Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sau ghép thận

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ<br /> GÂY NHIỄM TRÙNG SAU GHÉP THẬN<br /> Bùi Văn Mạnh*; Đỗ Quyết**; Bùi Thanh Tiến*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân (BN) ghép thận điều trị tại Bệnh viÖn 103 trong năm đầu sau<br /> ghép (116 BN ghép thận từ người hiến thận sống, 64 BN ghép thận từ người hiến thận chết não).<br /> Kết quả cho thấy: tỷ lệ BN bị nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép khá cao (51,6%). Nhiễm trùng<br /> thường gặp sau ghép thận gồm: nhiễm trùng đường tiết niệu (15,6%), viêm gan virut B và C (8,3%).<br /> Bệnh do CMV gặp với tỷ lệ thấp hơn (6,7%) nhưng diễn biến rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. 5/8 BN<br /> (62,5%) tử vong có liên quan đến nhiễm trùng. Nhóm BN có thải ghép cấp nguy cơ nhiễm trùng cao<br /> hơn nhóm không bị thải ghép cấp. Nhóm BN bị thải ghép cấp đã điều trị chống thải ghép, nguy cơ<br /> mắc bệnh do CMV cao so với nhóm không bị thải ghép cấp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về<br /> nguy cơ nhiễm trùng giữa nhóm BN dùng tacrolimus và cyclosporin A.<br /> * Từ khóa: Ghép thận; Nhiễm trùng sau ghép; Yếu tố nguy cơ.<br /> <br /> CLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS OF INFECTION<br /> IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS<br /> SUMMARY<br /> We have conducted the study on 180 kidney transplant recipients, followed-up in the first year<br /> post-transplantation in 103 Hospital, the results showed: the infection rate in the first year was<br /> 51.6%. The common infections were: UTI (15.6%), HBV and HCV (8.3%). The rate of CMV disease<br /> was lower, however the condition was more severe with high mortality rate. There were 62.5% of<br /> died patients regarded to infections. There were higher risk for infection in the group of patients who<br /> experienced acute rejection episodes in comparision with group without acute rejection. Similarly, the<br /> group of patients who experienced acute rejection there was higher rick suffered from CMV disease.<br /> There was no significant difference between groups using of cyclosporin A or tacrolimus in term of<br /> infection risks.<br /> * Key words: Kidney transplant; Post-transplant infection; Risk factors.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép thận là biện pháp tối ưu để điều trị<br /> BN suy thận mạn giai đoạn cuối. Nhiễm<br /> trùng sau ghép thận thường do nhiều yếu<br /> tố: phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhiễm<br /> trùng trong và sau phẫu thuật, sử dụng<br /> thuốc ức chế miễn dịch liều cao và kéo dài…<br /> Do vậy, nhiễm trùng sau ghép thận có<br /> những đặc điểm riêng về yếu tố nguy cơ,<br /> <br /> tiến triển, tiên lượng… đòi hỏi có sự hiểu<br /> biết và can thiệp phù hợp mới có thể cứu<br /> được BN, đồng thời bảo toàn được chức<br /> năng thận ghép. Trong nhiều thập kỷ trước,<br /> nhiễm trùng luôn là nguyên nhân quan<br /> trọng gây tử vong ở BN sau ghép thận.<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 6/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 8/12/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/12/2013<br /> <br /> 79<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> Tuy vậy, những năm gần đây, tỷ lệ mắc<br /> bệnh và tỷ lệ tử vong của BN ghép thận đã<br /> giảm đáng kể do tiến bộ trong quản lý, dự<br /> phòng, chẩn đoán và điều trị BN sau ghép.<br /> Việc đánh giá đặc điểm lâm sàng cũng như<br /> yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng góp phần<br /> n©ng cao hiệu quả điều trị BN suy thận<br /> m¹n. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm:<br /> - Khảo sát đặc điểm, thời gian mắc một<br /> số loại nhiễm trùng thường gặp trong năm<br /> đầu ở BN sau ghép thận.<br /> - Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên<br /> quan đến nhiễm trùng sau ghép.<br /> <br /> - BN ghép thận từ người hiến sống được<br /> điều trị dự phòng nhiễm PCP bằng TMPSMZ 480 mg/cách ngày trong 3 tháng.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> - Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng,<br /> thời gian mắc đợt nhiễm trùng sau ghép:<br /> viêm phổi, viêm gan virut B, C, zona, bệnh<br /> do CMV, thủy đậu, lao, nhiễm trùng tiết<br /> niệu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe não, áp xe<br /> vùng mổ…<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 180 BN ghép thận, được theo dõi và<br /> điều trị sau ghép tại Bệnh viện 103 (116 BN<br /> ghép thận từ người sống và 64 BN ghép<br /> thận từ người chết não).<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Thu thập số liệu từ các nguồn: bệnh án<br /> trước ghép, tóm tắt chuyển cơ sở điều trị,<br /> bệnh án điều trị nội trú và ngoại trú sau<br /> ghép thận.<br /> * Tiêu chuẩn chọn, loại trừ BN:<br /> - Tiêu chuẩn chọn:<br /> + Được theo dõi và điều trị tại Bệnh viện<br /> 103.<br /> + Có đủ các dữ liệu phục vụ nghiên cứu.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: BN bỏ theo dõi,<br /> không thu thập đủ thông tin theo yêu cầu<br /> nghiên cứu.<br /> * Phương pháp điều trị BN sau ghép:<br /> - BN được sử dụng thuốc chống thải<br /> ghép theo phác đồ: cyclosporin A/prograf +<br /> cellcept/imural + corticoid.<br /> - Tất cả BN không được điều trị dự<br /> phòng chống virut CMV.<br /> <br /> - Khi có đợt thải ghép cấp, điều trị bằng<br /> corticoid liều cao theo phác đồ của Bộ Y tế.<br /> - BN nhận thận từ người sống không<br /> cùng huyết thống và chết não tại Bệnh viện<br /> 103 được dùng basiliximab 20 mg/ngày vào<br /> ngày mổ và ngày thứ 4 sau mổ.<br /> * Các thông số nghiên cứu:<br /> - Tuổi, giới, quan hệ người nhận - người<br /> hiến thận.<br /> <br /> - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm<br /> trùng: nguồn thận ghép, nguyên nhân gây<br /> suy thận, loại thuốc ức chế miễn dịch, đợt<br /> thải ghép cấp…<br /> - Tử vong có liên quan đến nhiễm trùng.<br /> * Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá.<br /> - Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu:<br /> hội chứng bàng quang (+); sốt; cấy khuẩn<br /> nước tiểu dương tính; nitrite nước tiểu (+);<br /> nước tiểu có tế bào mủ hoặc cặn Addis số<br /> lượng bạch cầu > 5.000 tế bào/phút. Có thể<br /> nhiễm trùng đường tiết niệu không triệu<br /> chứng: cấy khuẩn (+) nhưng không có triệu<br /> chứng lâm sàng.<br /> - Chẩn đoán đã nhiễm CMV/EBV: chỉ có<br /> CMV-IgG (+); CMV-IgM (-); không có triệu<br /> chứng lâm sàng của bệnh do CMV.<br /> <br /> 81<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> - Chẩn đoán bệnh do CMV: sốt/sốt kéo<br /> dài; CMV-IgG (+) và/hoặc CMV-IgM (+);<br /> ADN-PCR máu, nước tiểu, dịch rửa phế<br /> quản (+); có triệu chứng lâm sàng tương<br /> ứng do CMV gây ra tại các cơ quan; sinh<br /> thiết có thể vùi trong tế bào của tổ chức sinh<br /> thiết; điều trị kháng virut (val/galciclovir) có<br /> đáp ứng.<br /> - Chẩn đoán viêm phổi: sốt, ho và khạc<br /> đờm, ran ẩm, ran nổ (+); X quang phổi có<br /> hình ảnh tổn thương viêm nhu mô.<br /> - Lao hạch: tổn thương hạch bạch huyết,<br /> hạch to dần; có thể không đau hoặc có<br /> sưng, nóng, đỏ, đau ở giai đoạn sau;<br /> thường sốt về chiều; tổn thương dạng bã<br /> đậu, có tế bào Langhans; AFB có thể (+),<br /> BK (+) hoặc PCR lao (+); MGIT, Batek (+),<br /> điều trị thuốc chống lao có hiệu quả; hình<br /> ảnh X quang có tổn thương gợi ý.<br /> <br /> - Chẩn đoán áp xe não: chẩn đoán bằng<br /> lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính<br /> - Chẩn đoán HBV cấp sau ghép: HBsAg<br /> (+) và/hoặc anti-HBc-IgM (+) sau ghép; tăng<br /> enzym gan  2 lần giới hạn bình thường.<br /> Chẩn đoán HBV mạn: HBsAg (+) quá 6<br /> tháng; không có triệu chứng lâm sàng;<br /> enzym gan bình thường.<br /> - Chẩn đoán HCV cấp sau ghép: antiHCV (+) và/hoặc HCV-ARN (+) sau ghép;<br /> tăng enzym gan  2 lần giới hạn bình<br /> thường. Chẩn đoán HCV mạn: anti-HCV (+)<br /> quá 6 tháng; không có triệu chứng lâm<br /> sàng; enzym gan bình thường.<br /> - Chẩn đoán herpes, zona theo tổn<br /> thương kinh điển trên da, niêm mạc.<br /> * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống<br /> kê y học.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Tuổi, giới tại thời điểm nghiên cứu.<br /> GIỚI<br /> <br /> TUỔI (n¨m)<br /> NHÓM<br /> <br /> Thấp nhất<br /> <br /> Cao nhất<br /> <br /> X  SD<br /> <br /> Nam (%)<br /> <br /> Nữ (%)<br /> <br /> Ghép từ người chết não<br /> <br /> 20<br /> <br /> 60<br /> <br /> 33,9  10,9<br /> <br /> *<br /> <br /> 40 (62,5)<br /> <br /> 24 (37,5)<br /> <br /> Ghép từ người sống<br /> <br /> 14<br /> <br /> 65<br /> <br /> 36,7  11,3<br /> <br /> *<br /> <br /> 83 (71,6)<br /> <br /> 33 (28,4)<br /> <br /> (*p > 0,05)<br /> Độ tuổi trung bình của người nhận còn khá trẻ, nam nhiều hơn nữ ở cả 2 nhóm.<br /> * Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong năm đầu sau ghép:<br /> Cyclosporin A: 150/180 BN (83,33%); prograf: 30/180 BN (16,67%); cellcept: 170/180<br /> BN (94,44%); azathioprine: 10/180 BN (05,56%); corticoid, 180/180 BN (100%);<br /> basiliximab: 47/180 BN (26,11%).<br /> Bảng 2: Các loại nhiễm trùng gặp sau ghép trong năm đầu.<br /> <br /> LOẠI NHIỄM TRÙNG SAU<br /> GHÉP<br /> <br /> TỔNG (%)<br /> <br /> Nhiễm trùng tiết niệu<br /> Viêm gan virut B, C<br /> <br /> GHÉP TỪ NGƯỜI<br /> SỐNG (n = 116)<br /> <br /> GHÉP TỪ NGƯỜI<br /> CHẾT NÃO (n = 64)<br /> <br /> p<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> 28 (15,6)<br /> <br /> 13<br /> <br /> 11,2<br /> <br /> 15<br /> <br /> 23,4<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 15 (8,3)<br /> <br /> 3<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 18,8<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 82<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> <br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> (4)<br /> <br /> (5)<br /> <br /> (6)<br /> <br /> (7)<br /> <br /> Bệnh do CMV<br /> <br /> 12 (6,7)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7,8<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Lao cơ quan<br /> <br /> 8 (4,4)<br /> <br /> 5<br /> <br /> 4,3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,7<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Viêm phổi-phế quản<br /> <br /> 10 (5,6)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Zona thần kinh liên sườn<br /> <br /> 10 (5,6)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3,5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 9,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Thủy đậu nặng<br /> <br /> 4 (2,2)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,1<br /> <br /> -<br /> <br /> Nhiễm trùng da lâu liền<br /> <br /> 3 (1,7)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,9<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,1<br /> <br /> -<br /> <br /> Áp xe tiểu não<br /> <br /> 2 (1,1)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,9<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,2<br /> <br /> -<br /> <br /> Nhiễm nấm đa cơ quan<br /> <br /> 1 (0,6)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,2<br /> <br /> -<br /> <br /> 93 (51,6)<br /> <br /> 40<br /> <br /> 34,6<br /> <br /> 53<br /> <br /> 80,1<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> Nhiễm trùng gặp nhiều nhất là nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm gan virut (B, C),<br /> bệnh CMV và lao các cơ quan (phổi, màng phổi, thanh quản, hạch lympho). Tỷ lệ BN bị<br /> nhiễm trùng ở nhóm ghép từ người chết não cao hơn (p < 0,05).<br /> Bảng 3: Thời gian mắc nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép.<br /> LOẠI NHIỄM TRÙNG<br /> <br /> THÁNG ĐẦU<br /> <br /> 1 - 6 THÁNG<br /> <br /> > 6 THÁNG<br /> <br /> TỔNG SỐ<br /> <br /> Nhiễm trùng đường tiết niệu<br /> <br /> 13<br /> <br /> 9<br /> <br /> 6<br /> <br /> 28<br /> <br /> Viêm gan virut (HBV, HCV)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> <br /> 3<br /> <br /> 15<br /> <br /> Bệnh do CMV<br /> <br /> 0<br /> <br /> 8<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12<br /> <br /> Lao các cơ quan<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 6<br /> <br /> 8<br /> <br /> Viêm phổi-phế quản<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> Zona thần kinh liên sườn<br /> <br /> 2<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> <br /> 10<br /> <br /> Thủy đậu nặng<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> Nhiễm trùng da lâu liền<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> Áp xe tiểu não<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> Nhiễm nấm đa cơ quan<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tổng số BN<br /> <br /> 93<br /> <br /> Nhiễm trùng gặp rải rác ở các thời điểm sau ghép, nhưng nhiễm trùng đường tiết niệu,<br /> nhiễm trùng vết mổ chủ yếu gặp ở tháng đầu, viêm gan virut thường xảy ra muộn hơn sau<br /> 6 tháng.<br /> 83<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014<br /> Bảng 4: Liên quan giữa đợt thải ghép cấp với các đợt nhiễm trùng.<br /> NHIỄM TRÙNG<br /> <br /> CÓ<br /> <br /> KHÔNG<br /> <br /> p<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Có (n = 21)<br /> <br /> 21<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Không (n = 159)<br /> <br /> 72<br /> <br /> 45,3<br /> <br /> 87<br /> <br /> 54,7<br /> <br /> THẢI GHÉP CẤP<br /> <br /> p < 0,001<br /> RR = 2,21<br /> (1,86 - 2,61)<br /> <br /> BN có thải ghép cấp nguy cơ nhiễm trùng cao hơn so với nhóm không bị thải ghép cấp<br /> (RR = 2,21; p < 0,001).<br /> Bảng 5: Liên quan giữa đợt thải ghép cấp với nhiễm CMV.<br /> THẢI GHÉP CẤP<br /> <br /> CÓ<br /> <br /> n<br /> <br /> MẮC CMV<br /> <br /> KHÔNG<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> p<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> p < 0,01<br /> RR = 5,82<br /> <br /> Có (n = 7)<br /> <br /> 4<br /> <br /> 57,1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 42,9<br /> <br /> Không (n = 173)<br /> <br /> 17<br /> <br /> 9,8<br /> <br /> 156<br /> <br /> 90,2<br /> <br /> (2,67 - 12,74)<br /> <br /> BN thải ghép cấp có nguy cơ nhiễm trùng CMV sau đợt điều trị thải ghép cấp cao hơn<br /> rõ rệt so với nhóm không bị thải ghép cấp (RR = 5,82; p < 0,01).<br /> Bảng 6: Liên quan giữa loại thuốc chống thải ghép với nhiễm trùng.<br /> THẢI GHÉP CẤP<br /> <br /> CÓ<br /> <br /> Tacrolimus (n = 30)<br /> <br /> p<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> 79<br /> <br /> 52,7<br /> <br /> 71<br /> <br /> 47,3<br /> <br /> LOẠI THUỐC<br /> <br /> Cyclosporin A (n = 150)<br /> <br /> KHÔNG<br /> <br /> 14<br /> <br /> 46,7<br /> <br /> 16<br /> <br /> 53,3<br /> <br /> p > 0,05<br /> OR = 1,27<br /> (0,58 - 2,78)<br /> <br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng prograf<br /> so với cyclosporin A (OR = 1,17; p > 0,05).<br /> Bảng 7: Phân bố BN tử vong theo tình trạng nhiễm trùng (n = 13).<br /> BN<br /> <br /> Số BN tử vong<br /> <br /> LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG<br /> <br /> KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG<br /> <br /> (n = 93)<br /> <br /> (n = 87)<br /> <br /> 5 (5,4%)<br /> <br /> 8 (9,2%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nhiễm trùng là biến chứng hay gặp sau<br /> ghép thận, đặc biệt ở 6 tháng đầu, liên<br /> quan đến giảm sức đề kháng chống lại các<br /> tác nhân gây nhiễm trùng do dùng thuốc<br /> chống thải ghép kéo dài [3, 9]. Tác nhân<br /> gây nhiễm trùng có thể là vi khuẩn, virut,<br /> <br /> p<br /> > 0,05<br /> <br /> nấm… Có nhiều lý do khiến nhiễm trùng<br /> sau ghép vẫn đang là thách thức rất lớn đối<br /> với các thầy thuốc hiện nay như: triệu<br /> chứng nhiễm trùng bị che lấp do việc sử<br /> dụng kéo dài thuốc ức chế miễn dịch. Vì<br /> vậy, có thể dẫn đến quá trình chẩn đoán và<br /> điều trị nhiễm trùng bị chậm trễ, phổ nhiễm<br /> <br /> 84<br /> <br />