intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của biến chứng viêm não ở trẻ mắc tay chân miệng tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
6
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu mô tả hồi cứu một loạt ca bệnh với mục tiêu sau: mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng của biến chứng viêm não trong bệnh tay chân miệng (TCM) do enterovirus EV71 tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong các năm 2012 - 2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của biến chứng viêm não ở trẻ mắc tay chân miệng tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

  1. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NĂM 2023 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG VIÊM NÃO Ở TRẺ MẮC TAY CHÂN MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG NĂM 2012-2018 Đinh Văn Thức1,2, Nguyễn Minh Thư1, Đinh Dương Tùng Anh1,2 TÓM TẮT 23 Từ khóa: tay chân miệng, viêm não, Nghiên cứu mô tả hồi cứu một loạt ca bệnh enterovirus EV71 với mục tiêu sau: mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng của biến chứng viêm não trong bệnh tay SUMMARY chân miệng (TCM) do enterovirus EV71 tại CLINICAL EPIDEMIOLOGY Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong các năm 2012 CHARACTERISTICS OF - 2018. Kết quả nghiên cứu 37 ca bệnh cho thấy ENCEPHALITIS COMPLICATIONS IN biến chứng viêm não trong TCM thường gặp ở CHILDREN WITH HAND, FOOT AND nhóm trẻ dưới 36 tháng tuổi, tỉ lệ trẻ nam/nữ là MOUTH DISEASE AT HAI PHONG 1,17/1. Bệnh thường gặp vào mùa hè – thu. Các CHILDREN'S HOSPITAL IN 2012-2018 triệu chứng như: sốt, giật mình, mạch nhanh, A retrospective descriptive study of a series phát ban dạng phỏng nước ở lòng bàn tay, chân of cases with the following objectif: to describe và miệng gặp ở hầu hết các ca bệnh, trong khi đó the clinical epidemiological characteristics of các triệu chứng của viêm não như co giật, nôn, encephalitis complications in hand, foot and rối loạn trương lực cơ, rối loạn ý thức và thất mouth disease (HFMD) caused by enterovirus điều chỉ được phát hiện ở một tỉ lệ thấp hơn. Có EV71 at Hai Phong Children's Hospital in 2012 - 59,4% số ca bệnh có tăng số lượng bạch cầu 2018. The results of a study of 37 cases showed trong máu ngoại vi, đa số các ca bệnh không tăng that encephalitis complications in HFMD were CRP, xét nghiệm dịch não tủy (DNT) gợi ý bệnh common in children under 36 months of age, the cảnh của viêm não do virus: tăng bạch cầu đơn male/female ratio was 1.17/1. The disease was nhân trong DNT, protein và glucose DNT trong common in summer-autumn. Symptoms such as giới hạn bình thường. Do vậy, cần theo dõi sát fever, startle, tachycardia, rash on palms, feet, triệu chứng của bệnh nhân mắc TCM để có thể and mouth were common in most cases, while đưa ra chỉ định phân tích DNT ở thời điểm thích symptoms of encephalitis such as convulsions, hợp, chẩn đoán kịp thời các ca bệnh có biến vomiting, dystonia, impaired consciousness and chứng viêm não. ataxia were detected only at a lower rate. There were 59.4% of cases with an increase in the number of white blood cells in the peripheral 1 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng 2 blood, most of the cases did not show increased Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng CRP, the cerebrospinal fluid (CSF) test Chịu trách nhiệm chính: Đinh Dương Tùng Anh suggested a viral encephalitis: elevated Email: ddtanh@hpmu.edu.vn monocytes in CSF, CSF protein and glucose Ngày nhận bài: 19.4.2023 were within normal limits. Therefore, it is Ngày phản biện khoa học: 8.5.2023 necessary to closely monitor the symptoms of Ngày duyệt bài: 2.6.2023 162
  2. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 529 - th¸ng 8 - sè CHUYÊN ĐỀ - 2023 patients with HFMD so that an indication for II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CSF analysis can be given at an appropriate time 2.1. Đối tượng nghiên cứu giving a timely diagnosis of cases with Tất cả các hồ sơ bệnh án của các trường complications of encephalitis. hợp bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi được Keywords: hand-foot-mouth disease, chẩn đoán mắc bệnh tay chân miệng, có biến encephalitis, enterovirus EV71 chứng viêm não và đã được điều trị tại Đơn nguyên Bệnh truyền nhiễm, khoa Hồi sức - I. ĐẶT VẤN ĐỀ Cấp cứu – Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh ngày 1/1/2012 đến ngày 31/12/2018. truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng thành dịch chủ yếu do virus đường ruột gây nghiên cứu ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp Hồ sơ bệnh án của trẻ nhập viện và được là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71. chẩn đoán mắc bệnh tay-chân-miệng do Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là ở trẻ dưới enterovirus EV71 có biến chứng viêm não 5 tuổi [1]. Việc phát hiện, chẩn đoán sớm và dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học xử lý kịp thời có ý nghĩa quan trọng trong theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam với việc hạn chế các biến chứng nguy hiểm như các triệu chứng sau [3]: viêm não, viêm cơ tim, phù phổi cấp,… + Yếu tố dịch tễ: căn cứ vào tuổi, mùa, Trong số đó, viêm não là một biến chứng vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong nặng nề có thể đưa đến tử vong hoặc để lại di cùng một thời gian. chứng nặng nề cho trẻ bị TCM [2]. + Lâm sàng: phỏng nước điển hình ở Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng là một miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, trung tâm chăm sóc y tế chuyên ngành Nhi mông, kèm sốt hoặc không. Kèm theo trẻ có chuyên sâu tại thành phố Hải Phòng, thường thể có các triệu chứng của viêm não như: sốt, xuyên tiếp nhận và điều trị các trường hợp đau nhức đầu, quấy khóc, kích thích, buồn trẻ mắc tay chân miệng chuyển nặng có biến nôn, nôn, rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng chứng. Viêm não là một trong những biến (ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê), co giật. chứng nặng ở các bệnh nhân TCM, trong Trẻ có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: thực tế có không ít trường hợp các ca bệnh dấu hiệu màng não, các dấu hiệu thần kinh gặp khó trong chẩn đoán và điều trị. Vậy trên khu trú (liệt nửa người hoặc tứ chi), tăng thực tế, các đặc điểm cần được nhận biết của hoặc giảm trương lực cơ... Có thể có suy hô biến chứng viêm não ở các trẻ mắc TCM là hấp, phù phổi cấp, suy tim hoặc sốc. như thế nào? Để góp phần rút kinh nghiệm + Chọc dò dịch não tủy cho xét nghiệm trong công tác chẩn đoán kịp thời và điều trị protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế tốt biến chứng viêm não của bệnh TCM cho bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, các bác sĩ lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề chủ yếu là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu tài này với những mục tiêu: mô tả đặc điểm đa nhân chiếm ưu thế. dịch tễ lâm sàng của biến chứng viêm não + PCR enterovirus EV71 dương tính. trong bệnh tay chân miệng tại Bệnh viện Trẻ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ em Hải Phòng trong các năm 2012 - 2018. Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không bao gồm dữ liệu đầy đủ để đánh giá ca bệnh. 163
  3. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NĂM 2023 Các bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý (kết quả xét nghiệm máu ngoại vi và kết quả thần kinh, rối loạn di truyền và chuyển hóa, phân tích dịch não tủy). dị dạng não bẩm sinh, chấn thương sọ não, dị 2.4. Phương pháp thu thập thông tin: dạng mạch não bẩm sinh và các bệnh lý ảnh thu thập số liệu nghiên cứu từ các bệnh án đủ hưởng tới sự phát triển của não bộ. tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn theo mẫu 2.2. Phương pháp nghiên cứu bệnh án đã thiết kế trước. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu 2.5. Xử lý số liệu: số liệu được xử lý và mô tả một loạt ca bệnh có sử dụng số liệu hồi phân tích bằng phần mềm SPSS 23.0. cứu. 2.6. Đạo đức nghiên cứu 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Nghiên cứu này được thực hiện dưới sự phương pháp chọn mẫu thuận tiện với cỡ đồng ý của Hội đồng Khoa học – Giáo dục mẫu toàn bộ bao gồm toàn bộ số hồ sơ bệnh Trường Đại học Y Dược Hải Phòng (theo án của các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn quyết định số 63.722/QĐ-YDHP ngày trong thời gian nghiên cứu. 18/4/2022) và Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. 2.3. Nội dung nghiên cứu: thu thập các Các thông tin của bệnh nhân được thu thập số liệu liên quan tới một số yếu tố dịch tễ giấu tên, tuân thủ các nguyên tắc bảo mật và (tuổi, giới, địa dư), triệu chứng lâm sàng (cơ chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu. Số liệu năng và thực thể), triệu chứng cận lâm sàng thu thập mang tính chính xác, trung thực. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua khảo sát 37 ca bệnh tay chân miệng có biến chứng viêm não tại khoa Hồi sức – Cấp cứu – BVTEHP trong các năm 2012 - 2018, chúng tôi ghi nhận một số kết quả nghiên cứu như sau: Bảng 1. Một số đặc điểm chung của viêm não trong bệnh tay chân miệng (n=37) Đặc điểm Số ca bệnh (n) Tỷ lệ (%) Tuổi 2 tháng - < 12 tháng 7 18,9 (X̅ ± SD: 20±12 tháng, min: 5 12 tháng - < 36 tháng 27 73 tháng, max: 60 tháng) 36 tháng – 60 tháng 3 8,1 Nam 20 54,1 Giới Nữ 17 45,9 Tiền sử tiếp xúc với bệnh Có 9 24,3 nhân tay chân miệng Không 28 75,7 Co giật 3 8,1 Giật mình 2 5,4 Loét miệng 7 18,9 Lí do vào viện Nốt dạng phỏng nước 12 32,4 Sốt cao 10 27,1 Thất điều 3 8,1 Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân ở độ tuổi dưới 36 tháng, trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, thường không có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân TCM. Lí do vào viện thường gặp nhất là trẻ có nốt dạng phỏng nước, bị sốt cao và loét miệng. 164
  4. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 529 - th¸ng 8 - sè CHUYÊN ĐỀ - 2023 Hình 1. Thời điểm nhập viện của trẻ mắc tay chân miệng có biến chứng viêm não Nhận xét: số ca bệnh nhập viên chủ yếu trong mùa hè - thu, cao nhất vào tháng 5 và tháng 7. Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng của viêm não trong bệnh tay chân miệng (n=37) Đặc điểm Số ca bệnh (n) Tỷ lệ (%) Độ IIb nhóm 2 34 91,9 Phân độ tay chân miệng Độ III 3 8,1 Sốt 32 86,4 Mệt mỏi 30 81,1 Dấu hiệu khởi phát của Phát ban dạng phỏng nước 27 72,9 bệnh Nôn 7 18,9 Tiêu chảy 4 10,8 Vết loét miệng 29 78,4 Sốt cao 21 56,7 Mức độ sốt Sốt vừa và nhẹ 16 43,3 Số ngày có sốt ≤ 2 ngày 2 5,4 (Trung bình: 4,5 ± 1,6 ngày, 3 – 6 ngày 32 86,5 min: 2 ngày, max: 9 ngày) ≥ 7 ngày 3 8,1 Lòng bàn tay 33 89,2 Lòng bàn chân 29 78 Vị trí phát ban Gối 1 2,7 Mông 5 13,5 Sốt 37 100 Nốt dạng phỏng nước 32 86,5 Triệu chứng lâm sàng Giật mình 35 94,6 Mạch nhanh 33 89,2 165
  5. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NĂM 2023 Loét miệng 25 67,5 Co giật 6 16,2 Nôn 7 18,9 Rối loạn trương lực cơ 4 10,8 Suy hô hấp 2 5,4 Rối loạn ý thức 4 10,8 Thất điều 9 24,3 Huyết áp tăng 6 16,2 Nhận xét: Triệu chứng khởi phát của các bệnh nhân thường gặp nhất là sốt, mệt mỏi và có vết loét miệng và nốt dạng phỏng nước. Trong đó, đa số trẻ bị sốt cao và sốt kéo dài từ 3 – 6 ngày. Vị trí phát ban chủ yếu là ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện thường gặp nhất là trẻ có sốt, giật mình, mạch nhanh, nốt dạng phỏng nước. Bảng 3. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm não trong bệnh tay chân miệng (n=37) Đặc điểm Số ca bệnh (n) Tỷ lệ (%) Xét Tăng 22 59,4 Số lượng bạch cầu nghiệm Bình thường 15 40,6 máu ≤ 6 mg/l 21 56,7 CRP định lượng ngoại vi > 6 mg/l 16 43,3 Số lượng tế bào (TB ± SD: 6-100 bạch cầu/mm 3 23 62,2 Xét 118 ± 115 tế bào, min: 5 tế >100 bạch cầu/mm3 14 37,8 nghiệm bào, max: 443 tế bào) dịch não Protein (TB ± SD: 0,46 ± 1g/l 0 0 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có số lượng Trung Quốc cũng cho thấy trẻ mắc TCM có bạch cầu trong máu ngoại vi tăng và giá trị biến chứng viêm não thường ở độ tuổi < 3 CRP định lượng ≤ 6 mg/l. Xét nghiệm dịch tuổi với độ tuổi trung bình của nhóm đối não tủy (DNT) cho thấy tất cả các trẻ đều có tượng nghiên cứu là 21 tháng tuổi [4]. Đây là biểu hiện của bệnh của nhiễm viêm não siêu độ tuổi trẻ được gửi đi nhà trẻ và có nhiều vi (tăng bạch cầu trong DNT, Protein và nguy cơ tiếp xúc với nguồn bệnh. Tuy nhiên, Glucose DNT trong giới hạn bình thường). có một thực tế là tiền sử tiếp xúc với ca bệnh TCM khai thác được từ người chăm sóc trẻ IV. BÀN LUẬN chỉ chiếm số ít (24,3%). Điều này có thể là Tuổi mắc bệnh trung bình là 20 ± 5 tháng do người chăm sóc trẻ không nắm được đầy tuổi, thấp nhất là 5 tháng tuổi, cao nhất là 60 đủ thông tin về các ca bệnh TCM tại môi tháng tuổi. Lứa tuổi gặp nhiều nhất là trẻ trường nhà trẻ, hoặc cũng có thể do trẻ tiếp dưới 36 tháng (chiếm 91,9%). Kết quả này xúc với những người lớn trong gia đình có có sự tương đồng với một nghiên cứu tại 166
  6. T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 529 - th¸ng 8 - sè CHUYÊN ĐỀ - 2023 mang virus gây bệnh TCM nhưng không thấy toàn bộ 59 ca bệnh đều có sốt, trong đó, biểu hiện triệu chứng lâm sàng. sốt cao chiếm 62,71%, tương đồng với kết Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh quả nghiên cứu của chúng tôi [4]. Các triệu thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ với tỉ chứng của viêm não như co giật, nôn, rối lệ trẻ nam/nữ là 1,17/1, khá tương đồng với loạn trương lực cơ, rối loạn ý thức, thất điều kết quả nghiên cứu của Fang Y. và cộng sự chỉ được phát hiện ở một tỉ lệ nhỏ của các ca trên nhóm 46 bệnh nhân TCM có viêm não bệnh. Kết quả này có điểm tương đồng với cho thấy lệ trẻ nam/nữ là 1,3/1 [5]. Khảo sát nghiên cứu của Wang M.G. và cộng sự cho thời điểm nhập viện, chúng tôi nhận thấy các thấy các biểu hiện lâm sàng của viêm não trường hợp trẻ mắc TCM có viêm não không điển hình trên các ca bệnh TCM này, thường xảy ra trong mùa hè – thu, với hai đồng thời khuyến cáo vai trò của việc theo mức đỉnh rơi vào tháng 5 và tháng 7. Kết quả dõi sát diễn biến trên lâm sàng và các bất này có sự tương đồng với một nghiên cứu tại thường về cận lâm sàng [4]. Một nghiên cứu Nhật Bản trong các năm 2012 đến 2019 cho khác tại Nhật Bản cũng cho thấy một tỉ lệ thấy đỉnh dịch TCM rơi vào tháng 7 hàng nhỏ các trường hợp TCM xuất hiện biến năm [6]. Đây có thể là thời gian mà nhiệt độ chứng viêm não với biểu hiện của các triệu và thời tiết phù hợp cho sự phát triển của chứng lâm sàng nói trên [6]. virus. Một số nghiên cứu trước đây cũng đã Xét nghiệm DNT của 37 trẻ trong nghiên cho thấy sự liên quan giữa thời tiết và đỉnh cứu này cho thấy tất cả các ca bệnh đều có của dịch, khi thời tiết ấm lên thì số lượng biểu hiện bệnh cảnh của viêm não do virus, bệnh nhân cũng tăng lên [7]. với số lượng tế bào DNT biến đổi đa dạng từ Triệu chứng khởi phát của các bệnh nhân 5 – 443 tế bào bạch cầu/mm3 và định lượng thường gặp nhất là sốt, mệt mỏi và có vết Protein và Glucose DNT trong giới hạn bình loét miệng và nốt dạng phỏng nước. Trong thường. Kết quả này có sự tương đồng với đó, đa số trẻ bị sốt cao và sốt kéo dài từ 3 – 6 nghiên cứu của Fang Y. và cộng sự [5]. ngày. Vị trí phát ban chủ yếu là ở lòng bàn Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 59,4% tay và lòng bàn chân. Kết quả này cũng phù bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu trong hợp với nghiên cứu của Trương Thị Chiết máu ngoại vi ( trung bình: 12,1 ± 3,6 G/l), Ngự cho thấy tỉ lệ khởi phát bằng triệu tương đồng với kết quả của một nghiên cứu chứng sốt là 66,4% [8]. tại Bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy số lượng Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện bạch cầu trong máu ngoại vi trung bình là thường gặp nhất là trẻ có sốt, giật mình, 12,6 G/l [8]. mạch nhanh, phát ban dạng phỏng nước. Nghiên cứu của Wang M.G. và cộng sự trên V. KẾT LUẬN 59 ca bệnh TCM có biến chứng viêm não Biến chứng viêm não trong TCM do cho thấy tỉ lệ bệnh nhân phát ban dạng phỏng enterovirus EV71 thường gặp ở trẻ dưới 36 nước trên lòng bàn tay, chân và miệng chiếm tháng tuổi, ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Đặc 62,71%. Bên cạnh đó, tác giả này cũng cho điểm khởi phát của các ca bệnh này có nhiều 167
  7. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NĂM 2023 triệu chứng tương đồng với bệnh cảnh của định số 1003/QĐ-BYT ngày 30/3/2012 của TCM nói chung, tuy nhiên các triệu chứng Bộ trưởng Bộ Y tế. 2012. chỉ điểm cho tình trạng biến chứng viêm não 4. Wang, M.G., et al., Clinical analysis of 59 chỉ gặp với tỉ lệ thấp hơn. Xét nghiệm dịch children with hand foot and mouth diseases não tủy của toàn bộ các ca bệnh đều gợi ý tới due to enterovirus EV71 and concomitant bệnh cảnh của viêm não do virus với sự tăng viral encephalitis. Eur Rev Med Pharmacol số lượng bạch cầu đơn nhân trong DNT, Sci, 2017. 21(4 Suppl): p. 43-49. protein và glucose DNT trong giới hạn bình 5. Fang, Y., et al., Analysis of Clinical Related thường. Do vậy, cần theo dõi sát triệu chứng Factors of Neonatal Hand-Foot-Mouth của bệnh nhân mắc TCM để có thể đưa ra chỉ Disease Complicated With Encephalitis. định phân tích DNT ở thời điểm thích hợp, Front Neurol, 2020. 11: p. 543013. chẩn đoán kịp thời các ca bệnh có biến 6. Gonzalez, G., et al., Enterovirus-Associated chứng viêm não. Hand-Foot and Mouth Disease and Neurological Complications in Japan and the TÀI LIỆU THAM KHẢO Rest of the World. 2019. 20(20). 1. Leung, A.K.C., et al., Hand, Foot, and 7. Dong, W., et al., The Effects of Weather Mouth Disease: A Narrative Review. Recent Factors on Hand, Foot and Mouth Disease in Adv Inflamm Allergy Drug Discov, 2022. Beijing. Sci Rep, 2016. 6: p. 19247. 16(2): p. 77-95. 8. Trương Thị Chiết Ngự, Đ.T.N.D., Trương 2. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị một Hữu Khanh, , Đặc điểm bệnh tay chân số bệnh thường gặp ở trẻ em. Ban hành kèm miệng tại bệnh viện Nhi đồng I năm 2007. theo Quyết định số 3312/QD-BYT ngày Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7/8/2015 của Bộ Y tế. 2015. 2009. 13(1): p. 219-223. 3. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tay-chân-miệng. Ban hành kèm theo quyết 168
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2