Đánh giá điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng chùm kim kirschner nội tủy kín ngược dòng dưới màn tăng sáng

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY<br /> DI LỆCH BẰNG CHÙM KIM KIRSCHNER NỘI TỦY KÍN<br /> NGƯỢC DÒNG DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG<br /> Nguyễn Việt Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và xuyên chùm kim<br /> Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta. Với<br /> vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm. Vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này<br /> xung quanh không có những cấu trúc quan trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim.<br /> Nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, theo dõi trên 35 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật 2 phần theo Neer, nắn kín<br /> và xuyên kim thành công. Thời gian theo dõi trung bình 26,4 tháng.<br /> Kết quả: Lành xương tốt 86% (30/35 trường hợp), phục hồi chức năng tốt 83,2% (29/35 trường hợp),<br /> can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp hoại tử chỏm chiếm tỷ lệ 2,8%.<br /> Bàn luận: Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và xuyên<br /> chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ<br /> đen-ta, phù hợp với điều kiện nước ta với vật liệu kim Kirschner dễ tìm, vị trí xuyên kim thuận lợi, ít biến<br /> chứng và cho kết quả tương đương với các phương pháp khác.<br /> Từ khóa: Nội tủy ngược dòng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE DISPLACED HUMERAL SURGICAL NECK FRACTURES: CLOSED REDUCTION<br /> AND FIXATION WITH RETROGRADE INTRAMEDULLARY BUNDKE –<br /> KIRSCHNER WIRES WITH C.ARM<br /> Nguyen Viet Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 – 2009: 201- 207<br /> Background: There are two techniques of treatment of the displaced humeral surgical neck fractures:<br /> closed reduction and retrograde intramedullary bundle- Kirschner wires with C. Arm. The main material is<br /> Kirschner wires which is cheap and easy to buy. The inserted position of the wires is under the inserted Delta<br /> muscle position. This position has no important structure nearby, and is near the breaking. Therefore, it is<br /> easy to be exposed to insert Kirschner wires.<br /> Study method: This study was a clinical trials. Thirty-five patients with displaced humeral surgical<br /> neck fractures according to Neer’s classification, were followed up. The treatment with closed reduction and<br /> inserted K-wires were successfull. The average time of following is 26,4 months. There were 86% (30 of 35<br /> patients) of good results, 83,2% (29 of 35 patients) of good rehabilitations.<br /> Discussion: The treatment of displaced humeral surgical neck fractures by closed reduction and<br /> fixation with retrograde intramedullary bundke – kirschner wires with c.arm with the inserted position of<br /> the wires under the inserted Delta muscle position are suitable for Vietnam condition. Because K-wire is easy<br /> to find and the inserted position is advantageous. These techniques have less complication and can yield good<br /> results as other techniques.<br /> Keywords: retrograde intramedullary bundke,kirschner wires.<br /> *Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: BS Nguyễn Việt Trung ĐT: 0908.357.604 Email: trungctch@yahoo.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 201<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, chiếm 60% trong gãy xương đầu trên xương cánh<br /> tay, 80% các trường hợp là gãy không di lệch, điều trị bảo tồn cho kết quả tốt, 20% còn lại là<br /> loại gãy di lệch, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.<br /> Mổ nắn và cố định xương bên trong cho phép nắn xương chính xác và cố định xương<br /> cứng nhắc, nhưng gây tổn thương mô mềm xung quanh và có nhiều nguy cơ tổn thương<br /> các mạch máu nuôi chỏm, dễ gây ra các biến chứng như nhiễm trùng, cứng khớp vai, hoại<br /> tử chỏm…<br /> Khuynh hướng hiện nay trên thế giới, quan điểm về xâm nhập tối thiểu và cố định<br /> xương vững chắc sinh học mềm dẻo đang rất được quan tâm. Nắn kín và cố định xương tối<br /> thiểu hạn chế được những nguy cơ tổn thương mô mềm của phương pháp mổ hở. Có nhiều<br /> phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nắn kín và cố định xương<br /> mềm dẻo đã được nghiên cứu và được chấp nhận như đinh Hakethal, đinh Ender, đinh<br /> Ender ngược dòng, đinh Rush, xuyên đinh qua da, đinh nội tủy có chốt, đinh nội tủy mềm<br /> dẻo, néo ép.<br /> Tuy nhiên, các phương pháp nắn kín và cố định tối thiểu trên còn tồn tại một số những<br /> khó khăn hạn chế khi áp dụng trên thực tế tại Việt nam, cụ thể: về vật liệu sử dụng thường<br /> là những đinh chuyên dụng khó tìm như đinh Hakethal, đinh Ender…và một số loại đinh<br /> không có ở Việt Nam. Về kỹ thuật, vị trí xuyên kim sử dụng ở phía trên phải xuyên qua cơ<br /> Delta, gân cơ trên gai dễ làm tổn thương những cơ quan này đưa đến đau khi vận động và<br /> hạn chế vận động khớp vai. Ở vị trí trên hố đầu khuỷu thì bệnh nhân phải nằm sấp, khó<br /> thao tác, đồng thời vị trí xuyên kim xa ổ gãy. Đối với vị trí trên mõm trên lồi cầu và mõm<br /> trên ròng rọc, vị trí xa ổ gãy, sau xuyên kim thì kim nằm ngay sát dưới da dễ gây đau, lộ<br /> đầu đinh và nhiễm trùng chân đinh.<br /> Với phương pháp xuyên kim qua da, với kỹ thuật dễ thao tác nhưng đinh sử dụng là<br /> đinh Schanz khó tìm, và vị trí xuyên kim đi ngang qua cơ đen-ta vào vùng cổ phẫu thuật, có<br /> khả năng tổn thương các cấu trúc như mạch máu và thần kinh, đồng thời gây đau cho bệnh<br /> nhân khi vận động.<br /> Phương pháp điều trị bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới<br /> màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta. Với mục đích<br /> tìm giải pháp khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp trên và dễ ứng dụng<br /> ở điều kiện Việt Nam. Vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm. Vị trí xuyên kim ngay<br /> dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này xung quanh không có những cấu trúc quan<br /> trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Đánh giá kết quả phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương<br /> pháp nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy kín ngược dòng dưới màn tăng sáng có<br /> vị trí xuyên kim dưới chỗ bám tận cơ đen-ta.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 202<br /> <br /> Xác định khả năng nắn và xuyên kim thành công.<br /> Đánh giá độ vững chắc của phương pháp chùm kim: sự phục hồi giải phẫu, di lệch thứ<br /> phát, sự liền xương.<br /> Đánh giá sự phục hồi chức năng.<br /> Biến chứng của phương pháp.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối Tượng Nghiên Cứu<br /> Các bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay do chấn thương được phân<br /> loại gãy 2 phần theo phân loại của NEER, có di lệch (di lệch >1cm hoặc gập góc > 45o), được<br /> điều trị tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 04 năm<br /> 2004 đến tháng 04 năm 2008.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay loại gãy 2 phần theo phân loại<br /> của NEER do chấn thương, có di lệch (di lệch > 1 cm, gập góc > 45o) do chấn thương.<br /> - Tuổi từ 15 trở lên.<br /> - Thời gian đến sớm trước 2 tuần sau chấn thương.<br /> - Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu.<br /> - Bệnh nhân không có các chống chỉ định phẫu thuật như bệnh lý nội khoa (bệnh tim<br /> mạch, hô hấp, suy kiệt…).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân không tái khám và theo dõi đánh giá.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Mô tả tiền cứu cắt dọc, xử lý số liệu<br /> Tổng kết và đánh giá theo tiêu chuẩn đánh giá của NEER.<br /> Thống kê các số liệu theo phần mềm tin học Exel, SPSS 10.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Tư liệu<br /> Về tư liệu nghiên cứu, từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 4 năm 2008 tại Khoa Chấn<br /> Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thực hiện mổ với phương pháp nắn<br /> kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy với màn tăng sáng cho 41 trường hợp. Trong đó,<br /> có 2 trường hợp nắn kín thất bại phải chuyển sang phương pháp mổ hở để nắn xương, 4<br /> trường hợp bệnh nhân ở xa không tái khám và theo dõi đúng hẹn nên loại ra khỏi nghiên<br /> cứu. Số bệnh nhân được theo dõi trong nghiên cứu là 35 trường hợp. Thời gian theo dõi dài<br /> nhất 48 tháng, ngắn nhất 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình 26,4 tháng.<br /> <br /> Kết quả về mặt kỹ thuật<br /> Số ca mổ thất bại phải chuyển phương pháp: trong các trường hợp phẫu thuật, có 2<br /> trường hợp nắn kín thất bại, phải chuyển mổ hở để nắn xương, 1 trường hợp do gãy<br /> xương đến muộn vào 14 ngày ổ gãy đã có mô xơ dính liền các mãnh gãy, 1 trường hợp<br /> có mô mềm chèn giữa ổ gãy.<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 203<br /> <br /> Bảng 1: Khả năng nắn xương kín<br /> Khả năng nắn xương kín<br /> Thành công<br /> Thất bại<br /> Tổng số<br /> <br /> Số lượng<br /> 39<br /> 2<br /> 41<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 95,2%<br /> 4,8%<br /> <br /> Biến chứng sau mổ: chúng tôi gặp 3 trường hợp di lệch thứ phát sau khi xuyên kim<br /> chiếm 8,4%, và 2 trường hợp di chuyển kim chiếm 5,6%.<br /> <br /> Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương<br /> Di lệch xương trong quá trình điều trị là 4 trường hợp chiếm 11,2%. Trong đó, di lệch<br /> gập góc 1 trường hợp, di lệch sang bên 1 trường hợp, và chồng ngắn là 2 trường hợp.<br /> <br /> Kết quả liền xương<br /> Lành xương tốt 30 trường hợp (86%), can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp hoại<br /> tử chỏm chiếm tỷ lệ 2,8%. Thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần.<br /> <br /> Kết quả phục hồi giải phẫu<br /> Kết quả phục hồi giải phẫu đánh giá tốt chiếm tỷ lệ 86% (30 trường hợp), khá 5,6% (2<br /> trường hợp), trung bình 5,6% (2 trường hợp), xấu 2,8% (1 trường hợp).<br /> - Tốt: khi lành xương tốt không can lệch.<br /> - Khá: lành xương nhưng can lệch nhỏ hơn 1cm hay 45o.<br /> - Trung bình: lành xương nhưng can lệch lớn hơn 1cm hay 45o.<br /> - Xấu: không lành xương, hoại tử chỏm.<br /> <br /> Kết quả điều trị sau cùng<br /> Kết quả sau cùng được đánh giá theo bảng thang điểm của Neer, thang điểm này với<br /> điểm 100 được đánh giá như sau: tốt > 89 điểm, khá 80 – 89 điểm, trung bình 70 – 79 điểm,<br /> xấu- thất bại < 70 điểm.<br /> - Tốt: chiếm 83,2% (29 trường hợp).<br /> - Khá 11,2% (4 trường hợp).<br /> - Trung bình 2,8% (1 trường hợp).<br /> - Xấu 2,8% (1 trường hợp).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Khả năng nắn xương kín thành công<br /> Khả năng nắn xương kín thành công phụ thuộc vào các yếu tố sau: kỹ thuật nắn xương<br /> và thời điểm tiến hành nắn xương. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả<br /> trong 41 trường hợp nắn xương kín dưới màn tăng sáng thì có 39 trường hợp nắn thành<br /> công (95,2%), 2 trường hợp thất bại (4,8%) phải chuyển sang phương pháp mổ hở nắn<br /> xương. Từ kết quả này, chúng tôi có nhận xét: Ở những bệnh nhân đến sớm trước 1 tuần,<br /> khi ổ gãy xương còn mới không có các mô xơ dính các mãnh gãy và vùng gãy xương còn ít<br /> sưng nề thì dễ nắn thành công, những bệnh nhân đến muộn sau 10 ngày giữa ổ gãy đã hình<br /> thành các mô xơ dính liền các phần xương gãy thì nắn khó khăn hơn và có khả năng nắn<br /> xương thất bại. Trong trường hợp có mô mềm chèn giữa các mãnh gãy nắn xương kín thất<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 204<br /> <br /> bại, chúng tôi chuyển phương pháp mổ hở để nắn xương, trong nghiên cứu này có 1 trường<br /> hợp (2,4%).<br /> <br /> Vị trí xuyên kim<br /> Chúng tôi chọn vị trí xuyên kim là dưới lồi củ Đen-ta, dưới chỗ bám tận của cơ Đen-ta<br /> vách gian cơ ngoài tương đương với vị trí 1/3 giữa ngoài cánh tay, với lý do:<br /> - Ở vị trí này xương nằm ngay sát dưới lớp mô mỡ dưới da, nên dễ bộc lộ<br /> - Vị trí ngay giữa vách gian cơ ngoài nên khi bộc lộ không gây tổn thương nhiều<br /> các mô mềm.<br /> - Không có nhiều cấu trúc quan trọng xung quanh.<br /> <br /> Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương<br /> Để khảo sát về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương, sau khi xuyên kim kiểm<br /> tra dưới màn tăng sáng hình ảnh tỉnh và động, kết quả X quang sau mổ và kết quả X quang<br /> trong những lần tái khám suốt quá trình điều trị cho đến khi xương lành.<br /> Kết quả ngay sau mổ chỉ có 3 trường hợp có di lệch thứ phát (8,4%) (1 di lệch gập góc, 1<br /> chồng ngắn, 1 sang bên). Trong suốt quá trình điều trị, chỉ có 4 trường hợp có di lệch thứ<br /> phát (11,2 %) (gồm cả 3 trường hợp di lệch sau mổ), đây là những kiểu di lệch chấp nhận<br /> được.<br /> <br /> Theo dõi biến chứng của phương pháp xuyên kim<br /> Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận có 2 trường hợp là có biến chứng di<br /> chuyển kim, chiếm tỷ lệ 5,6%. Và cả 2 trường hợp này kim đều di chuyển lên phía trên,<br /> không ghi nhận trường nào gãy kim, các biến chứng khác như chảy máu vết mổ, tổn<br /> thương mạch máu và thần kinh, nhiễm trùng chân kim, đau vết mổ, sẹo xấu vết mổ.<br /> <br /> Kết quả liền xương<br /> Kết quả liền xương, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân liền xương cao. Trong đó, liền<br /> xương tốt là 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,8%, 3 trường hợp lành xương nhưng can lệch tỷ<br /> lệ 8,4%, 1 trường hợp có hoại tử chỏm xương cánh tay. Thời gian lành xương từ 4 – 6 tuần,<br /> thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần.<br /> Nhận xét, kết quả bước đầu cho thấy phương pháp này áp dụng cho loại gãy cổ phẫu<br /> thuật xương cánh tay có di lệch cho kết quả cao. Thời gian lành xương nhanh chóng, điều<br /> này có thể giải thích vì can thiệp tối thiểu, bảo tồn các mô xung quanh giúp bảo vệ nguồn<br /> cung cấp máu nuôi.<br /> <br /> Kết quả phục hồi chức năng<br /> Về kết quả phục hồi chức năng, chúng tôi sử dụng đánh giá theo bảng thang điểm của<br /> NEER. Kết quả chúng tôi ghi nhận tốt 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 83,2%, khá 3 trường hợp<br /> chiếm tỷ lệ 8,4%, trung bình 2 trường hợp 5,6%, xấu 1 trường hợp 2,8%.<br /> Việc tập vật lý trị liệu - phục hồi chức năng có ý nghĩa rất quan trọng trong sự phục hồi<br /> chức năng của bệnh nhân. Ở nhóm nghiên cứu chúng tôi cho bệnh nhân tập ngay khi bệnh<br /> nhân hết đau sau mổ bằng cách tập gồng cơ và tập vận động thụ động sớm, tập chủ động<br /> các khớp liền kề như khớp khuỷu. Sau 2 tuần có thể cho bệnh nhân tháo đai vải Desault để<br /> tập vận động thụ động và chủ động khớp vai.<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 205<br /> <br />