Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ học của bệnh nhân nhiễm virus cúm A (H1N1) tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỄ HỌC<br /> CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM VIRUS CÚM A (H1N1) TẠI BV CHỢ RẪY<br /> Trần Quang Bính*, Lê Thị Hồng Hạnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhận xét những ñặc ñiểm về lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ của các bệnh nhân<br /> nhiễm virus cúm A (H1N1) nhập viện từ tháng 6 ñến tháng 12 năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu quan sát mô tả, ñược thực hiện tại khoa Bệnh Nhiệt Đới, bệnh viện<br /> Chợ Rẫy. Tất cả bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của cúm hoặc bệnh sốt giống cúm ñược chọn vào<br /> nghiên cứu. Bệnh phẩm là phết ngoáy mũi họng ñược lấy và gửi ñến Viện Pasteur TP. HCM ñể xác<br /> ñịnh chẩn ñoán bằng phương pháp RT-PCR.<br /> Kết quả: có 286 trường hợp nghi ngờ bị cúm ñược thực hiện RT-PCR. 76 trường hợp ñược xác<br /> ñịnh nhiễm virus cúm A (H1N1) với kết quả RT-PCR dương tính. Tuổi trung bình của bệnh nhân<br /> trong nghiên cứu là 25,6. Phần lớn bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân cúm hoặc sống trong<br /> vùng dịch tễ của cúm. Đa số trường hợp có biểu hiện lâm sàng nhẹ, chỉ 12% các trường hợp có triệu<br /> chứng lâm sàng nặng liên quan ñến các bệnh nền như suy thận mãn, bệnh tim mạch, tiểu ñường, có<br /> thai hoặc nhập viện trễ cần phải ñiều trị tích cực. 92% số bệnh nhân ñáp ứng tốt với ñiều trị ñặc hiệu<br /> Oseltamivir trong vòng 7 ngày, 7% ñáp ứng tốt với liệu trình ñiều trị 10 ngày và chỉ 1% số ca phải<br /> kéo dài thời gian ñiều trị ñến 14 ngày.<br /> Kết luận: ñặc ñiểm về số liệu lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ trong nghiên cứu này cũng<br /> tương tự như những số liệu ñã ñược Tổ Chức Y Tế Thế Giới công bố. Kết quả của nghiên cứu này có<br /> thể giúp ñánh giá chính xác và có biện pháp can thiệp ñiều trị tốt nhất cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Nhiễm virus cúm A (H1N1), RT-PCR (Reverse Transcriptase- Polymerase chain<br /> reaction).<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL, LABORATORY AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH<br /> INFLUENZA A (H1N1) VIRUS INFECTION AT CHO RAY HOSPITAL<br /> Tran Quang Binh, Le Thi Hong Hanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 591 - 596<br /> Aim: to consider the clinical, laboratory and epidemiological characteristics of confirmed cases<br /> with A (H1N1) influenza virus infection from June to December 2009 at Choray hospital.<br /> Methods: an observational-descriptive study is carried out at Dept. of tropical diseases, Choray<br /> hospital. All patients with clinical symptoms of flu or febrile influenza like illness (ILI) are recruited<br /> into study. Naso-pharyngeal samples are collected and sent to Pasteur institute in Ho Chi Minh city to<br /> confirm the diagnosis by RT-PCR.<br /> Results: RT-PCR are done for 286 suspected cases. 76 cases with the confirmation of influenza<br /> virus infection by the positive results of RT-PCR. The average of age of patients is 25.6. Most of<br /> patients have the history to contact with flu patients or live in the endemic areas. The majority of cases<br /> presents with mild clinical manifestation and only 12% of cases has severe symptoms relating with<br /> underlying diseases such as chronic renal failure, cardiovascular diseases, diabetes, pregnancy or<br /> late hospitalization that require intensive therapy 92% of patients respond well with specific therapy<br /> within 7 days, 7% respond with the 10 days treatment course and only 1% of cases need to be<br /> prolonged the treatment course until 14 days.<br /> Conclusion: The characteristics of clinical, laboratory and epidemiological data of this study are<br /> * Khoa Bệnh Nhiệt ñới, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên hệ: BS. Trần Quang Bính, ĐT: (8) 38554137 - 441. Email: binhtq@hcm.vnn.vn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 591<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> similar with those announced from WHO. The results of this study can help the physician to evaluate<br /> precisely and select the best interventions for taking care the patients.<br /> Key words: Influenza A (H1N1) virus infection, RT-PCR (Reverse Transcriptase- Polymerase<br /> chain reaction).<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Kể từ khi ca cúm A (H1N1) xuất hiện ñầu tiên tháng 3 năm 2009 tại Mexico, sau ñó là cảnh báo<br /> của Tổ Chức Y Tế Thế Giới tuyên bố khả năng xảy ra ñại dịch cúm A (H1N1) 2009 trên toàn cầu.<br /> Cho ñến nay ñã ghi nhận dịch cúm A xảy ra trên 208 quốc gia và có 13554 ca tử vong liên quan ñến<br /> cúm A(3).<br /> Ở trong nước ca cúm A ñầu tiên ñược xác nhận vào cuối tháng 5 năm 2009, phần lớn những<br /> trường hợp cúm ở giai ñọan này ñều từ nước ngoài nhập cảnh vào Việt Nam. Trước tình hình<br /> dịch lan rộng khắp thế giới tại tất cả các Châu lục, ở trong nước từ những ca bệnh lẻ tẻ chủ yếu<br /> nhập cảnh từ nước ngoài, ñã lây lan thành từng chùm ca bệnh và sau ñó ñã lan ra rộng khắp nhiều<br /> ñịa phương trong cả nước. Theo thông báo của Bộ Y Tế số 2694/TB-DPMT ngày 29 tháng 12<br /> năm 2009 cả nước ñã ghi nhận 11104 ca nhiễm cúm A (H1N1) và có 53 ca tử vong(2).<br /> Tất cả bệnh nhân nhập viện bệnh viện Chợ Rẫy có triệu chứng lâm sàng của cúm hoặc giống cúm<br /> ñều ñược sàng lọc, cách ly, làm xét nghiệm RT- PCR (Reverse transcriptase -Polymerase chain<br /> reaction) ñể chẩn ñoán xác ñịnh. Tại bệnh viện Chợ Rẫy 2 trường hợp ñầu tiên ñược ghi nhận vào<br /> tháng 7 năm 2009 là 2 học sinh Việt Kiều Úc về Việt Nam nghỉ hè. Trong nghiên cứu này chúng tôi<br /> tổng kết các trường hợp nhiễm virus cúm A (H1N1) nhập viện BVCR trong 6 tháng từ tháng 6 năm<br /> 2009 ñến tháng 12 năm 2009 nhằm ñưa ra những nhận xét về ñặc ñiểm dịch tễ học, lâm sàng và cận<br /> lâm sàng của các trường hợp nhiễm virus cúm A (H1N1) góp phần phát hiện sớm, ñiều trị ñặc hiệu và<br /> ñiều trị hỗ trợ thích hợp nhằm hạn chế lây lan bệnh và tử vong cho cộng ñồng và nhất là cho nhân<br /> viên y tế phục vụ trực tiếp bệnh nhân.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Phương pháp quan sát mô tả (observational – descriptive study), lấy mẫu liên tiếp không chọn<br /> ngẫu nhiên.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân có triệu chứng cúm hoặc có bệnh giống cúm nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả<br /> bệnh nhân ñược lấy bệnh phẩm là phết ngoáy mũi họng gửi ñến Viện Pasteur TP. HCM ñể xét<br /> nghiệm RT-PCR. Bệnh nhân có kết quả của xét nghiệm RT-PCR (+), ñược chẩn ñoán nhiễm virus<br /> cúm A (H1N1) (+) và ñược chọn vào nghiên cứu. Các bệnh nhân ñưa vào nghiên cứu ñều ñược trị liệu<br /> ngay với Oseltamivir (Tamiflu) và ñược ñiều trị hỗ trợ, hồi sức thích hợp tùy theo triệu chứng lâm<br /> sàng của bệnh nhân.<br /> <br /> Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu<br /> Nghiên cứu ñược thực hiện từ tháng 6 năm 2009 ñến tháng 12 năm 2009 tại khoa Bệnh Nhiệt Đới<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 6/2009 ñến tháng 12/ 2009 tổng cộng có 286 ca nhập viện với chẩn ñoán nghi ngờ<br /> nhiễm cúm A (H1N1), ñược lấy bệnh phẩm là phết ngoáy mũi họng ñể xét nghiệm. Kết quả có 76<br /> trường hợp ñược chẩn ñóan xác ñịnh nhiễm cúm A (H1N1) với kết quả RT-PCR (+), phân bố như<br /> sau:<br /> <br /> Về giới tính<br /> Tỉ lệ nam/ nữ là 42/34. Tuổi trung bình ± ĐLC: 25,6 ± 12 , trong ñó tuổi nhỏ nhất là 6 và cao nhất<br /> là 59. Số ca bệnh phân bố theo nhóm tuổi: nhóm tuổi chiếm ña số từ 10-30 tuổi 57 ca (75%), từ 31 40 tuổi có 7 ca (9,2%), từ 41 - 50 tuổi 5 ca (6,6%), từ 51 - 60 tuổi 5 ca (6,6%), dưới 10 tuổi có 2<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 592<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp (2,6%).<br /> <br /> Về nghề nghiệp<br /> Học sinh, sinh viên chiếm ña số 37 ca (48,7%), công chức, viên chức 16 ca (21%), buôn bán kinh<br /> doanh 7 (9,2%), làm ruộng, rẫy 3 ca (3,9%), nội trợ 5 ca (6,6%), còn lại là làm nghề khác 2 ca (2,6%).<br /> <br /> Về ñặc ñiểm dịch tễ học<br /> Có 42/76 (55,3%) trường hợp có tiếp xúc với người bệnh cúm, 14/76 (18,4%) trường hợp bệnh<br /> nhân sống ở vùng dịch tễ có ghi nhận cúm, 20/76 (26,3%) trường hợp không xác ñịnh ñược yếu tố<br /> dịch tễ học.<br /> <br /> Đặc ñiểm lâm sàng<br /> Bảng1<br /> Lâm sàng<br /> Sốt 38oC<br /> Ho khan<br /> Sổ mũi<br /> Đau họng<br /> Đau nhức cơ<br /> Chóng mặt<br /> Khó thở, suy hô hấp<br /> Có thai<br /> Bệnh kèm theo:<br /> Suy thận mãn<br /> Suy tim/ bệnh van tim/lọan nhịp tim<br /> Có thai + bệnh tim<br /> Bệnh khác: tiểu ñường, cao huyết áp<br /> viêm gan, u màng não<br /> Kết quả ñiều trị :<br /> Tử vong<br /> <br /> Số ca (%)<br /> 76/76 (100)<br /> 73/76(96)<br /> 52/76 (68,4)<br /> 29/76 (38,1)<br /> 5/76 (6,6)<br /> 1/76 (1,3)<br /> 11/76 (14,5)<br /> 8/76 (10,5)<br /> <br /> Đặc ñiểm lâm sàng<br /> Tuổi (TB ± ĐLC)<br /> Sốt 38oC<br /> Ho khan<br /> Sổ mũi<br /> Khó thở, suy hô hấp<br /> Có thai<br /> Con so<br /> Con rạ<br /> Tuổi thai<br /> Tam cá nguyệt thứ 2 (14-24 tuần)<br /> Tam cá nguyệt thứ 3 (32-39 tuần)<br /> Bệnh kèm theo:<br /> Thông liên thất phần màng, suy tim<br /> Hẹp hở van 2 lá<br /> Bloc AV ñộ I<br /> Kết quả ñiều trị:<br /> tử vong<br /> thai nhi : xẩy thai lưu<br /> mổ bắt con<br /> <br /> Số ca<br /> 21,8 (15-42)<br /> 8/8 (100%)<br /> 8/8 (100%)<br /> 3/8 (37,5)<br /> 4/8 (50%)<br /> <br /> 5/76 (6,6)<br /> 4/76 (5,26)<br /> 3/76 (3,9)<br /> 5/76 (6,6)<br /> <br /> Có 8 trường hợp có bệnh nhân nhiễm<br /> virus cúm A (H1N1) có thai với thai kỳ tam<br /> cá nguyệt thứ 2 (14 tuần -24 tuần) : 4 ca, tam<br /> cá nguyệt thứ 3 (32 tuần -39 tuần): 4 ca. Có 3<br /> trường hợp có bệnh lý kèm theo: thông liên<br /> thất phần màng, hẹp hở van 2 lá, bloc AV ñộ<br /> I.<br /> <br /> Đặc ñiểm lâm sàng của 8 trường hợp<br /> có thai nhiễm virus cúm A (H1N1)<br /> Bảng 2<br /> <br /> 4/76 (5,26)<br /> <br /> 5 ca<br /> 3 ca<br /> 4 ca<br /> 4 ca<br /> 1 ca<br /> 1 ca<br /> 1 ca<br /> 2/8 (25%)<br /> 1/8 (9,2%)<br /> 3/8 (37,5%)<br /> <br /> Đặc ñiểm cận lâm sàng lúc vào viện<br /> Bảng 3<br /> Xét nghiệm<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 593<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> Xét nghiệm<br /> Bạch cầu >3500/mm3<br /> 10<br /> Bình thường<br /> Cấy máu (thực hiện 11/76 ca)<br /> Cấy ñàm (thực hiện 11/76 ca)<br /> ECG<br /> Bình thường<br /> Bất thường (nhịp nhanh xoang, ngọai<br /> tâm thu thất)<br /> X quang tim phổi thẳng<br /> Bình thường<br /> Bất thường (thâm nhiễm lan tỏa, hình<br /> ảnh viêm phổi, phế quản phế viêm)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả<br /> 69/76 (90,8%)<br /> 7/76 (9,2%)<br /> 6690 ± 2350<br /> 67,69 ± 13,8<br /> 19,3 ± 9,9<br /> 9,86 ± 5,5<br /> 4.458.000 ± 784.000<br /> 187000 ± 63500<br /> 11,6 ± 5,2<br /> 0,95 ± 0,25<br /> 136,6 ± 3,9<br /> 3,27 ± 0,26<br /> 2,12 ± 0,31<br /> 102 ± 3,4<br /> 28,46 ± 21,41<br /> 34,39 ± 21,58<br /> 101,9 ± 28,94<br /> 7/76 (9,2%)<br /> 2/76 (2,6%)<br /> 5/76 (6,6%)<br /> 2/3<br /> <br /> 6/10 (60%)<br /> 4/10 (40%)<br /> 11/11 (100% âm tính)<br /> 11/11 (100% âm tính)<br /> 69/76 (90,8)<br /> 7/76 (9,2)<br /> <br /> 63/76 (83)<br /> 13/76 (17)<br /> <br /> Giá trị BUN, creatinin, ion ñồ ñược tính trên 71/76 ca, không kể 5 trường hợp suy thận mãn. Có 7<br /> trường hợp có tăng men gan trong ñó 4 ca tử vong, 2 ca nặng ñược cứu sống, và 1ca không có tiền sử<br /> bệnh lý về gan trước ñó. Có 10 trường hợp bệnh nhân nặng ñược xét nghiệm Procalcitonin ñể ñánh<br /> giá tình trạng ñồng nhiễm hoặc bội nhiễm với vi trùng, kết quả cho thấy procalcitonin tăng cao 6/10<br /> trường hợp. Có 3 trường hợp bệnh nhân nặng ñược xét nghiệm huyết thanh chẩn ñoán viêm phổi<br /> không ñiển hình, kết quả có 2 trường hợp IgG+ và IgA+ với Chlamydia pneumoniae, cả 2 trường hợp<br /> này ñều tử vong.<br /> Tất cả 76 bệnh nhân ñược ñiều trị ñặc hiệu với Oseltamivir với thời gian ñiều trị trung bình của<br /> Oseltamivir (75mg x2 /ngày) 7,9 ngày (6-17 ngày). Các trường hợp bệnh nhân nặng ñược ñiều trị với<br /> Oseltamivir ngay từ khi nhập viện trước khi có kết quả của RT-PCR.<br /> Những trường hợp bệnh nặng với biểu hiện lâm sàng khó thở, suy hô hấp hoặc có bất thường trên<br /> phim X quang phổi ngoài ñiều trị ñặc hiệu với Oseltamivir, ñiều trị hỗ trơ thở máy, thở oxy qua mask,<br /> lọc máu ngoài thận còn ñược ñiều trị với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, quinolone ñơn thuần hoặc<br /> phối hợp với vancomycin hoặc Imipenem tùy theo ñánh giá lâm sàng.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 594<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Điều trị hỗ trợ: (bảng 4)<br /> Điều trị hỗ trợ<br /> Thở máy, hồi sức hô hấp<br /> Thở oxy qua mask<br /> Thở oxy qua sonde mũi<br /> Thẩm phân phúc mạc<br /> Thận nhân tạo<br /> <br /> số ca (%)<br /> 6/76 (7,9)<br /> 3/76 (3,9)<br /> 2/76 (2,6)<br /> 1/76 (1,3)<br /> 3/76 (3,9)<br /> <br /> NHẬN X ÉT, BÀN LUẬN<br /> Qua 76 trường hợp nhập viện với triệu chứng cúm hoặc giống cúm ñược chẩn ñoán xác ñịnh<br /> bằng xét nghiệm RT-PCR tại khoa Bệnh Nhiệt Đới BV Chợ Rẫy, chúng tôi có nhận xét sau:<br /> Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm ña số 55% so với bệnh nhân nữ, tuổi trung bình là 25,56 trong ñó 75%<br /> bệnh nhân trong nhóm tuổi 13-30 tuổi, tình trạng bệnh ở nhóm tuổi này có thể phản ánh tình trạng<br /> chưa có miễn dịch ñối với virus cúm ở lưa tuổi này, kết quả này tương tự với những số liệu ñã công bố<br /> của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG)(1). Đặc ñiểm về dịch tễ học cho thấy 70% bệnh xuất hiện trong<br /> giới học sinh, sinh viên và công chức, ñiều này cho thấy thời gian ñầu của nhiễm virus cúm A (H1N1)<br /> ở nước ta, chủ yếu lây lan trong các trường học và một vài nơi công sở. Những ca ñầu tiên nhập viện<br /> BVCR ñược ghi nhận nhiễm cúm A (H1N1) ở nước ngoài về. Khi bệnh ñã lan rộng ở nhiều nơi trong<br /> cả nước, không xác ñịnh ñược rõ về yếu tố dịch tễ học với các trường hợp nhập viện từ thời ñiểm<br /> tháng 10-2009. Về lâm sàng (bảng 1), tất cả bệnh nhân ñều có triệu chứng của viêm ñường hô hấp<br /> trên với sốt > 38o5 (100%), ho khan (96%), chẩy nước mũi (68%), một số ít trường hợp bệnh nhân có<br /> ñau họng, ñau nhức cơ toàn thân. Khoảng 15% bệnh nhân có triệu chứng khó thở ở các mức ñộ khác<br /> nhau từ nhẹ ñến suy hô hấp ñòi hỏi phải giúp thở oxy qua sonde mũi hoặc hô hấp hỗ trợ. Về xét<br /> nghiệm cận lâm sàng (bảng 3) ña số các bệnh nhân có số lượng hồng cầu trung bình trong giới hạn<br /> bình thường, 69/76 bệnh nhân (90%) có lượng bạch cầu >3500/mm3, chỉ 7/76 bệnh nhân (10%) có<br /> lượng bạch cầu < 3500/mm3, ñiều này khác biệt với những bệnh nhân nhiễm cúm A H5N1 hoặc bệnh<br /> nhân bị sốt xuất huyết thường có lượng bạch cầu thường giảm