Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền bệnh polyp đại - trực tràng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DI TRUYỀN<br /> BỆNH POLYP ĐẠI - TRỰC TRÀNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Tô Thị Mai Phương*, Nguyễn Phúc Thịnh**, Nguyễn Việt Trường**, Phạm Trung Dũng**,<br /> Nguyễn Anh Tuấn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền của bệnh polyp đại - trực tràng<br /> ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Phương pháp: Mô tả tiến cứu loạt ca trên các trẻ có polyp đại – trực tràng phát hiện qua nội soi tại khoa<br /> Tiêu hoá bệnh viện Nhi đồng 1.<br /> Kết quả: Có 105 trẻ được đưa vào nghiên cứu từ 9/2015 đến 6/2016. Trẻ từ 2 – 10 tuổi mắc polyp chiếm<br /> 85,7%. Tuổi trung bình của trẻ mắc polyp là 6 ± 3,1 tuổi. Tỷ lệ nam:nữ là 2:1. Lâm sàng: tiêu máu (96,2%), đau<br /> bụng (39%), polyp sa (30,5%), táo bón (17,1%), phân lẫn nhày (14,3%) và đốm sắc tố môi – niêm mạc miệng<br /> (1,9%). Lồng ruột do polyp chiếm 7,6% trường hợp. Thời gian tiêu máu trung bình của trẻ mắc polyp là 4 tháng.<br /> Tiêu máu gián đoạn chiếm 67,3%. Cận lâm sàng: thiếu máu (28,6%), đơn polyp (76,2%) và đa polyp (23,8%).<br /> Polyp phân bố chủ yếu ở trực tràng (79%) và đại tràng sigma (16,2%). Polyp có cuống chiếm tỷ lệ cao (88%).<br /> Polyp có đường kính 10 – 20mm chiếm 47,6%. Về mặt mô bệnh học: thường gặp nhất là loại polyp thiếu niên<br /> (92%), polyp viêm (5%), polyp Peutz – Jegher (2%) và polyp tuyến (1%). 2 bệnh nhân mắc hội chứng Peutz –<br /> Jegher được phát hiện 3 đột biến im lặng trên gen STK11 và 1 bệnh nhân mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình được<br /> phát hiện có 5 đột biến im lặng trên gen APC nhờ phương pháp giải trình tự gen.<br /> Kết luận: Bệnh polyp đại – trực tràng trẻ em chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi từ 2 – 10 tuổi với triệu chứng chính<br /> là tiêu phân có máu gián đoạn. Đa phần polyp ở trẻ em hiện diện đơn độc, tập trung tại trực tràng và đại tràng<br /> sigma và đa số là polyp thiếu niên. Nhiều đột biến gen được tìm thấy nhưng đều là đột biến im lặng.<br /> Từ khóa: Polyp đại – trực tràng, trẻ em.<br /> ABSTRACT<br /> EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, LABORATORY AND GENETIC CHARACTERISTICS OF<br /> COLORECTAL POLYPS IN CHILDREN ADMITTED TO THE CHILDREN’S HOSPITAL No.1<br /> To Thi Mai Phuong, Nguyen Phuc Thinh, Nguyen Viet Truong, Pham Trung Dung, Nguyen Anh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 327 - 334<br /> <br /> Objectives: To describe the epidemiological, clinical, laboratory and genetic characteristics of colorectal<br /> polyps in children in the Children’s hospital No.1.<br /> Study design and method: A prospective descritive study was conducted among children with colorectal<br /> polyps found by endoscopy.<br /> Results: 105 children recruited during September 2015 to June 2016. Children in range 2 to 10 years old<br /> accounted for 85.7%. Mean age of children in study was 6 ± 3.1 years. Male-to-female ratio was 2:1. Clinical<br /> signs and symptoms: rectal bleeding (96.2%), abdominal pain (39%), prolapse of rectal polyp (30.5%),<br /> constipation (17.1%), faeces with mucus (14.3%) and pigmentations of the lips and oral mucosa (1.9%).<br /> Intususseption caused by colorectal polyp appropriated about 7.6% of cases. Mean rectal bleeding duration of<br /> <br /> * Cao Đẳng Y tế Cần Thơ, ** Bệnh viện Nhi đồng 1<br /> Tác giả liên lạc: BS. Tô Thị Mai Phương ĐT: 0988942509 Email: bsmaiphuong@gmail.com<br /> <br /> Nhi Khoa 327<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> patient was 4 months. Intermittent rectal bleeding was presenting symptom in 67.3%. Laboratory: anemia<br /> (28.6%), solitary polyps (76.2%) and multiple polyps (23.8%). The largest number of polyps occurred in rectum<br /> (79%) and sigmoid colon (16.2%). Polyp with stalk was the higher rate (88%). Diameter of polyp ranging from<br /> 10 to 20mm were seen in 47.6% of cases. Histologically, most of polyps are juvenile polyps (92%), inflammatory<br /> polyps (5%), Peutz – Jegher polyps (2%) and adenomatous polyps (1%). Two cases with Peutz – Jegher syndrome<br /> was discovered 3 silence mutations in the STK11 gene and 1 case with family adenomatous polyposis detected 5<br /> silence mutations in the APC gene by gene sequencing analysis method.<br /> Conclusions: Colorectal polyps in children primarily occurs between the ages of 2-10 years old with major<br /> symptom is interrupted rectal bleeding. The majority of child polyps solitary presence, focused in the rectum and<br /> sigmoid colon and the most of them are juvenile polyps. All mutations were silent in 3 polyposis cases screened.<br /> Key words: Colorectal polyps, children.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân polyp đại – trực tràng đồng thời khảo<br /> sát di truyền phân tử của các trường hợp bệnh<br /> Polyp đại - trực tràng xảy ra ở 1% trẻ em nhân đa polyp mang tính chất gia đình, nhằm<br /> trong tuổi mầm non và tuổi học đường(15). Triệu<br /> góp phần chẩn đoán sớm và có kế hoạch theo<br /> chứng thường gặp nhất của polyp đại - trực dõi lâu dài cho bệnh nhi.<br /> tràng là đi tiêu máu(3). Ở trẻ em hay gặp loại<br /> polyp thiếu niên, chiếm 90%(15). Phần lớn các tổn ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> thương polyp được xác định ở trẻ em là lành Thiết kế nghiên cứu<br /> tính, tuy nhiên một số trường hợp lại có nguy cơ Mô tả tiến cứu hàng loạt trường hợp.<br /> tiến triển thành ung thư đại - trực tràng và các cơ<br /> quan khác, đặc biệt là các bệnh nhân đa polyp Đối tượng nghiên cứu<br /> mang tính chất gia đình(3). Cùng với nội soi, sinh Tất cả bệnh nhi phát hiện có polyp đại - trực<br /> thiết cho kết quả mô bệnh học nhiều loại polyp tràng qua nội soi đại tràng tại Phòng nội soi bệnh<br /> khác nhau, gợi ý những polyp cần theo dõi để viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ ngày<br /> loại trừ các polyp mang tính chất gia đình, vốn 01/09/2015 đến ngày 30/06/2016.<br /> được xem như là các tổn thương tiền ung(21). Gần Phương pháp thu thập dữ liệu<br /> đây, các nguyên nhân di truyền của các hội Các bệnh nhân có polyp đại – trực tràng<br /> chứng đa polyp gia đình đã được biết đến nhiều được đưa vào lô nghiên cứu sẽ được thu thập<br /> hơn, nên việc xét nghiệm di truyền để xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng thông qua phỏng<br /> chẩn đoán và tầm soát người thân không có triệu vấn bệnh nhân và thân nhân, các đặc điểm nội<br /> chứng đã trở thành một phần của việc chăm sóc soi từ bác sỹ phòng nội soi và mô bệnh học do<br /> tiêu chuẩn trên những bệnh nhi này(3). bác sỹ trưởng khoa Giải phẫu bệnh đọc. Các<br /> Trên thế giới, các nghiên cứu về polyp đại - bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng Peutz<br /> trực tràng ở trẻ em đã được thực hiện nhiều(18). – Jegher và bệnh đa polyp tuyến gia đình được<br /> Tại Việt Nam, phần đông các tác giả nghiên cứu gửi mẫu máu đến Trung tâm Y Sinh học phân tử<br /> về polyp đại - trực tràng tập trung vào người - Đại học Y Dược TP. HCM, thực hiện giải trình<br /> lớn, các nghiên cứu ở trẻ em còn rất ít. Hầu hết tự gen STK11 đối với bệnh nhân mắc hội chứng<br /> các nghiên cứu này tập trung mô tả về các đặc Peutz – Jegher và gen APC với bệnh nhân đa<br /> điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp tuyến gia đình.<br /> polyp mà bỏ ngỏ các chẩn đoán hội chứng đa Các dữ liệu được thu thập theo phiếu thu<br /> polyp mang tính chất gia đình. Vì vậy, chúng tôi thập thống nhất và xử lý bằng phần mềm<br /> thực hiện nghiên cứu này với mục đích khảo sát SPSS 16.0.<br /> các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của<br /> <br /> <br /> 328 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ Kiểu tiêu máu Máu nhỏ giọt 13 12,9<br /> Máu dính phân 30 29,7<br /> Chúng tôi ghi nhận 105 trẻ mắc polyp - đại Cả hai kiểu 58 57,4<br /> trực tràng trong nghiên cứu.<br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Đặc điểm dịch tễ Công thức máu<br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhi polyp đại - Bảng 6: Phân bố tình trạng thiếu máu ở trẻ mắc<br /> trực tràng. polyp đại - trực tràng.<br /> Đặc điểm Tần số (n=105) Tỷ lệ (%)<br /> Tình trạng thiếu máu Tần số (n=105) Tỷ lệ (%)<br /> Giới tính Nam 70 66,7<br /> Không thiếu máu 75 71,4<br /> Nữ 35 33,3<br /> Thiếu máu mức độ nhẹ 30 28,6<br /> Tuổi < 2 tuổi 2 1,9<br /> 2 - < 5 tuổi 39 37,1 Nội soi đại tràng<br /> 5 - < 10 tuổi 51 48,6 Bảng 7: Phân bố số polyp ở mỗi trẻ mắc polyp đại -<br /> 10 - 15 tuổi 13 12,4<br /> trực tràng.<br /> Nơi ở TP. HCM 19 18,1<br /> Số polyp ở mỗi trẻ Tần số (n=105) Tỷ lệ (%)<br /> Tỉnh khác 86 81,9<br /> Đơn polyp (1 polyp) 80 76,2<br /> Lý do nhập viện Đa polyp 2 - 5 polyp 23 21,9<br /> Bảng 2: Đặc điểm lý do nhập viện. ≥ 6 polyp 2 1,9<br /> <br /> Lý do nhập viện Tần số (n=105) Tỷ lệ (%) Trong 105 trẻ mắc polyp đại – trực tràng, có 2<br /> Tiêu phân máu 78 74,3 trẻ có hàng trăm polyp, rải rác dọc khung đại<br /> Đau bụng 7 6,7 tràng.<br /> Polyp sa ra ngoài 20 19<br /> hậu môn Bảng 8: Phân bố số vị trí trên đại tràng có polyp ở trẻ<br /> mắc polyp đại – trực tràng.<br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> Số vị trí Tần số (n=105) Tỷ lệ (%)<br /> Bảng 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng. 1 vị trí 95 90,5<br /> Triệu chứng lâm sàng Tần số (n=105) Tỷ lệ (%) 2 vị trí 7 6,7<br /> Tiêu phân máu 101 96,2 3 vị trí 1 1<br /> Đau quặn bụng 41 39 Dọc đại tràng 2 1,9<br /> Polyp sa ra ngoài hậu môn 32 30,5<br /> Bảng 9: Phân bố số trẻ mắc polyp theo vị trí trên đại<br /> Táo bón 18 17,1<br /> Phân có lẫn nhày 15 14,3 tràng.<br /> Lồng ruột 8 7,6 Vị trí Đơn polyp Đa N= 105<br /> Đốm sắc tố môi, miệng 2 1,9 (n=80) polyp<br /> Tiêu phân đen 1 1 (n=25)<br /> n (%) n (%) n (%)<br /> Bảng 4: Phân bố thời gian tiêu máu ở trẻ mắc polyp Trực tràng 61 76,2 22 88 83 79<br /> có tiêu máu. Đại tràng sigma 9 11,2 8 32 17 16,2<br /> Thời gian tiêu máu Tần số (n=101) Tỷ lệ (%) Đại tràng xuống 2 2,5 4 16 6 5,7<br /> Dưới 1 tháng 2 2 Đại tràng ngang 5 6,2 5 20 10 9,5<br /> 1 tháng – 3 tháng 42 41,6 Đại tràng lên 3 3,8 3 12 6 5,7<br /> 4 tháng – 6 tháng 25 24,8 Manh tràng 0 0 2 8 2 1,9<br /> 7 tháng – 9 tháng 7 6,9<br /> Bảng 10: Phân bố số polyp theo hình dạng ở 103 trẻ<br /> 10 tháng – 12 tháng 15 14,9<br /> Trên 12 tháng 10 9,9<br /> mắc polyp đại – trực tràng.<br /> Hình dạng Tần số (n=141) Tỷ lệ (%)<br /> Bảng 5: Đặc điểm tiêu máu ở trẻ mắc polyp có tiêu Không cuống 17 12<br /> máu. Có cuống 124 88<br /> Đặc điểm tiêu máu Tần số (n=101) Tỷ lệ (%)<br /> Bảng 11: Đặc điểm đường kính đầu polyp lớn nhất ở<br /> Tần suất Liên tục 33 32,7<br /> Gián đoạn 68 67,3<br /> trẻ mắc polyp đại – trực tràng.<br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 329<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> Đường kính Tần số (n=105) Tỷ lệ (%) Polyp tuyến 1 1<br /> < 10mm 22 21<br /> Kết quả phân tích gen các trường hợp đa<br /> 10 - < 20mm 50 47,6<br /> ≥ 20mm 33 31,4 polyp<br /> Mô bệnh học<br /> Bảng 12: Phân bố mô bệnh học polyp ở trẻ mắc polyp<br /> đại – trực tràng.<br /> Mô bệnh học polyp Tần số (n=100) Tỷ lệ (%)<br /> Polyp thiếu niên 92 92<br /> Polyp viêm 5 5<br /> Polyp Peutz-Jegher 2 2<br /> Bảng 13: Các đột biến điểm trên gen STK11 ở 2 bệnh nhân hội chứng Peutz – Jeghe.r<br /> STT Vị trí chứa đột biến Nucleotide bị thay đổi Acid amin bị thay đổi Mã SNP<br /> 1 Exon 2 c.363G>A p.Glu121Glu rs864622574<br /> 2 Intron 7 c.920+7G>C - rs2075607<br /> 3 Intron 1 c.290+36G>T - rs3764640<br /> Bảng 14: Các đột biến điểm trên gen APC ở bệnh nhân bệnh đa polyp tuyến gia đình.<br /> STT Exon chứa Nucleotide Acid amin Kết luận về đột biến<br /> đột biến bị thay đổi bị thay đổi<br /> 1 13 c.1635G>A p.Ala545Ala Đột biến đồng nghĩa, mã SNP: rs351771<br /> 2 15 c.4497G>A p.Thr1499Thr Đột biến đồng nghĩa, SNP chưa định danh<br /> 3 15 c.5034G>A p.Gly1678Gly Đột biến đồng nghĩa, mã SNP: rs42427<br /> 4 15 c.5268T>G p.Ser1756Ser Đột biến đồng nghĩa, mã SNP: rs866006<br /> 5 15 c.5465T>A p.Val1822Asp Đột biến sai nghĩa, mã SNP: rs459552<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 2 trẻ hai bệnh viện nhi lớn nhất miền Nam, nơi tập<br /> mắc hội chứng Peutz - Jegher và 1 trẻ mắc bệnh trung rất nhiều bệnh nhân từ các tỉnh đổ về, một<br /> đa polyp tuyến gia đình, thực hiện giải trình tự nguyên nhân nữa là do có ít bệnh viện tỉnh thực<br /> gen STK11 đối với bệnh nhân mắc hội chứng hiện được nội soi đại tràng ở trẻ em.<br /> Peutz – Jegher và gen APC với bệnh nhân đa Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trẻ từng<br /> polyp tuyến gia đình. được phát hiện polyp đại – trực tràng trước đây,<br /> BÀN LUẬN chiếm 5,7%. Trong đó, có 1 trẻ mắc bệnh đa<br /> polyp tuyến gia đình, 1 trẻ mắc hội chứng Peutz<br /> Đặc điểm dịch tễ – Jegher và 4 trẻ mắc đa polyp thiếu niên. Ngoài<br /> Tỷ lệ nam: nữ trong nghiên cứu của chúng ra, chúng tôi ghi nhận được 4 trẻ có người thân<br /> tôi là 2:1. Tỷ lệ này tương đương với kết quả từ trực hệ (cha, mẹ, anh, chị em ruột) mắc polyp đại<br /> nhiều nghiên cứu khác(6,17). – trực tràng. Trong đó 1 trường hợp cha bệnh nhi<br /> Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 6 ± mắc polyp không rõ loại, 2 trường hợp người<br /> 3,1 tuổi. Trẻ từ 2 – 10 tuổi mắc polyp chiếm thân và bệnh nhi cùng mắc đơn polyp thiếu<br /> 85,7%. Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi niên, 1 trường hợp có mẹ mắc bệnh đa polyp<br /> tương đương với nghiên cứu của Haghi Ashtiani tuyến gia đình. Khai thác tiền sử bản thân và gia<br /> M.T. với tuổi trung bình là 5,66 ± 2,88 tuổi và đình trẻ mắc polyp là cần thiết vì điều này giúp<br /> nhóm 2 - 10 tuổi chiếm 85,1%(4). ích rất nhiều cho việc chẩn đoán, điều trị và theo<br /> Các trẻ trong nghiên cứu sống tại TP. HCM dõi bệnh nhi cũng như tầm soát người thân.<br /> chiếm 18,1%, tại các tỉnh khác là 81,9%. Sự chênh Lý do nhập viện<br /> lệch này là do bệnh viện Nhi đồng 1 là một trong Tiêu phân có máu là nguyên nhân chính đến<br /> <br /> <br /> <br /> 330 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khám của trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi, viện vì đau quặn bụng dữ dội, trong bệnh<br /> chiếm 74,3% các trường hợp. Đây là triệu chứng cảnh lồng ruột do polyp, được tháo lồng bằng<br /> được đề cập đến nhiều nhất trong y văn cũng hơi và nội soi đại tràng cắt polyp.<br /> như các nghiên cứu về polyp(2,3,4,5). Tỷ lệ polyp sa ra ngoài hậu môn trong<br /> Đặc điểm lâm sàng nghiên cứu của chúng tôi chiếm 30,5%, cao hơn<br /> Chúng tôi ghi nhận được tiêu phân có máu so với nghiên cứu của Phạm Đức Lễ là 10,6%(16).<br /> là triệu chứng hiện diện ở hầu hết các bệnh Điều này có thể do các phụ huynh đã quan tâm<br /> nhi với 96,2% các trường hợp, kết quả này nhiều hơn đến sức khỏe của trẻ.<br /> cũng tương tự nhiều nghiên cứu khác như Các triệu chứng khác như táo bón, tiêu phân<br /> Phạm Đức Lễ: 97,1%(16), Rathi C: 85,8%(17), nhày được ghi nhận với tỷ lệ thấp. Khi tham<br /> Haghi AMT: 92,9%(4), Waitayakul S: 93,5%(20), khảo nhiều nghiên cứu nước ngoài thì chúng tôi<br /> Lei P: 81,9%(6). Thời gian tiêu máu trung bình thấy rằng rất ít tác giả chú ý đến các triệu chứng<br /> của trẻ mắc polyp trong nghiên cứu là 4 tháng, này. Do đó có thể thấy táo bón và tiêu phân lẫn<br /> ngắn nhất là 2 tuần và lâu nhất là 40 tháng. nhày là triệu chứng không thường gặp trong<br /> Waitayakul S ghi nhận thời gian tiêu máu bệnh polyp đại – trực tràng.<br /> trung bình là 5,6 tháng(20). Đa phần bệnh nhi Đặc điểm cận lâm sàng<br /> đều có triệu chứng tiêu máu, do đó thời gian<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thiếu<br /> mắc bệnh thường được phụ huynh nhớ dựa<br /> máu chiếm 28,6%. Tất cả trường hợp này đều<br /> vào thời gian bắt đầu có tiêu máu đến khi nội<br /> thiếu máu mức độ nhẹ. Tỷ lệ thiếu máu hồng<br /> soi. Bệnh nhi được nội soi chẩn đoán sớm hay<br /> cầu nhỏ nhược sắc cao 96,7% ở các trường hợp<br /> muộn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như<br /> có thiếu máu. Y văn cũng ghi nhận thiếu máu<br /> mức độ nhận thức của trẻ, sự quan tâm của<br /> thiếu sắt được tìm thấy ở một phần ba các<br /> phụ huynh, hoàn cảnh gia đình, điều kiện y tế<br /> trường hợp(10). Chúng tôi ghi nhận không có<br /> địa phương hay kinh nghiệm và chỉ định nội<br /> sự liên quan giữa tình trạng thiếu máu với<br /> soi của thầy thuốc. Trong 101 trẻ có tiêu máu,<br /> biểu hiện đơn polyp hay đa polyp, cũng như<br /> chúng tôi ghi nhận 12,9% trẻ có máu nhỏ giọt<br /> với thời gian tiêu máu.<br /> sau khi đi tiêu, 29,7% trẻ có máu dính ngoài<br /> Khi nội soi đại trực – tràng ở 105 trẻ trong<br /> khuôn phân và 57,4% trẻ có cả hai kiểu trên.<br /> nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận:<br /> Về tần suất tiêu phân có máu, chúng tôi phát<br /> hiện 32,7% trẻ đi tiêu phân có máu mỗi ngày, Về số lượng polyp ở mỗi trẻ, chúng tôi ghi<br /> liên tục trong thời gian dài, tuy nhiên lượng nhận 76,2% trường hợp trẻ chỉ có một polyp,<br /> máu rất ít chỉ vài giọt và 67,3% trẻ đi tiêu có 21,9% trẻ có từ 2 – 5 polyp và 1,9% trẻ có hàng<br /> máu không liên tục, ngày có ngày không. trăm polyp đại tràng.<br /> Tỷ lệ trẻ polyp có đau bụng trong nghiên Bảng 15: So sánh tỷ lệ bệnh nhân mắc đơn polyp và<br /> cứu của chúng tôi là 39%, tương đương với đa polyp giữa các nghiên cứu<br /> Phạm Đức Lễ: 36,5%(16), và cao hơn Rathi C: N Đơn polyp (%) Đa polyp (%)<br /> Chúng tôi 105 76,2 23,8<br /> 16,7%(17), Thakkar K: 3,6%(19). Sự chênh lệch tỷ (16)<br /> Phạm Đức Lễ 104 63,5 36,5<br /> lệ này có thể là một khác biệt thực sự, cũng có Thakkar K<br /> (19)<br /> 705 71 29<br /> thể khác biệt do sự nhận biết đau bụng ở các Rathi C<br /> (17)<br /> 120 76,6 23,4<br /> (6)<br /> trẻ là khác nhau, triệu chứng mang nhiều cảm Lei P 138 80,4 19,6<br /> tính. Đa phần các bệnh nhân chú ý vào triệu Khi so sánh với các tác giả khác, chúng tôi<br /> chứng tiêu máu kéo dài, đau bụng chỉ thoáng nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân mắc<br /> qua và không nặng nề nên không nhớ rõ. đơn polyp và đa polyp giữa các nghiên cứu<br /> Chúng tôi đặc biệt ghi nhận 8 bệnh nhi nhập<br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 331<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> không nhiều. Nhìn chung, bệnh polyp ĐTT ở trẻ trường hợp, dưới 10mm chiếm 21%, trên 20mm<br /> em đa phần là đơn polyp. Những trường hợp đa chiếm 31,4%.<br /> polyp cần nội soi theo dõi sau đó vì khả năng tái Khoảng cách trung bình từ rìa hậu môn đến<br /> phát và ung thư, đặc biệt là 2 trường hợp bệnh các polyp trực tràng là 8cm. Với khoảng cách<br /> nhân có hàng trăm polyp đại tràng. như vậy, thủ thuật thăm khám hậu môn – trực<br /> Về vị trí polyp: có 95 trẻ có polyp ở 1 vị trí tràng có thể phát hiện hầu hết các polyp tại trực<br /> của đại tràng, chiếm tỷ lệ 90,5%, trong đó hầu tràng, và điều này giúp gợi ý chẩn đoán bệnh<br /> hết là những trẻ mắc đơn polyp chiếm 84,2% ngay cả khi chưa nội soi đại tràng.<br /> và có 15,8% trẻ mắc đa polyp nhưng những Chúng tôi khảo sát được mô bệnh học trên<br /> polyp này chỉ tập chung duy nhất một vị trí ở 100 bệnh nhân, ghi nhận 92% trẻ mắc polyp<br /> đại tràng. Những trẻ mắc đa polyp có thể hiện thiếu niên trong đó có 78,3% đơn polyp và 21,7%<br /> diện polyp ở nhiều nơi trên đại tràng. Chúng đa polyp, 5% polyp viêm, 2% polyp Peutz –<br /> tôi ghi nhận 6,7% trẻ có polyp ở 2 vị trí, 1% trẻ Jegher, 1% polyp tuyến. Trong 2 trẻ có hàng trăm<br /> có polyp ở 3 vị trí ở đại tràng. Sự phân bố polyp, một trẻ có polyp thiếu niên và một trẻ là<br /> polyp này đòi hỏi người thực hiện nội soi phải polyp tuyến ống nhánh – loạn sản nhẹ. Nghiên<br /> khảo sát một cách toàn diện, kỹ lưỡng nhằm cứu từ các tác giả khác trên thế giới cũng chỉ ra<br /> tránh bỏ sót tổn thương có thể có ở khắp đại polyp thiếu niên chiếm đa số trong bệnh polyp<br /> tràng. Tỷ lệ trẻ có polyp tại trực tràng cao đại – trực tràng ở trẻ em, Thakkar K: 86%(19),<br /> chiếm 79% và đại tràng sigma là 16,2%. Theo Rathi C: 77,5%(17), Waitayakul S: 95%(20) và Haghi<br /> Phạm Đức Lễ, tỷ lệ này lần lượt là 64,4% và AMT: 86,3%(4). Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi<br /> 35,6%(16). Lei P cũng ghi nhận polyp tại trực nhận có sự liên quan giữa số lượng và mô bệnh<br /> tràng và đại tràng sigma chiếm tỷ lệ cao nhất học polyp. Loại polyp Peutz – Jegher và polyp<br /> là 63,8% và 27,5%(6). Qua các kết quả trên có tuyến chỉ gặp ở trẻ mắc đa polyp. Không có sự<br /> thể thấy trực tràng và đại tràng sigma là nơi liên quan giữa đường kính đầu polyp và mô<br /> phát hiện nhiều polyp nhất. Các đoạn đại bệnh học polyp.<br /> tràng càng xa trực tràng, khả năng xuất hiện<br /> Kết quả phân tích gen các trường hợp đa<br /> polyp càng thấp. Do đó, với những cơ sở y tế<br /> chưa đủ điều kiện để triển khai nội soi ống<br /> polyp<br /> mềm toàn bộ đại tràng, vẫn có thể nội soi ống Hội chứng Peutz – Jegher là một bệnh di<br /> cứng khảo sát trực tràng và đại tràng sigma truyền trội trên NST thường 19p13.3, do đột biến<br /> cũng có thể giải quyết được một lượng lớn dòng mầm của gen STK11. Hội chứng này tăng<br /> bệnh nhân mắc polyp. nguy cơ ung thư trên đường tiêu hóa (đại tràng,<br /> Về hình dạng polyp, đa số bệnh nhân có dạ dày, tụy) và cả ngoài đường tiêu hóa (vú, cổ<br /> polyp có cuống với 88%, polyp không cuống tử cung, buồng trứng, tinh hoàn)(7). Tỷ lệ phát<br /> chiếm 12%. Kết quả này tương đương với hiện đột biến gây bệnh trên gen STK11 ở những<br /> nghiên cứu của Phạm Đức Lễ và Rathi C(16,17). bệnh nhân có biểu hiện khoảng 94 - 96%(2,9).<br /> Trong 2 trường hợp trẻ có hàng trăm polyp, hầu Trong đó, kỹ thuật giải trình tự gen giúp phát<br /> hết là polyp dạng không cuống. hiện 81% đột biến. Tuy nhiên giải trình tự gen<br /> Về đường kính đầu polyp, chúng tôi chọn đo chỉ phát hiện được các đột biến điểm, mất đoạn<br /> đường kính đầu polyp lớn nhất ở mỗi bệnh nhân hay chèn đoạn nhỏ mà không phát hiện được<br /> và ghi nhận được đường kính trung bình đầu các đột biến mất đoạn lớn, lặp đoạn, mất exon<br /> polyp là 15,2 ± 8,5mm. Trẻ có đường kính đầu hay toàn bộ gen. Khi đó các kỹ thuật phân tích<br /> polyp từ 10 - < 20mm chiếm đa số với 47,6% đột biến mất đoạn hay lặp đoạn có thể phát hiện<br /> thêm 15% đột biến nữa, hiệu quả nhất có lẽ là kỹ<br /> <br /> <br /> 332 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật MLPA (Multiplex Ligation – dependent cuống. mô bệnh học của cả polyp đại tràng và<br /> Probe Amplification)(9). dạ dày đều cho kết quả là polyp tuyến ống<br /> Hai bệnh nhi mắc hội chứng Peutz – Jegher nhánh. Bệnh nhi được ghi nhận tiền căn gia<br /> trong nghiên cứu có các biểu hiện lâm sàng khá đình có liên quan đến bệnh đa polyp tuyến đại<br /> giống nhau với tiêu phân có máu kéo dài, đau – trực tràng gồm mẹ được phát hiện bệnh đa<br /> quặn bụng, vào viện với bệnh cảnh lồng ruột polyp tuyến và đã cắt đại tràng toàn bộ, bà<br /> nhiều lần trong thời gian ngắn, nhiều đốm sắc tố ngoại và 2 dì mắc đa polyp tuyến đại tràng. Ba<br /> đặc trưng ở môi và niêm mạc miệng và không có và em trai ruột bệnh nhi không mắc bệnh.<br /> tiền căn gia đình liên quan. Khi nội soi, chúng tôi Bệnh nhi đã được thử nghiệm gen tìm đột<br /> phát hiện đa polyp đại tràng ở cả hai bệnh nhi. biến trên gen APC. Kết quả giải trình tự gen<br /> Kết quả mô bệnh học là polyp Peutz – Jegher. APC ghi nhận 5 đột biến điểm, trong đó có 4<br /> Kết quả phân tích gen STK11 ghi nhận có đột đột biến trên exon 15 và 1 đột biến trên exon<br /> biến tại 2 điểm, c.363G>A và IVS7+7G>C ở bệnh 13 (bảng 14). Điều này hoàn toàn phù hợp với<br /> nhi PJ-1; đột biến 2 điểm IVS1+36G>T và các nghiên cứu khác vì exon 15 là exon có kích<br /> IVS7+7G>C ở bệnh nhi PJ-2 (bảng 13). Tất cả các thước lớn nhất, chiếm 75% trình tự mã hóa và<br /> đột biến điểm này đều ở dạng đột biến thay đổi là vùng tập trung đột biến của gen APC(1). Các<br /> 1 nucleotide, đã từng được báo cáo trước đây và đột biến chúng tôi phát hiện đều là đột biến<br /> là các đột biến im lặng đã được định danh trên im lặng, gồm 4 đột biến đồng nghĩa và 1 đột<br /> hệ thống tra cứu gen của NCBI(11,12,13,14). Nghiên biến sai nghĩa. Mặc dù chúng tôi chưa phát<br /> cứu của chúng tôi chưa phát hiện được đột biến hiện được đột biến gây bệnh trên bệnh nhi,<br /> gây bệnh trên hai bệnh nhân bằng phương pháp tuy nhiên chẩn đoán bệnh đa polyp tuyến gia<br /> giải trình tự gen. Các khả năng có thể xảy ra là: đình trên bệnh nhi này đã rõ ràng, vì vậy bệnh<br /> bệnh nhân có thể có một đột biến mất đoạn hay nhi cần được theo dõi và điều trị tích cực,<br /> lặp đoạn lớn, mất exon hay toàn bộ gen - mà với nhằm giảm nguy cơ ung thư có thể xảy ra.<br /> hạn chế của kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp Ngoài ra, thân nhân bệnh nhi cũng cần được<br /> chúng tôi không thể phát hiện được hoặc có thể tầm soát và theo dõi để phát hiện bệnh sớm.<br /> có một đột biến gây bệnh trên một gen khác KẾT LUẬN<br /> STK11. Mặc dù tỷ lệ phát hiện đột biến gây bệnh<br /> Bệnh polyp đại – trực tràng trẻ em chủ yếu<br /> trên gen STK11 ở bệnh nhân có biểu hiện là khá<br /> xảy ra ở lứa tuổi từ 2 – 10 tuổi với triệu chứng<br /> cao (94 - 96%), người ta vẫn nghi ngờ có một vị<br /> chính là tiêu phân có máu gián đoạn. Đa phần<br /> trí thứ hai gây bệnh tuy chưa được biết rõ(8,9).<br /> polyp đại – trực tràng ở trẻ em hiện diện đơn<br /> Trong nghiên cứu, chúng tôi phát hiện 1 độc, có cuống, với đường kính khoảng 10 -<br /> bệnh nhi 10 tuổi mắc bệnh đa polyp tuyến gia 20mm, chủ yếu tập trung tại trực tràng và đại<br /> đình. Bệnh nhi vào viện vì tiêu máu kéo dài, tràng sigma và trên 90% là polyp thiếu niên.<br /> có tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến Polyp đại – trực tràng trẻ em thường lành tính,<br /> bệnh đa polyp tuyến đại – trực tràng. Bệnh nhi tuy nhiên một số ít trường hợp có nguy cơ ung<br /> đã được nội soi đại tràng 3 lần (vào lúc 6, 7, 10 thư, đặc biệt là các đa polyp mang tính chất gia<br /> tuổi) đều phát hiện đa polyp. Số polyp có đình. Một số bệnh đa polyp mang tính gia đình<br /> chiều hướng tăng lên qua các lần soi. Đặc biệt này được phát hiện có liên quan với các đột biến<br /> trong lần soi này, chúng tôi ghi nhận nhiều gen. Tuy nhiên, để làm rõ về khía cạnh di truyền<br /> polyp nhỏ không cuống, mật độ dày làm lớp của các bệnh này ở nước ta, chúng ta có thể phải<br /> niêm mạc như sần sùi, xen lẫn vài polyp có cần thêm nhiều thời gian cũng như nhiều nghiên<br /> cuống. Khi nội soi tiêu hóa trên ở trẻ, chúng cứu sâu hơn.<br /> tôi ghi nhận thêm 3 polyp vùng hang vị không<br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 333<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/snp_ref.cgi?rs=376<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 4640, ngày truy cập 20-08-2016.<br /> 1. Beroud C and Soussi T (1996), “APC gene: database of 13. National Center for Biotechnology Information, Reference SNP<br /> germline and somatic mutations in human tumors and cell (refSNP) Cluster Report: rs864622574, from:<br /> lines”, Nucleic Acids Res, 24(1), pp. 121-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/snp_ref.cgi?rs=864<br /> 2. Donoghue LJ (2016), “Tumors of the Digestive Tract”, Nelson 622574, ngày truy cập 20-08-2016.<br /> textbook of pediatrics 20th, Elsevier, pp. 1900-1903. 14. Olschwang S, Boisson C and Thomas G (2001), “Peutz-Jeghers<br /> 3. Durno CA (2007), “Colonic polyps in children and families unlinked to STK11/LKB1 gene mutations are highly<br /> adolescents”, Can J Gastroenterol, 21(4), Pulsus Group Ins, pp. predisposed to primitive biliary adenocarcinoma”, J Med Genet,<br /> 233-239. 38, pp. 356-360.<br /> 4. Haghi Ashtiani MT, Monajemzadeh M, Motamed F, et al. 15. Pawel B.R. (2014), “Polyps and tumors of the gastrointestinal<br /> (2009), “Colorectal polyps: a clinical, endoscopic and tract in chilhood”, Pathology of pediatric gastrointestinal and liver<br /> pathologic study in Iranian children”, Med Princ Pract, 18, pp. disease 2nd, Springer, pp. 319-370.<br /> 53–6. 16. Phạm Đức Lễ (2004), Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học và<br /> 5. Hyer W (2000), “Clinical Managermant and Genetics of lâm sàng polyp đại trực tràng ở trẻ em tại Bệnh Viện Nhi Đồng<br /> Gastrointestinal Polyps in Children”, Journal of Pediatric I, Luận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Đại học Y dược Hồ Chí Minh.<br /> Gastroenterology and Nutrition, 31, Linppcott Williams & 17. Rathi C, Ingle M, et al (2015), “Clinical, endoscopic, and<br /> Wilkins, pp. 469-479. pathologic characteristics of colorectal polyps in Indian<br /> 6. Lei P, Gu F, et al (2014), “Pediatric colonoscopy in South China: children and adolescents”, Indian J Gastroenterol, 34(6), pp. 453-<br /> A 12-year experience in a tertiary center”, Plos One, 9(4), pp. 1- 7.<br /> 6. 18. Shalkow J (2014), “Pediatric colorectal tumors”, Medscape, truy<br /> 7. Lembo AJ (2014), “Peutz-Jeghers syndrome: Epidemiology, cập 13-04-2015.<br /> clinical manifestations, and diagnosis”, UpToDate 2015, truy 19. Thakkar K (2012), “Prevalence of colorectal polyps in pediatric<br /> cập 18-03-2015. colonoscopy”, Dig Dis Sci., 57(4), pp. 1050-1055.<br /> 8. Lier MGF, et al (2010), “High cancer risk in Peutz-Jeghers 20. Waitayakul S, Singhavejsakul J, Ukarapol N (2004), “Clinical<br /> syndrome: A systematic review and Surveillance characteristics of colorectal polyp in Thai children: a<br /> recommendations”, Am J Gastroenterol, 105(6), pp. 1258-1264. retrospective study”, J Med Assoc Thai, 87, pp. 41–46.<br /> 9. McGarrity TJ, Amos CI and Baker MJ (2016), “Peutz – Jegher 21. Wood LD (2013), “Update on colorectal polyps and polyposis<br /> syndrome”, GeneReviews, NCBI bookshelf, last update 14-7- syndromes”, Diagnostic Hisstopathology, 20:1, Elsevier, pp. 12-18.<br /> 2016.<br /> 10. Mougenot JF, Olschwang S, et al (2004), “Intestinal tumors”,<br /> Pediatric Gastrointestinal disease 4th, vol 1, pp. 966-988.<br /> Ngày nhận bài báo: 24/11/2016<br /> 11. National Center for Biotechnology Information, Reference SNP Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/12/2016<br /> (refSNP) Cluster Report: rs2075607, from:<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2017<br /> https://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/snp_ref.cgi<br /> ?rs=2075607, ngày truy cập 20-08-2016.<br /> 12. National Center for Biotechnology Information, Reference SNP<br /> (refSNP) Cluster Report: rs3764640, from:<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 334 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br />