Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có chỉ định phẫu thuật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH<br /> Ở BỆNH NHÂN HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NẶNG<br /> CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT<br /> Đặng Duy Phương*, Đỗ Quang Huân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC) nặng là<br /> 10-20%. Tại Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo trên cùng đối tượng với cỡ mẫu thuyết phục.<br /> Mục tiêu: Khảo sát hình thái tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV cản quang qua da ở bệnh nhân hẹp van<br /> ĐMC nặng, có chỉ định phẫu thuật.<br /> Đối tượng, phương pháp: 140 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có chỉ định phẫu thuật, được chụp ĐMV<br /> cản quang tại Viện Tim TP.HCM trong từ 05/2000 – 05/2015. Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang. Xác<br /> định hình thái và mức độ tổn thương hệ ĐMV bằng kỹ thuật chụp chụp mạch máu xóa nền.<br /> Kết quả: Tỷ lệ hẹp ĐMV trên 30% chiếm 30,5%; trên 50% chiếm 12,7%, trong đó chủ yếu là tổn thương<br /> ở một nhánh ĐMV. Tỷ lệ hẹp động mạch xuống trước trái chiếm ưu thế so với động mạch vành phải và động<br /> mạch mũ.<br /> Kết luận: Tổn thương hẹp ĐMV thường gặp ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng. Cần chỉ định chụp ĐMV<br /> cản quang cho bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng trước phẫu thuật thay van.<br /> Từ khóa: Hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch vành<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS OF CORONARY ARTERY DISEASE<br /> IN SEVERE AORTIC STENOSIS PATIENTS UNDERGOING VALVULAR OPERATION<br /> Dang Duy Phuong, Do Quang Huan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 208 - 212<br /> <br /> The incidence of coronary artery disease in patients with severe aortic stenosis worldwide is 10-20%. In<br /> Vietnam, there has not been enough reports on the same subject with convincing sample size.<br /> Purpose: To investigate coronary lesion morphology through percutaneous coronary angioplasty in<br /> patients with severe aortic stenosis.<br /> Subjects and method: 140 severe aortic stenosis patients undergoing valvular replacement operation,<br /> taken percutaneous coronary angioplasty at the Heart Institute of Ho Chi Minh City from 05/2000 - 05/2015.<br /> The study design was cross-sectional descriptive. Determination of the morphology and category of coronary<br /> lesions, using the digital subtraction angioplasty.<br /> Results: The frequencies of over 30%-stenosed and over 50%-stenosed coronary arteries account for 30.5%<br /> and 12.7%, respectively, in which is mainly one branch of coronary system. The stenosis of the left anterior<br /> descending arteries were dominant to the right coronary arteries and circumflex arteries.<br /> Conclusion: Coronary arteries stenosis were common in severe aortic stenosis patients. Percutaneous<br /> coronary angioplasty is recommended in severe aortic stenosis patients undergoing valve replacement surgery.<br /> Key words: aortic valve stenosis; coronary artery stenosis<br /> <br /> * Viện Tim TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Đặng Duy Phương ĐT: 0989014314 Email: drdangduyphuong@gmail.com<br /> 208 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền<br /> (Phillips) tại đơn vị Thông Tim Can Thiệp của<br /> Bệnh hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bất Viện Tim TP.Hồ Chí Minh. Mức độ hẹp được<br /> thường phổ biến nhất của các bệnh van tim. biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm đường kính chỗ<br /> Trong những năm qua, tần suất bệnh van ĐMC<br /> hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay<br /> hậu thấp giảm dần, trong khi tần suất hẹp van<br /> sát chỗ hẹp.<br /> ĐMC do thoái hóa, vôi hóa van lại tăng lên. Do<br /> đó, những bệnh nhân này thường có kèm theo Xử lý số liệu<br /> bệnh hẹp động mạch vành (ĐMV). Ảnh hưởng Quản lý, phân tích thông tin và xử lý số liệu<br /> bất lợi của bệnh ĐMV không được điều trị trên bằng phần mềm SPSS 20.0.<br /> kết cục lâm sàng ngắn hạn và dài hạn sau phẫu Đạo đức nghiên cứu<br /> thuật bệnh van tim khiến cho việc xác định chẩn Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc<br /> đoán bệnh ĐMV trước phẫu thuật cần phải đạo đức trong nghiên cứu y học.<br /> được khảo sát, ngay cả ở những bệnh nhân<br /> không có triệu chứng. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở KẾT QUẢ<br /> những bệnh nhân trải qua thay van là 10-20% ở Từ tháng 05/2000 đến hết tháng 05/2015 có<br /> các nước phát triển(1,4). Trên thế giới, đã có nhiều tổng cộng 140 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn<br /> nghiên cứu về đặc điểm tổn thương động mạch chọn mẫu được nhận vào nghiên cứu. Tuổi<br /> vành ở bệnh nhân hẹp van ĐMC có chỉ định trung bình là 58 tuổi (58 ± 9,44), tuổi lớn nhất 75,<br /> phẫu thuật(2). Tại Việt Nam, hiện nay, chỉ có tuổi nhỏ nhất 35.<br /> nghiên cứu của tác giả Võ Bằng Giáp, Huỳnh<br /> Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Văn Minh và cộng sự khảo sát bệnh van tim ở<br /> Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> những bệnh nhân có chỉ định chụp ĐMV(12).<br /> Nhóm tuổi Giới<br /> Tuy nhiên, các kết quả có nhiều khác biệt đáng Đặc Tổng<br /> điểm 60 cộng<br /> kể. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với Nam Nữ<br /> tuổi tuổi tuổi<br /> mục tiêu mô tả hình thái và số lượng tổn Số<br /> 05 60 75 80 60 140<br /> thương ĐMV, sự hiện diện của cơn đau thắt lượng<br /> Tỷ lệ % 3,6 42,8 53,6 57,1 42,9 100,0<br /> ngực, ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có chỉ<br /> định phẫu thuật. Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân tăng dần lên<br /> qua các nhóm tuổi dưới 40, từ 40-59 và sau 60<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> tuổi. Bệnh nhân hẹp van ĐMC có chỉ định<br /> Thiết kế nghiên cứu thay van chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm trên 60<br /> Mô tả cắt ngang tuổi. Nam giới có tỷ lệ bệnh 57,1% cao hơn so<br /> với nữ là 42,9%.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bảng 2. Đặc điểm về sự hiện diện của cơn đau thắt<br /> 140 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van<br /> ngực và các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV<br /> ĐMC nặng, có chỉ định phẫu thuật(9), được chụp<br /> Số lượng Tỷ lệ %<br /> ĐMV cản quang trước phẫu thuật tại Viện Tim Đặc điểm<br /> (người) (người/140)<br /> TP.Hồ Chí Minh từ thàng 05/2000 đến tháng Cơn đau thắt ngực điển hình 68 48,6<br /> 05/2015. Tăng huyết áp 54 38,6<br /> Đái tháo đường 11 7,9<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Rối loạn lipid máu 45 32,1<br /> Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được Hút thuốc lá 43 30,7<br /> thu thập các thông số lâm sàng và cận lâm sàng<br /> Nhận xét: Đa số bệnh nhân hẹp van ĐMC<br /> theo phiếu thu thập số liệu soạn sẵn. Chụp<br /> không có triệu chứng đau ngực. Triệu chứng<br /> ĐMV cản quang qua da được thực hiện bằng hệ<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 209<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> đau ngực điển hình chiếm 48,6% dân số nghiên trái đều có tỷ lệ hẹp cao nhất (22,9% và 8,6%),<br /> cứu. Trong bốn yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV được so với ĐMV nhánh mũ có tỷ lệ hẹp thấp nhất<br /> khảo sát, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (7,9% và 2,8%).<br /> (38,6%), kế đến là RLCH lipid máu và hút thuốc BÀN LUẬN<br /> lá có tỷ lệ tương đương (32,1% và 30,7%). Đái<br /> tháo đường có tỷ lệ thấp nhất (7,9%). Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu<br /> tương đối cao, 58 + 9,44 tuổi (35 - 75 tuổi, trong<br /> Đặc điểm tổn thương động mạch vành đó, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là trên 60<br /> Bảng 3. Đặc điểm chung về tổn thương mạch vành tuổi, chiếm 53,6%. Tỷ lệ này tương đương với<br /> Đặc điểm mạch vành Số lượng Tỷ lệ % kết quả của Atalar và cộng sự (55,16±10,4),<br /> Không hẹp 97 69,3 nhưng thấp hơn kết quả của Cho và Li (lần lượt<br /> Hẹp 30 - < 50% 25 17,9<br /> là 65,9±9,6 và 639,0)(1,3). Các phân tích hồi qui<br /> Hẹp 50 - < 75% 15 10,7<br /> Hẹp >75% 03 2,1<br /> đều ghi nhận tuổi là yếu tố dự báo độc lập của<br /> Tổng cộng 140 100,0 bệnh ĐMV và tỷ lệ mắc bệnh ĐMV tăng lên<br /> đáng kể theo tuổi(4). Dưới 55 tuổi, tần suất bệnh<br /> Nhận xét: Có 43 bệnh nhân hẹp van ĐMC<br /> ĐMV ở nam cao gấp 3-4 lần so với nữ. Sau 55<br /> trong mẫu nghiên cứu có hẹp ĐMV, chiếm tỷ lệ<br /> tuổi, tần suất này tăng chậm ở nam nhưng lại<br /> 31,7%. Tỷ lệ hẹp 50% đường kính lòng mạch là<br /> tăng nhanh ở nữ, do đó, từ sau 55 tuổi, tần suất<br /> 12,8% (18 bệnh nhân), trong đó, chủ yếu là hẹp<br /> bệnh ĐMV ở nam và nữ là tương đương nhau.<br /> từ 50% đến dưới 75% (10,7%), rất ít trường hợp<br /> hẹp >75%. Đa phần bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng do<br /> vôi hóa hoặc thoái hóa van có độ tuổi cao do lá<br /> Bảng 4. Số lượng mạch vành tổn thương trong<br /> van thoái triển theo thời gian, nên tỷ lệ hẹp<br /> nhóm hẹp từ 50% lòng mạch<br /> ĐMV cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân này.<br /> Đặc điểm mạch vành Số lượng Tỷ lệ %<br /> Hẹp 1 nhánh 14 77,8<br /> Trong một nghiên cứu trên 388 bệnh nhân (tuổi<br /> Hẹp 2 nhánh 3 16,7 trung bình là 72 tuổi) có van ĐMC vôi hóa, kết<br /> Hẹp 3 nhánh 1 5,5 quả chụp ĐMV cho thấy có mối liên quan chặt<br /> Tổng cộng 18 100,0 chẽ giữa bệnh ĐMV và tình trạng vôi hóa van<br /> Nhận xét: Trong nhóm hẹp >50% đường ĐMC. Như vậy, van ĐMC vôi hóa có thể là một<br /> kính lòng mạch, chủ yếu là tổn thương ở một dấu chỉ điểm cho xơ vữa ĐMV. Sự hiện diện<br /> nhánh ĐMV (77,8%), các trường hợp hẹp hai của van ĐMC vôi hóa gần như chắc chắn xuất<br /> nhánh và ba nhánh ít hơn nhiều, lần lượt chiếm phát từ cùng một quá trình xơ vữa mạch máu<br /> 16,7% và 5,5%. dẫn đến bệnh ĐMV. Một nghiên cứu khám<br /> Bảng 5. Đặc điểm về hình thái tổn thương mạch nghiệm tử thi người trên 65 tuổi ghi nhận 100%<br /> vành những người bị vôi hóa van ĐMC hoặc vôi hóa<br /> Mức độ ĐMV phải ĐMV xuống ĐMV nhánh<br /> vòng van 2 lá có kèm theo vôi hóa một hoặc<br /> hẹp (%) trước trái (%) mũ (%) nhiều nhánh ĐMV(10).<br /> Không hẹp 118 (84,3) 108 (77,1) 129 (92,1) Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ bệnh<br /> Hẹp 30 - <<br /> 50%<br /> 15 (10,7) 20 (14,3) 07 (5,0) ĐMV khác nhau giữa nam và nữ và tùy theo độ<br /> Hẹp 50 - < tuổi. Trong nghiên cứu này, nam giới nhiều hơn<br /> 05 (3,6) 11 (7,9) 02 (1,4)<br /> 75% nữ giới, với tỷ lệ lần lượt là 57,1% và 42,9%.<br /> Hẹp >75% 02 (1,4) 1 (0,7) 02 (1,4) Nghiên cứu của tác giả Bech-Hanssen O và<br /> Tổng cộng 140 (100,0) 140 (100,0) 140 (100,0)<br /> cộng sự tiến hành trên 195 bệnh nhân hẹp van<br /> Nhận xét: Khi xét toàn mẫu nghiên cứu và ĐMC, cho thấy chênh áp trung bình và phân<br /> cả trong nhóm hẹp >50%, ĐMV xuống trước suất tống máu thất trái là giống nhau ở nam và<br /> <br /> <br /> 210 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nữ. Thể tích thất trái tâm trương hiệu chỉnh theo yếu tố chính, chịu trách nhiệm về tình trạng<br /> diện tích bề mặt cơ thể lớn hơn ở nam giới. Điều thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân hẹp van ĐMC và<br /> đó cho thấy thích ứng tim trong hẹp van ĐM có thể đóng góp vào sự xuất hiện các triệu<br /> chủ bị ảnh hưởng bởi giới tính, nam giới có khối chứng cũng như rối loạn chức năng thất trái.<br /> lượng thất trái và sức căng thành tim cao hơn Mặt khác, dầy đồng tâm thất trái được cho là<br /> nữ giới. Trên siêu âm tim, tình trạng hẹp buồng nguyên nhân chính của việc giảm dự trữ lưu<br /> tống thất trái, tăng vận tốc bất thường trong thất lượng ĐMV ở bệnh nhân hẹp van ĐMC. Tuy<br /> trái và tăng độ dày thành tim liên quan tương nhiên, các số liệu gần đây cho thấy công tải thất<br /> đối đến tăng nguy cơ tử vong sớm sau phẫu trái cao bất thường, gây ra bởi hẹp van ĐM chủ,<br /> thuật. Tuy nhiên, giới tính không có tác động có thể là yếu tố quan trọng. Trong thực tế, giảm<br /> độc lập về kết cục sớm sau phẫu thuật(2). lưu lượng dự trữ ĐMV tương quan chặt chẽ với<br /> Theo Hiệp Hội Tim Hoa kỳ và Trường Môn chỉ số huyết động học của hẹp van ĐMC nặng<br /> Tim Mạch Hoa Kỳ, tăng huyết áp, đái tháo so với khối cơ thất trái. Ngoài ra, tuần hoàn vi<br /> đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá thuộc mạch của hệ ĐMV đã được chứng minh rằng sẽ<br /> nhóm các yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bị suy giảm trong cơ thất khi gặp một áp lực tải<br /> bệnh ĐMV. Mối liên hệ định lượng giữa các yếu cao kéo dài (áp lực xuyên thành cao)(10).<br /> tố này và nguy cơ mắc bệnh ĐMV đã được làm Tình trạng giảm lưu lượng tuần hoàn ĐMV<br /> sáng tỏ bởi nghiên cứu Framingham và nhiều trong bệnh hẹp van ĐMC, bất chấp việc có tổn<br /> nghiên cứu khác. Theo các nghiên cứu này, có thương hẹp ĐMV hay không, giúp lý giải sự<br /> thể ước tính tổng nguy cơ của một người bằng hiện diện với tần suất cao của cơ đau thắt ngực<br /> cách cộng gộp nguy cơ do từng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng, 48,6% trong<br /> chính và độc lập mang lại. Qua khảo sát các yếu nghiên cứu này, so với 54,4% trong báo cáo của<br /> tố nguy cơ bệnh ĐMV của 140 bệnh nhân hẹp Jose và cộng sự, 74,7% trong nghiên cứu của<br /> van ĐMC có chỉ định phẫu thuật, 38,6% có tăng Silaruks và cộng sự(7, 11). Nguyên nhân khác biệt<br /> huyết áp, 32,1% có rối loạn lipid máu, 30,7% hút có thể do các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV khác đi<br /> thuốc lá và đái tháo đường chiếm 7,9%. Kết quả kèm và các đặc điểm nhân trắc học. Như vậy, có<br /> này cho thấy các yếu tố nguy cơ trong dân số thể thấy, sự hiện diện của cơn đau thắt ngực rất<br /> nghiên cứu hiện diện với tỷ lệ khá cao và hữu ích để phát hiện bệnh ĐMV ở bệnh nhân<br /> thường mỗi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hẹp van ĐMC.<br /> kèm theo. Về vị trí tổn thương, nghiên cứu nhận thấy<br /> Tỷ lệ hẹp ĐMV >50% của nghiên cứu này là vị trí tổn thương thường gặp là ĐMV phải, kế<br /> 12,8%, tương đương với các nghiên cứu của tác đến là nhánh xuống trước trái và ĐMV nhánh<br /> giả Cho và cộng sự, Narang và cộng sự và Datt mũ. Vị trí tổn thương không có khác biệt so với<br /> và cộng sự (tỷ lệ lần lượt là 10,6%, 11%, và dân số không hẹp van ĐMC(6).<br /> 15%)(4,5,8). ĐMV ở lớp thượng tâm mạc bị hẹp KẾT LUẬN<br /> hoặc rối loạn chức năng của hệ tuần hoàn ĐMV<br /> Tổn thương hẹp ĐMV thường gặp ở bệnh<br /> có thể dẫn đến bất thường lưu lượng dự trữ<br /> nhân hẹp van ĐMC nặng, với vị trí thường gặp<br /> ĐMV ngay cả trong trường hợp hệ ĐMV không<br /> là ĐMV phải, sau đó là nhánh xuống trước trái<br /> hẹp. Bệnh nhân hẹp van ĐMC, ĐMV không<br /> và ĐMV nhánh mũ. Bệnh nhân hẹp van ĐMC<br /> hẹp có tình trạng giảm lưu lượng dự trữ ĐMV,<br /> nặng có chỉ định phẫu thuật, nếu có nhiều yếu<br /> làm hạn chế khả năng tuần hoàn ĐMV khi cần<br /> tố nguy cơ hoặc có cơn đau thắt ngực, nên được<br /> tăng lưu lượng để phù hợp với tăng nhu cầu<br /> chụp ĐMV để xác định tổn thương mạch vành.<br /> oxy của cơ tim. Suy giảm lưu lượng dự trữ<br /> Nếu tổn thương ĐMV có ý nghĩa thì nên được<br /> ĐMV đã được chứng minh là một trong những<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 211<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> tiến hành phẫu thuật bắc cầu một thì cùng lúc 8. Narang R, Chadha DS, et al (2009). Screening coronary<br /> angiography prior to surgery in rheumatic valvular heart<br /> với phẫu thuật van tim. disease: a study of 2,188 patients. J Heart Valve Dis. 18(4):455-<br /> 460.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Nishimura RA, Otto CM, et al (2014). AHA/ACC Guideline for<br /> 1. Atalar E, Yorgun H, et al (2012). Prevalence of coronary artery the Management of Patients With Valvular Heart Disease.<br /> disease before valvular surgery in patients with rheumatic Journal of the American College of Cardiology. 63(22):1-235.<br /> valvular disease. Coron Artery Dis. 23(8):533-537. 10. Paradis JM, Fried J, et al (2014). Aortic stenosis and coronary<br /> 2. Beach JM, Mihaljevic T, Svensson LG, et al (2013). Coronary artery disease: What do we know? What don't we know? A<br /> Artery Disease and Outcomes of Aortic Valve Replacement for comprehensive review of the literature with proposed<br /> Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 61(8): 837–848. treatment algorithms. European Heart Journal. 35(31): 2069–2082<br /> 3. Cary T. (2013). Aortic Stenosis: Pathophysiology, Diagnosis, 11. Silaruks S, Clark D, et al (2001). Angina pectoris and coronary<br /> and Medical Management of Nonsurgical Patients. American artery disease in severe isolated valvular aortic stenosis. Heart<br /> Association of Critical-Care Nurses. 33(2): 58-72. Lung Circ. 10(1):14-23<br /> 4. Cho EJ, Park SJ, et al (2014). Incidence of coronary artery 12. Võ Bằng Giáp, Hồ Anh Bình, Huỳnh Văn Minh (2012). Nghiên<br /> disease before valvular surgery in isolated severe aortic cứu hình ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân trên 50<br /> stenosis. Chin Med J (Engl). 127(22): 3963-3969. tuổi bệnh lý van tim.<br /> 5. Datt V, Dhingra A, et al (2013). Incidence and implications of<br /> coronary artery disease in patients undergoing valvular heart<br /> surgery: The Indian scenario. Annals of Cardiac Anaesthesia. 16( Ngày nhận bài báo: 13/03/2016<br /> 2): 86-91<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/03/2016<br /> 6. Hồ Thượng Dũng (2011). Đặc điểm chụp mạch vành và kết<br /> quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân trên 75 tuổi Ngày bài báo được đăng: 15/04/2016<br /> ở bệnh viện Thống Nhất. Y Học TP.HCM. 15(1):141-147.<br /> 7. Jose VJ, Gupta S., et al (2004). Prevalence of coronary artery<br /> disease in patients with rheumatic heart disease in the current<br /> era. Indian Heart J. 56(2):129-131<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 212 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016<br />