T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
<br />
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH CỦA<br />
BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ<br />
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG<br />
Nguyễn Xuân Hợi*; Nguyễn Thanh Tùng**<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: mô tả, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định của bệnh nhân (BN) thụ tinh<br />
trong ống nghiệm (TTTON) - mang thai hộ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Đối tượng và<br />
phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả 51 chu kỳ TTTON - mang thai hộ thực hiện trên 51<br />
cặp vợ chồng vô sinh. Kết quả: chỉ định mang thai hộ chủ yếu là do không có tử cung (35,3%)<br />
và TTTON thất bại nhiều lần (31,37%). Người nhờ mang thai hộ có tuổi trung bình 34,3 ± 4,7,<br />
thời gian vô sinh trung bình 6,3 ± 4,4 năm, chủ yếu là vô sinh nguyên phát (56,9%), dự trữ<br />
buồng trứng đa số bình thường, nồng độ AMH trung bình 4,5 ± 3,3 ng/ml, AFC trung bình 9,2 ±<br />
5,2 nang. Người mang thai hộ có tuổi trung bình 32,7 ± 5,2, chủ yếu < 35 tuổi (81%), đa số có<br />
tiền sử đẻ thường (82,4%) và có ≥ 2 con (66,7%). Kết luận: những phụ nữ không thể có con<br />
do bất thường tử cung hoặc thất bại nhiều chu kỳ TTTON có thể điều trị bằng TTTON - mang<br />
thai hộ.<br />
* Từ khóa: Mang thai hộ, Thụ tinh trong ống nghiệm; Số nang noãn thứ cấp.<br />
<br />
Clinical, Paraclinical Characteristics and Indicators for In Vitro<br />
Fertilization Patients - Surrogate in the National Hospital of Obstetrics<br />
and Gynecology<br />
Summary<br />
Objectives: To describe clinical, paraclinical characteristics and indications for IVF patientssurrogate in the National Hospital of Obstetrics and Gynecology. Subjects and methods: A<br />
prospective, descriptive study of 51 IVF-surrogate cycles performed on 51 infertile married<br />
couples. Results: The indications of IVF-surrogate were patients without uterus (35.3%) and<br />
recurrent failure IVF (31.37%). The average age of the infertile patients treated by IVF-surrogate<br />
was 34.3 ± 4.7 years, the average duration of infertility was 6.3 ± 4.4 years, most patients were<br />
firstly infertility (56.9%), the ovarian reserve of the infertile patients was normal with AMH<br />
concentrations of 4.5 ± 3.3 ng/mL and the average number of secondary follicles was 9.2 ± 5.2.<br />
The mean age of surrogate mothers was 32.7 ± 5.2 years, mostly under 35 years old (81%) with<br />
normal delivery (82.4%) and have 2 children (66.7%). Conclusions: The infertile patients with<br />
abnormal uterus or repeated failure IVF should be treated by IVF-surrogate.<br />
* Key words: Surrogate; In vitro fertilization; Antral follicle count.<br />
* Bệnh viện Phụ sản TW<br />
** Học viện Quân y<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Xuân Hợi (doctorhoi@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 23/12/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/02/2017<br />
Ngày bài báo được đăng: 22/02/2017<br />
<br />
55<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Thụ tinh trong ống nghiệm - mang thai<br />
hộ là một trong những thành tựu của y<br />
học về hỗ trợ sinh sản, sự phát triển của<br />
TTTON - mang thai hộ đã thỏa mãn niềm<br />
mong ước được làm mẹ cho hàng triệu<br />
phụ nữ bất hạnh không thể mang thai<br />
bằng chính tử cung của mình. TTTON mang thai hộ ra đời ở Anh năm 1978 và<br />
thực hiện thành công đầu tiên tại Mỹ năm<br />
1985 [1]. Năm 1986, Melissa Stern hay<br />
còn gọi là Baby M, em bé đầu tiên được<br />
sinh ra nhờ TTTON - mang thai hộ tại Mỹ.<br />
Từ đó đến nay, kỹ thuật TTTON - mang<br />
thai hộ được thực hiện ở nhiều nước trên<br />
thế giới (Anh, Hà Lan, Úc, Bỉ, Ấn Độ,<br />
Canada...) [2]. Ở Việt Nam, ngày 15 - 03 2015, Chính phủ ban hành Nghị định<br />
10/2015/NĐ-CP về điều kiện mang thai<br />
hộ vì mục đích nhân đạo. Bệnh viện Phụ<br />
sản Trung ương, Bệnh viện Đa khoa<br />
Trung ương Huế và Bệnh viện Phụ sản<br />
Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh là 3 cơ sở đầu<br />
tiên ở Việt Nam thực hiện kỹ thuật<br />
TTTON - mang thai hộ. Tại Việt Nam,<br />
chưa có nghiên cứu nào về TTTON mang thai hộ. Do vậy, chúng tôi thực hiện<br />
nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm<br />
lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định của<br />
BN TTTON - mang thai hộ.<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tượng nghiên cứu.<br />
Tất cả hồ sơ làm TTTON - mang thai<br />
hộ của các cặp chồng điều trị vô sinh tại<br />
Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, phù<br />
hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ<br />
dưới đây:<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn:<br />
56<br />
<br />
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối với người<br />
nhờ mang thai hộ:<br />
+ Tuổi 20 - 45.<br />
+ Phụ nữ độc thân hoặc đã có gia<br />
đình, nhưng chưa từng có con chung với<br />
chồng hiện tại.<br />
+ Có chỉ định mang thai hộ.<br />
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối với người<br />
mang thai hộ:<br />
+ Tuổi 20 - 45.<br />
+ Có quan hệ thân thích với vợ hoặc<br />
chồng người nhờ mang thai hộ.<br />
+ Đã từng sinh con và có ít nhất 1 con<br />
khỏe mạnh, con bé nhất 12 tháng tuổi và<br />
không đang cho con bú.<br />
+ Tự nguyện áp dụng phương pháp.<br />
+ Siêu âm và chụp tử cung - vòi trứng<br />
đánh giá tử cung mang thai được.<br />
+ Không có các bệnh lý nội khoa,<br />
truyền nhiễm, bệnh lây truyền qua đường<br />
tình dục, HIV/AIDS.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ: các đối tượng<br />
không đủ một trong các tiêu chuẩn lựa<br />
chọn trên.<br />
2. Phương pháp nghiên cứu.<br />
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả.<br />
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 2015 đến 3 - 2016 và theo dõi tình trạng<br />
thai nghén đến hết tháng 9 - 2016 tại<br />
Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia,<br />
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.<br />
* Đạo đức nghiên cứu:<br />
Các đối tượng tham gia nghiên cứu<br />
đều tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên<br />
cứu. Danh sách và thông tin BN được<br />
bảo mật, được Giám đốc Trung tâm Hỗ<br />
trợ Sinh sản cho phép thực hiện, nghiên<br />
cứu theo đề cương đã phê duyệt.<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Nghiên cứu 51 chu kỳ TTTON - mang<br />
thai hộ thực hiện trên 51 cặp vợ chồng vô<br />
sinh trong thời gian từ tháng 3 - 2015 đến<br />
3 - 2016 cho thấy:<br />
<br />
Bảng 2: Đặc điểm về xét nghiệm dự trữ<br />
buồng trứng của người nhờ mang thai hộ.<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
<br />
Trung bình ± SD<br />
(min - max)<br />
<br />
FSH (IU/l)<br />
10<br />
<br />
44<br />
6<br />
1<br />
<br />
86,27<br />
11,77<br />
1,96<br />
<br />
5,50 ± 2,40<br />
(1,12 - 11,23)<br />
<br />
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br />
của người nhờ mang thai hộ:<br />
<br />
LH (IU/l)<br />
4,0<br />
<br />
8<br />
20<br />
23<br />
<br />
15,7<br />
39,2<br />
45,1<br />
<br />
4,47 ± 3,32<br />
(0,2 - 13,7)<br />
<br />
AFC<br />
10<br />
<br />
14<br />
21<br />
16<br />
<br />
27,45<br />
43,18<br />
31,37<br />
<br />
9,18 ± 5,18<br />
(1 - 22)<br />
<br />
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br />
của BN TTTON - mang thai hộ.<br />
<br />
Đặc điểm<br />
<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ%<br />
<br />
Trung bình ± SD<br />
(min - max)<br />
<br />
Tuổi<br />
25 - 29<br />
<br />
11<br />
<br />
21,6<br />
<br />
30 - 34<br />
<br />
17<br />
<br />
33,3<br />
<br />
35 - 39<br />
<br />
15<br />
<br />
29,4<br />
<br />
≥ 40<br />
<br />
8<br />
<br />
15,7<br />
<br />
< 18,5<br />
<br />
7<br />
<br />
13,73<br />
<br />
18,5 - 22,9<br />
<br />
40<br />
<br />
78,43<br />
<br />
≥ 23<br />
<br />
4<br />
<br />
7,84<br />
<br />
34,27 ± 4,71<br />
(26 - 43)<br />
<br />
BMI<br />
20,87 ± 2,66<br />
(16,02 - 28,76)<br />
<br />
Tuổi người nhờ mang thai hộ trung<br />
bình 34,27 ± 4,71, trong đó nhỏ nhất 26<br />
tuổi và lớn nhất 43 tuổi, nhóm tuổi 30 - 34<br />
chiếm đa số (33,3%). BMI trung bình<br />
20,87 ± 2,66, đa số người nhờ mang thai<br />
hộ có BMI bình thường từ 18,5 - 22,9<br />
(78,43%).<br />
Thời gian vô sinh trung bình 6,31 ±<br />
4,36 năm, trong đó thời gian vô sinh ít<br />
nhất là 1 năm và dài nhất 17 năm, thời<br />
gian vô sinh chủ yếu < 5 năm (52,9%),<br />
chủ yếu là vô sinh nguyên phát (56,9%).<br />
<br />
Xét nghiệm<br />
<br />
6,19 ± 5,84<br />
(0,80 - 34,44)<br />
<br />
Nồng độ FSH trung bình 5,50 ± 2,40<br />
IU/l, nồng độ FSH nhỏ nhất 1,12 IU/l, lớn<br />
nhất 11,23 IU/l. Nồng độ LH trung bình<br />
6,19 ± 5,84 IU/l, nhỏ nhất 0,80 IU/l, lớn<br />
nhất 34,44 IU/l. Nồng độ AMH trung bình<br />
4,47 ± 3,32 ng/ml, nhỏ nhất 0,2 ng/ml, lớn<br />
nhất 13,7 ng/ml. Số nang noãn thứ cấp<br />
(AFC) trung bình 9,18 ± 5,18 nang, nhỏ<br />
nhất 2 nang, lớn nhất 22 nang, số nang<br />
từ 5 - 10 chiếm đa số.<br />
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br />
của chồng người nhờ mang thai hộ:<br />
Tuổi trung bình của chồng người nhờ<br />
mang thai hộ 37,9 ± 5,3, trong đó tuổi nhỏ<br />
nhất 29 và lớn nhất 52 tuổi. Nhóm tuổi từ<br />
36 - 45 chiếm đa số (52,9%).<br />
Trong 51 trường hợp làm TTTON mang thai hộ, 01 trường hợp chọc tinh<br />
hoàn được 100 tinh trùng, 20% tinh trùng<br />
di động tiến tới. 50 trường hợp có đặc<br />
điểm tinh dịch đồ như sau: số lượng tinh<br />
57<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
trùng trung bình 185,7 ± 116,2 x 106,<br />
nhóm BN có số lượng tinh trùng ≥ 39 x<br />
106 chiếm đa số (94%). Mật độ tinh trùng<br />
trung bình 61,94 ± 30,34 x 106, nhóm BN<br />
có mật độ tinh trùng ≥ 15 x 106 chiếm chủ<br />
yếu (96%). Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới<br />
<br />
trung bình 48,84 ± 14,31%, nhóm BN có<br />
tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới ≥ 32%<br />
chiếm đa số (90%). Hình thái tinh trùng<br />
bình thường trung bình 2,18 ± 1,26%,<br />
nhóm có hình thái tinh trùng < 4% chiếm<br />
đa số (88,0%).<br />
<br />
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người mang thai hộ:<br />
Bảng 3: Đặc điểm về tuổi và BMI của người mang thai hộ.<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
<br />
Tuổi<br />
20 - 24<br />
25 - 29<br />
30 - 34<br />
35 - 39<br />
≥ 40<br />
<br />
2<br />
14<br />
17<br />
12<br />
6<br />
<br />
3,9<br />
27,5<br />
33,3<br />
23,5<br />
11,8<br />
<br />
BMI<br />
< 18,5<br />
18,5 - 22,9<br />
≥ 23<br />
<br />
11<br />
30<br />
10<br />
<br />
21,6<br />
58,8<br />
19,6<br />
<br />
Đặc điểm<br />
<br />
Trung bình ± SD (min - max)<br />
<br />
32,73 ± 5,20<br />
(20 - 43)<br />
<br />
20,88 ± 2,63<br />
(16,02 - 28,76)<br />
<br />
Tuổi trung bình của người mang thai hộ 32,73 ± 5,20, trong đó nhỏ nhất 20 tuổi và<br />
lớn nhất 43 tuổi, nhóm tuổi < 35 chiếm chủ yếu (81%). BMI trung bình của người mang<br />
thai hộ 20,91 ± 2,61, trong đó BMI thấp nhất 16,02 và cao nhất 28,76.<br />
Đa số người mang thai hộ đang ở tình trạng kết hôn (72,5%), tình trạng độc thân<br />
chiếm 27,5%.<br />
<br />
Biểu đồ 1: Tiền sử sản khoa của người mang thai hộ.<br />
Số con của người mang thai hộ trung bình 1,69 ± 0,51, trong đó ít nhất 1 con và<br />
nhiều nhất 3 con, 66,7% người có > 2 con. Người mang thai hộ có tiền sử đẻ thường<br />
chiếm đa số (82,4%), mổ đẻ 17,6%.<br />
58<br />
<br />
T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br />
2. Chỉ định TTTON - mang thai hộ.<br />
Bảng 4: Chỉ định mang thai hộ.<br />
Chỉ định mang thai hộ<br />
Không có tử cung<br />
Hội chứng Rokitansky<br />
Cắt tử cung<br />
TTTON nhiều lần thất bại<br />
Số lần TTTON thất bại trung bình<br />
(Min - max)<br />
Dính buồng tử cung<br />
<br />
n<br />
<br />
Tỷ lệ (%)<br />
<br />
18<br />
13<br />
5<br />
<br />
35,30<br />
25,49<br />
9,81<br />
<br />
16<br />
(3,67 ± 1,45)<br />
(2 - 6)<br />
<br />
31,37<br />
<br />
6<br />
<br />
11,76<br />
<br />
Tử cung nhi hóa<br />
<br />
3<br />
<br />
5,88<br />
<br />
U xơ tử cung/adenomyosis<br />
<br />
2<br />
<br />
3,92<br />
<br />
Bệnh của mẹ<br />
Lupus ban đỏ<br />
Tim bẩm sinh<br />
Suy giáp<br />
<br />
4<br />
2<br />
1<br />
1<br />
<br />
7,84<br />
3,92<br />
1,96<br />
1,96<br />
<br />
Tiền sử thai nghén của mẹ nặng nề<br />
<br />
2<br />
<br />
3,92<br />
<br />
51<br />
<br />
100<br />
<br />
Tổng cộng<br />
<br />
- Chỉ định mang thai hộ do không có tử cung và TTTON thất bại nhiều lần chiếm đa<br />
số với tỷ lệ lần lượt là 35,30% và 31,37%, trong đó số lần TTTON thất bại trung bình<br />
3,67 ± 1,45 (2 - 6).<br />
- Chỉ định mang thai hộ do bất thường của tử cung như: dính buồng tử cung, tử<br />
cung nhi hóa, u xơ tử cung và lạc nội mạc tử cung lần lượt là 11,76%; 5,88%; 3,92%.<br />
BÀN LUẬN<br />
* Về chỉ định TTTON - mang thai hộ:<br />
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ<br />
định mang thai hộ do hội chứng Rokitansky<br />
là 13/51 trường hợp (25,49%), cao hơn<br />
nghiên cứu của Brinsden (1999) tại Trung<br />
tâm Hỗ trợ Sinh sản Bourn Hall ở Mỹ là<br />
16,2% (6/37) [6]. Tuy nhiên, một vấn đề<br />
mà BN còn lo lắng là liệu con họ sau này<br />
có bị hội chứng Rokitansky không. Hội<br />
chứng Rokitansky không phải là một bệnh<br />
di truyền, do đó con của họ thường không<br />
mắc bệnh. Esfandiari. N và CS (2004)<br />
nghiên cứu 58 BN bị hội chứng Rokitansky<br />
nhờ mang thai hộ, không có bé nào bị hội<br />
chứng Rokitansky [7]. Như vậy, TTTON mang thai hộ là lựa chọn hàng đầu để<br />
<br />
điều trị vô sinh cho những BN bị hội<br />
chứng Rokitansky.<br />
Chỉ định mang thai hộ do cắt tử cung<br />
trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,81%<br />
(5/51), trong đó cắt tử cung do băng<br />
huyết sau sinh chiếm chủ yếu (80%) (4/5)<br />
và cắt tử cung do u xơ tử cung (20%).<br />
Nghiên cứu của Brinsden (1999) cho thấy<br />
chỉ định mang thai hộ do cắt tử cung<br />
chiếm đa số với tỷ lệ 48,6% (18/37), trong<br />
đó chỉ định mang thai hộ do cắt tử cung<br />
sau phẫu thuật ung thư 27% (10/27), cắt<br />
tử cung do băng huyết sau sinh 16,2%<br />
(6/37) và cắt tử cung do rong kinh (điều trị<br />
không hiệu quả) 5,4% (2/37) [6]. Nghiên<br />
cứu của Jame và CS (2000) cho thấy chỉ<br />
định mang thai hộ do cắt tử cung chiếm<br />
59<br />
<br />