zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi kháng Rifampicin bằng xét nghiệm XPERT MTB/RIF tại Bệnh viện Phổi Hải Phòng

Chia sẻ: Bình Bình | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

50
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi kháng rifampicin bằng xét nghiệm Xpert MTB/RIF tại Bệnh viện Phổi Hải Phòng từ 2017 đến 2019. Để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu, mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi kháng Rifampicin bằng xét nghiệm XPERT MTB/RIF tại Bệnh viện Phổi Hải Phòng

CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI KHÁNG RIFAMPICIN BẰNG XÉT NGHIỆM XPERT MTB/RIF TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI PHÒNG Nguyễn Đức Thọ1, Nguyễn Xuân Tài1, Đinh Thị Tâm2, Nguyễn Thị Thủy2, Hoàng Thị Bích Thủy2, Nguyễn Thị Mai Thơ2 1 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng 2 Bệnh viện Phổi Hải Phòng TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh lao đang có xu hướng giảm nhưng điều lo ngại là bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là kháng rifampicin và đa kháng thuốc. Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi kháng rifampicin bằng xét nghiệm Xpert MTB/RIF tại Bệnh viện Phổi Hải Phòng từ 2017 đến 2019. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 100 bệnh nhân lao phổi được xác định kháng RMP bằng kĩ thuật Xpert MTB/RIF trong đó 65 bệnh nhân có tiền sử điều trị lao và 35 bệnh nhân lao phổi mới. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Kết quả nghiên cứu: Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ho khạc kéo dài, đau ngực, khó thở, sốt về chiều, mệt mỏi, gầy sút cân. Tổn thương Xquang ngực: hang chiếm 73%; xơ 42%; mức độ 3 chiếm 43%. Bệnh nhân có tiền sử điều trị lao tổn thương nặng hơn nhiều so với người mắc lao mới. Kết quả nuôi cấy có trên 80% kháng với RMP, INH, SM; 60% kháng EMB và 26% không MDR. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị hoặc chết chiếm 56,3%. Kết luận: Vi khuẩn lao đã kháng RMP thì sẽ kháng hầu hết các thuốc chống lao hàng 1 nên việc áp dụng các thuốc hàng 2 điều trị lao kháng RMP là hợp lý. Từ khóa: Bệnh lao, kháng RMP, đa kháng thuốc, Bệnh viện Phổi Hải Phòng. CLINICAL AND SUB-CLINICAL CHARACTERISTICS OF PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS WITH RIFAMPICIN RESISTANT DETERMINED BY XPERT MTB/RIF ASSAY AT HAIPHONG LUNG HOSPITAL Nguyen Duc Tho1, Nguyen Xuan Tai1, Dinh Thi Tam2 Nguyen Thi Thuy2, Hoang Thi Bich Thuy2, Nguyen Thi Mai Tho2 1 Haiphong University of Medicine and Pharmacy; 2Haiphong Lung Hospital Background: Tuberculosis (TB) is tending to decrease globally, but the problem is drug-resistant tuberculosis, especially multi drug resistant (MDR). Objectives: to describe the clinical and sub-clinical characteristics of pulmonary tuberculosis patients with rifampicin resistant determined by Xpert MTB/RIF assay at Haiphong Lung Hospital from 2017 to 2019. Subjects and method: 100 pulmonary TB patients with RMP-resistant (RR) determined by Xpert MTB /RIF technique including 65 patients with history of TB treatment and 35 new TB patients. This is cross-sectional descriptive combined with retrospective study. Results: The common clinical symptoms were persistent cough, chest pain, dyspnea, afternoon fever, fatigue, weight loss. Chest X-ray lesions: cavern accounted for 73.0%; fiber 42.0% and severity at level 3 accounted for 43.0%. Patients with a history of TB treatment had much worse lesions than those with new TB. Culture results showed that more than 80.0% were resistant with 191
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII RMP, INH, SM, 60.0% with EMB and 26.0% non MDR-TB.The proportion of patients giving up the regimen or died accounted for 56.3%. Conclusion: MTB resistanted RMP would be resistant the most of the first line anti-TB drugs, so the application of second line drugs to treat RMP-resistant TB is reasonable. Key words: Tuberculosis, RMP resistance, MDR, Hai Phong Lung Hospital. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao đang có xu hướng giảm trên toàn cầu, tuy nhiên điều đáng lo ngại là bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt là đa kháng thuốc (MDR). Theo WHO năm 2018 trên thế giới có khoảng 10 triệu người mới mắc lao; 484.000 trường hợp kháng RMP trong đó 78% đa kháng thuốc; khoảng 6,4% ca kháng rifampicin (RMP) hoặc MDR (3,4% trong lao mới và 18% có tiền sử điều trị). Việt Nam nằm trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất toàn cầu. Năm 2018 có khoảng 174.000 trường hợp mắc lao; 9,1% lao kháng RMP hoặc MDR (3,6% lao mới và 17% lao có tiền sử điều trị). Xét nghiệm Xpert MTB/RIF được sử dụng để chẩn đoán kháng RMP, những bệnh nhân (BN) kháng RMP hoặc đa kháng được sử dụng thuốc chống lao hàng 2 [1]. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN lao phổi kháng rifampycin bằng xét nghiệm Xpert MTB/RIF tại Bệnh viện Phổi Hải Phòng từ 2017 đến 2019. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: gồm 100 bệnh nhân lao phổi xét nghiệm đờm bằng Xpert MTB/RIF dương tính trong đó 65 BN có tiền sử điều trị lao phổi và 35 BN lao phổi mới. - Tiêu chuẩn lựa chọn: là những BN lao phổi kháng RMP bằng phương pháp Xpert MTB/ RIF được điều trị bằng phác đồ 8KmLfxPtoCsZ/12LfxPtoCsZ từ 16 tuổi trở lên, không có HIV, BN tiến cứu đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: những BN không đủ tiêu chuẩn lựa chọn. - Chẩn đoán lao phổi theo WHO-2005 [2]; xác định chẩn đoán kháng RMP bằng phương pháp nuôi cấy làm kháng sinh đồ. - Lao phổi mới là những trường hợp mắc lao mà chưa có tiền sử điều trị lao hoặc có sử dụng thuốc lao dưới 1 tháng. Bệnh nhân đã điều trị lao hoặc có thời gian dùng thuốc lao trên 1 tháng được xếp vào nhóm có tiền sử điều trị. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu, được chọn theo phương pháp thuận tiện. 2.3. Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống, tiền sử. - Triệu chứng lâm sàng: ho khạc kéo dài, đau ngực, khó thở, ho ra máu, sốt về chiều, mệt mỏi, gầy sút cân, màu sắc da, niêm mạc, tiếng ran ở phổi…[3]. - Nghiên cứu cận lâm sàng: kết quả soi đờm trực tiếp, cấy đờm làm kháng sinh đồ. Tổn thương phổi trên Xquang thường quy, phân loại các mức độ tổn thương [4]. 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu thu thập BN từ 1/2017 đến hết tháng 12/2019 tại Bệnh viện Phổi Hải phòng. 192
CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 2.5. Xử lý số liệu: số liệu được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0. Các thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh hai tỷ lệ, tính trị số trung bình. 2.6. Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của bệnh viện, sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh. Các thông tin được bảo mật. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm n = 100 % Đặc điểm n = 100 % Tuổi Nghề nghiệp 16 – 19 4 4,0 Nông dân 17 17,0 20 – 29 27 27,0 Công nhân 13 13,0 30 – 39 15 15,0 Viên chức 10 10,0 40 – 49 16 16,0 Tự do 53 53,0 50 – 59 24 24,0 Học sinh, sinh viên 5 5,0 ≥ 60 14 14,0 Hưu trí 2 2,0 Trung bình 42,2 ± 15,8 Nơi sống Nam 71 71,0 Thành thị 49 49,0 nữ 29 29,0 Nông thôn 50 50,0 Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu hay gặp nhất là các nhóm tuổi 20-29 chiếm 27% và 50- 59 chiếm 24%; nam cao gấp 2,45 lần nữ; lao động tự do chiếm 53%. Kết quả điều trị gần nhất trong số 65 BN có tỷ lệ thành công chiếm 64,6%; bỏ trị hoặc thất bại chiếm 35,4%. Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân Chung Đã điều trị Chưa điều trị p Triệu chứng n=100 % n=65 % n=35 % Ho kéo dài 96 96,0 62 95,4 34 97,1 > 0,05 Ho ra máu 19 19,0 14 21,5 5 14,3 > 0,05 Đau ngực 61 61,0 41 63,1 20 57,1 > 0,05 Khó thở 38 38,0 29 44,6 9 25,7 > 0,05 Sốt về chiều 66 66,0 43 66,2 23 65,7 > 0,05 Mệt mỏi 73 73,0 49 75,4 24 68,6 > 0,05 Gầy sút 49 49,0 33 50,8 16 45,7 > 0,05 Da xanh 30 30,0 23 35,4 7 20,0 > 0,05 Lồng ngực lép 30 30,0 23 35,4 7 20,0 > 0,05 Ran ẩm 67 67,0 47 72,3 20 57,1 > 0,05 Ran nổ 44 44,0 35 53,8 9 25,7 < 0,01 Ran rít, ran ngáy 4 4,0 4 6,2 0 0,0 > 0,05 193
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII Nhận xét: Các triệu chứng chính là ho kéo dài, sốt về chiều, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, gầy sút cân, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. Bảng 3. Tổn thương Xquang ngực thẳng của đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân Chung Đã điều trị Chưa điều trị p Tổn thương n=100 % n=65 % n=35 % Thâm nhiễm 86 86,0 55 84,6 31 88,6 > 0,05 Nốt 65 65,0 48 73,8 17 48,6 < 0,05 Vôi 19 19,0 17 26,2 2 5,7 < 0,05 Hang 73 73,0 50 76,9 23 65,7 > 0,05 Xơ 42 42,0 34 52,3 8 22,9 < 0,01 Độ 1 18 18,0 7 10,8 11 31,4 < 0,05 Độ 2 39 39,0 25 38,5 14 40 > 0,05 Độ 3 43 43,0 33 50,8 10 28,6 < 0,05 Nhận xét: Tổn thương hang chiếm tới 73%. Nhóm có tiền sử các tổn thương cơ bản như nốt, xơ thường gặp hơn và mức độ tổn thương đều nặng hơn nhóm lao mới. - Kết quả xét nghiệm đờm soi trực tiếp tỷ lệ dương tính 77%. - Có 41 BN có kết quả cấy đờm kháng RMP thì tỷ lệ kháng INH là 90,2%; kháng SM là 90,2%; kháng EMB là 65,9%. Bảng 4. Kết quả cấy đờm kháng sinh đồ của đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân Chung Đã điều trị Chưa điều trị p Kháng sinh đồ n=50 % n=41 % n=35 % Kháng RMP 41 82,0 26 83,9 15 78,9 Kháng INH 44 88,0 28 90,3 16 84,2 > 0,05 Kháng SM 45 90,0 29 93,5 16 84.2 > 0,05 Kháng EMB 30 60,0 18 58,1 12 63,2 > 0,05 Kháng RMP+INH 37 74,0 25 80,6 12 63,2 > 0,05 Nhận xét: Bệnh nhân xét nghiệm Xpert MTB(+) kháng RMP, kết quả kháng sinh đồ có tỷ lệ kháng RMP là 82,0%; kháng Isoniazide (INH) là 88,0%; kháng Streptomycin (SM) là 90,0%; kháng Ethambutol (EMB) là 60,0%; đa kháng thuốc là 74,0%. - Kết quả điều trị của 55 BN: có 17 BN khỏi bệnh (30,9%); 7 BN hoàn thành (12,7%); 23 BN bỏ điều trị (41,8%); 8 BN chết (14,5%). 45 BN đang trong liệu trình điều trị. IV. BÀN LUẬN Nghiên cứu thực hiện trên 100 BN có xét nghiệm Xpert MTB(+) và kháng RMP trong đó 65 BN đã có tiền sử điều trị lao chiếm 65,0% và 35 trường hợp lao mới chiếm 35,0%. Kết quả nghiên cứu cho thấy lứa tuổi gặp tương đồng giữa các nhóm, trung bình 42,2 ± 15,8 tuổi. Tỷ lệ nam chiếm 194
CHÀO MỪNG KỶ NIỆM 65 NĂM THÀNH LẬP VÀ PHÁT TRIỂN BỆNH VIỆN 18/5/1955 - 18/5/2020 71,0% cao gấp 2,45 lần nữ (21,0%); BN chủ yếu là lao động tự do chiếm 53,0%. Tỷ lệ bỏ trị hoặc tái phát trong 65 BN có tiền sử điều trị chiếm 35.4%. Balew Arega nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng RMP trong số BN có tiền sử điều trị lao là 27,4%; không có tiền sử là 7,6% [5]. Nguyễn Đức Thọ nghiên cứu BN lao phổi, tỷ lệ nam cao gấp 4,86 lần nữ, làm nghề tự do hoặc không nghề (48,8%) [6]. Các triệu chứng thường gặp trong lao phổi là ho khạc đờm kéo dài, đau ngực, khó thở, sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân…[3]. Nghiên cứu của chúng tôi BN có ho khạc kéo dài chiếm tới 96,0%; đau ngực 61,0%; sốt về chiều 66,0%; mệt mỏi 73,0%; ran ẩm 67,0% và ran nổ 44,0% hầu như không có sự khác biệt giữa những BN lao mới và lao đã điều trị. Tổn thương Xquang phổi hay gặp các tổn thương cơ bản như thâm nhiễm chiếm 86,0%; nốt chiếm 65,0%; điểm đáng chú ý là tỷ lệ có hang 73,0%; xơ 42,0%; vôi 19,0% gặp nhiều hơn ở đối tượng có tiền sử điều trị lao. Tổn thương độ 3 chiếm tới 43,0% (nhóm có tiền sử chiếm 50,8%; lao mới 28,6%, p < 0,05); độ 2 trở lên chiếm 82,0%. Theo phân loại mức độ tổn thương, trên Xquang phổi đã có hang thì ít nhất là mức độ 2 [4]. Bệnh nhân có tiền sử điều trị lao do di chứng để lại nên thường có xơ, hang kéo theo mức độ tổn thương cũng nặng nề hơn. Tổn thương hang nhiều cũng liên quan đến kháng thuốc tự nhiên của vi khuẩn, với đường kính hang lao 2cm có khoảng 108 vi khuẩn trong đó ước chừng 1 vi khuẩn kháng thuốc tự nhiên với RMP, 100 vi khuẩn kháng INH [3]. Xét nghiệm soi đờm trực tiếp tỷ lệ tìm thấy AFB là 77,0%; như vậy dùng Xpert MTB/RIF để chẩn đoán sẽ phát hiện thêm 23,0% BN lao, điều này phù hợp với xu hướng hiện nay sử dụng xét nghiệm này trong việc phát hiện bệnh lao để điều trị tiến tới thanh toán bệnh lao. Irfan Ulah (2017) nghiên cứu giá trị của Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi có độ nhậy là 86,0% và độ đặc hiệu là 88,4% [7]. Trong số 100 BN xét nghiệm Xpert MTB(+) và kháng RMP có 50 BN cấy cổ điển BK(+) và có kết quả kháng sinh đồ. Tỷ lệ kháng thuốc như sau: 82,0% trường hợp kháng RMP; 88,0% kháng INH; 90,0% kháng SM; 60,0% kháng EMB, tỷ lệ đa kháng thuốc là 74,0%. Trong số 41 BN cấy cổ điển có kháng RMP thì tỷ lệ kháng INH là 90,2%; kháng SM là 90,2%; kháng EMB là 65,9%. Kết quả nghiên cứu cho thấy không phải trường hợp nào xét nghiệm Xpert MTB (+) kháng RMP thì cấy cổ điển cũng kháng thuốc này (18,0% không kháng). Hai Huang (2018) cho biết BN có Xpert MTB(+) kháng RMP thì 82,99% được xác định là đa kháng thuốc, không có sự khác biệt giữa nhóm có tiền sử điều trị lao và lao mới [8]. Zhengwei Liu (2020) phân tích các nghiên cứu cho thấy trong số những BN mắc lao có kháng RMP thì 77,7% cũng kháng INH. Tỷ lệ đa kháng thuốc trong số BN lao mới kháng RMP 68,6% - 79,5% và có tiền sử điều trị từ 80,0% đến 87,5% [9]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng những BN lao phổi kháng RMP dù xét nghiệm bằng Xpert MTB/RIF hay cấy cổ điển thì tỷ lệ kháng các thuốc chống lao hàng 1 khác cũng rất cao cho nên những trường hợp này điều trị thuốc chống lao hàng 2 theo WHO và CTCLQG hiện nay là hợp lý. BN nghiên cứu được điều trị lao theo phác đồ IVa có 55 BN có kết quả tỷ lệ khỏi bệnh là 30,9%; hoàn thành 12,7% (thành công 43,6%); bỏ điều trị 41,8%; chết 14,5%. Điều này cho thấy những trường hợp BN kháng RMP thường nặng hơn, mặt khác phác đồ điều trị kéo dài (18 đến 20 tháng), tác dụng phụ của thuốc nhiều nên ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị. Tỷ lệ điều trị thành công lao đa kháng ở Châu Á là 49,0% [10]. Tỷ lệ điều trị thành công lao đa kháng thuốc theo số liệu mới nhất của WHO khoảng 56,0%. Từ năm 2019 WHO sẽ triển khai phác đồ điều trị với thời gian 9 đến 12 tháng điều này có thể khắc phục những hạn chế của liệu trình trước [1]. 195
HỘI NGHỊ KHOA HỌC LAO VÀ BỆNH PHỔI LẦN THỨ XII V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân lao phổi kháng RMP chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Bệnh nhân lao phổi kháng RMP gặp nhiều nhất ở nhóm 20-29 tuổi (27,0%), nam cao gấp 2,45 lần nữ; 53,0% là lao động tự do. - Triệu chứng lâm sàng hay gặp là ho khạc kéo dài, đau ngực, khó thở, sốt về chiều, mệt mỏi, gầy sút cân, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ. - Xquang ngực có tổn thương hang chiếm 73,0%; xơ 42,0%; độ 3 chiếm 43,0%. Bệnh nhân có tiền sử điều trị tổn thương nặng hơn so với người lao mới. - Xét nghiệm đờm AFB(+) chiếm 77,0%. - Xpert MTB (+) kháng RMP, kháng sinh đồ có trên 80,0% kháng với RMP, INH, SM và 60,0% kháng E; 26% không mắc lao đa kháng thuốc. - Nuôi cấy vi khuẩn lao đã kháng RMP có 90,2% kháng INH, SM; 65,9% kháng EMB. - Tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị tới 41,8%; chết 14,5%. KIẾN NGHỊ 1. Cần áp dụng kỹ thuật Xpert MTB/RIF rộng rãi để chẩn đoán nhanh bệnh lao và kháng RMP. 2. Nên sử dụng thuốc hàng 2 để điều trị cho bệnh nhân lao kháng RMP hoặc đa kháng thuốc và áp dụng phác đồ 9 tháng cho các đối tượng này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. World Health Organization. Global tuberculosis report. WHO, 2019. 2. World Health Organization. Global tuberculosis control; surveillance, plancing. WHO, 2005. pp.14 -24. 3. Trần Văn Sáng. Bệnh học lao. Nhà xuất bản Y học. 2002. trang 86-103. 4. Đỗ Đức Hiển (1994). Bệnh học lao và bệnh phổi. tập I. Viện lao và Bệnh phổi. NXBYH, Hà Nội. tr. 43 – 64. 5. Balew Arega., Fiqrte Menbere., Yitagesu Getachew (2019). Prevalence of rifampicin resistant Mycobacterium tuberculosis among presumptive tuberculosis patients in selected governmental hospitals in Addis Ababa, Ethiopia. BMC Infectiuos Diseases. 2019. 19:307. 6. Nguyễn Đức Thọ (2015). Nghiên cứu gene Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán bệnh lao và kháng rifampycine ở bệnh nhân lao phổi tại hải Phòng 2013-2015. Tạp chí Y học thực hành. Số 966/2015. trang 15. 7. Irfan Ulah., Arahad., et al (2017). Rapid detectiong of Mycobacterium tuberculosis and rifampicin resistance in extrapulmonary tuberculosis and sputum smear negative pulmonary using Xpert MTB/RIF. Journal of Medical Microbiology. 2017; 66: 412-418. 8. Hai Huang., Yanlin Zhang., etal (2017). Rifampicin resistant and Multidrug – resistant Tuberculosis Detection Using Xpert MTB/RIF in Wuhan, China: A Retrospective Study. Microbial Drug Resistance. Volum 24. number 5. 2018. 9. Zhengwei Liu., Mingwu Zhang., et al. (2020). Longgitudinal Analysis of Prevalence and Risk Factors of Rifampicin-Resistant Tuberculosis in ZheJiang, China. BioMed Research International. Volume 2020. Article ID 3159482. 8 pages. 10. World Health Organization. Global tuberculosis report. WHO, 2016. 196

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.