zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đặc điểm giải phẫu bệnh và chẩn đoán hình ảnh u nội mạc mạch máu dạng biểu mô tại gan (HEHE): Báo cáo ca bệnh và tổng quan tài liệu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày u nội mô mạch máu dạng biểu mô (Epithelioid Hemangioendothelioma - EHE) là loại u mạch ác tính hiếm gặp, có thể xuất hiện ở nhiều cơ quan, u tạo bởi các tế bào nội mô mạch máu dạng biểu mô, trên nền mô đệm xơ nhầy, kính hóa. Tại gan, khối u này thường có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu hoặc được phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh với u đa ổ, ngấm thuốc, dễ nhầm lẫn với tổn thương di căn gan hoặc ung thư biểu mô đường mật trong gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm giải phẫu bệnh và chẩn đoán hình ảnh u nội mạc mạch máu dạng biểu mô tại gan (HEHE): Báo cáo ca bệnh và tổng quan tài liệu

HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH U NỘI MẠC MẠCH MÁU DẠNG BIỂU MÔ TẠI GAN (HEHE): BÁO CÁO CA BỆNH VÀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nguyễn Thu Yến1 , Đỗ Huy Hoàng2 , Dương Hoàng Hảo1 TÓM TẮT 24 bilan xét nghiệm, chụp cộng hưởng từ vùng gan, U nội mô mạch máu dạng biểu mô sinh thiết khối u gan làm giải phẫu bệnh. Kết quả (Epithelioid Hemangioendothelioma - EHE) là nhuộm hóa mô miễn dịch đã xác định chẩn đoán loại u mạch ác tính hiếm gặp, có thể xuất hiện ở “U nội mô mạch máu dạng biểu mô tại gan”. nhiều cơ quan, u tạo bởi các tế bào nội mô mạch Từ khóa: U nội mô mạch máu dạng biểu mô máu dạng biểu mô, trên nền mô đệm xơ nhầy, tại gan, u nội mô mạch máu dạng biểu mô kính hóa. Tại gan, khối u này thường có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu hoặc được phát SUMMARY hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh với u đa ổ, HEPATIC EPITHELIOID ngấm thuốc, dễ nhầm lẫn với tổn thương di căn HEMANGIOENDOTHELIOMA: gan hoặc ung thư biểu mô đường mật trong gan. LITERATURE REVIEW AND A CASE Về mô bệnh học, EHE có thể gây nhầm lẫn với REPORT ung thư biểu mô di căn, ung thư biểu mô tế bào Epithelioid hemangioendothelioma (EHE) is gan, ung thư biểu mô đường mật và sarcom a rare malignant vascular tumor, composed of mạch. Do đó, mô u dương tính với các dấu ấn epithelioid vascular endothelial cells in myxoid hóa mô miễn dịch của mạch máu như CD31, or hyalinized fibrotic stroma, which can arise in CD34, FLI-1, yếu tố VIII giúp hỗ trợ chẩn đoán. multiple location throughout the body. In the Trong trường hợp chúng tôi báo cáo sau đây, liver, this tumor often has non-specific clinical bệnh nhân nam 50 tuổi, khám sức khỏe tình cờ symptoms or is discovered incidentally on phát hiện u gan, siêu âm ổ bụng thấy nhu mô gan imaging as a multifocal, enhancing tumor, easily phải và trái có nhiều khối giảm âm ranh giới rõ, confused with metastatic liver lesions or đường kính lớn nhất 21mm. Bệnh nhân được làm cholangiocarcinoma. Histologically, the tumor has been mistaken for metastatic carcinoma, 1 Khoa Giải Phẫu Bệnh - Tế Bào, Bệnh viện Ung hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma, Bướu Hà Nội and angiosarcoma. Therefore, using vascular 2 Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh viện Hồng markers such as CD31, CD34, FLI-1, Factor Ngọc - Phúc Trường Minh VIII supports the EHE diagnosis. We report a Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thu Yến case of 50-year-old man, who discovered liver ĐT: 0388357458 tumor incidentally on abdominal ultrasound with Email: nguyenyen.path.hmu@gmail.com multiple hypoechoic nodules in both right and Ngày nhận bài: 21/7/2024 left lobes (the largest diameter of was 21mm). Ngày phản biện: 26/7/2024 The patient was given blood tests, magnetic Ngày chấp nhận đăng: 1/8/2024 186
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 resonance imaging of the liver, and biopsy of the Enzinger khi tìm hiểu về các u mạch có biểu liver tumor for pathology. The results of hiện lâm sàng không lành tính hoàn toàn[2]. immunohistochemical staining confirmed the diagnosis of “Hepatic epithelioid II. CA LÂM SÀNG hemangioendothelioma”. Bệnh nhân nam 50 tuổi, tiền sử xuất Keywords: hepatic epithelioid huyết não không rõ nguyên nhân, không để hemangioendothelioma, epithelioid lại di chứng năm 2019. hemangioendothelioma Bệnh nhân không đau bụng, không nôn, không gầy sút, không vàng da, đi khám do I. GIỚI THIỆU mệt mỏi, chán ăn trong 1 tháng, phát hiện U nội mô mạch máu dạng biểu mô (EHE) nhiều khối u gan trên siêu âm, CT ngực và là loại u mạch ác tính độ thấp hoặc trung nội soi ống tiêu hóa không phát hiện bất gian,rất hiếm gặp, tạo bởi hai loại tế bào: tế thường. bào tua gai (hình thoi) và tế bào nội mô mạch Siêu âm ổ bụng: gan không to, bờ gan (dạng biểu mô). EHE được mô tả lần đầu bời phẳng, thùy gan gan trái và phải có các nốt Dail và Liebow năm 1975 như một tổn đặc giảm âm, ranh giới khá rõ, kích thước từ thương biểu mô của phổi với tên gọi u tiểu 16mm đến 21mm, nghi ngờ di căn gan. Các phế quản phế nang nội mạch[1]. Sau đó, nhờ cơ quan khác không phát hiện bất thường. sự trợ giúp của kính hiển vi điện tử và Không thấy hạch to dọc các mạch máu lớn. nhuộm hóa mô miễn dịch, bản chất nội mô Chụp cộng hưởng từ gan: thấy các nốt mạch máu của EHE đã được khẳng định, và giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, tên gọi hiện tại được đặt bởi tác giả Weiss và sau tiêm ngấm thuốc viền (hình 1). A. Xung T2W FS, thấy tổn thương sát bao B. Xung T1W FS, Sau tiêm thì động mạch, tổn gan, tăng tín hiệu, nghi ngờ có co kéo nhẹ bờ thương rất ít ngấm thuốc gan 187
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ C. Xung T1W FS, sau tiêm thì tĩnh mạch, tổn D. Trên DWI, tổn thương tăng tín hiệu (hạn thương ngấm thuốc dạng viền: phần trung tâm chế khuếch tán), thấy nhiều nốt tổn thương hầu như không ngấm thuốc, phần ngoại vi khác ngấm thuốc, ranh giới tổn thương tương đối rõ (hình ảnh bia bắn) Hình 1: Hình ảnh MRI gan có tiêm thuốc đối quang từ ở các chuỗi xung khác nhau Xét nghiệm máu: men gan AST (35.2 u gồm thành phần dạng biểu mô với nhân U/L) và ALT (35.2 U/L) bình thường; GGT tăng sắc, đa hình nhẹ, bào tương rộng nhạt (143 U/L) tăng; Các dấu ấn ung thư tế bào màu/ưa toan, sắp xếp tạo dây/ ổ, và thành gan và ung thư đường mật trong giới hạn phần tế bào hình thoi, bào tương ranh giới bình thường AFP 7.32 ng/ml; CA 19-9 0.6 không rõ. Một số tế bào dạng biểu mô có bào U/ml; CEA 4.6 ng/ml. Xét nghiệm virus tương hốc hóa, tạo lòng chứa hồng cầu (gợi viêm gan B, C đều âm tính. hình ảnh mao mạch máu). Mô đệm u dạng Giải phẫu bệnh sinh thiết u gan: Mô u nhầy xơ, kính hóa. Tăng sinh các mao mạch, phía ngoại vi ranh giới kém rõ với mô gan một số có nội mô phát triển tạo nhú lồi vào lành, tế bào u phát triển xen vào các xoang lòng mạch. Hiếm thấy nhân chia và hoại tử gan, chèn ép gây teo các bè gan lành. Tế bào (hình 2). Mô u ranh giới không rõ với Tế bào u có bào tương rộng, Các tế bào u dạng biểu mô hoặc mô gan lành, phát triển xen ưa toan nhẹ, 1 số hốc hóa, hình thoi đứng rời rạc trên nền vào giữa các xoang gan. dạng lòng ống gợi hình ảnh mô đệm xơ, hyalin hóa, hoặc mao mạch máu tạo cấu trúc giả tuyến Hình 2: Hình ảnh mô bệnh học mô u trên nhuộm Haematoxylin & Eosin (kính hiển vi quang học, vật kính x40) 188
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Nhuộm hóa mô miễn dịch mảnh sinh FLI-1 => Xác nhận nguồn gốc mạch máu của thiết (hình 3): mô u. - Tế bào u dương tính mạnh, lan tỏa với - Tế bào u dương tính nhân với TFE3 các dấu ấn mạch máu: CD31, CD34, D2-40, - Tế bào u dương tính yếu với CK, âm tính CK19 ERG dương tính mạnh, lan tỏa nhân tế bào u, CD31 dương tính lan tỏa màng bào tương tế thể hiện nguồn gốc nội mô mạch máu của tế bào u, thể hiện nguồn gốc nội mô mạch máu bào u của tế bào u CD34 dương tính mạnh, lan tỏa màng bào tương tế bào u, làm nổi bật cấu trúc u đứng CK19 âm tính tế bào u, với nội chứng dương dây dải, rời rạc, 1 số tạo lòng mạch tính là ống mật lành còn sót lại Kết luận giải phẫu bệnh và HMMD: U hai thùy gan, khối lớn nhất 28x25mm, ngấm nội mô mạch máu dạng biểu mô tại gan. thuốc kém sau tiêm => CT ổ bụng Điều trị: theo phác đồ Bevacizumab- (T2/2024): nhiều khối nhu mô gan tính chất Capecitabine, sau 1 năm bệnh nhân ổn định, tương tự, kích thước giảm còn 14x19mm u giảm kích thước một phần: khối lớn nhất. - Các xét nghiệm khác trong giới hạn - Triệu chứng: bệnh nhân tăng 5kg, bình thường, bệnh nhân không xuất hiện các không đau bụng dấu hiệu độc tính thuốc sau điều trị. - CT ổ bụng (T2/2023): nhiều khối ở cả 189
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ IV. BÀN LUẬN ranh giới rõ (như “kẹo”) trên phim tiêm Đặc điểm lâm sàng: thuốc và ngấm thuốc tĩnh mạch tận phía U nội mô mạch máu dạng biểu mô (EHE) ngoại vi của nốt giảm tỉ trọng (như “que”). là khối tân sản nội mô mạch máu ác tính, Cộng hưởng từ gan là phương pháp tốt nằm trung gian giữa u mạch (hemangioma) nhất để đánh giá các đặc điểm của tổn và sarcom mạch về khả năng tái phát và di thương gan trong các phương pháp chẩn căn. Tại gan, EHE hay gặp hơn ở nữ (tỉ lệ đoán hình ảnh, do nhiều chuỗi xung khác nam: nữ =2:3), thường ở người trung tuổi nhau. Các đặc điểm điển hình nhất của khối (trung bình 41,7 tuổi)[3], như trường hợp của u là: tổn thương sát bao gan và co kéo bao chúng tôi (Bệnh nhân 50 tuổi). Nguyên nhân gan (hình 1A), dấu hiệu lollipop, hình ảnh phát sinh bệnh hiện chưa rõ ràng. Đau bụng bia bắn (hình 1C). Trong các dấu hiệu trên, hạ sườn phải là triệu chứng lâm sàng hay gặp dấu hiệu bia bắn đồng thời trên cả hai thì: thì nhất, theo Maklouf và cộng sự, 42% bệnh T2W và thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc, tạo bởi nhân được chần đoán EHE phát hiện bệnh các vòng tròn đồng tâm là đặc hiệu nhất của tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh mà không có tổn thương trên MRI (xuất hiện trong 30% dấu hiệu khó chịu nào [4]. Men gan ALT, các trường hợp, thường quan sát được ở các AST, GGT bình thường hoặc tăng nhẹ, các u có kích thước lớn), được tạo nên bởi phần dấu ấn ung thư gan và đường mật như AFP, trung tâm là tổ chức xơ, tiếp theo là lớp tế CA19-9, CEA không tăng. bào tăng sinh và lớp vô mạch giữa tổn Chẩn đoán hình ảnh: thương u và nhu mô gan lành. Ngoài ra còn EHE nguyên phát tại gan thường biểu hình ảnh vòng nhẫn sáng tối bao gồm tăng hiện nhiều nốt u rải rác khắp hai thùy gan, có tín hiệu viền u trên T1, và giảm tín hiệu viền xu hướng phát triển phía ngoại vi, sát vỏ bao u trên T2 (Hình 1b) [5]. Cần chú ý UTBM di gan (hình 1). Ở giai đoạn muộn, các u tăng căn gan cũng hay gặp tổn thương đa ổ, sát vỏ kích thước và sáp nhập với nhau tạo thành bao gan, và hình ảnh bia bắn có thể gặp trên khối lớn phức tạp. Do đó EHE còn được 1 chuỗi xung (khác với gặp trên cả hai chuỗi phân thành dạng nốt và dạng lan tỏa, biểu xung trong EHE). Đặc điểm MRI của EHE hiện của giai đoạn phát triển sớm hay muộn liên quan tới kích thước u. Các u lớn >5cm của mô u. Khoảng 27%-37% EHE đã có di thường gặp co kéo bao gan và dấu hiệu căn xa ngoài gan tại thời điểm chẩn đoán. lollipop, trong khi dấu hiệu bia bắn thường Trên siêu âm, EHE là các nốt giảm âm gặp ở các tổn thương u kích thước trung bình hoặc đồng âm với viền giảm âm, và dễ bị (2-5cm). nhầm với UTBM di căn. Đại thể: Các nốt u màu trắng, vàng xám, Trên chụp cắt lớp vi tính không tiêm ranh giới kém rõ, mật độ chắc hoặc đàn hồi, thuốc, khối u giảm tỉ trọng so với mô gan đôi khi có canxi loạn dưỡng. U có thể đơn lành. Sau tiêm thuốc, các nốt u < 2cm ngấm độc nhưng hay gặp u đa ổ, kích thước các nốt thuốc đồng nhất, trong khi các tổn thương u dao động từ 0.2 đến 18cm. Hình thái đại thể lớn hơn (>2cm) ngấm thuốc viền hoặc không này có thể khó phân biệt với UTBM đường đồng đều, với dấu hiệu bia bắn hoặc dấu hiệu mật trong gan[6]. kẹo mút. Dấu hiệu que kẹo mút “lollipop Mô bệnh học: EHE đặc trưng bởi sự sign” (do sự kết hợp của hai cấu trúc: khối u phân bố mật độ tế bào u theo vùng. Phía 190
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ngoại vi u (tiếp xúc với mô gan lành) có mật yếu là ống mật lành và tế bào gan lành tính bị độ tế bào cao hơn trung tâm, thường quan sát vùi trong mô u [7]. Trường hợp chúng tôi thấy tế bào u dạng biểu mô xâm lấn xoang báo cáo, bên cạnh hình ảnh mô học điển hình gan, len lỏi trong tiểu thùy gan và làm teo của EHE, nhuộm HMMD thấy tế bào u các bè gan lành kế cận, tuy nhiên khoảng cửa dương tính mạnh CD31, D2-40, FLI-1, âm của tiểu thùy gan vẫn còn bảo tồn (khác với tính yếu tố VIII, dương tính yếu với CK, đã UTBM tế bào gan và UTBM di căn). Khi tổn giúp khẳng định bản chất nội mô mạch máu thương lớn hơn, mô đệm u ngày càng nhiều của khối u. và lắng đọng nhiều acid hyaluronic, tạo hình Sinh học phân tử: Tái tổ hợp gen thái mô đệm dạng nhầy xơ. Trung tâm của u WWTR1-CAMTA1 do đột biến chuyển đoạn có thể bị thoái hóa, trở thành vùng không có t(1;3)9p36;q25) là đặc trưng phân tử của tế bào, xơ hóa, thậm chí canxi hóa. Các cấu EHE, chiếm 90% các trường hợp được báo trúc khoảng cửa vẫn được bảo tồn trong vùng cáo. Đa nốt tổn thương của một bệnh nhân mô u. Tế bào u thường tạo thành các nhú lồi đều có chung dòng đột biến. Tái tổ hợp gen vào lòng xoang mạch, tĩnh mạch cửa, hoặc YAP1-TFE3 do chuyển đoạn t(11lX) tĩnh mạch gan, có thể giống với UTBM xâm (q13;p11) là đột biến hay gặp thứ hai của u nhập mạch. EHE, liên quan đến bộc lộ nhân TFE3 trên EHE bao gồm 2 loại tế bào u: tế bào hóa mô miễn dịch. Ca bệnh của chúng tôi dạng biểu mô và tế bào tua gai. Tế bào tua cho thấy các tế bào u dương tính mạnh lan gai có hình thoi hoặc hình sao, với hạt nhân tỏa nhân với TFE3 [hình 3], gián tiếp thể nhỏ, nhiễm sắc mịn. Tế bào dạng biểu mô có hiện bản chất phân từ chứa đột biến gen nhân tròn/oval nhiễm sắc thô, có thể có hạt YAP1-TFE3 của mô u. nhân rõ, bào tương rộng, ưa toan nhẹ, thường Chẩn đoán phân biệt: sinh thiết lõi kim có hốc hóa trong bào tương, đôi khi chứa lấy vào vùng nghèo tế bào của u EHE thường hồng cầu trong lòng hốc, gợi hình ảnh mao gây khó khăn trong chẩn đoán, có thể nhầm mạch máu (hình 2). Tế bào u đứng rời rạc lẫn với xơ gan hoặc các tổn thương xơ hóa hoặc tạo dây trên nền mô đệm dạng nhầy xơ, lành tính khác. Chẩn đoán phân biệt với các kính hóa. Đôi khi tế bào u dạng biểu mô tạo u ác tính khác tại gan bao gồm: cấu trúc giả tuyến dễ gây nhầm lẫn UTBM - Ung thư biểu mô tuyến, bao gồm tuyến đường mật hoặc di căn đến. Nhân chia UTBM tuyến di căn đến gan và đặc biệt là thường ít
HỘI THẢO KHOA HỌC UNG BƯỚU CẦN THƠ LẦN THỨ XIII – BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ - Sarcom mạch: sarcom mạch có đặc các dấu ấn biểu mô khác để đưa ra chẩn đoán điểm tế bào bất thường rõ rệt hơn nhiều so xác định chính xác. với EHE, thường có nhân méo mó, đa hình, Chúng tôi báo cáo một trường hợp điển tăng sắc mạnh, nhiều nhân chia, mật độ tế hình về u nội mô mạch máu dạng biểu mô bào cao, có vùng hoại tử. Mô u giàu mạch (EHE) tại gan nhằm góp phần làm phong phú máu méo mó chia nhánh bất thường, tế bào u thêm tổng số trường hợp EHE trong nước và lồi vào lòng mạch dạng đinh mũ. Trong trên thế giới, đồng thời cung cấp thêm các dữ trường hợp khó, nhuộm HMMD CAMTA1 liệu về lâm sàng và mô bệnh học cho thể âm tính giúp phân biệt với EHE (dương tính bệnh này. nhân). - Ung thư biểu mô tế bào gan thể xơ hóa: TÀI LIỆU THAM KHẢO Mô u dạng biểu mô với bào tương rộng ưa 1. Ishak KG, Sesterhenn IA, Goodman ZD, toan cũng phát triển trên nền mô đệm xơ, dễ Rabin L, Stromeyer FW. Epithelioid gây nhầm lẫn với EHE. Khi đó nhuộm hemangioendothelioma of the liver: a HMMD âm tính với các dấu ấn mạch và clinicopathologic and followup study of 32 cases. Hum Pathol. 1984;15(9):839–852. dương tính với dấu ấn biểu mô gan 2. Weiss SW and Enzinger FM. Epithelioid (arginase1, heppar1), dương tính glypican 3, hemangioendothelioma: a vascular tumor CK7 giúp khẳng định chẩn đoán. often mistaken for a carcinoma. Cancer. - Các u mạch lành tính khác tại gan 1982;50:970–981. (hemangioma): mô bệnh học là các xoang 3. Mehrabi A, Kashfi A, Fonouni H, mạch nối nhau với tế bào nội mô phồng, Schemmer P, Schmied BM, Halls-cheidt P, nhưng không có đặc điểm nhân không điển et al. Primary malignant hepatic epithelioid hình hay sắp xếp giả tầng, không có mô đệm hemangioen-dothelioma: a comprehensive dạng xơ nhầy, hyaline hóa như trong EHE. review of the literature with emphasis on the HMMD dương tính với FOSB và âm tính surgical therapy. Cancer 2006;107:2108- CAMTA1 trong trường hợp khó. 2121. 4. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD. V. KẾT LUẬN Epithelioid hemangioendothelioma of the U nội mô mạch máu dạng biểu mô tại liver: a clinicopathologic study of 137 cases. gan là loại u mạch ác tính độ thấp hoặc độ Cancer. 1999;85(3):562–582. trung gian hiếm gặp, tuy nhiên lại rất dễ 5. Xiaolei Liu et al (2022). MRI appearances nhầm lẫn với các u ác tính độ cao hay gặp tại of hepatic epithelioid gan khác, đặc biệt là ung thư biểu mô hemangioendothelioma: a retrospective study (UTBM đường mật, UTBM tế bào gan, of 57 patients. Insights Imaging 13, 65 UTBM di căn đến gan). Do hiếm gặp và (2022). không có triệu chứng lâm sàng và xét 6. Remiszewski P, Szczerba E, Kalinowski P, nghiệm đặc trưng, nên việc nhận biết và phân et al. Epithelioid hemangioendothelioma of tích kĩ trên hình ảnh chẩn đoán hình ảnh (đặc the liver as a rare indication for liver biệt là phim chụp MRI gan tiêm thuốc đối transplantation. World J Gastroenterol. quang từ) và nhất là mô bệnh học đóng vai 2014;20(32):11333–11339. trò quan trọng để định hướng chẩn đoán u, 7. Romil S. Practical Hepatic Pathology: A kết hợp sử dụng HMMD với các dấu ấn diagnostic approach; Pattern recognition mạch (ERG, CD31, CD34, yếu tố VIII) và series. Elsvier; 2018: 585-587 192

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.