Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN<br /> CHẢY MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA<br /> TỈNH HÀ NAM<br /> Lê Quang Minh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân (BN) chảy máu<br /> não (CMN) điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam. Đối tượng và phương pháp: 148 BN<br /> CMN trên lều điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ tháng 1 - 2014 đến 1 - 2016.<br /> Tất cả BN đều được khám lâm sàng, làm đầy đủ xét nghiệm, sau đó được chụp cắt lớp vi tính<br /> (CLVT) sọ não ngay khi vào viện. Kết quả: tuổi trung bình 68,16 ± 13,2; tỷ lệ nam/nữ: 1,63. Thời<br /> điểm trong ngày thường gặp từ 6 - 9 giờ chiếm 20,9%. Các yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng<br /> huyết áp (89,2%), rối loạn chuyển hóa lipid (47,3%). Bệnh thường khởi phát đột ngột (52,7%).<br /> Các triệu chứng thường gặp khi khởi phát: đau đầu (86,5%), nôn (75,0%), rối loạn ý thức<br /> (79,0%), liệt nửa người (82,4%). Một số triệu chứng thần kinh khác: liệt VII trung ương (73%),<br /> rối loạn cảm giác (42,6%), rối loạn ngôn ngữ (46,6%). Một số đặc điểm trên phim chụp CLVT sọ<br /> não: khối máu tụ vùng hạch nền (54,7%), kích thước khối máu tụ < 3 cm (51,3%), thể tích khối<br /> 3<br /> máu tụ < 30 cm (48%), phù não nhẹ (51,3%), tràn máu não thất (39,9%). Một số đặc điểm sinh<br /> hóa: bạch cầu (8,8 ± 2,14 G/l), glucose máu (6,84 ± 2,74 mmol/l). Kết luận: bệnh thường khởi<br /> phát đột ngột. Các triệu chứng thường gặp: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, liệt nửa người, liệt VII<br /> trung ương, giảm phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ. Trên phim chụp<br /> CLVT sọ não: khối máu tụ thường gặp vùng hạch nền, kích thước khối máu tụ thường < 3 cm,<br /> 3<br /> thể tích khối máu tụ thường < 30 cm , phù não nhẹ.<br /> * Từ khoá: Chảy máu não; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> <br /> Clinical and Paraclinical Features of Intracerebral Hemorrhage<br /> Patients Treated at General Hospital of Hanam Province<br /> Summary<br /> Objectives: To study the clinical and paraclinical features of patients with intracerebral<br /> hemorrhage who were treated at General Hospital, Hanam province. Subjects and methods:<br /> 148 intracerebral hemorrhage patients treated at General Hospital, Hanam province from 1 2014 to 1 - 2016. All of them were clinically and paraclinically examined and assessed cerebral<br /> CT-scanner. Results: Mean age: 68.16 ± 13.2 years. Male/female ratio: 1.63. The onset time<br /> from 6 to 9 a.m was found in 20.9% of the patients. The risk factors included hypertention<br /> (89.2%); lipidermia (47.3%). Sudden onset was popular (52.7%). Some common symptoms:<br /> headache (86.5%); vomiting (75%); disorder of consciousness (79%); hemiparesis (82.4%).<br /> th<br /> Other neurological symptoms were as follows: 7 cranial nerve paralysis (73%); sensory disorder<br /> (42.6%); speech disorder (46.6%). Some features on the image of cerebral CT-scanner:<br /> * Sở Y tế tỉnh Hà Nam<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Quang Minh (drlequangminh@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 07/02/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/03/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/03/2017<br /> <br /> 107<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> hemorrhage site was common in the basal ganglia (54.7%), the diameter of hemorrhage was<br /> 3<br /> mostly under 3 cm (51.3%), the volume of hemorrhage was under 30 cm (48%), mild cerebral<br /> edema: 51.3%. White blood cell increased slightly, blood glucose level was in normal rank.<br /> Conclusions: The onset was frequently sudden. Common symptoms include headache,<br /> th<br /> vomiting, disorder of consciousness, hemiparesis, 7 cranial nerve paralysis, sensory disorder,<br /> speech disorder. The images on cerebral CT-scanner revealed that hemorrhage site was<br /> common in the basal ganglia, the hemorrhage was common under 3 cm in diameter, the volume<br /> 3<br /> of hemorrhage was under 30 cm , cerebral edema was at mild level.<br /> * Key words: Intracerebral hemorrhage; Clinical and paraclinical features.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> tháng 1 - 2014 đến 1 - 2016.<br /> <br /> Chảy máu não là một bệnh lý cấp cứu<br /> thường gặp có tỷ lệ tàn tật và tử vong cao<br /> [6, 7]. CMN thường xảy ra do một số yếu<br /> tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn<br /> chuyển hóa lipid, đái tháo đường, hút<br /> thuốc lá [8]. Trong những năm gần đây,<br /> mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán<br /> và điều trị, nhưng thực tế hiệu quả còn<br /> chưa cao, do chưa có thuốc điều trị đặc<br /> hiệu. Đánh giá đúng tình trạng lâm sàng,<br /> cận lâm sàng CMN vô cùng quan trọng<br /> giúp thầy thuốc tiên lượng đúng bệnh và<br /> có thái độ xử trí kịp thời. Trên thế giới<br /> cũng như ở Việt Nam đã có nhiều công<br /> trình nghiên cứu về bệnh lý CMN. Tuy<br /> nhiên mỗi quốc gia, mỗi địa phương có<br /> sự khác nhau về tình hình địa lý, kinh tế<br /> xã hội. Do vậy, mô hình bệnh tật nói<br /> chung cũng như đặc điểm bệnh lý CMN<br /> nói riêng thường có sự khác biệt. Vì vậy,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài<br /> nhằm: Nhận xét một số đặc điểm lâm<br /> sàng, cận lâm sàng BN CMN điều trị tại<br /> Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> BN CMN được chẩn đoán lâm sàng<br /> theo tiêu chuẩn chẩn đoán Đột quỵ não<br /> của WHO (1990), xác định bằng CTscanner sọ não có CMN trên lều.<br /> * Tiêu chuẩn lâm sàng: hội chứng thiếu<br /> sót chức năng não khu trú hơn là lan tỏa,<br /> xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử<br /> vong không xác định nguyên nhân nào<br /> khác ngoài căn nguyên mạch máu.<br /> * Tiêu chuẩn trên CT-scanner: hình ảnh<br /> tăng tỷ trọng (50 - 90 HU) khối máu tụ<br /> trong não trên lều có thể đè đẩy tổ chức<br /> não xung quanh hoặc chảy vào não thất.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> BN bị CMN do các nguyên nhân khác:<br /> tai biến do dùng thuốc chống đông, CMN<br /> do chấn thương sọ não, CMN do dị dạng<br /> thông động-tĩnh mạch, CMN dưới lều và<br /> dưới màng nhện do vỡ phình mạch, chảy<br /> máu trong não do u tiên phát và di căn.<br /> BN < 18 tuổi.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 148 BN CMN trên lều điều trị nội trú tại<br /> Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ<br /> 108<br /> <br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> * Các bước thực hiện:<br /> - Hỏi bệnh hoặc người thân nếu BN<br /> hôn mê: khai thác lý do vào viện, các yếu<br /> tố nguy cơ.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> + Khám lâm sàng: đánh giá chức năng<br /> sống, tim mạch, hô hấp, thần kinh...<br /> + Cận lâm sàng: công thức máu, sinh<br /> hóa máu, chụp X quang tim phổi, siêu<br /> âm, điện tim, chụp CLVT sọ não.<br /> * Phương pháp xử lý số liệu: bằng các<br /> thuật toán thống kê trên máy vi tính với<br /> phần mềm Stata 14.1.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung.<br /> Bảng 1:<br /> Đặc điểm chung<br /> <br /> Kết quả (n = 148)<br /> <br /> Tuổi ( X ± SD)<br /> <br /> 68,16 ± 13,2<br /> <br /> Giới: Nam/Nữ<br /> <br /> 1,63<br /> <br /> Thời điểm khởi phát trong ngày (giờ), (n, %)<br /> 0- 3 yếu tố nguy cơ<br /> <br /> 6 (4,0)<br /> <br /> Yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng<br /> huyết áp (89,2%); tiếp đến rối loạn chuyển<br /> hóa lipid (47,3%). 59,5% BN có 2 yếu tố<br /> 109<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> nguy cơ. Tỷ lệ tăng huyết áp trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi cao hơn của Nguyễn<br /> Thị Tâm (2004): 69,1% BN CMN trên lều<br /> có tiền sử tăng huyết áp [2] và nghiên<br /> cứu của Nguyễn Minh Hiện (2010) [8] cho<br /> thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 67,6%. Điều<br /> này được lý giải là do tỷ lệ tăng huyết áp<br /> ngày càng có xu hướng tăng ở Việt Nam.<br /> Theo điều tra của Trần Đỗ Trinh (1992),<br /> tỷ lệ tăng huyết áp là 11,7%, đến năm<br /> 2008 tỷ lệ này đã lên 25,1%.<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng.<br /> Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng lúc khởi phát.<br /> Đặc điểm lâm sàng lúc<br /> khởi phát<br /> <br /> Kết quả<br /> (n = 148)<br /> <br /> Tính chất khởi phát (n, %)<br /> Đột ngột<br /> <br /> 78 (52,7)<br /> <br /> Cấp tính<br /> <br /> 52 (35,1)<br /> <br /> Từ từ<br /> <br /> 18 (12,2)<br /> <br /> Đặc điểm các triệu chứng khởi phát (n, %)<br /> Rối loạn ý thức<br /> <br /> 117 (79,0)<br /> <br /> Đau đầu<br /> <br /> 128 (86,5)<br /> <br /> Nôn, buồn nôn<br /> <br /> 111 (75,0)<br /> <br /> Co giật<br /> <br /> 11 (10,8)<br /> <br /> Liệt nửa người<br /> <br /> 122 (82,4)<br /> <br /> Rối loạn cảm giác<br /> <br /> 63 (42,6)<br /> <br /> Rối loạn cơ vòng<br /> Rối loạn ngôn ngữ<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng lúc<br /> nhập viện<br /> <br /> Kết quả<br /> (n = 148)<br /> <br /> Rối loạn ý thức lúc nhập viện (Glasgow) (n, %)<br /> 3 - 5 điểm<br /> <br /> 10 (6,7)<br /> <br /> 6 - 8 điểm<br /> <br /> 50 (33,8)<br /> <br /> 9 - 14 điểm<br /> <br /> 57 (38,5)<br /> <br /> Các triệu chứng thần kinh khác (n, %)<br /> Kích thích vật vã<br /> <br /> 60 (40,5)<br /> <br /> Liệt VII trung ương<br /> <br /> 108 (73)<br /> <br /> Liệt nửa người<br /> <br /> 122 (82,4)<br /> <br /> Phản xạ gân xương tăng,<br /> giảm<br /> <br /> 4 (2,7); 96<br /> (97,3)<br /> <br /> Phản xạ bệnh lý bó tháp<br /> <br /> 109 (73,6)<br /> <br /> Rối loạn cảm giác<br /> <br /> 63 (42,6)<br /> <br /> Rối loạn ngôn ngữ<br /> <br /> 46 (46,6)<br /> <br /> Rối loạn thần kinh thực vật<br /> <br /> 63 (42,6)<br /> <br /> Mất phản xạ đồng tử với<br /> ánh sáng<br /> <br /> 14 (9,5)<br /> <br /> Huyết áp lúc nhập viện (n, %)<br /> Không tăng huyết áp<br /> <br /> 2 (1,4)<br /> <br /> Tăng huyết áp độ I<br /> <br /> 6 (4,1)<br /> <br /> Tăng huyết áp độ II<br /> <br /> 62 (41,9)<br /> <br /> 32 (21,6)<br /> <br /> Tăng huyết áp độ III<br /> <br /> 68 (45,9)<br /> <br /> 69 (46,6)<br /> <br /> Tăng huyết áp kịch phát<br /> <br /> 10 (6,7)<br /> <br /> Đau đầu, nôn và buồn nôn lúc khởi<br /> phát chiếm tỷ lệ cao, gợi ý cho chẩn đoán<br /> CMN. Đặc biệt, CMN ngay lúc khởi phát<br /> đã có rối loạn vận động chiếm tỷ lệ cao<br /> (82,4%) và tương đồng với nghiên cứu<br /> của Nguyễn Minh Hiện: 80,5% rối loạn<br /> vận động [1]. Ngoài ra, chúng tôi cũng<br /> gặp các triệu chứng khác như: rối loạn<br /> cảm giác, rối loạn cơ vòng. CMN khởi<br /> phát thường đột ngột (52,7%).<br /> 110<br /> <br /> Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng lúc nhập<br /> viện.<br /> <br /> Khi đánh giá ý thức bằng thang điểm<br /> Glasgow, chúng tôi thấy điểm Glasgow từ<br /> 9 - 14 điểm thường gặp nhất (38,5%).<br /> Các triệu chứng thần kinh khác thường<br /> gặp là: liệt VII trung ương (73%); giảm<br /> phản xạ gân xương (97,3%); rối loạn cảm<br /> giác (42,6%). Như vậy, BN có rối loạn ý<br /> thức chiếm tỷ lệ cao (79%), tương tự<br /> nghiên cứu của Thái Khắc Châu (2004)<br /> [9]: 71,3% BN CMN có rối loạn ý thức.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017<br /> Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy<br /> cơ gây đột quỵ não, trong đó có CMN,<br /> mặt khác khi có CMN, huyết áp thường<br /> tăng phản ứng để cân bằng áp lực tưới<br /> máu não, vì thế BN CMN khi nhập viện<br /> thường có tăng huyết áp. Kết quả nghiên<br /> cứu của chúng tôi cho thấy 99% BN có<br /> biểu hiện tăng huyết áp khi nhập viện,<br /> trong đó 41,8% tăng huyết áp độ II; 46,9%<br /> tăng huyết áp độ III. Nhìn chung, đặc<br /> điểm lâm sàng của nhóm BN trong nghiên<br /> cứu của chúng tôi tương tự nhiều nghiên<br /> cứu khác trong và ngoài nước [1, 9, 10].<br /> 3. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> Bảng 5: Một số đặc điểm trên phim chụp<br /> CLVT sọ não.<br /> Đặc điểm trên phim chụp<br /> CLVT sọ não<br /> <br /> Kết quả<br /> (n = 148)<br /> <br /> Vị trí khối máu tụ (n, %)<br /> Hạch nền<br /> <br /> 81 (54,7)<br /> <br /> Đồi thị<br /> <br /> 32 (21,6)<br /> <br /> Các thùy não<br /> <br /> 35 (23,7)<br /> <br /> Kích thước khối máu tụ (n, %)<br /> < 3 cm<br /> <br /> 76 (51,3)<br /> <br /> 3 - 5 cm<br /> <br /> 37 (25)<br /> <br /> > 5 cm<br /> <br /> 35 (23,7)<br /> <br /> Thể tích khối máu tụ (n, %)<br /> < 30 cm<br /> <br /> 3<br /> <br /> 30 - 60 cm<br /> > 60 cm<br /> <br /> 71 (48)<br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 33 (22,3)<br /> 44 (29,7)<br /> <br /> Mức độ phù não (n, %)<br /> Nhẹ<br /> <br /> 76 (51,3)<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> 29 (19,6)<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 43 (29,1)<br /> <br /> Di lệch đường giữa (n, %)<br /> Không di lệch<br /> <br /> 41 (27,7)<br /> <br /> < 0,5 cm<br /> <br /> 11 (7,4)<br /> <br /> 0,5 - 1 cm<br /> <br /> 64 (43,2)<br /> <br /> > 1 cm<br /> <br /> 32 (21,6)<br /> <br /> Tràn máu não thất (n, %)<br /> Không<br /> <br /> 89 (60,1)<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 24 (16,2)<br /> <br /> Vừa<br /> <br /> 20 (13,5)<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 15 (10,2)<br /> <br /> Chụp CLVT sọ não là tiêu chuẩn vàng<br /> để chẩn đoán CMN. Hiện nay ở hầu hết<br /> bệnh viện tuyến tỉnh, chỉ định chụp CLVT<br /> sọ não đối với BN đột quỵ não gần như là<br /> xét nghiệm thường quy, giúp chẩn đoán<br /> CMN chính xác, kịp thời để chỉ định điều<br /> trị nội, ngoại khoa thích hợp, góp phần<br /> nâng cao kết quả điều trị. Tất cả BN trong<br /> mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều được<br /> chụp sớm trong vòng 5 ngày đầu sau đột<br /> quỵ. Hình ảnh chụp CLVT cho biết chính<br /> xác vị trí, kích thước, tính được thể tích,<br /> mức độ phù não, mức độ tràn máu não<br /> thất và hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tụ.<br /> Trong nghiên cứu này, vị trí máu tụ vùng<br /> hạch nền thường gặp nhất (54,7%). Các<br /> nghiên cứu về CMN đều thấy vị trí chảy<br /> máu hay gặp nhất là vùng bao trong nhân xám trung ương. Nghiên cứu của<br /> Thái Khắc Châu trên 225 BN CMN, trong<br /> đó chảy máu ở vị trí bao trong - nhân xám<br /> chiếm 58,2%, chảy máu thuỳ 38,2%,<br /> CMN thất nguyên phát 3,5% [5]. Về kích<br /> thước, khối máu tụ thường < 3 cm chiếm<br /> 51,3%; thể tích khối máu tụ thường<br /> < 30 cm3 (48%). Những ổ máu tụ nhỏ này<br /> thường thấy ở vị trí bao trong - nhân xám<br /> trung ương. Tuy nhiên, ổ máu tụ có kích<br /> thước > 5 cm (23,7%) và thể tích<br /> > 60 cm3 cũng chiếm tới 29,7%. Những ổ<br /> máu tụ lớn có đường kính > 5 cm và<br /> 111<br /> <br />