intTypePromotion=1

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não mủ do S. pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ 2009-2015

Chia sẻ: ViHephaestus2711 ViHephaestus2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

0
2
lượt xem
0
download

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não mủ do S. pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ 2009-2015

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh viêm màng não mủ do S. pneumoniae tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2015.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não mủ do S. pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ 2009-2015

  1. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO S. PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ 2009-2015 Châu Đỗ Trường Vi*, Phạm Phú Lộc**, Nguyễn Hoan Phú**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu**, Đông Thị Hoài Tâm*** TÓM TẮT Mở đầu: Vi khuẩn S. pneumoniae (phế cầu) vẫn là một trong các nguyên nhân gây ra viêm màng não mủ (VMNM) với tỉ lệ tử vong và di chứng thần kinh rất cao. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về tình hình kháng thuốc của phế cầu. Liệu kháng sinh đầu tay điều trị (nhóm Cephalosporin thế hệ 3) còn thích hợp với VMNM do phế cầu hay không và việc nổi dậy chủng phế cầu kháng thuốc có làm thay đổi về dịch tễ, lâm sàng của phế cầu trong những năm gần đây hay không? Nghiên cứu này được đặt ra để khảo sát những vấn đề trên. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh viêm màng não mủ do S. pneumoniae tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2015. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (hồi cứu kết hợp tiền cứu). Kết quả: Có 51 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi thường gặp nhiều nhất là 30-59 tuổi, tỷ lệ nam chiếm 76%. Tam chứng điển hình là sốt, dấu màng não và rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ 64%. Triệu chứng co giật gặp ở trẻ em nhiều hơn (50%) so với người lớn (7,7%). Dịch não tủy trong VMN phế cầu có số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, tỉ lệ đường DNT/ đường máu cùng lúc chọc dò 10 mmol/l chiếm đến 80,9%. Tỉ lệ phế cầu vẫn còn mọc ở lần cấy dịch não tủy thứ hai sau 48 giờ kháng sinh ban đầu lên đến 40,4% (17/42 ca). Sử dụng ceftriaxone đơn trị liệu chiếm ưu thế 82,3 % và phối hợp kháng sinh ceftriaxone và vancomycin ngay từ đầu là 13,7%. Tỉ lệ phế cầu không nhạy với penicillin là 80,3% (41/51 ca), tỉ lệ trung gian với ceftriaxone là 13,7 % (7/51 ca) và có 1 ca trung gian với meropenem. Không ghi nhận chủng phế cầu nào kháng vancomycin. Bệnh nhân có kết cục xấu (GOS
  2. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 recommended first-line antibiotics (Cephalosporin 3rd generation) still be efficacious or not? Do the emergence of multidrug-resistant Streptococcus spp. result in the changes of streptococcal epidemiology and clinical features? This study aims to clarify this matter. Objectives: To describe the epidemiological, clinical, laboratory features, and treatment of S. pneumoniae meningitis at the Hospital For Tropical Diseases from January 2009 to December 2015. Methods: Serial cases description (retrospective and prospective). Results: There were 51 cases recruited. Patients’ age varied between 30 and 59 years-old, with male patients dominant (76% of all cases). Fever, meningeal sign, and neurological impairment, together known as the classic clinical trial of bacterial meningitis, are found in 64% of cases. Convulsion occurs more commonly in children (50%) than in adults (7.7%). Lumbar puncture reveals leukocytosis with high neutrophils, CSF/blood glycaemia ratio < 0.4, elevated protein, and lactate level > 10mmol/L was found in 80.9% of cases. The CSF culture remaining positive with S. pneumoniae in 48hrs after the first antibiotic dose was 40.4% (17/42 cases). Ceftriaxone monotherapy wars used in 80.3% of cases, while the initial combination of vancomycin and ceftriaxone were only in 13.7% of cases. The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae is as high as 80.3% (41/51 cases), while the intermediate-sensitivity to ceftriaxone is documented in 13.7% (7/51 cases). It is noteworthy that the sensitivity to vancomycin is complete in all cases, but one case of intermediate sensitivity to meropenem. There are 19.6% patients having poor outcome (Glasgow Comma Score
  3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn bệnh Phương pháp phân tích số liệu Trong giai đoạn hồi cứu (hồi cứu hồ sơ Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22. bệnh án các ca bệnh nhập viện từ tháng 1/2009 Ngưỡng ý nghĩa thống kê khi giá trị p 10/ µl. Nhóm 30-59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 43,1 %. Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (76 %). Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ S.pneumoniae (n=51) Lâm sàng BN VMN phế cầu (n=51) (%) Người lớn (n=39) (%) Trẻ em (n=12) (%) p (*) Ngày của bệnh IQR) 2 (1,7-4) 2 (2-4) 2 (1.2-4.5) 0,9 Sốt 51 (100) 39 (100) 12 (100) 1 Đau đầu 43 (84,3) 35 (89,7) 8 (66,6) 0,6 Nôn ói 25 (49) 16 (41) 9 (75) 0,007 Li bì 6 (11,7) 0 6 (50) 0,8 Nói sảng 7 (13,7) 5 (12,8) 2 (15,6) 1 Co giật 9 (17,6) 3 (7,7) 6 (50) 0,01 Điểm Glasgow lúc nhập viện 11 (9-14) 11 (9-14) 14 (9-15) 0,4 Hôn mê 9/49 (18,3) 8 (20,5) 1/10 (10) 0,6 Rối loạn ý thức 24/49 (48,9) 22 (56,4) 2/10 (20) 0,6 Dấu màng não 49 (96) 39 (100) 9/ 12 (75) 0,6 Liệt dây thần kinh sọ 4 (7,8) 4 (10,2) 0 0,5 Liệt nửa người 5 (9,8) 4 (10,2) 1 (8,3) 0,7 Tiền căn chấn thương sọ não 18 (35,2) 18 (46,2) 0 0,004 Bảng 3. Đặc điểm xét nghiệm dịch não tủy của bệnh nhân VMN mủ do S.pneumoniae (n=51) Dịch não tủy n (%) ≤ 500 9 (17,6) 3 501-1000 7 (13,7) Bạch cầu/ mm 1001-5000 13 (25,5) >5000 22 (43,1) 4 18 (35,3) >0.5 3 (5,9) Biểu đồ 1. Độ nhạy cảm của phê cầu với kháng sinh. Tỉ lệ đường DNT / 0.4-0.5 6 (11,8) máu (mmol/l) Bảng 4. Đặc điểm vi sinh dịch não tủy và máu của
  4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Bảng 5. Diễn tiến điều trị Viêm màng não mủ do S.pneumoniae (n=51) Diễn tiến điều trị n (%) Số ngày nằm viện (ngày) 15 (14-21) Số ngày nằm hồi sức cấp cứu (ngày) 5 (3-11) Đặt nội khí quản thở máy 6 (11,8) Cấy DNT mọc phế cầu lần 2 17/42 (40,4) Cấy DNT mọc phế cầu lần 3 2/17 (11,7) Ceftriaxone đơn độc 42 (82,3) Kháng sinh ban đầu Ceftriaxone và vancomycin 7 (13,7) Meropenem 2 (3,9) Chỉ sử dụng ceftriaxone đơn độc 26 (50,9) Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin 18 (35,3) Điều trị Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin và levofloxacin 1 (1,9) kháng sinh Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin và rifampicin 5 (9,8) Đổi sang meropenem 1 (1,9) Không đáp ứng lâm sàng sau 48 giờ kháng sinh ban đầu 20/42 (47,6) Lý do phối hợp kháng sinh Không đáp ứng sinh hóa DNT sau 48 giờ đầu tiên 11/42 (26,1) cho 42 ca sử dụng kháng sinh đơn độc ban đầu Cấy mọc phế cầu lần 2 17/42 (40,4) Bằng chứng phế cầu không nhạy thuốc trên kháng sinh đồ 7/42 (16,6) GOS độ 1 6 (11,7) GOS độ 2 1(1,9) Diễn tiến GOS độ 3 1(1,9) điều trị GOS độ 4 2(3,9) GOS độ 5 41(80,3) Trong số 10 bệnh nhân có kết cục xấu (GOS người phải. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong ở nghiên 14): có 6 bệnh nhân tử vong ở bv, 1 bệnh nhân cứu 13,7% (7 ca). ở trạng thái thực vật và sau đó tử vong tại nhà, Có 2 bệnh nhân có di chứng điếc tai và 1 liệt nửa Bảng 6. So sánh thời gian bệnh sử, đặc điểm cận lâm sàng và diễn tiến điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân kết cục tốt (GOS=5) và kết cục xấu (GOS≤4) Kết cục tốt GOS=5 (n=41) Kết cục xấu GOS≤ 4 (n=10) p (*) Thời gian bệnh sử (ngày) 2 (1-3) 3,5 (2-4,2) 0,09 Glasgow lúc nhập viện 11,5 (9-15) 9 (7,5-14) 0,34 WBC máu (K/µL) 24,1 (16,6-32,8) 15,4 (8,5-19,8) 0,004 3 WBC DNT/ mm 5003 (1053-9508) 952 (228-3157) 0,01 Neu DNT (%) 86 (81,5-92) 72 (39,7-90,2) 0,03 Đạm DNT (g/l) 2,4 (1,5-3,6) 1,6 (0.5-4,1) 0,22 Lactate DNT (mmol/l) 14,2 (11,6-17,8) 16,3 (12,5-20,7) 0,36 Đường DNT/máu 0,06 (0,01-0,3) 0,02 (0,01-0,08) 0,34 MIC ceftriaxone 0,38 (0,19-0,5) 0,5 (0,25-0,75) 0,5 Không đáp ứng lâm sàng 0 24 (58,5%) 0,04 sau 48 giờ kháng sinh ban đầu Không cải thiện dịch não tủy 6 (14,6%) 5 (50%) 1 Cấy phế cầu lần 2 (+) 15 (34,1%) 2 (28,6%) 0,6 * Phép kiểm chính xác Fisher cho biến định tính. Phép kiểm sắp thứ hạng Wilcoxon (phép kiểm Mann Whitney U) cho biến định lượng. 102 Chuyên Đề Nội Khoa
  5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 7. So sánh xét nghiệm DNT và máu ở 2 lần đầu chọc dò DNT sau 48 giờ dùng kháng sinh ban đầu ở 2 nhóm BN kết cục tốt và kết cục xấu Kết cục tốt p* Kết cục xấu p* Lần 1 14,2 (11,6-17,8) 16,3 (12,5-20,7) Lactate DNT (mmol/L) 0,0001 0,08 Lần 2 6,6 (4,4-10,1) 11,4 (7,2-15,9) 3 Lần 1 5003 (1053-9508) 952 (228-3157) Bạch cầu DNT (/mm ) 0,001 0,57 Lần 2 1542 (576-3328) 1176 (708-1723) Lần 1 86 (81,5-92) 72 (39,7-90,2) Bạch cầu đa nhân DNT (%) 0,0001 0,77 Lần 2 75 (64-86) 79,5 (74,7-86,2) Lần 1 2,4 (1,5-3,6) 1,6 (0.5-4,1) Đạm DNT (g/l) 0,0001 0,77 Lần 2 1,1 (0,7-2,3) 2,5 (1,5-5,5) Lần 1 0,06 (0,01-0,3) 0,02 (0,01-0,08) Tỉ lệ đường DNT/máu 0,0001 0,09 Lần 2 0,45 (0,27-0,56) 0,27 (0,06-0,47) 3 Lần 1 24,1 (16,6-32,8) 15,4 (8,5-19,8) Bạch cầu máu (/mm ) 0,0001 0,39 Lần 2 15,4 (13,6-19,8) 15,5 (9,7-17,5) (*) Phép kiểm Wilcoxon signed- rank để so sánh 2 trung vị, dữ liệu bắt cặp. BÀN LUẬN tương đương với nghiên cứu ở Đan Mạch tỉ lệ bệnh nhân hôn mê là 23%(3). Dịch tễ Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em thì có thêm Ở những bệnh nhân VMN mủ trong nghiên những triệu chứng như chán ăn, bú kém (15,6 %) cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân nam ưu thế hơn và ngủ li bì (50%). Dấu màng não ở trẻ em cũng nữ tương tự như trong một nghiên cứu ở Đan ít gặp hơn ở người lớn, dấu hiệu này khó đánh mạch(3). Tiền căn chấn thương sọ não có kèm giá ở trẻ nhỏ (75%). Tuy nhiên triệu chứng co theo rò hoặc không rò dịch não tủy là yếu tố giật gặp nhiều hơn hẳn ở trẻ em so với người lớn nguy cơ cao đối với bệnh viêm màng não mủ do (p=0,01) (bảng 2). phế cầu. Chúng tôi gặp tiền căn này ở người lớn nhiều hơn trẻ em (bảng 2). Cận lâm sàng Dịch não tủy thay đổi trong VMNM do phế Lâm sàng cầu có số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa Bệnh sử rất cấp tính. Đa số các trường hợp nhân chiếm ưu thế, tỉ lệ đường dịch não tủy/ nhập viện ngày 2-3 của bệnh. Tam chứng điển đường máu cùng lúc chọc dò 10 màng não và rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ 64%. mmol/l chiếm đến 80,9% (bảng 3). Kết quả soi Trung vị của bệnh sử là 2 (1-3) ngày phù hợp DNT phát hiện cầu trùng gram dương đứng với nghiên cứu khác về thời gian bệnh sử. Y riêng đôi, chuỗi chiếm tỉ lệ 90,1% (46/51), cho văn cũng ghi nhận tỉ lệ xuất hiện đầy đủ tam phép nói rằng có thể chẩn đoán sớm VMN phế chứng điển hình chỉ gặp ở 2/3 bệnh nhân cầu dù mới là kết quả soi vi trùng trong DNT. VMN mủ phế cầu. Tác giả ở Hà Lan cũng ghi Ngoài ra, cấy dịch não tủy lần 2 còn mọc phế cầu nhận tam chứng kinh điển trong viêm màng với 17 bệnh nhân (40,4%) (bảng 5). Theo biểu đồ não mủ do tác nhân phế cầu nhiều hơn ở não 1, chủng phế cầu không nhạy penicillin lên tới mô cầu (58% so với 27%)(10). 76,4% (MIC ≥ 0,12 µg/ml), cao hơn trong nghiên Đánh giá tri giác bệnh nhân lúc nhập viện cứu của tác giả Parry và cộng sự, thực hiện ở theo thang điểm Glasgow thì có 33 (67,2%) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ năm 1993 đến năm bệnh nhân bị rối loạn tri giác (GCS ≤ 14). 2002 với tỉ lệ chủng phế cầu không nhạy với Trong số này có 9 (18,3%) bị hôn mê (GCS ≤8), Penicillin là 50%(6). Tỉ lệ nhạy cảm với ceftriaxone (MIC ≤ 0,5 µg/ml) trong nghiên cứu của chúng Chuyên Đề Nội Khoa 103
  6. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 tôi là 86,3% và có 13,7% chủng phế cầu trung thống kê ở nhóm kết cục xấu tại 2 thời điểm chọc gian với ceftriaxone, không ghi nhận trường hợp dò dịch não tủy lúc nhập viện và sau 48 giờ nào kháng với ceftriaxone trên kháng sinh đồ. kháng sinh ban đầu. Nghiên cứu ở bệnh viện Theo nghiên cứu ANSORP từ năm 2008 đến Nhi đồng 1 còn cho thấy lactate giảm sau 48 giờ 2009, một số quốc gia khác ở khu vực Châu Á điều trị có giá trị so với các giá trị tế bào, đạm, như Trung Quốc có tỉ lệ chủng phế cầu kháng đường dịch não tủy trong đánh giá đáp ứng điều ceftriaxone đến 20% và ở Hàn Quốc tỉ lệ chủng trị và tiên lượng(11). Bên cạnh đó, nghiên cứu của phế cầu trung gian với ceftriaxone là 41,7%. Genton cũng cho rằng nồng độ lactate tại thời Riêng ở Mỹ là quốc gia có tỉ lệ cao phế cầu kháng điểm chọc dò ban đầu không phải là yếu tổ để thuốc, tỉ lệ chủng phế cầu không nhạy cảm với tiên lượng nhưng sự giảm nhanh nồng độ lactate Cephalosporin thế hệ III từ năm 2000 là 20%, tỉ lệ dịch não tủy trong điều trị là yếu tố tiên lượng kháng hoàn toàn 9,2%(7). dự hậu tốt(4). Tuy nhiên, dù MIC của các dòng Điều trị phế cầu trong nhóm kết cục xấu cao hơn so với các dòng phế cầu trong nhóm kết cục tốt, nhưng Tại thời điểm nhập viện, kháng sinh ban đầu sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. điều trị theo kinh nghiệm chủ yếu là ceftriaxone, trong đó ceftriaxone đơn trị liệu chiếm ưu thế KẾT LUẬN 82,3 % (42 ca) và phối hợp ceftriaxone và Những yếu tố như dịch tễ, cơ địa, bệnh nền vancomycin ngay từ đầu là 13,7% (7 ca). Sau 48 và triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán bệnh giờ đánh giá đáp ứng điều trị của kháng sinh VMN mủ do phế cầu vẫn là những dấu hiệu cổ ban đầu thì có 47% các trường hợp được phối điển, đặc biệt là kết quả soi DNT có cầu trùng hợp thêm kháng sinh khác (24 ca) như gram (+) gặp ở tỷ lệ cao giúp chẩn đoán tác nhân vancomycin, rifampicin và levofloxacin, trong đó sớm. Ở thời điểm này, các dòng phế cầu gây thì kết hợp với vancomycin là chủ yếu. Hai lý do VMN mủ đã có khuynh hướng kháng phối hợp thêm kháng sinh thường gặp nhất là ceftriaxone nhiều hơn so với trước kia: gia tăng lâm sàng không cải thiện hoặc diễn tiến xấu MIC và và việc dùng ceftriaxone đơn thuần ngay chiếm 47,6% và cấy dịch não tủy lần 2 còn mọc từ ban đầu cho đến cuối đợt điều trị chỉ có giá trị phế cầu là 40,4%. Hơn thế nữa chúng tôi còn ghi trong khoảng 50% các trường hợp. Việc xem xét nhận được có 2 ca cấy lần 3 dịch não tủy vẫn kết hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu (Ceftriaxone mọc phế cầu. và Vancomycine) cần phải đặt ra. Việc theo dõi Khi khảo sát diễn tiến đáp ứng điều trị viêm sát lâm sàng và đáp ứng cận lâm sàng sau 48h màng não mủ do phế cầu, có 19,6% bệnh nhân đầu sau khi dùng kháng sinh, kết hợp với mức có kết cục xấu trong đó tử vong là 7 ca (13,7%). đồ nhạy cảm của kháng sinh trên kháng sinh đồ Nhóm bệnh nhân có kết cục xấu (GOS 4) không có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng phối hợp cải thiện lâm sàng sau 48 giờ điều trị kháng sinh hoặc thay đổi kháng sinh thích hợp. ban đầu. Trong nhóm bệnh nhân có kết cục tốt, TÀI LIỆU THAM KHẢO có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về số lượng 1. Auburtin M, Wolff M, Timsit J F (2006), "Detrimental role of bạch cầu máu, bạch cầu dịch não tủy, tỉ lệ bạch delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible cầu đa nhân trung tính ở dịch não tủy, đạm dịch strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: the PNEUMOREA prospective multicenter study", não tủy, lactate dịch não tủy và tỉ lệ đường DNT/ Crit Care Med, 34(11), 2758-65. đường máu ở thời điểm lúc nhập viện so với thời 2. Chaudhuri A (2008), "EFNS guideline on the management of điểm 48 giờ sau khi điều trị kháng sinh (bảng 7). community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and Lactate dịch não tủy giảm có ý nghĩa thống adults", Eur J Neurol, 15(7), 649-59 kê ở nhóm kết cục tốt và giảm không có ý nghĩa 3. Erdem H, et al (2014), "Mortality indicators in pneumococcal meningitis: therapeutic implications", Int J Infect Dis, 19, 13-9. 104 Chuyên Đề Nội Khoa
  7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học 4. Genton B, Berger JP (1990), "Cerebrospinal fluid lactate in 78 10. Van de Beek D (2006), "Pneumococcal meningitis in adults: cases of adult meningitis", Intensive Care Med, 16(3), 196-200. new approaches to management and prevention", Lancet 5. Nguyễn Phú Hương Lan (2011), Thống kê vi sinh Bệnh viện Bệnh Neurol, 5(332–42). Nhiệt Đới. Hội thảo khoa học bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. 11. Van de Beek D, de Gans J (2004), "Clinical features and 6. Parry CM (2002), "Emergence in Vietnam of S. pneumoniae prognostic factors in adults with bacterial meningitis", N Engl J Resistant to Multiple Antimicrobial Agents as a Result of Med, 351(18), 1849-59. Dissemination of the Multiresistant Spain 23F -1 Clone", Antimicrobial agents and chemotherapy, 7. 7. Song JH, et al (2004), "High prevalence of antimicrobial Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 resistance among clinical S. pneumoniae isolates in Asia (an Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 ANSORP study). Antimicrob Agents Chemother", 2101-7. 8. Thigpen MC (2011), "Bacterial meningitis in the United States, Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018 1998-2007", N Engl J Med, 364(21), 2016-25. 9. Trần Thị Mỹ Dung (2005), "Vai trò của Lactate dịch não tủy trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh viện Nhi Đồng 1", Tạp Chí Y học TP.Hồ Chí Minh. Chuyên Đề Nội Khoa 105

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản