Đánh giá hiệu quả của chọc hút so với sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán u phổi và trung thất

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

61
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định giá trị chẩn đoán của phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspiration, FNA) và sinh thiết bằng kim sinh thiết cắt xuyên thành ngực trong chẩn đoán các khối u phổi và u trung thất nằm sát thành ngực.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả của chọc hút so với sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán u phổi và trung thất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CHỌC HÚT SO VỚI SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN U PHỔI VÀ TRUNG THẤT Đặng Thị Kiều Trinh*, Trần Văn Ngọc** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh giá trị chẩn ñoán của phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspiration, FNA) và sinh thiết bằng kim sinh thiết cắt xuyên thành ngực trong chẩn ñoán các khối u phổi và u trung thất nằm sát thành ngực. Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng. Từ tháng 09/2007 ñến tháng 05/2009, tại BV Chợ Rẫy, 45 bệnh nhân gồm 35 u phổi và 10 u trung thất nằm sát thành ngực ñược chọc hút bằng kim CDTS 22G và sinh thiết cắt bằng kim Tru-Cut 16G xuyên thành ngực. Kết quả: 45 bệnh nhân, gồm 42 trường hợp (93,3%) ác tính (trong ñó ung thư tuyến phế quản chiếm 66,7%); 3 trường hợp (6,7%) lành tính. Độ nhạy, ñộ ñặc hiệu của phương pháp chọc hút bằng kim CDTS 22G và sinh thiết cắt bằng kim Tru-Cut xuyên thành ngực lần lượt là 38,1%; 100% và 85,7%; 100% trong chẩn ñoán bệnh lý ác tính. Tai biến chung của thủ thuật gồm TKMP chiếm 7,5%, tỉ lệ ñặt ODLMP là 1,9%; tỉ lệ tràn máu màng phổi là 1,9%. Kết luận: Chọc hút và sinh thiết xuyên thành ngực là thủ thuật an toàn, ít tốn kém, dễ thực hiện. Độ nhạy của FNA là 38,1%, của sinh thiết cắt 85,7%. Cần cải thiện thêm kỹ thuật ñể tăng hiệu quả chẩn ñoán của phương pháp FNA. Từ khoá: chọc hút bằng kim nhỏ, sinh thiết cắt xuyên thành ngực, u phổi và trung thất. ABSTRACT EVALUATING THE EFICACY OF TRANSTHORACIC ASPIRATION COMPARED TO CUTTING BIOPSY IN DIAGNOSIS OF MEDIASTINAL AND LUNG TUMORS Dang Thi Kieu Trinh*, Tran Van Ngoc * * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 368 - 373 Objective: To examine diagnostic values of transthoracic fine needle aspiration (FNA) and cutting needle biopsy technique in patients with mediastinal and peripheral lung tumors. Methods: Clinical intervention. From 09/2007 to 05/2009, in Cho Ray Hospital, 45 patients including 35 lung tumors and 10 mediastinal tumors underwent transthoracic biopsies using 22G spinal needles and 16G Tru-cut needles. Results: 45 cases, including malignant: 42 cases (93.3%) (adenocarcinoma of lung: 66.7%); benign: 3 cases (6.7%). The sensitivity, specificity of transthoracic fine needle aspiration and cutting needle biopsy technique for a diagnosis of malignancy were 38.1%; 100% and 85.7%; 100%, respectively. complications of these techniques included pneumothorax (7.5%) with 1.9% requiring drainage; hemothorax (1.9%). Conclusion: These procedures are relative simple, effective with low cost and rare complications to diagnose mediastinal and lung tumors contacting to chest wall. However, we need to improve the aspiration technique to get the higher diagnostic values. Keywords: fine needle aspiration, transthoracic cutting biopsy, mediastinal and lung tumors. ĐẶT VẤN ĐỀ Xác ñịnh bản chất các khối u trong lồng ngực là việc rất quan trọng trong chẩn ñoán, trong ñó tiêu chuẩn quan trọng nhất là dựa vào giải phẫu bệnh. Có nhiều phương pháp tiếp cận khối u ở phổi và trung thất ñể lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh như chải và sinh thiết niêm mạc phế quản qua nội soi phế quản ống mềm, chọc hút hoặc sinh thiết u xuyên thành ngực, nội soi trung thất, nội soi màng phổi, mở ngực thám sát. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào vị trí, kích thước tổn thương. Để chẩn ñoán các khối u phổi và u trung thất nằm sát thành ngực, thường chọn cách FNA hoặc sinh thiết u bằng kim sinh thiết cắt xuyên thành ngực. Độ chính xác của FNA từ 50-97%, tỉ lệ âm tính giả 13% và tỉ lệ dương tính giả 1-4%(5,8). Sinh thiết cắt ñạt ñộ nhạy, ñộ chuyên * Khoa Hô hấp BVCR ** Khoa Hô hấp BVCR, Bộ môn Nội ĐHYD TPHCM. Tác giả liên hệ: ThS. Đặng Thị Kiều Trinh ĐT: 0903373472, Email: kieutrinh0910@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 368 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học biệt, ñộ chính xác trong chẩn ñoán các trường hợp ác tính lần lượt là 77-97%, 71-100% và 62-93%(3,13). Nghiên cứu này nhằm xác ñịnh giá trị chẩn ñoán của phương pháp FNA và phương pháp sinh thiết bằng kim sinh thiết cắt xuyên thành ngực trong chẩn ñoán các khối u phổi và u trung thất nằm sát thành ngực. ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập viện khoa Hô hấp BVCR trong thời gian từ tháng 09/2007 ñến tháng 05/2009 có tổn thương u phổi hoặc u trung thất nằm sát thành ngực và chưa ñược chẩn ñoán mô bệnh học ñều ñược ñưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu khối u có ñường kính < 2cm, nằm cách màng phổi thành > 2cm, nghi ngờ u mạch máu, nghi ngờ nang sán Echinococcus, bệnh nhân không hợp tác, rối loạn ñông máu, khí phế thũng, chỉ còn một bên phổi hoặc sau cắt phổi, tăng áp lực ñộng mạch phổi, suy tim, suy hô hấp nặng. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, can thiệp chẩn ñoán lâm sàng có so sánh. Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ñều ñược chuẩn bị ñầy dủ các xét nghiệm ñông máu, CT Scan ngực trước khi làm thủ thuật và ñều ñược giải thích rõ về lợi ích của thủ thuật, cách thức thực hiện cũng như các tai biến có thể gặp. Tất cả bệnh nhân ñều ñược siêu âm ñịnh vị trí khối u trước khi làm thủ thuật. Những trường hợp u nằm ở vị trí khó sinh thiết (ñỉnh phổi, gần xương bả vai, gần mạch máu lớn), thủ thuật sẽ ñược thực hiện dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm. Lựa chọn tư thế bệnh nhân nằm ngữa, nằm sấp hoặc nằm nghiêng tùy vào vị trí khối u. Tiêm Atropine trước thủ thuật 15 phút. Sát trùng da tại vị trí sinh thiết ñã chọn, gây tê tại chổ với Lidocaine 2% 4ml rồi tiến hành chọc hút bằng kim CDTS 22G. Chọc kim nhẹ nhàng vào tới tổn thương, chọc hút theo nhiều hướng khác nhau bên trong tổn thương, vừa hút vừa ñẩy kim tới lui trong tổn thương. Sau ñó phết mẫu bệnh phẩm lên lam kính rồi cố ñịnh trong cồn 95 ñộ. Chúng tôi tự ñánh giá mẫu theo ước ñoán mà không có bác sỹ giải phẫu bệnh phối hợp trong lúc chọc.Tiếp theo chúng tôi thực hiện sinh thiết bằng kim TruCut tại cùng vị trí vừa chọc hút, thủ thuật sinh thiết bằng tay, không dùng kim sinh thiết tự ñộng. Nếu lần ñầu không lấy ñược bệnh phẩm, chúng tôi tiến hành sinh thiết lần 2, tối ña không quá 3 lần. Mẫu mô cắt ñược ñược cố ñịnh bằng formol 10%. Kết quả ñược ñọc tại khoa giải phẫu bệnh BV Chợ Rẫy. Bệnh nhân ñược theo dõi trong bệnh viện 24 giờ ñể phát hiện các tai biến nếu có sau thủ thuật. Tràn khí màng phổi ñược ñặt ống dẫn lưu nếu lượng nhiều, hoặc tiến triển, gây triệu chứng khó thở. Các trường hợp TKMP không dẫn lưu ñược cho thở oxy và theo dõi diễn tiến lâm sàng, chụp Xquang phổi kiểm tra sau 24 giờ hoặc khi có biểu hiện khó thở. KẾT QUẢ Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Có 45 bệnh nhân ñạt ñược chẩn ñoán sau cùng gồm 28 nam (62,2%) và 17 nữ (37,8%). Tỉ lệ nam/ nữ là 1,65/1. Tuổi trung bình là 58,9 ± 16,1 (24-86 tuổi). Có 10 trường hợp khối u nằm ở trung thất (22,2%), bao gồm 7 trường hợp u trung thất trước, 3 trường hợp u trung thất sau; còn lại là u phổi với 20 trường hợp u phổi phải (44,4%) và 15 trường hợp u phổi trái (33,3%). Tổn thương có kích thước nhỏ nhất là 3cm, lớn nhất là 17cm, trung bình 7,7 ± 3,5cm. Có ñến 60% (27/45) các trường hợp u có kích thước lớn hơn 5cm. Phần lớn các bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng ñau ngực (28/45 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 62,2%). Các trường hợp còn lại nhập viện vì ho ra máu, ho ñàm, ho khan, mệt khó thở, phù áo khoác. Kết quả FNA Có 16 trường hợp (35,6%) kết quả ác tính, 29 trường hợp (64,4%) còn lại chỉ thấy tế bào viêm. Bảng 1: Kết quả tế bào học của FNA theo từng loại mô học Kết quả Số trường hợp Tỉ lệ (%) Ung thư tế bào lớn 2 4,4 Ung thư tuyến 10 22,2 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 369 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Ung thư tế bào kém biệt hóa Lymphoma dòng tế bào lớn U tế bào mầm trung thất Lành tính (tế bào viêm) 1 2 1 29 Nghiên cứu Y học 2,2 4,4 2,2 64,4 Bảng 2: Kết quả theo số lần chọc hút Số lần Số trường Số ca (+) Tổng số (+) Tỉ lệ (%) (cộng dồn) chọc hợp Lần 1 45 15 15 33,3 Lần 2 5 0 15 33,3 Lần 3 1 1 16 35,6 Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình mỗi bệnh nhân trải qua 1,13 lần chọc hút. Kết quả sinh thiết u xuyên thành ngực bằng kim Tru-Cut Bảng 3: Kết quả sinh thiết bằng kim Tru-Cut theo từng loại mô học Kết quả Số trường hợp Tỉ lệ (%) Ung thư tuyến 26 57,8 Ung thư tế bào gai 1 2,2 Ung thư tế bào nhỏ 5 11,1 Carcinoid 1 2,2 Lymphôm dòng tế bào lớn 2 4,4 U tế bào mầm trung thất 1 2,2 U sợi thần kinh 2 4,4 U tế bào trung mạc lành tính 1 2,2 Mô không ñặc hiệu 6 13,3 Tổng 45 100 Có 36 trường hợp ác tính (80%), trong ñó nhiều nhất là ung thư tuyến phế quản (57,8%). 3 trường hợp chắc chắn lành tính (6,7%). 6 trường hợp (13,3%) mô không ñặc hiệu gồm 3 trường hợp mô viêm mạn tính và 3 trường hợp không lấy ñúng khối u, kết quả chỉ thấy mô cơ thành ngực. Bảng 4: Kết quả theo số lần sinh thiết Số lần sinh Số trường Số ca (+) Tổng số Tỉ lệ (%) thiết hợp (+) Lần 1 45 33 33 73,3 Lần 2 6 5 38 84,4 Lần 3 1 1 39 86,7 Trung bình mỗi bệnh nhân trải qua 1,15 lần sinh thiết. Tỉ lệ chẩn ñoán dương tính tăng theo số lần chọc hút và sinh thiết. Tỉ lệ lấy ñược mẫu bệnh phẩm là 93,3% (42/45 trường hợp) trong các trường hợp sinh thiết cắt. Kết quả chẩn ñoán sau cùng Có 42 trường hợp ác tính (93,3%), 3 truờng hợp lành tính (6,7%). Chẩn ñoán sau cùng dựa trên kết quả sau mổ của 5 trường hợp ñược phẩu thuật; 5 trường hợp dựa vào kết quả sinh thiết u qua nội soi phế quản; các trường hợp còn lại dựa trên sự phù hợp của kết quả mô học sinh thiết xuyên ngực với hình ảnh học trên CT khối u nghi ngờ ác tính, ñã có xâm lấn màng phổi hoặc di căn gan, thượng thận, não, xương, hoặc xét nghiệm dấu ấn ung thư tăng cao. Độ nhạy của phương pháp FNA là 38,1%, ñộ ñặc hiệu là 100%; ñộ nhạy của phương pháp sinh thiết cắt là 85,7%, ñộ ñặc hiệu là 100% trong chẩn ñoán bệnh lý ác tính. Biến chứng Tai biến chung của thủ thuật gồm TKMP chiếm 7,5%, tỉ lệ ñặt ODLMP là 1,9%; tỉ lệ tràn máu màng phổi là 1,9%. Không có tai biến nghiêm trọng gây tử vong. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 370 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 58,9 ± 16,1 cũng tương tự với NQ Châu(6) (57 tuổi), NP Thảo(7) (54 tuổi); BC. Viết(1) (59 tuổi). Tỉ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,65/1 cũng tương tự với các tác giả khác, như R.C. Larscheid(3Error! Reference source not found.) (1,63/1); C.M. Choi(2) (1,55/1). Kích thước trung bình khối u trong nghiên cứu chúng tôi là 7,7 ± 3,5cm, tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong nước (NP Thảo(7): 7,5cm; BC Viết(1): 9,1cm). Tuy nhiên lớn hơn so với các tác giả nước ngoài do phần lớn bệnh nhân ñến khám khi bệnh ñã ở giai ñoạn trễ. Bảng 5: So sánh vị trí tổn thương ở phổi và trung thất Tác giả Số bệnh Phổi Phổi Trung phải trái (%) thất (%) nhân (%) Chúng tôi 45 44,4 33,3 22,2 (1) Hoàng P. Lực 1074 55,5 34,5 10 Nguyễn Ph. Thảo(7) 101 58,4 40,6 Bùi Chí Viết(1) 70 64,3 30 5,7 Phương pháp chọc hút và sinh thiết xuyên thành ngực Biện pháp ñịnh vị(3,6,9,11,14) Có nhiều biện pháp ñịnh vị tổn thương ñể hướng dẫn chọc hút và sinh thiết xuyên thành ngực. Lợi ñiểm của sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm là chi phí thấp hơn so với CT, có thể quan sát trực tiếp ñường ñi của kim trong suốt thời gian làm thủ thuật và thực hiện chọc hút cùng lúc nhìn thấy ñược tổn thương do ñó thời gian thực hiện thủ thuật ngắn hơn, hơn nữa còn tránh ñược nguy cơ tiếp xúc với tia xạ. Tuy nhiên hạn chế của siêu âm là không nhìn thấy những tổn thương nằm sâu. Kim chọc hút và sinh thiết Khuynh hướng chung là sử dụng kim có ñường kính nhỏ (thường nhỏ hơn 18G) ñể chọc hút. Việc sử dụng kim có ñường kính nhỏ hơn 22G (chẳng hạn kim 25G) tuy ít gây tai biến nhưng có nhược ñiểm là thường làm tăng các trường hợp âm tính giả do lấy ñược ít tế bào và kim dễ bị chệch khỏi tổn thương nhất là những tổn thương nhỏ do kim bị cong khi chọc vào sâu. Các kim lớn hơn 22G nguy cơ tai biến khi chọc cao hơn, nhưng theo các báo cáo, chất lượng mẫu bệnh phẩm không tốt hơn khi chọc bằng kim 22G mà còn dễ hút phải những mảnh tổ chức ñặc gây khó khăn khi phết lam(7). Chúng tôi sử dụng kim Tru-Cut ñể sinh thiết u phổi và u trung thất xuyên ngực. Đây là loại kim sinh thiết theo cơ chế cắt ñang ñược sử dụng rộng rãi hiện nay ở nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên do ñiều kiện thực tế của bệnh viện, chúng tôi không ñược trang bị súng sinh thiết tự ñộng như ở các nước khác trên thế giới do chi phí loại kim này quá cao, cho nên chúng tôi sử dụng kỹ thuật sinh thiết bằng tay. Mặc dù vậy, kỹ thuật sinh thiết cũng ñơn giãn, dễ thực hiện và giảm ñược chi phí cho bệnh nhân. Hiệu quả chẩn ñoán của phương pháp FNA xuyên thành ngực Bảng 6: So sánh hiệu quả của phương pháp FNA xuyên thành ngực trong chẩn ñoán bệnh lý ác tính Tác giả Số bệnh Độ nhạy Độ ñặc nhân (%) hiệu (%) Chúng tôi 45 38,1 100 (7) Nguyễn Phương Thảo 101 87,8 100 Ryan C. Larscheid(3Error! 130 74 100 Reference source not found.) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 371 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Tác giả Anastasia Oikonomou(9) Số bệnh Độ nhạy nhân (%) 123 93,6 Nghiên cứu Y học Độ ñặc hiệu (%) 100 Hiệu quả chẩn ñoán của phương pháp sinh thiết bằng kim Tru-Cut xuyên thành ngực Bảng 7: So sánh hiệu quả của phương pháp sinh thiết bằng kim sinh thiết cắt xuyên thành ngực trong chẩn ñoán bệnh lý ác tính Tác giả Số bệnh Độ nhạy Độ ñặc nhân (%) hiệu (%) Chúng tôi 45 85,7 100 (4) Lê Thượng Vũ 16 88,9 100 J. A. Pang(1010) 54 87 100 (13Error! Takuji Yamagami 110 95,1 100 Reference source not found.) Tỉ lệ thành công trong việc lấy ñược mẫu bệnh phẩm thích hợp cho chẩn ñoán mô học thay ñổi từ 80%100% theo các báo cáo(5,135). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 93,3%, cũng tương tự như báo cáo của các tác giả khác (Lê Thượng Vũ(4): 87,5%; T. Yamagami(13Error! Reference source not found.): 94,5%). So sánh hiệu quả chẩn ñoán của phương pháp FNA và phương pháp sinh thiết bằng kim Tru-Cut xuyên thành ngực Bảng 8: So sánh hiệu quả chẩn ñoán của phương pháp FNA và phương pháp sinh thiết bằng kim Tru-Cut xuyên thành ngực trên từng loại mô học. Chẩn ñoán sau cùng Kết quả chẩn Kết quả chẩn ñoán dựa vào ñoán dựa vào sinh thiết bằng FNA kim Tru-Cut Loại mô học Số bn Số bn Tỉ lệ Số bn Tỉ lệ (%) (%) Ung thư tuyến 30 10 33,3 26 86,7 Ung thư tb gai 1 0 0 1 100 Ung thư tb nhỏ 5 0 0 5 100 U tb thần kinh 1 0 0 1 100 nội tiết Lymphoma 2 2 100 2 100 U tb mầm trung 1 1 100 1 100 thất U sợi thần kinh 3 0 0 2 66,7 Ung thư di căn 2 0 0 0 0 phổi Tai biến chung của thủ thuật Tai biến thường gặp nhất của sinh thiết phổi xuyên ngực dưới hướng dẫn của CT Scan là TKMP, với tần suất thay ñổi từ 17,9% -54,3%, tần suất phải ñặt ODLMP từ 2%- 5%. Ho ra máu và chảy máu nhu mô phổi chiếm tỉ lệ 2%-10,1% và 5,1%-42%(5,11,13). Tỉ lệ TKMP ñối với phương pháp FNA là 0% -61%, còn với sinh thiết cắt là 26%-54%; tỉ lệ ñặt ODLMP là 1,6%-8% ñối với FNA và 3,3%-5% ñối với sinh thiết cắt(55). Mặc dù chúng tôi tiến hành ñồng thời cả hai phương pháp FNA và sinh thiết cắt trên cùng một bệnh nhân nhưng tỉ lệ tai biến của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu ñã ñược báo cáo. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ TKMP là 7,5%, trong ñó có 1,9% cần ñặt ODLMP. Tràn máu màng phổi chiếm 1,9% các trường hợp và không có trường hợp nào ho ra máu. Không có trường hợp nào bị thuyên tắc khí sau sinh thiết. Không có tai biến nguy hiểm nào gây tử vong. Hạn chế của nghiên cứu Do ña phần các trường hợp ñã có di căn xa, bệnh nhân lớn tuổi không ñồng ý phẫu thuật nên chẩn ñoán sau cùng chỉ có 5 trường hợp dựa vào kết quả sau phẫu thuật, 5 trường hợp dựa vào sinh thiết qua nội soi, các trường Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 372