Nhân một trường hợp viêm thận do lupus không điển hình được chẩn đoán nhờ sinh thiết thận

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM THẬN DO LUPUS<br /> KHÔNG ĐIỂN HÌNH ĐƯỢC CHẨN ĐÓAN NHỜ SINH THIẾT THẬN<br /> Huỳnh Ngọc Phương Thảo*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Việc chẩn đóan Lupus đỏ hệ thống đôi khi gặp khó khăn do một số trường hợp không đủ tiêu chuẩn<br /> chẩn đóan theo hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ hoặc có kháng thể kháng nhân âm tính, là lọai kháng thể thường gặp và<br /> thường được xem là dấu hiệu chẩn đóan quyết định của bệnh.<br /> Ca lâm sàng: Trong bài báo này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân nữ, 28 tuổi có các đặc điểm lâm sàng gợi ý<br /> lupus đỏ hệ thống như viêm cầu thận tiến triển nhanh, giảm bạch cầu lympho, động kinh, sốt kéo dài không có ổ<br /> nhiễm, giảm bổ thể máu. Các xét nghiệm miễn dịch học như kháng thể kháng nhân, anti-ds DNA âm tính suốt<br /> trong quá trình bệnh. Sinh thiết thận có các đặc điểm phù hợp viêm thận do lupus như tăng sinh tế bào lan tỏa và<br /> hình ảnh “full-house” trên miễn dịch huỳnh quang. Bệnh nhân được điều trị bằng bolus corticoides liều cao, và<br /> tiếp sau bằng Cyclophosphamide. Diễn tiến lâm sàng thuận lợi với sự hồi phục chức năng thận và giảm đáng kể<br /> đạm niệu. Tuy nhiên qua 6 tháng theo dõi, các xét nghiệm kháng thể kháng nhân và Anti-ds DNA vẫn âm tính<br /> kéo dài.<br /> Bàn luận: Các nguyên nhân làm cho kháng thể kháng nhân âm tính và các đặc điểm mô học giúp chẩn đóan<br /> viêm thận do lupus được đưa ra bàn luận.<br /> Kết luận: Từ ca lâm sàng này gợi ý chúng ta không nên lọai trừ chẩn đóan Lupus đỏ hệ thống đối với<br /> trường hợp kháng thể kháng nhân và Anti-ds DNA âm tính. Trong những trường hợp khó chẩn đóan, cần kết<br /> hợp các triệu chứng lâm sàng, huyết thanh, và các đặc điểm mô học để chẩn đóan chính xác và kịp thời.<br /> Từ khóa: Lupus đỏ hệ thống, viêm thận do Lupus, kháng thể kháng nhân âm tính, sinh thiết thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> A CASE REPORT OF ATYPICAL LUPUS NEPHRITIS DIAGNOSED BY RENAL BIOPSY<br /> Huynh Ngoc Phuong Thao* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 62- 67<br /> Background: The diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) is sometimes difficult because of the lack<br /> of fulfilling the revised criteria of the American College of Rheumatology, or presenting with the Antinuclear<br /> Antibody-Negative. The presence of antinuclear antibodies (ANA) in serum is generally considered a decisive<br /> diagnostic sign of SLE.<br /> Case presentation: Our report describes a 28-yr-old female who presented with the clinical manifestations<br /> of SLE such as rapidly progressive glomerulonephritis, lymphopenia, seizure, prolonged fever without infection,<br /> hypocomplementemia. The serum antibodies which comprised ANA and anti-double stranded DNA were all<br /> negative. The renal biopsy showed the characteristics of lupus nephritis such as diffuse proliferative<br /> glomerulonephritis with “full-house” nephropathy in immunofluorescence. The patient was treated with pulse<br /> steroides along with cyclophosphamide with good evolution consisting of recovery of the acute renal failure and<br /> decrease of the proteinuria. During the 6-month follow-up period, all of the ANA and anti-double stranded DNA<br />  Phân Môn Thận Bộ môn Nội ĐHYD TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Ngọc Phương Thảo, ĐT: 0918196969,<br /> Email: huynhngocphuongthao@gmail.com<br /> <br /> 62<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> antibody tests were persistently negative.<br /> Discussion: The explanations for the ANA-negative findings and the characteristics for diagnosis of lupus<br /> nephritis are discussed here.<br /> Conclusion: This case suggests that we should not exclude the diagnosis of SLE in case of ANA-negative. In<br /> the difficultly-diagnosed cases, we should combine clinical manifestations, auto-antibody tests and renal biopsy.<br /> Keywords: Systemic lupus erythematosus, Lupus nephritis, Antinuclear Antibody-negative, Renal biopsy.<br /> chẩn đóan là hội chứng thận hư tại bệnh viện<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> địa phương. Một số xét nghiệm lúc này ghi<br /> Lupus đỏ hệ thống là bệnh tự miễn gây tổn<br /> nhận đạm niệu +++ trên que nhúng Dipstick,<br /> thương đa cơ quan, với biểu hiện lâm sàng rất<br /> giảm albumin máu nặng 14g/L và đặc biệt là suy<br /> đa dạng, và thay đổi tùy từng cá thể và từng<br /> thận với Creatinin máu là 134 μmol/L. Bệnh<br /> thời điểm trong quá trình diễn biến của bệnh. Tỉ<br /> nhân được điều trị bằng Prednisone với liều<br /> lệ bệnh lưu hành thay đổi theo từng chủng tộc,<br /> 1mg/kg/ngày trong 1 tháng nhưng không đáp<br /> địa dư từ 40/100 000 dân cho đến 200/100 000<br /> ứng điều trị. Hỏi lại tiền căn thai kỳ, bệnh nhân<br /> dân, gặp nhiều ở người châu Á(1), (Error! Reference source<br /> khám thai và sinh con tại bệnh viện huyện,<br /> not found.). Mặc dù đã được mô tả từ năm 1833 bởi<br /> không ghi nhận phù và tăng huyết áp, đạm niệu<br /> Biett và năm 1872 bởi Kaposi(Error! Reference source not<br /> âm tính, cũng như chức năng thận bình thường<br /> found.), nhưng cho đến ngày nay với rất nhiều tiến<br /> trong quá trình mang thai. Bệnh nhân sinh con<br /> bộ khoa học trong ngành miễn dịch học cũng<br /> non tháng vào 32 tuần vô kinh, cân nặng 1900g,<br /> như giải phẫu bệnh, vẫn gây nhiều lúng túng<br /> khỏe mạnh, không ghi nhận dị tật bẩm sinh.<br /> cho các nhà lâm sàng. Việc chẩn đóan bệnh hiện<br /> Bệnh nhân khai có tiền căn xuất huyết giảm tiểu<br /> nay dựa trên sự thỏa ít nhất 4 trong 11 tiêu<br /> cầu, không có điều trị đặc hiệu cách lần khởi<br /> chuẩn của bảng tiêu chuẩn chẩn đóan của hiệp<br /> bệnh này 2 năm.<br /> hội thấp khớp Hoa kỳ 1982, và được cải biên<br /> Sau 1 tháng điều trị corticoides không hiệu<br /> năm 1997(Error! Reference source not found.). Trong đó, kháng<br /> quả, bệnh nhân đến nhập viện trong tình trạng<br /> thể kháng nhân dương tính là một tiêu chuẩn<br /> phù to tòan thân với cân nặng là 74kg (so với<br /> chẩn đóan quan trọng và có độ nhạy khá cao 95cân nặng sau sanh là 52 Kg), tăng huyết áp<br /> 98%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not<br /> 160/80mmHg, tiểu ít, sốt kéo dài không tìm thấy<br /> found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, các báo<br /> ổ nhiễm trùng, da xanh niêm nhạt, không có tổn<br /> cáo về Lupus đỏ hệ thống có xét nghiệm kháng<br /> thương da, không đau khớp, không lóet miệng.<br /> thể kháng nhân âm tính cũng được mô tả rất<br /> Sau nhập viện 2 ngày bệnh nhân lên cơn động<br /> nhiều trên thế giới và còn gây nhiều tranh<br /> kinh tòan thể 3 lần mà không tìm thấy nguyên<br /> cãi(Error! Reference source not found.).<br /> nhân về rối lọan chuyển hóa hoặc tổn thương<br /> Chúng tôi xin trình bày dưới đây một<br /> khu trú ở hệ thần kinh. Chụp CT Scanner não<br /> trường hợp bệnh lý gây tổn thương đa cơ quan,<br /> không cản quang và điện não đồ ngòai cơn co<br /> được nghi ngờ Lupus đỏ hệ thống nhưng không<br /> giật không thấy bất thường. Xét nghiệm sinh<br /> đủ tiêu chuẩn chẩn đóan theo hiệp hội thấp<br /> hóa ban đầu cho thấy bệnh nhân bị hội chứng<br /> khớp Hoa kỳ, và đặc biệt các xét nghiệm huyết<br /> thận hư với đạm niệu là 8,7 g trong 24 giờ, giảm<br /> thanh học âm tính với kháng thể kháng nhân<br /> albumin máu 16,7g/L cùng với hội chứng viêm<br /> (ANA) và Anti-ds DNA.<br /> cầu thận tiến triển nhanh biểu hiện bằng tiểu<br /> máu trên cặn Addis, suy thận tiến triển nhanh<br /> TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG<br /> với Creatinin máu ban đầu là 281μmol/L tăng<br /> Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, là thợ may. Sau khi<br /> dần lên đỉnh là 485,8 μmol/L, Urê máu là<br /> sinh con đầu lòng được một tháng, bệnh nhân<br /> khởi phát phù tòan thân, diễn tiến nhanh, được<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 63<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> 18,8mmol/L. Siêu âm thận thấy thận hơi tăng<br /> kích thước.<br /> Công thức máu cho thấy giảm bạch cầu<br /> 3430/mm3 kèm giảm Lymphocyte 850/mm3,<br /> thiếu máu nhược sắc, kích thước hồng cầu<br /> không đều với Hb 6,7g/dL, số lượng tiểu cầu<br /> bình thường. Coombs test trực tiếp và gián tiếp<br /> đều âm tính. XQ phổi thấy bóng tim to và tràn<br /> dịch màng phổi hai bên. Siêu âm tim thấy dãn<br /> thất trái, tràn dịch màng tim lượng ít, hở van 2 lá<br /> 1,5/4, hở van 3 lá 1,5/4, không có tăng áp lực<br /> động mạch phổi, chức năng tâm thu thất trái<br /> giảm với phân suất tống máu 49%. Xét nghiệm<br /> miễn dịch học cho thấy kháng thể kháng nhân<br /> âm tính (S/CO 0,97), Anti-ds DNA âm tính (23,72<br /> UI/mL), Bổ thể C3 và C4 đều giảm (C3 53,2<br /> mg/dL, C4 12 mg/dL), CRP âm tính, Kháng thể<br /> kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính<br /> âm tính (ANCA âm tính). Các xét nghiệm truy<br /> tìm bệnh nhiễm bao gồm liên cầu trùng, viêm<br /> gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, HIV đều âm<br /> tính.<br /> Trước tình trạng viêm cầu thận tiến triển<br /> nhanh, nhưng bệnh nhân phù nhiều, khó thở,<br /> chưa cho phép sinh thiết thận ngay, bệnh nhân<br /> được truyền Solumedrol liều 500mg/ngày trong<br /> 3 ngày liên tiếp với giả thiết viêm thận do Lupus<br /> đỏ hệ thống. Diễn tiến lâm sàng cho thấy chức<br /> năng thận dần cải thiện sau đó với creatinin<br /> máu lúc xuất viện là 137,6μmol/L.<br /> Một tháng sau xuất viện, bệnh nhân được<br /> sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm tại Bệnh<br /> viện Nhân dân Gia Định. Mẫu sinh thiết do BS<br /> Trần Hiệp Đức Thắng và BS Nguyễn Tấn Sử<br /> đọc, có 22 vi cầu, trong đó có 6 đông đặc và xơ<br /> hóa hòan tòan, 4 vi cầu đông đặc và xơ hóa từng<br /> phần. Kính hiển vi quang học ghi nhận hiện<br /> tượng tăng sinh tế bào nội mô và gian mạch lan<br /> tỏa kèm thấm nhập tế bào viêm với ít bạch cầu<br /> đa nhân tạo cấu trúc dạng thùy, họai tử dạng<br /> fibrin từng vùng kèm lắng đọng PAS<br /> (karyorhexis), có 1 liềm sợi tế bào (Hình 1). Ghi<br /> nhận có hiện tượng dính vào vách Bowman’s<br /> của cuộn mao mạch ở một số vi cầu. Từng vùng<br /> <br /> 64<br /> <br /> ống thận teo. Các mạch máu dày lớp media và<br /> thâm nhiễm tế bào viêm. Miễn dịch huỳnh<br /> quang cho thấy lắng đọng dạng hạt từng phần ở<br /> vùng gian mạch và các quai mao mạch với IgG<br /> (3+) (Hình 2), C1q (2+) (Hình 3), Kappa và<br /> Lambda (2+), Fibrinogen (1+), âm tính với C3.<br /> Tổn thương hình thái học và miễn dịch huỳnh<br /> quang phù hợp với viêm cầu thận do Lupus<br /> Class IV_G (A/C) (ISN/RPS-2003), chưa lọai trừ<br /> một viêm cầu thận tăng sinh màng. Bệnh nhân<br /> được lặp lại xét nghiệm kháng thể kháng nhân<br /> và Anti-ds DNA đều cho kết quả âm tính.<br /> Với kết quả sinh thiết thận, bệnh nhân được<br /> tiếp tục điều trị bằng Cyclophosphamide với<br /> liều 2mg/kg/ngày trong 3 tháng kèm Corticoides<br /> giảm liều dần. Diễn tiến tốt đẹp với chức năng<br /> thận cải thiện đáng kể với creatinine máu 3<br /> tháng sau là 88μmol/L hay độ thanh thải<br /> creatinin theo nước tiểu 24 giờ là 92,63 mL/phút,<br /> đạm niệu giảm đáng kể ở mức 0,7g/24 giờ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh Lupus đỏ hệ thống là bệnh tự miễn, có<br /> hiện tượng viêm mãn tính ảnh hưởng nhiều cơ<br /> quan. Cơ chế bệnh sinh là do hình thành phức<br /> hợp miễn dịch lưu hành, lắng đọng phức hợp<br /> miễn dịch, họat hóa bổ thể, lôi kéo tế bào viêm,<br /> chết tế bào theo chương trình và tiết các hóa chất<br /> trung gian gây tổn thương các cơ quan (Error!<br /> Reference source not found.). Do tính biểu hiện đa dạng của<br /> bệnh, nên việc chẩn đóan phải tập hợp nhiều<br /> triệu chứng thỏa ít nhất 4 trong 11 tiêu chuẩn<br /> của hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ (Error! Reference source not<br /> found.). Ở bệnh nhân này mặc dù có biểu hiện tổn<br /> thương nhiều cơ quan nhưng chỉ mới đạt được 3<br /> tiêu chuẩn bao gồm giảm bạch cầu chung và<br /> bạch cầu lympho, tổn thương thận với biểu hiện<br /> viêm cầu thận tiến triển nhanh, động kinh mà<br /> không tìm được nguyên nhân khác giải thích.<br /> Như vậy, ở bệnh nhân này thiếu tiêu chuẩn<br /> kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể<br /> kháng chuỗi xoắn kép DNA (Anti ds-DNA). Có<br /> nhiều lọai kháng thể hình thành trong bệnh<br /> Lupus, trong đó kháng thể kháng nhân là thành<br /> phần thường gặp nhất. Tuy nhiên, nhiều nghiên<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> cứu cho thấy một số bệnh nhân có đầy đủ tiêu<br /> chuẩn lâm sàng của bệnh Lupus nhưng lại có<br /> test âm tính với ANA, chiếm tỉ lệ 1-5%(Error! Reference<br /> source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not<br /> <br /> . Một số nghiên cứu<br /> cho thấy các trường hợp Lupus mà ANA âm<br /> tính thường gây các tổn thương da, mà ít có tổn<br /> thương thận hoặc hệ thần kinh trung ương(Error!<br /> found.,Error! Reference source not found.)<br /> <br /> Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference<br /> <br /> . Các bệnh nhân này thường có các<br /> kháng thể kháng bào tương như Anti-Ro.<br /> Maddison và cộng sự đã mô tả 66 bệnh nhân<br /> Lupus đỏ có ANA âm tính thấy trong huyết<br /> thanh có kháng thể kháng bào tương bao gồm:<br /> 62% bệnh nhân có kháng thể anti-Ro và 27% có<br /> anti La(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, cũng có<br /> các trường hợp biểu hiện tổn thương các cơ<br /> quan nội tạng nặng nề như thận, hệ thần kinh<br /> trung ương hoặc thậm chí ở phụ nữ có thai(Error!<br /> source not found.)<br /> <br /> Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference<br /> <br /> . Viêm thận do<br /> Lupus là do hậu quả của việc lắng đọng các<br /> immunoglobulin trong thận, ưu thế là IgG. Rõ<br /> ràng, viêm thận do lupus thường kết hợp với<br /> ANA dương tính và Anti-ds DNA dương tính.<br /> Như vậy tại sao kháng thể kháng nhân âm tính,<br /> và liệu có tồn tại hay không thể lâm sàng Lupus<br /> với kháng thể kháng nhân âm tính? Qua tham<br /> khảo y văn(Error! Reference source not found.), có nhiều<br /> nguyên nhân có thể giải thích cho hiện tượng<br /> này. Thứ nhất là do kỹ thuật xét nghiệm tìm<br /> ANA, do ảnh hưởng của việc thiếu tính kháng<br /> nguyên trong cơ chất của test chẩn đóan. Điều<br /> này xảy ra với những bộ kit thế hệ cũ, sử dụng<br /> cơ chất là gan chuột như trong nghiên cứu của<br /> McHardy có tỉ lệ Lupus đỏ với ANA âm tính<br /> cao đáng kể (8,9%)(Error! Reference source not found.) so với tỉ<br /> lệ khi dùng Hep-2 là 2%(Error! Reference source not found.,Error!<br /> Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trên các<br /> phòng xét nghiệm thế giới, hiện có hai phương<br /> pháp xác định kháng thể kháng nhân là miễn<br /> dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc miễn dịch gắn<br /> kết men (ELISA)(Error! Reference source not found.,Error! Reference<br /> source not found.). Với phương pháp miễn dịch huỳnh<br /> quang gián tiếp sử dụng cơ chất là Hep-2 là<br /> source not found.,Error! Reference source not found.)<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phương pháp bán định lượng dựa vào hiệu giá<br /> huyết thanh, thường có giá trị chẩn đóan khi<br /> hiệu giá kháng thể trên 1/160, ngòai ra còn chẩn<br /> đóan dựa vào kiểu biểu hiện phát xạ huỳnh<br /> quang (thường gặp nhất là kiểu đồng nhất, ở<br /> ngọai biên, hoặc lốm đốm, ít gặp hơn là ở trung<br /> tâm, và lan tỏa dạng hạt). Hướng dẫn về xét<br /> nghiệm tự kháng thể của châu Âu trong các<br /> bệnh tự miễn(Error! Reference source not found.) khuyến cáo<br /> nên sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh<br /> quang gián tiếp để đánh giá ANA, chỉ sử dụng<br /> phương pháp ELISA khi đã chứng minh được là<br /> có mối tương quan tốt với lâm sàng và với kết<br /> quả miễn dịch huỳnh quang gián tiếp do lo ngại<br /> những trường hợp dương tính giả do hiệu giá<br /> kháng thể thấp. Xét nghiệm của chúng tôi được<br /> thực hiện tại trung tâm chẩn đóan Y khoa với bộ<br /> kit sử dụng cơ chất là Hep-2 bằng phương pháp<br /> ELISA với độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là<br /> 98%. Nguyên nhân thứ hai có thể do kháng thể<br /> gắn kết trong phức hợp miễn dịch nên không<br /> phát hiện được trong huyết thanh. Điều này<br /> được mô tả ở 5 bệnh nhân lúc đầu có ANA âm<br /> tính trong huyết thanh, chỉ được phát hiện sau<br /> khi phức hợp miễn dịch bị ly giải(Error! Reference source<br /> not found.). Nguyên nhân thứ ba có thể do quá trình<br /> dùng ức chế miễn dịch lâu dài trước đó. Nhiều<br /> nghiên cứu nhận thấy dùng liều cao corticoides<br /> có thể ảnh hưởng đến kết quả ANA(Error! Reference<br /> source not found.). Nguyên nhân thứ tư có thể do tiểu<br /> đạm nhiều làm mất kháng thể qua thận làm cho<br /> ANA dưới ngưỡng phát hiện. Một số nghiên<br /> cứu cho thấy có sự chuyển huyết thanh sau quá<br /> trình điều trị giảm đạm niệu(Error! Reference source not<br /> found.). Ozdemir và cộng sự mô tả một trường hợp<br /> phụ nữ 28 tuổi, nhập viện vì suy thận cấp sau<br /> khi sinh con lần thứ tư có triệu chứng lâm sàng<br /> và sinh thiết thận phù hợp viêm thận do Lupus<br /> nhưng các xét nghiệm miễn dịch âm tính. Sau<br /> thời gian điều trị, Ông nhận thấy ANA xuất<br /> hiện trong huyết thanh khi đạm niệu giảm(Error!<br /> Reference source not found.). Ở trường hợp của chúng tôi<br /> do thời gian theo dõi ngắn chưa có sự kiểm<br /> chứng về xét nghiệm ANA khi tiểu đạm giảm<br /> nhiều. Các xét nghiệm miễn dịch khác mặc dù<br /> <br /> 65<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> không nằm trong bảng tiêu chuẩn chẩn đóan<br /> Lupus nhưng sự hiện diện của chúng rất gợi ý<br /> bệnh cảnh Lupus như bổ thể C3, C4 giảm, CRP<br /> không tăng cao.<br /> Do tiêu chuẩn lâm sàng và huyết thanh học<br /> chưa giúp khẳng định viêm thận do Lupus nên<br /> cần phải có những bằng chứng về mô học bổ<br /> sung. Hình ảnh mô học với sự tăng sinh lan tỏa<br /> các tế bào tế bào nội mô và gian mạch cùng<br /> thâm nhiễm tế bào viêm, kết hợp hình ảnh “fullhouse” trên miễn dịch huỳnh quang gợi ý viêm<br /> thận do Lupus class IV. Hình ảnh này cần phân<br /> biệt với viêm cầu thận tăng sinh màng. Dựa trên<br /> kết quả dương tính mạnh với C1q gợi ý bệnh<br /> cảnh Lupus hơn là một viêm cầu thận tăng sinh<br /> màng nguyên phát. Ngòai ra, dựa vào dấu hiệu<br /> lâm sàng với độ tuổi, sự biểu hiện của các các cơ<br /> quan khác như hệ huyết học, thần kinh, và đáp<br /> ứng tốt với corticoides liều cao là những bằng<br /> chứng lâm sàng ủng hộ lupus là nguyên nhân<br /> của viêm cầu thận này. Ngòai ra, bệnh nhân này<br /> có viêm cầu thận với hình ảnh “full-house” và<br /> dương tính mạnh với C1q trên miễn dịch huỳnh<br /> quang cần phân biệt với bệnh thận C1q. Bệnh<br /> thận C1q lần đầu tiên được Jennette và Hipp mô<br /> tả năm 1985(Error! Reference source not found.), là bệnh cầu<br /> thận qua trung gian miễn dịch, với các hình ảnh<br /> trên kính hiển vi quang học rất giống viêm thận<br /> do lupus(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not<br /> found.). Bệnh này được chẩn đóan nhờ các tiêu<br /> chuẩn: (1) hình ảnh full-house trên miễn dịch<br /> huỳnh quang với bắt màu C1q ưu thế, (2) lắng<br /> đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch<br /> trên kính hiển vi điện tử, (3) không có các biểu<br /> hiện lâm sàng hay huyết thanh học của lupus.<br /> Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng rất khác với<br /> lupus, thường có nồng độ bổ thể trong máu<br /> bình thường và đáp ứng kém với corticoides.<br /> Hạn chế trong ca lâm sàng này là không sinh<br /> thiết thận được ngay trước lúc truyền<br /> corticoides liều cao. Do vậy, các sang thương<br /> cấp tính trong viêm cầu thận tiến triển nhanh<br /> như sang thương liềm tế bào không còn thấy<br /> được trên mẫu sinh thiết. Một vấn đề nữa cần<br /> rút kinh nghiệm là bệnh nhân đã không được<br /> <br /> 66<br /> <br /> chẩn đóan và điều trị đúng ngay từ đầu nên đã<br /> để lại những sang thương mãn tính nặng nề<br /> không phục hồi như xơ hóa cầu thận hòan tòan<br /> trên 30% số vi cầu, xơ hóa từng phần chiếm 20%<br /> số vi cầu trên mẫu sinh thiết.<br /> Tóm lại, bệnh nhân được trình bày trên đây,<br /> có những biểu hiện lâm sàng nặng nề như viêm<br /> cầu thận tiến triển nhanh, co giật, suy tim, tiểu<br /> đạm nặng, phù nhiều, việc chẩn đóan khó khăn<br /> do không đủ tiêu chuẩn chẩn đóan lupus đỏ hệ<br /> thống theo hiệp hội thấp khớp Hoa kỳ, kháng<br /> thể kháng nhân và Anti-ds DNA âm tính.<br /> Nhưng nhờ phối hợp lâm sàng và giải phẫu<br /> bệnh giúp chẩn đóan chính xác một trường hợp<br /> Lupus đỏ hệ thống tổn thương nhiều cơ quan.<br /> Nhờ đó, bệnh nhân được điều trị thích hợp bằng<br /> Bolus tĩnh mạch corticoides, theo sau bằng<br /> Cyclophosphamide với diễn tiến lâm sàng<br /> thuận lợi.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Từ ca lâm sàng này gợi ý không nên lọai trừ<br /> chẩn đóan lupus khi mà các xét nghiệm tự<br /> kháng thể như kháng thể kháng nhân, Anti-ds<br /> DNA âm tính. Cần phải có những nghiên cứu<br /> tiếp theo tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh trong<br /> những trường hợp Lupus đỏ hệ thống với<br /> kháng thể kháng nhân âm tính. Ngòai ra, đối<br /> với những trường hợp khó khăn trong chẩn<br /> đóan, không đủ 4/11 tiêu chuẩn theo hiệp hội<br /> thấp khớp Hoa kỳ, cần sinh thiết thận sớm để bổ<br /> sung thêm những dữ kiện về mô học giúp chẩn<br /> đóan chính xác được bệnh.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />