Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bằng cyclosporin A ở trẻ mắc hội chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ<br /> BẰNG CYCLOSPORIN A Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT<br /> KHÁNG THUỐC STEROID TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG<br /> Nguyễn Thu Hương*, Phạm Văn Đếm**, Nguyễn Thị Thùy Liên*, Nguyễn Thị Kiên, Thái Thiên Nam*,<br /> Nguyễn Thị Quỳnh Hương***<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trẻ mắc hội<br /> chứng thận hư tiên phát kháng thuốc steroid.<br /> Đối tượng nghiên cứu: 75 trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc steroid nhập viện điều trị tại Khoa Thận-<br /> Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.<br /> Kết quả: 46 bệnh nhân (61.3%) kháng thuốc sớm, 38,7% kháng thuốc muộn. Triệu chứng lâm sàng<br /> phổ biến nhất khi đến viện là phù 100%, suy thận mạn 12 %, đái máu 10,6%, cao huyết áp 9,3 %. Sinh<br /> thiết thận 34 bệnh nhân cho thấy: 70,8% tổn thương thể xơ hóa khu trú từng phần, 25% tổn thương tối<br /> thiểu, 4,2% xơ hóa lan tỏa. Kết quả điều trị 69.3% thuyên giảm hoàn toàn, 12% thuyên giảm một phần sau<br /> 5 tháng, tỷ lệ này giảm dần sau 12 tháng. Có 8 bệnh nhân tử vong, suy thận mạn giai đoạn cuối là 10,7%.<br /> Kết luận: Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc HCTH kháng thuốc steroid nặng nề.<br /> CsA có hiệu quả điều trị cao cho bệnh nhân kháng thuốc steroid.<br /> Từ khóa: Hội chứng thận hư kháng thuốc steroid, bệnh thận giai đoạn cuối.<br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOMES IN CHILDREN WITH<br /> STEROID RESISTANT NEPHROTIC SYNDROME AT VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S<br /> HOSPITAL.<br /> Nguyen Thu Huong, Pham Van Dem, Nguyen Thi Thuy Lien, Nguyen Thi Kien, Thai Thien Nam,<br /> Nguyen Thi Quynh Huong<br /> * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement Vol. 22 - No 4- 2018: 298 - 304<br /> <br /> Objectives: Describe the clinical, paraclinical features and outcomes in children with steroid resistant<br /> nephrotic syndrome.<br /> Methods: Description prospective study enrolled 75 children with steroid resistant primary nephrotic<br /> syndrome, hospitalized in the Department of Nephrology-Dialysis, Hospital of Paediatrics from June 2015<br /> to June 2016.<br /> Results: Steroid resistant results expressed 61,3% patients with early resistance and 38,7% patients<br /> with late resistance. The most common clinical symptoms were 100% edema, chronic renal failure 12%,<br /> 10,6% hematuria 9,3% hypertension. Renal biopsy showed that 70.8% focal and segmental<br /> glomerulosclerois (FSGS), minimal change disease (MCD) 25%, and diffuse fibrosis of 4.2%. After 6<br /> months treated with cyclosporin, the proportion of response was 81,3%. In which, proportions of complete<br /> <br /> * *Khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương, **Khoa Y Dược, ĐHQGHN, *** Bệnh viện Việt Pháp<br /> <br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thu Hương ĐT: 098 6511 522 Email: nguyenthuhuongnhp@gmail.com<br /> <br /> 298 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> resmission and partial remission were 69,3% and 12,0% respectively but after 12 months, complete<br /> resmission rate decreased. There were 8 patients died and the relative risk and the end-stage renal disease in<br /> patients who resistance was 4,2 (95% CI;2,4-7,2).<br /> Conclusions: steroid resistant nephrotic syndrome in children had expressed very severe clinical<br /> symptoms, mortality rate was high.<br /> Key words: steroid resistant nephrotic syndrome, end-stage renal disease..<br /> ĐẶTVẤNĐỀ thức không nhỏ cho các thầy thuốc lâm sàng<br /> thận nhi. Đề tài được thực hiện nhằm mô tả<br /> Hội chứng thận hư tiên phát là bệnh phổ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như<br /> biến nhất trong các bệnh lý về cầu thận phải kết quả điều trị trẻ mắc HCTHTP kháng thuốc<br /> nhập viện điều trị ở trẻ em, bệnh có thể tiến steroid tại khoa Thận-Lọc máu, bệnh viện Nhi<br /> triển thành suy thận hoặc bệnh thận mạn giai Trung ương.<br /> đoạn cuối đặc biệt hội chứng thận hư tiên phát<br /> (HCTHTP) kháng thuốc steroid(5). Tỷ lệ mắc ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU.<br /> HCTH trong cộng đồng thì khác nhau trên Đối tượng nghiên cứu.<br /> từng quần thể và có xu hướng tăng lên, theo Gồm 75 bệnh nhân được chẩn đoán mắc<br /> nghiên cứu của Banh và cộng sự trong 10 năm HCTHTP kháng thuốc steroid tại khoa Thận –<br /> từ 2001-2011 trên 711 trẻ tại 3 vùng lãnh thổ là Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương, nhập<br /> châu Âu, Nam Á và Đông Nam Á thấy tỷ lệ viện trong thời gian từ 01/06/2015 đến<br /> hiện mắc khoảng 16/100.000 trẻ(2). Tại Việt 30/06/2016. Chẩn đoán HCTHTP theo tiêu<br /> Nam kết quả nghiên cứu của Lê Nam Trà và chuẩn của KDIGO (Kidney Disease Improving<br /> cộng sự trong 10 năm từ năm 1981 đến năm Global Outcomes) năm 2012(4): protein<br /> 1990, có 1414 bệnh nhân mắc hội chứng thận niệu/creatinin niệu ≥ 200mg/mmol mẫu bất kỳ<br /> hư, chiếm 1,7% số bệnh nhân nội trú và chiếm buổi sáng; Albumin máu ≤ 25g/lít; Protein<br /> 46,6% tổng số bệnh nhân của khoa Thận-Tiết máu ≤ 56g/lít.<br /> niệu, trong đó có 1358 bệnh nhân HCTHTP<br /> Chẩn đoán HCTHTP kháng steroid khi<br /> chiếm 96% bệnh nhân bị hội chứng thận hư<br /> bệnh nhân không đạt được thuyên giảm<br /> (HCTH)(5).<br /> protein /creatinin niệu ≥ 200mg/mmol trên<br /> Hiện tượng bệnh nhân mắc HCTHTP<br /> mẫu bất kỳ buổi sáng, Albumin máu ≤ 25g/lít,<br /> kháng thuốc steroid đã xuất hiện từ những<br /> năm 1950 của thế kỷ trước, tuy nhiên nguyên Protid máu ≤ 56g/lít) sau khi được điều trị 6<br /> nhân thì vẫn chưa được sáng tỏ. Điều trị tuần liều tấn prednisolone tấn công 2mg/kg/24<br /> HCTHTP kháng thuốc steroid hiện nay là kết giờ hoặc 4 tuần điều trị bằng prednisolon liều<br /> hợp các thuốc ức chế miễn dịch khác trong đó tấn công 2mg/kg/ngày mỗi ngày liên tục và 3<br /> cyclosporinA là thuốc được lựa chọn đầu tiên liều truyền Methylprednisolon 1000 mg/1,73<br /> để điều trị bệnh nhân mắc HCTHTP kháng m2 cơ thể/48 giờ hoặc 4 tuần liều prednisolon<br /> thuốc steroid. Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ không 2mg/kg/48 giờ<br /> nhỏ bệnh nhân kháng thuốc steroid cũng Phác đồ điều trị HCTHTP kháng thuốc<br /> kháng lại tất cả các thuốc ức chế miễn dịch steroid: prednisone liều 1 mg/kg/cách nhật, kết<br /> khác(7). Theo Niaudet, 20%-30% bệnh nhân hợp thuốc ức chế miễn dịch nhóm ức chế<br /> HCTHTP bị kháng với thuốc steroid và các calcineurin là cyclosporin A liều 5mg/kg/ngày.<br /> thuốc ức chế miễn dịch khác trong đó có thuốc Luôn giữ nồng độ thuốc từ 70-140ng/dl.<br /> cyclosporine A (csA)(7). Do vậy điều trị cho trẻ<br /> mắc HCTHTP kháng steriod vẫn là một thách<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Thận – Niệu 299<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không màng; Vừa: tăng 10% - 20% trọng lượng,<br /> đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ điều trị. không có tràn dịch đa màng; Phù nhẹ: tăng<br /> Phương pháp nghiên cứu cân < 10% trọng lượng cơ thể. phù kín đáo ở<br /> mặt hoặc chận khám mới thấy); Đo huyết áp<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> và dựa vào bảng trị số huyết áp theo tuổi,<br /> Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiến chẩn đoán tăng huyết áp thực sự khi trị số<br /> cứu hàng loạt ca bệnh có theo dõi dọc. huyết áp đo 2 lần liên tiếp cao > 99 bách phân<br /> Cỡ mẫu vị so tuổi + 5 mmHg; Đánh giá đái máu: đại<br /> Lấy hết bệnh nhân trong 1 năm đủ tiêu thể nhìn mắt thường thấy nước tiểu xẫm màu,<br /> chuẩn chẩn đoán. đỏ, vi thể soi cặn Adis trên vật kính 400 trên<br /> Các chỉ số, biến số nghiên cứu lâm sàng, cận 10 hồng cầu /vi trường, 2 lần liên tiếp(7).<br /> lâm sàng. Theo dõi tiến triển của bệnh và đáp ứng<br /> với thuốc sau khi điều trị các thuốc ức chế<br /> Các đặc điểm chung<br /> miễn dịch ít nhất trong 6 tháng.<br /> Tuổi, giới, tiền sử, gia đình.<br /> Mức lọc cầu thận tính (MLCT) theo công<br /> Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng (<br /> thức Swcharzt cải tiến Error! Reference<br /> HCTH tái phát: Bệnh nhân đã đạt được source not found.).<br /> thuyên giảm hoàn toàn nhưng sau đó H (cm)*k<br /> protein/creatinin niệu mẫu bất kỳ buổi sáng ≥ Mức lọc cầu thận =<br /> 200 mg/mmol. HCTH tái phát thưa (tái phát Cre máu(µmol/l)<br /> không thường xuyên): Tái phát 1 lần trong (k là hệ số tính theo tuổi)<br /> vòng 6 tháng sau đáp ứng lần đầu hoặc 1 đến<br /> 3 lần tái phát trong bất kỳ chu kỳ 12 tháng Theo KDIGO(Error! Reference source not found.), dựa<br /> nào. HCTH tái phát dày (tái phát thường vào lâm sàng và protein niệu 24 giờ hoặc chỉ<br /> xuyên): Tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng sau đáp số protein/creatinin niệu, protein máu,<br /> ứng lần đầu hoặc ≥ 4 lần tái phát trong bất kỳ albumin máu lúc nhập viện và sau 6 tháng và<br /> chu kỳ 12 tháng nào. HCTHTP đơn thuần: sau 12 tháng để đánh giá kết quả điều trị:<br /> Bệnh nhân chỉ có HCTH không đái máu, Thuyên giảm hoàn toàn: hết phù, protein niệu âm<br /> không suy thận, không tăng huyết áp. tính hoặc protein/creatinin niệu < 200mg/mmol<br /> HCTHTP không đơn thuần: Bệnh nhân có 3 ngày liên tiếp; Albumin máu ≥ 25 g/l; Protid<br /> HCTH kết hợp hoặc đái máu hoặc suy thận máu ≥ 56g/l. Thuyên giảm một phần:<br /> hoặc tăng huyết áp. HCTHTP trên bệnh nhân protein/creatin niệu >200 mg/mmol và giảm<br /> nhỏ tuổi: Khi trẻ mắc HCTHTP phát bệnh được 50% protein niệu so với ban đầu. Không<br /> trong độ tuổi từ 4 tháng đến 12 tháng. thuyên giảm: protein/creatinin niệu ≥<br /> HCTHTP ở trẻ em: Khi trẻ mắc HCTHTP phát 200mg/mmol; Albumin máu < 25g/lít; Protid<br /> bệnh trong độ tuổi từ 12 tháng đến 14 tuổi. máu < 56g/lít. Suy thận mạn: MLCT <<br /> 60ml/phút kéo dài trên 3 tháng; Bệnh thận<br /> Bệnh nhân được theo dõi các chỉ số sinh<br /> mạn giai đoạn cuối hoặc suy thận mạn giai<br /> hóa, huyết học máu và nước tiểu ít nhất trong<br /> đoạn cuối MLCT 20% trọng lượng kèm tràn dịch đa<br /> <br /> <br /> 300 Chuyên Đề Thận – Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sàng, cận lâm sàng bằng kiểm định Chi-square gia đình bệnh nhân không đồng ý. Kết quả<br /> test hoặc T-test. được thể hiện trong biểu đồ 2 dưới đây.<br /> KẾTQUẢ<br /> Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu<br /> Tuổi lúc khởi phát bệnh trung bình là 4,8 ±<br /> 3,3 năm, dao động trong khoảng từ 4 đến 14<br /> tuổi.<br /> Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi<br /> Phân nhóm theo tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %<br /> Nhóm trẻ < 12 tháng 6 9,4<br /> (trẻ nhỏ)<br /> Nhóm trẻ từ 12 tháng 15 20,0<br /> đến 10 tuổi Biểu đồ 1: Kết quả sinh thiết thận (N=34)<br /> Nhóm trẻ lớn >10 tuổi 52 70,6 Nhận xét: Bệnh nhân có tổn thương thể xơ<br /> Tổng số 75 100%<br /> hóa cục bộ từng phần chiếm tỷ lệ khá cao<br /> Nhận xét: Nhóm trẻ lớn trên 10 tuổi là (70,8%), thể tổn thương tối thiểu chỉ gặp 25%.<br /> 8,8%, nhóm trẻ nhỏ (dưới 1 tuổi) chiếm 20,7%,<br /> Kết quả điều trị<br /> nhóm trẻ em từ 12 tháng đến 10 tuổi chiếm<br /> 70,6%. Theo dõi bệnh nhân sau 12 tháng chúng tối<br /> thấy đã có 8 bệnh nhân (chiếm 10,6%) bị tử<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận<br /> vong trong đó có 7 bệnh nhân tử vong do tiến<br /> thấy trẻ trai mắc HCTHTP kháng steroid<br /> triển thành suy thận giai đoạn cuối không<br /> (64,7%) nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái<br /> đồng ý lọc máu, có 1 bệnh nhân tử vong do<br /> khoảng 1.84 lần. Tỷ lệ kháng thuốc sớm 63,7%,<br /> nhiễm trùng nặng (biểu đồ 2).<br /> kháng muộn là 37,3%.<br /> Bảng 3: Liên quan, nguy cơ giữa đáp ứng điều trị<br /> Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng của HCTHTP<br /> bằng csA và suy thận giai đoạn cuối<br /> kháng thuốc khi nhập viện ’<br /> Đáp ứng Thuyên giảm (n=75) Tổng, (p Fisher s<br /> Bệnh nhân Số bệnh Tỷ lệ Tổng Exact Test)<br /> Có (n,%) Không *<br /> Biểu hiện nhân % Suy thận OR (95%CI)<br /> (n,%)<br /> (n=75) Có suy thận 1 (1,9%) 7 (33,3%) 8 (10,7%)<br /> Nặng 51 68,0 100% GĐC<br /> Phù Vừa 22 29,4 Không suy 53 14 (66,7) 67 (89,3%)<br /> thận GĐC (98,1%)<br /> Nhẹ 2 2,6 Tổng 54 (100%) 21 (100%) 75 (p=0,001); 4,2<br /> Suy thận mạn 9 12,0 31,9% (2,4-7,2)<br /> Đái máu 8 10,6 OR*: Odds Ratio: tỷ suất chênh; GĐC: giai<br /> Cao huyết áp 7 9,3 đoạn cuối<br /> Tái phát 46 61,3 100% Nhận xét: Bệnh nhân không đạt được sự<br /> Khởi phát 29 38,7 thuyên giảm có tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối<br /> Nhận xét: 100% bệnh nhân có phù khi đến 33,3% cao hơn hẳn bệnh nhân đạt được sự<br /> khám, phù nặng chiếm 68%. 31,9 bệnh nhân có thuyên giảm (1,9%) với p