 4, 5, 6 của bệnh.<br />
<br />
Chuyên đề Nhi Khoa<br />
<br />
- Tác giả Chu Văn Thiện: có liên quan giữa ngày<br />
vào shock, hiệu áp lúc vào shock và tái shock.<br />
<br />
Mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng<br />
với tái shock<br />
Bảng 4: Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng với<br />
tái shock<br />
CLS<br />
1 Tỷ số A<br />
<br />
2<br />
<br />
3<br />
<br />
4<br />
<br />
Chung<br />
95%<br />
Có<br />
<br />
74<br />
145<br />
<br />
Kh ông<br />
Taux<br />
50%<br />
n<br />
<br />
39<br />
18<br />
166<br />
<br />
RLĐM<br />
<br />
INR<br />
<br />
5 Fibrinogen<br />
<br />
<br />
0,05<br />
<br />
3<br />
15 (83,4%)<br />
(16,6%)<br />
<br />
Mối liên quan giữa điều trị với tái shock<br />
Bảng 3.3: liên quan giữa lượng dịch điều trị với tái<br />
shock<br />
Điều trị bù dịch<br />
<br />
chung<br />
<br />
tái shock<br />
p<br />
Có<br />
Không<br />
51<br />
3 (5,9%) 48 (94,1%) P =<br />
0,000<br />
203 26 (12,8%)<br />
177<br />
(87,2%)<br />
26 11 (42,3%) 15 (57,7%)<br />
226 20 (8,8%)<br />
206<br />
P=<br />
(91,2%) 0,000<br />
40<br />
12 (30%) 28 (70%)<br />
<br />
1 Lượng dịch 150<br />
2 Lượng CPT 100<br />
<br />
14<br />
<br />
8 (57,1%) 6 (42,9%)<br />
<br />
3<br />
<br />
Bảng 4: liên quan giữa l ượng dịch trung bình và<br />
nhóm tuổi<br />
Lượng dịch trung bình<br />
150 ml/kg<br />
10 tuổi<br />
14<br />
52<br />
4<br />
Tổng<br />
51<br />
203<br />
26<br />
<br />
Tuổi truyền dịch nhiều là 1-5 tuổi, cũng là<br />
tuổi hay shock SXH.<br />
Bảng 5: Liên quan giữa lượng cao phân tử trung<br />
bình với độ nặng SXH (hiệu áp)<br />
Lượng dịch cao phân tử<br />
100 ml/kg<br />
95% và<br />
thậm chí tăng trở lại >100% so với Hct lúc<br />
đầu), thì nguy cơ tái shock càng rõ rệt. Do vậy,<br />
vai trò của Hct trong theo dõi, điều trị SXH là<br />
rất quan trọng(3).<br />
-Không ghi nhận sự khác biệt giữa số lượng<br />
tiểu cầu, rối loạn khí máu động mạch với tái<br />
shock (p > 0,05). Như vậy, số lượng tiểu cầu<br />
không phải là yếu tố theo dõi tái shock cũng như<br />
toan chuyển hóa hay toan hỗn hợp lúc ban đầu<br />
không phải là yếu tố tiên lượng tái shock. Tuy<br />
nhiên, vì số ca không làm khí máu nhiều 21 ca/40<br />
ca tái shock nên cần có 1 nghiên cứu khác để xác<br />
định mối liên quan này.<br />
- Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa rối loạn<br />
đông máu và tái shock: Taux de prothombin<br />
càng thấp, INR càng cao, khả năng tái shock<br />
càng dễ xảy ra, rối loạn đông máu càng nặng<br />
nề hơn.<br />
-Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <<br />
0,05) trong tổng lượng dịch truyền/24 giờ đầu và<br />
tổng lượng dịch cao phân tử/24 giờ đầu với tái<br />
shock: khi có tái shock và tái shock càng nhiều<br />
lần thì lượng dịch cũng như lượng cao phân tử<br />
phải dùng nhiều hơn(1,2,6). Cũng ghi nhận được<br />
trong lô nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt<br />
có ý nghĩa thống kê giữa lượng dịch trung<br />
bình/24 giờ và nhóm tuổi: nhóm tuổi sử dụng<br />
dịch nhiều là 1-5 tuổi, sau đó lượng dịch giảm<br />
<br />
dần theo tuổi, có 12 ca/68 ca cần truyền >150<br />
ml/kg/24 giờ(8).<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua tổng kết 280 ca shock SXH, chúng tôi<br />
nhận thấy như sau:<br />
- Độ tuổi thường gặp 5-10 tuổi<br />
- Ngày vào shock thường là N4 - N6, tái<br />
shock thường xảy ra giờ thứ 12 kể từ khi shock.<br />
- Không có sự liên quan giữa ngày vào shock<br />
và tái shock, cũng như không có sự liên quan<br />
giữa hiệu áp lúc vào shock và tái shock.<br />
- Có sự liên quan giữa, xuất huyết tiêu hoá,<br />
tràn dịch lúc shock với tái shock và đặc biệt là<br />
trị số mạch trong quá trình theo dõi 6 giờ đầu<br />
từ khi shock không giảm là yếu tố tiên lượng<br />
quan trọng.<br />
-Trị số Hct càng tăng cao gần với Hct lúc vào<br />
shock (>95%) là yếu tố tiên lượng tái shock.<br />
- Taux de prothrombin càng thấp, INR càng<br />
cao, có ý nghĩa trong tiên lượng tái shock.<br />
- Bệnh nhân tái shock và tái shock nhiều<br />
lần có lượng dịch truyền/24 giờ và lượng cao<br />
phân tử phải dùng nhiều hơn bệnh nhân<br />
không tái shock.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
<br />
Bệnh viện Nhiệt đới (2007). Sử dụng dung dịch đại phân tử<br />
trong điều trị shock SXH ở trẻ em tại bệnh viện Nhiệt Đới<br />
2007. Hội thảo khoa học “Thách thức trong chẩn đoán và điều<br />
trị bệnh nhiễm trùng”<br />
Bộ Y Tế (2004). Phác đồ điều trị Sốt xuất huyết-Dengue.<br />
Chu Văn Thiện (2004). Các yếu tố liên quan với shock Sốt xuất<br />
huyết-Dengue kéo dài ở trẻ em.<br />
Nguyễn Thanh Hùng (2001). Mười năm kinh nghiệm điều trị<br />
sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (1991-2000).<br />
Thời sự y dược học, bộ VI số 3: 149-152<br />
Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân và cộng sự. Am J<br />
Trop Med Hyg<br />
Nguyễn Trọng Lân (2004). Sốt Dengue và sốt xuất huyết<br />
Dengue.<br />
Sunghi S., Kissoon N., Bansal A. (2007) Dengue and Dengue<br />
Haemorrhagic fever: Management issues in an intensive care<br />
unit. Journal de Pediatric, vol 83, No2<br />
Tạ Văn Trầm (2004). Các yếu tố liên quan tới shock sốt xuất<br />
huyết Dengue kéo dài ở trẻ em.<br />
<br />
Chuyên đề Nhi Khoa<br />
<br />
5<br />
<br />