intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST
Báo xấu
4
lượt xem 0
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Đối tượng và phương pháp: Gồm 67 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm phổi kẽ. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1987 và/hoặc ACR/EULAR 2010 được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng có độ phân giải cao xác định tổn thương viêm phổi kẽ theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi kẽ của ATS/ ERS/JRS/ALAT 2011.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

  1. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI KẼ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Tạ Thị Hương Trang*, Nguyễn Văn Hùng*, Phan Thu Phương* TÓM TẮT 10 Từ khóa: Viêm khớp dạng thấp, viêm phổi Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kẽ. cận lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Đối tượng và phương pháp: SUMMARY Gồm 67 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm CLINICAL AND SUBCLINICAL phổi kẽ. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được CHARACTERISTIC OF chẩn đoán theo tiểu chuẩn ACR 1987 và/hoặc INTERSTITIAL PNEUMONIA IN ACR/EULAR 2010 được chụp cắt lớp vi tính RHEUMATOID ARTHRITIS lồng ngực lớp mỏng có độ phân giải cao xác định Objectives: To assess clinical and tổn thương viêm phổi kẽ theo tiêu chuẩn chẩn subclinical characteristics of rheumatoid đoán viêm phổi kẽ của ATS/ ERS/JRS/ALAT arthritis-associated interstitial lung disease. 2011. Kết quả nghiên cứu: Có 17,9% bệnh nhân Subjects and methods: 67 rheumatoid arthritis có biểu hiện ho khan, 4,5% bệnh nhân có biểu patients with interstitial lung disease. Patients hiện ho đờm và khó thở khi gắng sức, 7,5% bệnh with rheumatoid arthritis diagnosed in nhân có biểu hiện đau ngực trên lâm sàng, 14,9% accordance with ACR 1987 and ACR/EULAR bệnh nhân có rale nổ khi thăm khám phổi. 3% 2010 were scanned by high-resolution computed bệnh nhân có tổn thương dạng lưới và 13,4% tomography to identify interstitial lung disease bệnh nhân có tổn thương dày tổ chức kẽ trên according to ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 criteria. phim chụp X quang tim phổi thẳng. 32,8% bệnh Research results: 17.9% of patients presented nhân có tổn thương dạng lưới, 67,2% bệnh nhân with dry cough, 4.5% of patients showed phlegm có dạng tổn thương dạng kính mờ và 14,9% bệnh cough and difficulty breathing during exertion. nhân có giãn phế nang co kéo trên phim chụp cắt 7.5% of patients had clinical chest pain. 14.9% of lớp lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao. Kết patients had fine crackle on auscultation. 3% of luận: Viêm phổi kẽ là biến chứng thường gặp ở patients had reticular abnormality and 13.4% of bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Trong quá trình patients had interstitial thickening on chest xray. chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 32.8% of patients had reticular abnormality, chúng ta cần quan tâm phát hiện sớm tổn thương 67.2% of patients had ground-glass opacity and viêm phổi kẽ. 14.9% of patients had traction bronchiectasis on high-resolution computed tomography. *Đại học Y Hà nội, Conclusion: Interstitial lung disease is a Chịu trách nhiệm chính: Tạ Thị Hương Trang common complication in patients with Email: trangntnoi@yahoo.com rheumatoid arthritis. In the process of diagnosis Ngày nhận bài: 7.6.2020 and treatment patients with rheumatoid arthritis Ngày phản biện khoa học: 20.6.2020 Ngày duyệt bài: 21.6.2020 66
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 we need to have more attention to detect early viêm da cơ, lupus ban đỏ hệ thống nhưng interstitial lung disease. chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá về đặc Keywords: Rheumatoid arthritis, interstitial điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi kẽ ở pneumonia bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với I. ĐẶT VẤN ĐỀ mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh cận lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp viêm mạn tính hệ thống với các tổn khớp dạng thấp. thương tại màng hoạt dịch khớp và nhiều biểu hiện ngoài khớp khác [1]. Tổn thương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tại đường hô hấp là một trong các tổn thương 1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 67 bệnh ngoài khớp hay gặp ở bênh nhân VKDT. Các nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp biểu hiện tại phổi ở bệnh nhân VKDT có viêm phổi kẽ điều trị nội trú tại khoa Cơ thường xảy ra trong vòng 5 năm đầu trong xương khớp - Bệnh viện Bạch mai từ tháng quá trình tiến triển của bệnh và có thể xuất 4/2016 đến tháng 3 năm 2020. hiện trước các biểu hiện tại khớp[2][3]. Các Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được bất thường ở phổi ở bệnh nhân VKDT có thể chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu do nhiều nguyên nhân như tổn thương ở nhu chuẩn ACR 1987 và/hoặc ACR/EULAR mô phổi, màng phổi, đường dẫn khí và hệ 2010 có viêm phổi kẽ được xác định theo mạch phổi. Viêm phổi kẽ là biểu hiện thường tiêu chuẩn ATS/ERS/JRS/ALAT 2011. Bệnh gặp nhất trong các tổn thương phổi ở bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. nhân VKDT với tỷ lệ dao động từ 4-68% và Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân viêm khớp thường gặp ở lứa tuổi 50 đến 60 [3][4]. dạng thấp có viêm phổi kẽ kết hợp với các Viêm phổi kẽ là một biểu hiện nặng của bệnh tự miễn khác. Bệnh nhân không đồng ý bệnh VKDT với nguy cơ tử vong cao xấp xỉ tham gia nghiên cứu. 3 lần so với các bệnh nhân VKDT không có 2. Phương pháp nghiên cứu: viêm phổi kẽ [4][5]. Sự xuất hiện của Viêm - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt phổi kẽ ở bệnh nhân VKDT là một dấu hiệu ngang. Bệnh nhân được khai thác bệnh và tiên lượng xấu của bệnh và là nguyên nhân khám bệnh theo mẫu bệnh án chung. Các xét thường gặp nhất của bệnh phổi gây tử vong ở nghiệm huyết học, sinh hóa, thăm dò chẩn các bệnh nhân này[5][6]. Có nhiều bệnh đoán hình ảnh thực hiện tại các khoa chuyên nhân VKDT không có biểu hiện các triệu trách tại bệnh viện Bạch mai chứng về hô hấp trên lâm sàng mặc dù có - Các chỉ tiêu nghiên cứu: viêm phổi kẽ trên các thăm dò hình ảnh. Một + Lâm sàng: Thời gian bị bệnh; tuổi khởi số nghiên cứu cho thấy X quang phổi thường phát bệnh; số bao hút thuốc /năm; số khớp quy chỉ phát hiện được 6% bệnh nhân VKDT đau, số khớp sưng; đánh giá mức độ hoạt có viêm phổi kẽ [7] trong khi chụp cắt lớp vi động bệnh theo DAS 28-CRP; các triệu tính độ phân giải cao cho thấy có tới 33% chứng hô hấp: ho, khó thở, đau ngực, nghe bệnh nhân VKDT có viêm phổi kẽ [3][7]. Ở phổi. Việt nam đã có một số nghiên cứu đánh giá + Cận lâm sàng: Công thức máu, máu về viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm đa cơ, lắng; sinh hóa: CRP, RF, Anti CCP; X quang 67
  3. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 bàn tay thẳng hai bên; X quang tim phổi - Đạo đức nghiên cứu: Đối tượng nghiên thẳng; chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp cứu được giải thích đầy đủ và đồng ý tham mỏng độ phân giải cao; đo chức năng hô hấp. gia nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu thực - Xử lý số liệu: Theo thuật toán thống kê hiện nghiêm túc các quy định về y đức của y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 Bộ Y tế. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu trên 67 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm phổi kẽ. Chúng tôi có các kết quả sau: 3.1. Đặc điểm chung: Bảng 1: Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu X ± SD Max Min n(tỷ lệ %) Tuổi (năm) 60,25±7,97 81 36 Tuổi khởi phát 54,03±11,05 80 21 bệnh(năm) Thời gian bị bệnh 74,49±100,82 456 1 (tháng) Số khớp đau 11,61±6,08 26 0 Số khớp sưng 6,52±4,51 22 0 DAS 28-CRP 4,79± 1,08 6,62 1,00 Nam 7(10,4%) Giới Nữ 60(89,6%) Hút Có 7(10,4%) thuốc Không 60(89,6%) lá Nhận xét: Tuổi trung bình bị bệnh của bệnh nhân là 60,25 ± 7.97; thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân là 74,49±100,82. Số khớp đau trung bình 11,61± 6.08; Số khớp sưng trung bình: 6,52±4,51. Bệnh nhân nữ giới chiếm 89,6% 3.2. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đặc điểm n Tỷ lệ % Ho khan 12 17,9% Ho đờm 3 4,5% Khó thở khi gắng sức 3 4,5% Đau ngực 5 7,5% Ngón tay dùi trống 0 0 Rale nổ 10 14,9% 68
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 Nhận xét: trong nghiên cứu của chúng tôi có 17,9% bệnh nhân có biểu hiện ho khan. 4,5% bệnh nhân có biểu hiện ho đờm và khó thở khi gắng sức. Đau ngực có 7,5% bệnh nhân. Triệu chứng rale nổ khi nghe phổi có 14,9% bệnh nhân. 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bảng 3: Đặc điểm xét nghiệm huyết học và sinh hóa bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm phổi kẽ Đặc điểm X±SD N (tỷ lệ %) Tình trạng thiếu Có 37 (55,2%) máu Không 30 (44,8%) 1h 63,90± 27,44 Máu lắng (mm) 2h 85,54± 24,84 CRP (mg/dl) 6,36 ± 6,65 RF (UI/ml) 147,47 ± 67,81 Anti CCP (UI/ml) 122,34 ± 81,42 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 55,2% có thiếu máu. Nồng độ CRP trung bình là 6,36±6,65 (mg/dl). Nồng độ RF trung bình là 147,47±67,81(UI/ml). 122,34±81,42 (UI/ml) là nồng độ Anti CCP trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu. Bảng 4: Đặc điểm tổn thương X quang bàn tay thẳng hai bên Giai đoạn n Tỷ lệ % Giai đoạn I 2 3% Giai đoạn II 33 49,3% Giai đoạn III 26 38,8% Giai đoạn IV 6 9% Tổng 67 100% Nhận xét: Chỉ có 3% bệnh nhân có tổn thương X quang giai đoạn I. Tổn thương X quang giai đoạn II và III chiến tỷ lệ chủ yếu với 88%. Bảng 5: Đặc điểm tổn thương trên X quang tim phổi thẳng Đặc điểm n Tỷ lệ % Tổn thương dạng lưới 2 3% Tổn thương dạng nốt 0 0 Tổn thương dạng tổ ong 1 1,5% Dày tổ chức kẽ 9 13,4% Nhận xét: chỉ có 3% bệnh nhân có tổn thương dạng lưới trên X quang tim phổi thẳng. Có 13,4% bệnh nhân có tổn thương dạng dày tổ chức kẽ. Bảng 6: Đặc điểm tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng độ phân giải cao Đặc điểm n Tỷ lệ % Tổn thương dạng lưới 22 32,8% 69
  5. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 Tổn thương dạng tổ ong 1 1,5% Tổn thương dạng kính mờ 45 67,2% Giãn phế nang co kéo 10 14,9% Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32,8% bệnh nhân có tổn thương dạng lưới, 67,2% bệnh nhân có tổn thương dạng kính mờ trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao. Bảng 7: Đặc điển chức năng hô hấp ở bệnh nhân nhân viêm khớp dạng thấp có viêm phổi kẽ. Đặc điểm n Tỷ lệ % Chức năng hô hấp bình thương 49 73,1 Mức độ nhẹ 18 26,9 Rối loạn thông Mức độ vừa 0 khí hạn chế Mức độ nặng 0 Rối loạn thông khí tắc nghẽn 0 0 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 73,1% bệnh nhân có chức năng hô hấp bình thường. Có 26,9% bệnh nhân có rối loại thông khí hạn chế mức độ nhẹ. IV. BÀN LUẬN thường kéo dài, diễn biến nhiều năm gây ảnh 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của tượng nghiên cứu người bệnh. Trong số 67 bệnh nhân viêm Theo bảng số 1, nghiên cứu trên 67 bệnh khớp dạng thấp có viêm phổi kẽ thì có 10 nhân Viêm khớp dạng thấp cho thấy tuổi bệnh nhân có hút thuốc lá chiếm 10,4%. trung bình bị bệnh là 60,25±7,97. Nữ giới 4.2. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi kẽ ở mắc viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 89.6%, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp phù hợp với các kết quả nghiên cứu là Theo bảng 2, trong 67 bệnh nhân nghiên VKDT thường gặp ở nữ giới, tuổi trung niên. cứu có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 17,9% có Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ biểu hiện ho khan trên lâm sàng. Ho có đờm lệ viêm khớp dạng thấp ở nữ giới có thấp có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,5%. Có 3 bệnh hơn một số nghiên cứu khác có thể do trong nhân có triệu chứng khó thở khi gắng sức nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu là các chiếm tỷ lệ 4,5%. 5 bệnh nhân có biểu hiện bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm đau ngực chiếm tỷ lệ 7,5%. Không có bệnh phổi kẽ. Mà theo các nghiên cứu thì viêm nhân nào có biểu hiện triệu chứng ngón tay phổi kẽ hay gặp ở nam giới. Tuổi khởi phát dùi trống là triệu chứng thường gặp ở những bệnh trung bình là 54,03±11,05. Thời gian bệnh nhân có tình trạng thiếu oxy mạn tính. mắc bệnh trung bình ở các bệnh nhân là Có 10 bệnh nhân có rale nổ khi nghe phổi 74,49± 100,82, thời gian mắc bệnh ngắn nhất trên lâm sàng chiếm 14,9%. Kết quả nghiên là 1 tháng, dài nhất là 456 tháng, điều này cứu này phù hợp với các nghiên cứu khác là phù hợp với đặc điểm của bệnh bệnh VKDT, các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có viêm 70
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 493 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 phổi kẽ ít có biểu hiện lâm sàng. Theo tổn thương đủ lớn. Do vậy có nhiều trường Meyer Keith C chỉ có 5% bệnh nhân viêm hợp bệnh nhân có tổn thương nhưng không phổi kẽ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. phát hiện được trên hình ảnh X quang 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thường quy. Theo Brusselle G X quang phổi viêm khớp dạng thấp có viêm phổi kẽ chỉ phát hiện được 6% tổn thương đặc hiệu Trong bệnh viêm khớp dạng thấp, có tình của viêm phổi kẽ [7]. Trong nghiên cứu của trạng viêm mạn tính kéo dài các khớp gây ra chúng tôi, có 1,5% bệnh nhân có tổn thương tình trạng thiếu máu mạn tính và tăng mức dạng tổ ong trên phim X quang, 3% bệnh độ viêm trên xét nghiệm. nhân có tổn thương dạng lưới trên phim chụp Theo bảng 3, có 55,2% bệnh nhân có tình X quang tim phổi thẳng. Đây là 2 tổn trạng thiếu máu trên xét nghiệm. Mức độ thương đặc hiệu trong tổn viêm phổi kẽ. máu lắng trung bình 1h là 63,90±27,44 Ngoài ra, trong nghiên cứu này, chúng tôi (mm); máu lắng 2 h trung bình là thấy có 13,4% bệnh nhân có tổn thương dày 85,54±24,84 (mm). Nồng độ CRP (mg/dl) tổ chức kẽ trên phim chụp X quang tim phổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là thường quy. 6,36±6,65. Nồng độ RF trung bình của bệnh Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân nhân nghiên cứu là 147,47±67,81(UI/ml). giải cao là một trong các pháp được sử dụng Nồng độ anti CCP trung bình của bệnh nhân để chẩn đoán xác định viêm phổi kẽ ở nhiều nghiên cứu là 122,34±81,42 (UI/ml). nghiên cứu về viêm phổi kẽ ở bệnh nhân Chụp X quang bàn tay thẳng 2 bên ở bệnh viêm khớp dạng thấp. Trong nghiên cứu của nhân viêm khớp dạng thấp giúp đánh giá giai chúng tôi, có 32,8% bệnh nhân có tổn đoạn bệnh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. thương dạng lưới 32,8%, có 1,5% có tổn Ngoài ra, tổn thương trên X quang bàn tay tương dạng tổ ong và 67,2% bệnh nhân có thẳng hai bên của bệnh nhân viêm khớp dạng tổn thương dạng kính mờ. 14,9% bệnh nhân thấp cũng giúp tiên lượng bệnh. Bệnh nhân có giãn phế nang co kéo. có tổn thương sớm trên X quang thường có Theo bảng 7, có 73,1% bệnh nhân có tiên lượng xấu. Trong nghiên cứu của chúng chức năng hô hấp bình thường. Có 26,9% có tôi chỉ có 3% bệnh nhân có tổn thương X rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ. quang bàn tay ở giai đoạn I, có 9% bệnh Không có bệnh nhân nào có rối loạn thông nhân ở giai đoạn IV là dính khớp và mất khí tắc nghẽn. chức năng vận động hoàn toàn bàn tay hai bên. Trong khi đó có tới 88% bệnh nhân có V. KẾT LUẬN tổn thương X quang giai đoạn II, giai đoạn Qua nghiên cứu 67 bệnh nhân viêm khớp III. dạng thấp có viêm phổi kẽ tại khoa Cơ Xquang tim phổi là một phương pháp xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng thường quy giúp đánh giá các tổn thương 4/2016 đến tháng 3 năm 2020 chúng tôi đưa phổi một cách đơn giản và rẻ tiền. Tuy nhiên ra các kết luận sau: X quang phổi chỉ giúp phát hiện được các -Có 17,9% bệnh nhân có biểu hiện ho khan, 4,5% bệnh nhân có biểu hiện ho đờm 71
  7. HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XVII – VRA 2020 và khó thở khi gắng sức. 7,5% bệnh nhân có 3. Esther Chan Kate Chapman, Clive Kelly biểu hiện đau ngực trên lâm sàng. 14,9% (2013), "Interstitial lung disease in bệnh nhân có rale nổ khi thăm khám phổi. rheumatoid arthritis: a review", Arthritis -3% bệnh nhân có tổn thương dạng lưới Research UK. 7(3). và 13,4% bệnh nhân có tổn thương dày tổ 4. Megan Shaw Bridget F. Collins, Lawrence A.Ho, Ganesh Raghu (2014), "Rheumatoid chức kẽ trên phim chụp x quang tim phổi arthritis- associated lung disease", European thẳng. 32,8% bệnh nhân có tổn thương dạng Respiratory society. 24(135) lưới, 67,2% bệnh nhân có dạng tổn thương 5. K Koota H Isomaki, O Mutru (1977), dạng kính mờ trên phim chụp cắt lớp lồng "Death rate and cause of death in RA patients ngực lớp mỏng, độ phân giải cao. during a period of five years", Scand J Rheumatol. 6, pp. 241-244. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. H Toyoshima T Kusaba, M Yamaguchi 1. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2009), "Viêm khớp (1993), "Cause of death in autopsied RA dạng thấp. Bệnh học Cơ xương khớp nội patients", Ryumachi. 33 (3), pp. 209-214. khoa", Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam pp. 7. Brusselle G (2010), "Rheumatoid arthritis and 9-35. Interstitial lung disease", Rheumatolory. 2. NC Richman J Yazdany, J Graf, et al 49(8), pp. 1425-1426. (2013), "Extra- articular manifestation of 8. Meyer Keith C (2014), "Diagnosis and rheumatoid arthiritis in a multiethnic cohort management of interstitial lung disease", of predominantly Hispanic and Asian Translational Respiratory Medicine. 2:4 patients", Medicine (Baltimore). 92(92-7). (doi:10.1186/2213-0802-2-4.) 72
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2