Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của điều trị thay thế thận liên tục ở bệnh nhân hậu sản suy đa cơ quan

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ<br /> CỦA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC Ở BỆNH NHÂN<br /> HẬU SẢN SUY ĐA CƠ QUAN<br /> Trần Thanh Linh*, Trần Đình Phùng*, Phan Thị Xuân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của điều trị thay thế thận liên tục (CRRT)<br /> ở bệnh nhân hậu sản suy đa cơ quan (SĐCQ).<br /> Đối tượng: Bệnh nhân hậu sản nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy (HSCC-BVCR) được<br /> chẩn đoán suy đa cơ quan trong 2 năm 2009 và 2010.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả.<br /> Kết quả: Trong 2 năm có 30 bệnh nhân hậu sản nhập khoa HSCC-BVCR, 25 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn<br /> SĐCQ đưa vào nhóm nghiên cứu, trong đó 10 bệnh nhân được điều trị bằng CRRT. Nguyên nhân dẫn đến<br /> SĐCQ thường gặp ở bệnh nhân hậu sản là tăng huyết áp thai kỳ (48%), kế đến là băng huyết sau sanh (24%) và<br /> nguyên nhân phối hợp của tăng huyết áp thai kỳ và băng huyết sau sanh (20%). Số cơ quan suy trung bình<br /> 3,3±1,2. Điểm APACHE II và SOFA ngày thứ nhất vào HSCC khá cao tương ứng là 21,9±9,3 và 12,7±3,8.<br /> CRRT được thực hiện với kỹ thuật CVVH ở 40% số bệnh nhân, thời điểm bắt đầu lọc máu được tiến hành hầu<br /> hết trong 24 giờ đầu nhập khoa HSCC (14,3±7,1 giờ), thời gian lọc trung bình 48,5±14,8 giờ, tuổi thọ trung bình<br /> quả lọc 25,8±7,2 giờ. Kết quả cho thấy các chỉ số khám lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá SĐCQ trước và sau<br /> CRRT cải thiện có ý nghĩa. Tỉ lệ tử vong 24%, băng huyết sau sanh có bệnh cảnh nặng nhất với tỉ lệ tử vong lên<br /> đến 50%.<br /> Kết luận: Nguyên nhân dẫn đến SĐCQ nhiều nhất ở bệnh nhân hậu sản là tăng huyết áp thai kỳ và băng<br /> huyết sau sanh. Số cơ quan suy trung bình 3,3±1,2. Điểm APACHE II và SOFA ngày thứ nhất vào HSCC<br /> tương ứng là 21,9±9,3 và 12,7±3,8. CRRT được thực hiện ở 40% số bệnh nhân, trong 24 giờ đầu nhập khoa<br /> HSCC. Tỉ lệ tử vong 24%. Cần có thêm những nghiên cứu để xác định chỉ định CRRT ở nhóm bệnh nhân hậu<br /> sản có SĐCQ.<br /> Từ khóa: Suy đa cơ quan, điều trị thay thế thận liên tục.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL CHARACTERISTICS, LABORATORY AND EFFECT OF CONTINUOUS RENAL<br /> REPLACEMENT THERAPY FOR POSTPARTUM PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN<br /> DYSFUNCTION SYNDROME.<br /> Tran Thanh Linh, Tran Dinh Phung, Phan Thi Xuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 476 - 481<br /> Objective: To observe clinical, laboratory characteristics and effect of Continuous Renal Replacement<br /> Therapy for postpartum patients with Multiple Organ Dysfunction Syndrome.<br /> Patients: Postpartrum patients were admitted to the ICU at Cho Ray hospital and diagnosed with MODS<br /> in 2009-2010.<br /> * Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BSCK1.Trần Thanh Linh ĐT: 0918168846<br /> <br /> 476<br /> <br /> Email: thanhlinhcr@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods: Retrospective observational study.<br /> Results: For two years, there were 30 postpartum patients who were admitted to the ICU at Cho Ray<br /> hospital, of them 25 met inclusion criteria and 10 patients in this group were received CRRT. The most common<br /> cause of MODS in postpartum patients was pregnancy hypertension (48%), then postpartum hemorrhage (24%)<br /> and combination of pregnancy hypertension and postpartum hemorrhage (20%). The average number of organ<br /> failure was 3.3±1.2. APACHE II and SOFA score on the day of ICU admission were 21.9±9.3 and 12.7±3.8,<br /> respectively. 40% of patients received CRRT with CVVH mode, most of the patients were initiated CRRT on the<br /> first 24 hours of ICU admission (14.3±7.1), median time of hemofiltration was 48.5± 14.8 hours, median lifetime of a filter was 25.8±7.2 hours. The results showed a significant improvement on clinical and laboratory<br /> criteria evaluating MODS at the time of pre-CRRT and post-CRRT. Mortality rate was 24%, postpartum<br /> hemorrhage had the most serious illness with mortality rate was 50%.<br /> Conclusions: The most common cause of MODS in postpartum patients was pregnancy hypertension and<br /> then postpartum hemorrhage, the average number of organ failure was 3.3±1.2. APACHE II and SOFA score on<br /> the day of ICU admission were 21.9±9.3 and 12.7±3.8, respectively. CRRT was performed on the first 24 hours of<br /> ICU admission at 40% of the patients. Mortality rate was 24%. Further trials are needed to determine<br /> indications and timing of CRRT in postpartum patients with MODS.<br /> Key words: Multiple organ dysfunction syndrome, Continuous renal replacement therapy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Tỉ lệ bệnh nhân hậu sản điều trị tại khoa<br /> HSCC ở các nước phát triển chỉ chiếm ≤ 2%,<br /> nhưng tỉ lệ này lên đến ≥ 10% ở các nước đang<br /> phát triển và có tỉ lệ tử vong cao(1,8,9). Tử vong mẹ<br /> không những để lại ảnh hưởng nặng nề cho gia<br /> đình và cộng đồng, mà còn phản ánh thực trạng<br /> chăm sóc sức khỏe thai phụ và tình trạng kinh tế<br /> xã hội của quốc gia. Hàng năm, khoa HSCCBVCR tiếp nhận một số bệnh nhân hậu sản nặng<br /> từ các bệnh viện phụ sản, phần lớn là bệnh nhân<br /> SĐCQ. Trong những năm qua, điều trị thay thế<br /> thận liên tục (CRRT) được khuyến cáo áp dụng<br /> sớm cho những bệnh nhân suy đa cơ quan(2,4),<br /> tuy nhiên thời điểm cũng như chỉ định chưa<br /> được xác định rõ. Vì thế chúng tôi thực hiện<br /> nghiên cứu này như bước khảo sát đầu tiên, làm<br /> cơ sở cho việc thực hiện những nghiên cứu tiếp<br /> theo, nhằm đưa ra các chỉ định của CRRT dựa<br /> trên y học bằng chứng cho nhóm bệnh nhân hậu<br /> sản SĐCQ.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng<br /> và hiệu quả của CRRT ở bệnh nhân hậu sản suy<br /> đa cơ quan.<br /> <br /> Hồi cứu mô tả.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân hậu sản nhập vào khoa<br /> HSCC-BVCR trong 2 năm 2009 và 2010 đáp ứng<br /> đủ tiêu chuẩn SĐCQ. Chẩn đoán SĐCQ theo<br /> tiêu chuẩn của hội Hồi Sức Cấp Cứu và hội lồng<br /> ngực Hoa Kỳ(SCCM/ACCP) năm 1992.<br /> <br /> Phương pháp tiến hành<br /> Hồi cứu bệnh án để thu thập các dữ liệu:<br /> tuổi mẹ, tuổi thai, số lần sanh, tiền sử bệnh lý<br /> liên quan đến thai kỳ, tiền sử bệnh mạn tính,<br /> chẩn đoán xác định lúc nhập khoa HSCC, các<br /> thông số đánh giá suy đa cơ quan, điểm<br /> APACHE II và SOFA ngày nhập khoa, các dữ<br /> liệu liên quan đến CRRT, số ngày điều trị tại<br /> khoa HSCC và nằm viện, tỉ lệ tử vong.<br /> Điều trị thay thế thận liên tục:<br /> • Máy Diapact-CRRT, Máy Frisma flex.<br /> • Mode: CVVH.<br /> • Đường vào tĩnh mạch: chủ yếu tĩnh mạch<br /> bẹn.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> • Kháng đông: Heparin chỉnh liều theo<br /> <br /> 477<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> APTT, theo dõi APTT mỗi 6 giờ.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> • Màng lọc: High flux, Acute.<br /> • Dịch lọc Hemosol hoặc tự pha.<br /> • Dịch thay thế 35ml/kg/giờ.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần<br /> mềm SPSS13.0. Giá trị p < 0,05 được xem có ý<br /> nghĩa thống kê.<br /> <br /> Trong 2 năm 2009 và 2010, có 30 bệnh nhân<br /> hậu sản nhập khoa HSCC-BVCR, trong đó 25<br /> trường hợp đủ tiêu chuẩn SĐCQ được đưa vào<br /> nhóm nghiên cứu. Trong nhóm nghiên cứu có<br /> 10 bệnh nhân được điều trị bằng CRRT chiếm<br /> tỉ lệ 40%.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân và chẩn đoán chính<br /> Đặc điểm<br /> Tổng số ca<br /> Nông thôn<br /> <br /> Tất cả<br /> 25<br /> 22<br /> <br /> Tăng HA thai kỳ<br /> 12(48%)<br /> 11<br /> <br /> Chảy máu<br /> 6(24%)<br /> 5<br /> <br /> Phối hợp<br /> 5(20%)<br /> 4<br /> <br /> N.khuẩn<br /> 2(8%)<br /> 2<br /> <br /> Thành phố<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tuổi<br /> Tuổi thai (tuần)<br /> Số lần sanh<br /> Số ngày nằm ICU<br /> Số ngày nằm viện<br /> Điểm APACHE II<br /> <br /> 30,2±6,1<br /> 35,1±3<br /> 2,1±1<br /> 10,4±6,1<br /> 16,1±7,9<br /> 21,9±9,3<br /> <br /> 29,4±5<br /> 34,2±3<br /> 2,1±1<br /> 9,1±3<br /> 14,8±6,1<br /> 17,1±7,9<br /> <br /> 33,5±6,1<br /> 37,2±3,1<br /> 2,5±1<br /> 14±9,8<br /> 17,3±13,7<br /> 32,2±3<br /> <br /> 28,4±6,9<br /> 35,2±3<br /> 2,1±1<br /> 10,3±3<br /> 15,2±6,2<br /> 22,6±7,9<br /> <br /> 23,5±5<br /> 35,4±4,9<br /> 2<br /> 7,9±2,6<br /> 16,1±6<br /> 14,3±6<br /> <br /> %TV APACHE II<br /> <br /> 44,7±27,9<br /> <br /> Tỉ lệ tử vong mẹ<br /> <br /> 06(24%)<br /> <br /> 1(8,3%)<br /> <br /> 3(50%)<br /> <br /> 2(40%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tại HSCC<br /> <br /> 06<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> Điểm SOFA N1<br /> Số cơ quan suy<br /> Thở máy<br /> ARDS<br /> <br /> 12,7±3,8<br /> 3,3±1,2<br /> 15(52%)<br /> 12<br /> <br /> 11,1±1,9<br /> 2,7±0,8<br /> 5<br /> 4<br /> <br /> 18,2±1,1<br /> 4,7±0,8<br /> 6<br /> 3<br /> <br /> 13,4±4<br /> 3,6±1<br /> 3<br /> 3<br /> <br /> 9,1±3<br /> 2,5±0,7<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> Sốc<br /> <br /> 8<br /> <br /> 1<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2<br /> <br /> CRRT<br /> <br /> 10<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 1<br /> <br /> Sau HSCC<br /> <br /> Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân từ nông thôn<br /> (88%), tuổi trung bình của mẹ 30,2±6,1 với tuổi<br /> thai trung bình tính theo tuần 35,1±3, thời gian<br /> nằm HSCC và số ngày nằm viện trung bình là<br /> 10,4±6,1 và 16,1±7,9, tỉ lệ tử vong mẹ 24%(6<br /> trường hợp), điểm APACHE II, SOFA ngày 1<br /> nhập HSCC khá cao 21,9±9,3 và 12,7±3,8.<br /> Bảng 2: Bốn nhóm nguyên nhân chính gây suy đa cơ<br /> quan<br /> <br /> 478<br /> <br /> Số ca (n)<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> <br /> Bệnh tăng HA do thai<br /> <br /> 12<br /> <br /> 48<br /> <br /> Tiền sản giật<br /> Sản giật<br /> HELLP<br /> Chảy máu<br /> <br /> 6<br /> 6<br /> 8<br /> 6<br /> <br /> 24<br /> <br /> Nhiễm khuẩn<br /> <br /> Số ca (n)<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8<br /> <br /> Sau sẩy thai<br /> Thai chết lưu<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hậu sản<br /> <br /> 1<br /> <br /> Phối hợp (THA do thai+chảy máu)<br /> <br /> 5<br /> <br /> 20<br /> <br /> Nhận xét: Hầu hết nguyên nhân gây SĐCQ<br /> phải nhập vào khoa là do Tăng huyết áp thai kỳ<br /> (48%), trong đó Tiền sản giật, Sản giật có tỉ lệ<br /> tương đương, hội chứng HELLP phần lớn nằm<br /> trong bệnh cảnh của Sản giật và Tiền sản giật<br /> nặng. Kế đến là nhóm Chảy máu và nhóm kết<br /> hợp của Tăng huyết áp do thai + Chảy máu<br /> tương ứng là 24% và 20%. Có một sự gia tăng có<br /> ý nghĩa về độ tuổi trung bình mẹ, tuổi thai, số<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> lần sanh, thời gian nằm HSCC, số ngày nằm<br /> viện, điểm APACHE II, điểm SOFA, số cơ quan<br /> suy và tỉ lệ tử vong (3/6 trường hợp tử vong)<br /> trong nhóm chảy máu so với các nhóm còn lại,<br /> tiếp theo là nhóm phối hợp của Tăng huyết áp<br /> thai kỳ và Chảy máu.<br /> Bảng 3: Phân loại cơ quan suy<br /> Cơ quan suy<br /> Hô hấp<br /> Tim mạch<br /> Huyết học<br /> Thận<br /> Thần kinh<br /> Gan<br /> <br /> Số ca (n)<br /> 16<br /> 7<br /> 13<br /> 18<br /> 10<br /> 23<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 64<br /> 29<br /> 52<br /> 72<br /> 41,5<br /> 92<br /> <br /> Nhận xét: Suy chức năng gan chiếm tỉ lệ cao<br /> nhất 92%, kế đến là suy chức năng thận (72%) và<br /> suy hô hấp (64%), với số cơ quan suy trung bình<br /> trong nhóm nghiên cứu là 3,3±1,2 (thấp nhất là 2,<br /> cao nhất là 6).<br /> Bảng 4: Các thông số đánh giá suy đa cơ quan ngày 1<br /> Không<br /> Có CRRT<br /> CRRT<br /> Số ca<br /> 25<br /> 15(60%)<br /> 10(40%)<br /> Glassgow<br /> 9,3±4,9<br /> 11,2±4,1<br /> 6±3,9<br /> HAĐMTB (cmHg)<br /> 7,5±3<br /> 9,1±3<br /> 6±2,4<br /> PaO2/FiO2<br /> 244,3±135,8 272,4±149,4 195,7±101,2<br /> Hct<br /> 26±5,9<br /> 27.5±6,8<br /> 23,5±3<br /> BC<br /> 19,7±8<br /> 19.1±7<br /> 20,2±9,8<br /> TC<br /> 82,4±51,7<br /> 75,3±49,2<br /> 94,8±56,7<br /> BUN (mg%)<br /> 53,1±22,7<br /> 41,8±16,2<br /> 71,6±22,9<br /> Creatinin (mg%)<br /> 3,5±2<br /> 2,3±1,4<br /> 5,4±2<br /> 1007,4<br /> 557,8<br /> 1735,3<br /> AST(u/L)<br /> ±1634,3<br /> ±1097,2<br /> ±2135,7<br /> ALT(u/L)<br /> 471,2±545,5 214,7±275,9 898,3±625,6<br /> Bilirubin TP<br /> 9,7±8,5<br /> 11,3±9,8<br /> 7,3±4,9<br /> (mg%)<br /> Đặc điểm<br /> <br /> Nhóm chung<br /> <br /> Bảng 5: Một số đặc điểm của 2 nhóm có CRRT và<br /> không CRRT<br /> Số ca<br /> Glassgow<br /> Thở máy<br /> ARDS<br /> Sốc<br /> BUN<br /> Creatinin<br /> AST<br /> ALT<br /> <br /> Không CRRT Có CRRT<br /> P<br /> 15<br /> 10<br /> 11,2±4,1<br /> 6±3,9<br /> 0,013<br /> 7(46%)<br /> 8(80%)<br /> 0,045<br /> 6(40%)<br /> 6(60%)<br /> 0,17<br /> 2(13%)<br /> 6(60%)<br /> 0,0125<br /> 41,8±16,2<br /> 71,6±22,9<br /> 0,0014<br /> 2,3±1,4<br /> 5,4±2<br /> 0,002<br /> 557,8±1097,2 1735,3±2135,7 0,079<br /> 214,7±275,9 898,3±625,6<br /> 0,007<br /> <br /> APACHE II<br /> SOFA<br /> Số cơ quan suy<br /> Tử vong mẹ<br /> Số ngày nằm<br /> HSCC<br /> Số ngày nằm viện<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Không CRRT<br /> 16,5±8,5<br /> 10,5±3,5<br /> 3±1<br /> 03<br /> 9,4±3,1<br /> <br /> Có CRRT<br /> 29,0±4,5<br /> 16,0±2,0<br /> 4,3±1<br /> 03<br /> 11,9±7,8<br /> <br /> 15,5±6,2<br /> <br /> 17,1±11,7<br /> <br /> P<br /> 0,0002<br /> 0,0001<br /> 0,0023<br /> 0,29<br /> <br /> Nhận xét: Kết quả cho thấy có sự khác biệt<br /> có ý nghĩa giữa 2 nhóm có CRRT và không<br /> CRRT, ở nhóm CRRT các thông số đánh giá suy<br /> chức năng thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, gan,<br /> thận thì trầm trọng hơn ở nhóm không CRRT,<br /> tương tự số bệnh nhân phải thở máy, sốc, số cơ<br /> quan suy, điểm APACHE II, SOFA ngày thứ 1<br /> thì cao hơn nhiều ở nhóm CRRT. Tuy nhiên<br /> không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, thời gian<br /> nằm HSCC và số ngày nằm viện giữa hai nhóm.<br /> Bảng 6: Điều trị với CRRT<br /> Tổng số<br /> Thời điểm bắt đầu CRRT<br /> (giờ sau nhập ICU)<br /> Số đợt<br /> Tổng thời gian CRRT(giờ)<br /> Số quả lọc sử dụng cho 1 b/nhân<br /> Tuổi thọ quả lọc(giờ)<br /> Tử vong/CRRT<br /> <br /> 10<br /> 14,3±7,1(7 ; 24)<br /> 01<br /> 48,5±14,8(14 ; 74)<br /> 2,4±1(1 ; 4)<br /> 25,8±7,2(14 ; 44)<br /> 03(30%)<br /> <br /> Bảng 7: Thay đổi các thông số sau CRRT<br /> Thông số<br /> Trước CRRT Sau CRRT<br /> Glassgow<br /> 6±3,9<br /> 11,2±5,8<br /> HAĐMTB (cmHg)<br /> 6±2,4<br /> 7,1±1,2<br /> Creatinin (mg%)<br /> 5,4±2<br /> 2±0,6<br /> BUN (mg%)<br /> 71,6±22,9<br /> 44±23,6<br /> AST<br /> 1735,3±2135,7 288,2±489,6<br /> ALT<br /> 898,3±625,6 240,9±448,1<br /> Bilirubin TP<br /> 7,3±4,9<br /> 4,9±4<br /> (mg%)<br /> PaO2/FiO2<br /> 195,7±101,2 393,5±169,7<br /> Hct<br /> 23,5±3<br /> 28,8±4,5<br /> TC<br /> 94,8±56,7<br /> 183,4±22,9<br /> <br /> p<br /> 0,04<br /> 0,15<br /> 0.001<br /> 0,02<br /> 0,03<br /> 0,01<br /> 0,15<br /> 0,0004<br /> 0,0003<br /> 0,003<br /> <br /> Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân được bắt đầu<br /> điều trị thay thế thận trong vòng 24 giờ đầu<br /> nhập HSCC, số đợt điều trị là 1 và thời gian<br /> trung bình lọc 48,5±14,8 giờ, tuổi thọ trung bình<br /> quả lọc 25,8±7,2 giờ. Kết quả cho thấy các chỉ số<br /> khám lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá SĐCQ<br /> trước và sau CRRT cải thiện có ý nghĩa.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 479<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tăng huyết áp thai kỳ là nguyên nhân hàng<br /> đầu gây suy đa cơ quan 48%, kế đến là băng<br /> huyết sau sanh 24% và kết hợp của chảy máu và<br /> tăng huyết áp do thai 20%, kết quả này khá phù<br /> hợp với nghiên cứu tại Havana, Cuba(6) và<br /> Leung NYW tại bệnh viện khu vực Hong<br /> Kong(5), tăng huyết áp do thai bệnh ít nặng hơn,<br /> đòi hỏi thở máy ít hơn, số cơ quan suy thấp hơn<br /> và tỉ lệ tử vong cũng thấp hơn 8,3%(1/12 bệnh).<br /> Trong khi đó mức độ bệnh nặng nhất ở nhóm<br /> băng huyết sau sanh với tỉ lệ tử vong cao nhất<br /> 50% (3/6 bệnh) và có liên quan với tuổi trung<br /> bình mẹ cao 37 ± 3 tuổi và số lần sanh cao hơn<br /> nhóm khác 2,5 ± 1.<br /> Điểm APACHE II và phần trăm tỉ lệ tử vong<br /> tiên đoán vượt mức so với tỉ lệ tử vong mẹ thực<br /> tế trong nhóm nghiên cứu, điều này phù hợp<br /> với một vài nghiên cứu đã được công bố(6,3,7).Có<br /> vài lý do có thể giải thích, do sự thay đổi các<br /> thông số sinh lý như nhịp tim, tần số hô hấp, thể<br /> tích máu, Hct, pH máu…do quá trình mang thai<br /> gây ra làm tăng giả tạo thang điểm, ngoài ra một<br /> số rối loạn sinh lý xảy ra ở bệnh nhân sản khoa<br /> nặng có thể được giải quyết tự nhiên sau đó khi<br /> mà thai kỳ đã được chấm dứt(9).<br /> Kỹ thuật CVVH được thực hiện hầu hết 24<br /> giờ đầu nhập HSCC, tuy nhiên đa số bệnh nhân<br /> nhập khoa đã mất một khoảng thời gian điều trị<br /> tại các bệnh viện sản khoa trước khi chuyển đến<br /> khoa HSCC-BVCR do đó thời điểm từ lúc suy đa<br /> cơ quan đến khi thực hiện được CRRT thực tế<br /> dài hơn nhiều. Chỉ định CRRT chưa có sự thống<br /> nhất đa phần còn phụ thuộc vào nhận định của<br /> bác sĩ cũng như điều kiện kinh tế của bệnh nhân.<br /> Thời gian cho một đợt lọc máu và thời điểm bắt<br /> đầu lọc máu lần sau chưa được nhất quán còn<br /> phụ thuộc cảm tính của bác sĩ điều trị.<br /> Sự cải thiện có ý nghĩa các chỉ số khám lâm<br /> sàng và cận lâm sàng đánh giá suy đa cơ quan<br /> trước và sau CRRT cũng như tỉ lệ tử vong thấp<br /> so với vài nghiên cứu suy đa cơ quan ở bệnh<br /> nặng có thai(6,3,7) cho thấy hiệu quả của điều trị<br /> thay thế thận liên tục.<br /> <br /> 480<br /> <br /> Mặc dù không có sự khác biệt số tử vong,<br /> thời gian nằm HSCC và số ngày nằm viện giữa<br /> hai nhóm được điều trị bằng thay thế thận liên<br /> tục và không được điều trị bằng thay thế thận<br /> liên tục, tuy nhiên trong 3 trường hợp tử vong<br /> thuộc nhóm CRRT tất cả điều bị ngừng tim<br /> trước nhập khoa. Mặc khác các thông số đánh<br /> giá suy đa cơ quan ngày thứ nhất nhập HSCC<br /> thì trầm trọng hơn nhiều ở nhóm CRRT, cũng<br /> như các yếu tố tiên lượng nặng như thở máy,<br /> sốc, số cơ quan suy, điểm APACHE II, điểm<br /> SOFA ngày thứ 1 thì cao hơn nhiều ở nhóm<br /> CRRT.<br /> 06 bệnh nhân tử vong trong nhóm nghiên<br /> cứu tương đương 24% cao hơn trong các nghiên<br /> cứu ở quốc gia đang phát triển trong nghiên cứu<br /> của Afessa và cộng sự tại Florida 2,7%(1), nhưng<br /> thấp hơn trong nhóm nghiên cứu tại Enrique<br /> Cabrera General Teching Hospital, Havana,<br /> Cuba là 50%(6), tuy nhiên trong 02 nhóm nghiên<br /> cứu trên thì không có đề cập đến can thiệp điều<br /> trị. Tỉ lệ này cũng thấp nếu so với tỉ lệ tử vong<br /> của các nguyên nhân gây suy đa cơ quan khác<br /> tại HSCC 40-100%. Tất cả bệnh tử vong đều có<br /> số cơ quan suy ≥ 5, giống như các nguyên nhân<br /> gây suy đa cơ quan khác với số cơ quan suy 5,6<br /> cơ quan tỉ lệ tử vong gần 100%.<br /> Qua những kết quả trên chúng tôi đề nghị:<br /> (1) Bệnh nhân hậu sản có suy đa cơ quan cần<br /> sớm được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực.<br /> (2) Nên mạnh dạn tiến hành CRRT sớm với<br /> những bệnh nhân hậu sản có số cơ quan suy từ<br /> 3-5 cơ quan. (3) Cần có một qui trình thống nhất<br /> về chỉ định CRRT, thời gian 1 lần lọc, thời điểm<br /> bắt đầu lọc lần sau, cũng như thời gian tối ưu sử<br /> dụng quả lọc để đạt hiệu quả lọc tốt nhất.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Nguyên nhân dẫn đến suy đa cơ quan ở<br /> bệnh nhân hậu sản thường gặp nhất là tăng<br /> huyết áp thai kỳ, tiếp theo đó là băng huyết sau<br /> sanh. Bệnh cảnh của nhóm băng huyết sau sanh<br /> là nặng nề nhất và tử vong trong nhóm này là<br /> cao nhất (50%). Số cơ quan suy trung bình 3,3 ±<br /> 1,2. Điểm APACHE II và SOFA ngày thứ nhất<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br />