intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
8
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh ở bệnh nhân đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles do chấn thương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles

  1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI HÌNH THÁI HỌC VIỆT NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN ĐỨT NGẦM HOÀN TOÀN GÂN ACHILLES Nguyễn Văn Lượng1, Nguyễn Vũ Tuấn Anh1 TÓM TẮT 30 Achilles do chấn thương gặp chủ yếu ở tuổi trung Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm niên. Tai nạn thể thao và sinh hoạt là 2 nguyên sàng và tổn thương giải phẫu bệnh ở bệnh nhân nhân chính. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu gồm: đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles do chấn sưng đau vùng gót, sờ gân gót mất liên tục, mất thương. Đối tượng và phương pháp: nghiên gấp gan bàn chân, test Thompson (+). Vị trí đứt cứu mô tả, không nhóm chứng trên 55 bệnh nhân hay gặp nhiều nhất là cách điểm bám tận xương trưởng thành được chẩn đoán xác định đứt ngầm gót từ 2-4 cm. hoàn toàn gân Achilles do chấn thương, được Từ khóa: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Trung đứt hoàn toàn gân Achilles. ương Quân đội 108 trong thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2023. Kết quả: Đứt hoàn SUMMARY toàn gân Achilles do chấn thương gặp chủ yếu ở CLINICAL AND SUBCLINICAL tuổi nam giới, tuổi trung niên, tuổi trung bình là CHARACTERISTICS OF CLOSED 41,7 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 54/55. Tai nạn thể thao COMPLETED RUPTURE OF và sinh hoạt là 2 nguyên nhân chính chiếm tỷ lệ ACHILLES TENDON 70,91% và 20%. 100% BN có biểu hiện sưng đau Objectives: To describe the clinical, vùng gót, sờ gân gót mất liên tục, mất gấp gan subclinical, and pathology characteristics of bàn chân. 100% BN có test Thompson (+). 100 patients with completed Achilles tendon rupture % BN mất liên tục gân gót trên MRI hoặc siêu due to trauma. Subjects and methods: a âm. Hình ảnh nhổ điểm bám ở xương gót gặp ở descriptive study, without a control group on 55 3/55 BN. Hình ảnh biến dạng tam giác Kager gặp adult patients with confirmed completed rupture ở 35/55 BN; hình ảnh mỏ xương ở xương gót gặp of the Achilles tendon due to trauma, treated ở 6/55 BN. Vị trí đứt hay gặp nhiều nhất là cách surgically at 108 Military Central Hospital from điểm bám tận xương gót từ 2-3 cm (chiếm 40%) January 2017 to April 2024. Results: Completed và 3-4 cm (chiếm 36,36%). 55/55 BN có đầu gân rupture of the Achilles tendon due to trauma đứt bị rách tướp; 8/55 BN có đầu gân đứt xơ occurred mainly in middle age man, the mean cứng, thoái hóa. Kết luận: Đứt hoàn toàn gân age was 41.7 years. The male/female ratio was 54/55. Sports and daily life accidents were the two main causes accounting for 70.91% and 1 Khoa Chấn thương Chỉnh hình tổng hợp, Bệnh 22.0%. 100% of patients showed pain and viện TWQĐ 108 swelling in the heel, intermittent palpation of the Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Văn Lượng Achilles tendon, and loss of plantar flexion. Email: luongnv108@gmail.com 100% of patients had the Thompson test (+). The Ngày nhận bài: 19/05/2023 most common fracture site was 2-3 cm from the Ngày phản biện khoa học: 02/06/2023 calcaneal attachment point (40.0%) and 3-4 cm Ngày duyệt bài: 22/06/2023 226
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 (36.36%). 55/55 patients had torn tendon ends; * Tiêu chuẩn lựa chọn: 8/55 patients had sclerosis and degeneration at - Chẩn đoán xác định đứt ngầm hoàn tendon ends. Conclusion: the closed completed toàn gân Achilles do chấn thương dựa vào Achilles tendon rupture due to trauma occurs bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, tổn thương mainly in middle age. Sports and daily life trên phim chụp cộng hưởng từ, siêu âm và accidents were the two main causes. The main tổn thương trong mổ. clinical manifestations included: pain and - Bệnh nhân được điều trị đứt hoàn toàn swelling in the heel area, intermittent palpation gân Achilles bằng phẫu thuật. of the tendon, loss of plantar flexion, and the * Tiêu chuẩn loại trừ: Thompson test (+). The most common ruptured - Đứt gân Achilles không hoàn toàn. region was 2-4 cm proximal from the calcaneal - Có tiền sử can thiệp phẫu thuật gân attachment. Achilles hoặc có rối loạn vận động cẳng bàn Keywords: clinical and subclinical chân do có tổn thương thần kinh hoặc dị tật. characteristics, completed rupture of the Achilles - Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không tendon. đầy đủ thông tin. 2.2. Phương pháp nghiên cứu I. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, Đứt gân Achilles không thường gặp, năm không nhóm chứng. 1996 Leppilahti và cộng sự (cs) [1] báo cáo Phương pháp nghiên cứu: BN được tỷ lệ gặp đứt gân achilles ở Phần Lan từ 2- khai thác tiền sử, khám lâm sàng, chụp X 18/100.000 dân. Vị trí đứt thường ở vị trí quang cổ bàn chân thẳng nghiêng, siêu âm cách điểm bám gân tại xương gót từ 2-6cm, gân gót, chụp cộng hưởng từ trước mổ, được đây là vùng được cấp máu kém nhất của gân tiến hành phẫu thuật để điều trị. Achille. Đứt gân Achilles hay gặp trong các Chỉ tiêu nghiên cứu: chấn thương thể thao, vết thương do vật sắc - Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: nhọn trong tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động Giới, tuổi, nguyên nhân chấn thương; Vị trí [2]. Đứt ngầm gân Achilles có thể xảy ra trên đứt gân: chân trái, chân phải; Thời gian từ nền viêm điểm bám gân gót mạn tính hoặc khi bị chấn thương đến khi vào viện; Yếu tố bệnh nhân goutte mạn. Nghiên cứu này được nguy cơ: Tiểu đường, nghiện thuốc lá, thực hiện nhằm mục tiêu: “Mô tả đặc điểm goutte, viêm điểm bám gân gót, tiêm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải corticoid vào điểm bám gân gót, uống phẫu ở bệnh nhân đứt ngầm hoàn toàn gân fluoroquinolones… Achilles do chấn thương”. - Các dấu hiệu lâm sàng: Đau vùng gân gót; Sờ thấy khuyết gân, mất liên tục gân gót; II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mất, giảm, hạn chế động tác gấp gan bàn 2.1. Đối tượng nghiên cứu chân; Test Thompson: dương tính, âm tính. Gồm 55 bệnh nhân được chẩn đoán xác - Các dấu hiệu cận lâm sàng: Phim X định đứt ngầm hoàn toàn gân Achilles do quang cổ chân thẳng nghiêng; Phim cộng chấn thương, được điều trị bằng phẫu thuật hưởng từ: Mất liên tục gân Achilles trên tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong phim T1, giảm tín hiệu gân Achilles trên thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 4/2023. phim T2, đo khoảng cách từ vị trí mất liên 227
  3. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI HÌNH THÁI HỌC VIỆT NAM tục đến điểm bám gân tại xương gót; Siêu đứt gân Achilles: Gọn, rách tướp; Gân thoái âm: Mất liên tục gân gót, đo khoảng cách từ hóa xơ chắc, khối urat... vị trí mất liên tục đến điểm bám gân tại 2.3. Phương pháp xử lý số liệu: số liệu xương gót. thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm - Các tổn thương giải phẫu gân Achilles thống kê y sinh học SPSS 22.0 trong mổ: Rách bao gân Achilles; Hình thái III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi (n=55) Lứa tuổi Số BN Tỷ lệ % 18- 29 tuổi 8 14,5 30-49 tuổi 36 65,5 50-59 tuổi 6 10,9 60-69 tuổi 4 7,3 >70 tuổi 1 1,8 Tổng 55 100 X̅ ± SD 41,7 ± 6,9 Nhận xét: 50 tuổi có 11 trường hợp, chiếm 20 %. - Độ tuổi trung bình của BN đứt hoàn Trong 55 BN nghiên cứu thì có 54 BN toàn gân Achilles do chấn thương là 41,7 ± nam, 1 BN nữ. 6,9 tuổi. BN trẻ nhất là 22 tuổi, BN lớn tuổi Đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn nhất là 77 tuổi. thương trong nghiên cứu này gặp chủ yếu ở - BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn nam giới, chiếm 98,18 % các trường hợp. Tỉ thương hay gặp nhất ở độ tuổi 30-49 tuổi, lệ nam/nữ là 54/55. Sự khác biệt có ý nghĩa chiếm 65,5 % tổng số trường hợp. BN trên thống kê với p
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng đứt hoàn toàn gân Achilles (n=55) STT Đặc điểm tổn thương Số BN Tỷ lệ % 1 Sưng nề 55 100 2 Đau vùng gân gót 55 100 3 Sờ thấy mất liên tục gân gót 55 100 4 Mất gấp gan bàn chân 55 100 5 Test Thompson (+) 55 100 Nhận xét: * Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ - Các triệu chứng sưng nề, đau vùng gân Có 25 BN được chụp cộng hưởng từ gân gót, sờ thấy mất liên tục gân gót, mất gấp gan Achilles; Hình ảnh đường mất liên tục gân bàn chân, test Thompson: dương tính gặp ở Achilles trên phim T1 gặp ở 25/25 BN được 55/55 BN. - Có 6/55 bệnh nhân (10,9%) bị đứt ngầm chụp MRI gân gót trước mổ; Hình ảnh giảm gân gót nhưng khi đi khám bị chẩn đoán tín hiệu gân Achilles trên phim T2 gặp ở nhầm hoặc bỏ sót. 25/25 BN được chụp MRI gân gót trước mổ. - Có 7/55 bệnh nhân (12,73%) được điều * Hình ảnh trên siêu âm trị không đúng. Hình ảnh đường mất liên tục gân * Hình ảnh trên phim X quang cổ chân Achilles gặp ở 26/26 BN được siêu âm gân thẳng nghiêng Hình ảnh nhổ điểm bám ở xương gót gặp gót trước mổ. ở 3/55 BN Khoảng cách từ vị trí đứt gân Achilles Hình ảnh biến dạng tam giác Kager gặp ở đến điểm bám tận tại xương gót trung bình là 35/55 BN; Hình ảnh mỏ xương ở xương gót 3,24 ± 1,67 cm (từ 0 cm đến 4,5 cm). gặp ở 6/55 BN. Bảng 4. Đặc điểm tổn thương giải phẫu gân Achilles trong mổ (n=55) STT Đặc điểm tổn thương Số BN Tỷ lệ % 1 Rách bao gân Achilles 0 0 2 Đầu gân đứt gọn 0 0 3 Đầu gân đứt rách tướp 55 100 4 Đầu gân xơ cứng, thoái hóa 8 14,55 Nhận xét: - Thời gian từ khi BN bị chấn thương đến - Đầu gân Achilles bị đứt đều bị rách khi nhập viện trung bình là 4,26 ± 3,19 ngày tướp ở 55/55 BN, trong khi bao gân đều (từ 1 ngày đến 45 ngày). không bị rách; Có 8/55 BN có đầu gân xơ cứng, thoái hóa. 229
  5. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI HÌNH THÁI HỌC VIỆT NAM Bảng 5. Phân bố bệnh kết hợp và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đứt gân Achilles (n=55) STT Bệnh kết hợp, yếu tố nguy cơ Số BN Tỷ lệ % 1 Đái tháo đường 7 12,73 2 Tăng huyết áp 5 9,09 3 Viêm điểm bám gân gót 8 14,55 4 Tiêm thuốc Corticoid vào điểm bám gân gót 4 7,27 5 Nghiện hút thuốc lá 11 20 Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có tới 8 BN (chiếm 14,55%) viêm điểm bám gân gót, 7 BN (chiếm 12,73 %) bị đái tháo đường, 5 BN (9,09%) tăng huyết áp và 4 BN (7,27%) có tiền sử tiêm thuốc Corticoid vào điểm bám gân gót. Có tới 11 BN (20 %) nghiện hút thuốc lá. Bảng 6. Phân bố theo khoảng cách vị trí đứt đến điểm bám tận gân (n=55) Khoảng cách đứt 0-1 1,1-2 2,1-3 cm 3,1-4 cm 4,1-5 cm Số BN 5 7 22 20 1 Tỷ lệ % 9,09 12,73 40 36,36 1,82 Nhận xét: Hầu hết các BN nhiều tuổi thường xuyên - Khoảng cách từ vị trí đứt gân Achilles có các hoạt động thể lực dùng đến sức mạnh đến điểm bám tận tại xương gót trung bình là của cơ cẳng bàn chân, do vậy nguy cơ các vi 3,24 ± 1,67 cm (từ 0 cm đến 4,5 cm). chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần tại các - Vị trí hay gặp khi đứt gân gót lần lượt là vùng giảm thiếu máu và xơ cứng khiến gân cách điểm bám gân gót từ 2,1-3 cm, và 3,1-4 không kịp phục hồi tổn thương và trở nên dễ cm. đứt trong các chấn thương mạnh, đột ngột trong tư thế chân không thuận. IV. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, đứt Độ tuổi trung bình của BN trong nghiên ngầm hoàn toàn gân Achilles do chấn thương cứu này cũng tương tự với các tác giả khác. gặp chủ yếu ở nam giới với 54/35 BN, chiếm BN có lứa tuổi 30-49 tuổi chiếm nhiều nhất 98,18%. Nguyễn Mộc Sơn [5] là 73,4%. Tỷ (65,5%), tiếp theo là lứa tuổi trên 50 (20 %). lệ BN nam cao hơn BN nữ có lẽ do nam giới Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu có nhu cầu hoạt động thể lực nhiều hơn nữ của Houshian, ông gặp lứa tuổi từ 30 – 49 giới, và cường độ và tốc độ hoạt động thể lực tuổi chiếm 62 % [3], Nistor và cs [4], tuổi của nam giới cũng lớn hơn nữ giới. trung bình là 41,0 tuổi, Nguyễn Mộc Sơn [5] Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN là 40,2 tuổi. Như vậy, đứt ngầm hoàn toàn chấn thương do chơi thể thao chiếm tỷ lệ chủ gân Achilles do chấn thương thường gặp ở yếu (70,91%). Kết quả này cũng phù hợp với tuổi trung niên. nhiều nghiên cứu Assal, Calder, Maffulli, Rouvillain, Postacchini (1976); Josza (1989); 230
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Houshian (1998); Jenel (2003); Steven Arner thấy rằng đứt gân Achilles thường (2013). Theo Cetti và cs (1993), trong số 111 xảy ra ở vị trí cách điểm bám tận xương gót BN đứt hoàn toàn gân achilles do chấn từ 2 đến 6 cm. Astrom và Westlin [10] phát thương, chấn thương thể thao chiếm 83%. Tỷ hiện đây là vùng được cấp máu kém nhất của lệ này trong nghiên cứu của Postacchini gân Achilles, do nó được cấp máu chủ yếu (1976); Josza (1989); Houshian (1998); Jenel bởi màng bao gân. Sự cấp máu này càng kém (2003); Steven (2013) lần lượt là 44%; 59%; khi BN có tuổi càng tăng, kèm theo sự thoái 74,2%; 75% và 68% [3], [6], [7], [8]. hóa các sợi collagen làm cho gân xơ cứng, Trong nghiên cứu của chúng tôi, các kém đàn hồi góp phần thuận lợi cho việc đứt bệnh nhân bị đứt gân Achilles khi chơi thể gân xảy ra. thao đều không phải vận động viên chuyên Đầu gân Achilles bị đứt đều bị rách tướp nghiệp, trong đó nguyên nhân hàng đầu gây ở 55/55 BN, trong khi bao gân đều không bị đứt gân Achilles là khi chơi bóng đá, bóng rách. Có 8/55 BN có đầu gân Achilles xơ chuyền và tennis lần lượt là 34,54%, 18,18% cứng, thoái hóa. và 16,36 %. Theo Nistor [4] trong 80 BN đứt Vị trí đứt gân Achilles trung bình cách gân gót do chấn thương thể thao thì nguyên điểm bám gân tại xương gót khoảng 3,24 ± nhân hay gặp nhất là cầu lông (41,3%); bóng 1,67 cm (từ 0 cm đến 4,5 cm), trong đó có đá (18,8%); bóng ném (12,5%); tennis 12/55 BN có vị trí đứt cách điểm bám gân (8,8%). Sự khác nhau có lẽ do tập quán, lối gót dưới 2cm, 22/55 BN đứt cách điểm bám sống, điều kiện kinh tế thời điểm nghiên cứu tận 2-3cm, các đầu gân đứt đều bị rách tướp. của các BN ở các nước khác nhau nên cũng Trong những trường hợp này thì mối nối gân khác nhau. gót có nguy cơ không vững, hoặc nguy cơ xé Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong rách đầu gân nếu BN tập vận động sớm. tổng số 55 BN, có 24 bệnh nhân (43,63%) bị Chẩn đoán lâm sàng đứt gân gót không đứt gân Achilles bên trái, còn lại 31 bệnh khó nhưng dễ bỏ sót nếu không khám cẩn nhân (56,37%) bị đứt gân Achilles phải. thận. Các triệu chứng sưng đau vùng gót, sờ Kearney và cs [9], tổn tương bên chân trái là gân gót mất liên tục, mất gấp gan bàn chân. 53,1%, chân phải là 40,82%. Nguyễn Mộc test Thompson (+) gặp ở 100% BN đứt ngầm gân gót. Tuy nhiên, có tới 6/55 BN (10,9%) Sơn [5], tổn thương chân trái (59,14%), chân bị đứt ngầm gân gót nhưng không đi khám phải (40,82%). hoặc bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót nên đến Vị trí đứt gân Achilles trong nghiên cứu điều trị muộn. Có 7/55 BN (12,73%) được của chúng tôi cách điểm bám tận xương gót điều trị không đúng. Điều đó cho thấy cần trung bình là 3,24 ± 1,67 cm (từ 0 cm đến 4,5 tuyên truyền nâng cao hiểu biết người dân cm). Vị trí hay gặp khi đứt gân gót lần lượt là cũng như nâng cao năng lực chẩn đoán điều cách điểm bám gân gót từ 2,1-3 cm, và 3,1-4 trị của các tuyến y tế cơ sở về bệnh lí đứt gân cm. gót. 231
  7. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN HỘI HÌNH THÁI HỌC VIỆT NAM V. KẾT LUẬN 3. Houshian S., Tscherning T., Riegels NP. Đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn (1998). The epidemiology of achilles tendon thương gặp chủ yếu ở tuổi nam giới, tuổi rupture in a Danish county. Injury, 29: 651- trung niên, tuổi trung bình là 41,7 tuổi, tỷ lệ 654. nam/nữ là 54/55. Tai nạn thể thao và sinh 4. Nistor L (1981). Surgical and non-surgical treatment of achilles tendon rupture. A hoạt là 2 nguyên nhân chính chiếm tỷ lệ prospective randomized study. Jourrnal of 70,91% và 20%. 100% BN có biểu hiện sưng Bone and Joint Surgery, 63: 394-399. đau vùng gót, sờ gân gót mất liên tục, mất 5. Nguyễn Mộc Sơn (2015). Đánh giá kết quả gấp gan bàn chân, test Thompson (+), mất điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân liên tục gân gót trên MRI hoặc siêu âm. Nhổ Achilles do chấn thương tại bệnh viện Việt điểm bám ở xương gót gặp ở 3/55 BN. Hình Đức. Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội. ảnh biến dạng tam giác Kager gặp ở 35/55 6. Steven MR., David NG. (2013). Achilles BN; hình ảnh mỏ xương gót gặp ở 6/55 BN. tendon injuries in a United States population. Vị trí đứt hay gặp nhiều nhất là cách điểm Foot & Ankle Int, 34(4): 475-480. bám tận xương gót từ 2-3 cm (40%) và 3-4 7. Jozsa L, Kvist M, Balint BJ, et al. (1989). cm (36,36%). 55/55 BN có đầu gân đứt bị The role of recreational sport activity in rách tướp; 4/55 BN có đầu gân đứt xơ cứng, achilles tendon rupture. A clinical, thoái hóa. 6/55 BN (10,9%) không đi khám pathoanatomical, and sociological study of hoặc bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót nên đến 292 cases. Am J Sports Med, 17(3): 338-343. điều trị muộn. 8. Postacchini F., Puddu G. (1976). Subcutaneous ruptures of the achilles tendon. TÀI LIỆU THAM KHẢO International Surgery, 4: 145-150. 9. Kearney. P. M., Whelton. M., Reynolds. 1. Leppilahati J., Puranen I., Orava S (1996). K. et al (2005). Global burden of Incidence of achilles tendon rupture. Acta hypertension: analysis of worldwide data. Orthop Scand, 67: 277-279. The lancet, 365(9455): 217-223. 2. Kongsgaard M., Aagaard P., et al Kiaer M 10. Astrom M., Westlin N. (1994). Blood flow (2005). Structural Achilles tendon properties in human achilles tendon assessed by laser in athletes subjected to different exercise doppler flowmetry. J Orthop Res, 12: 246- modes and in Achilles tendon ruptures. J. 252. Appl. Physiol, 99: 1965-1977. 232
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
14=>2