Đánh giá kết quả kỹ thuật nội soi lồng ngực cải tiến điều trị bệnh còn ống động mạch ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẢI TIẾN<br /> ĐIỀU TRỊ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Thanh Liêm*, Nguyễn Văn Linh*, Tô Mạnh Tuân*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo kỹ thuật cải tiến và đánh giá kết quả điều trị còn ống động mạch bằng nội soi lồng ngực.<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng bên phải. Phẫu thuật viên đứng<br /> phía chân bệnh nhân, màn hình đặt ở phía đầu bệnh nhân. Phẫu thuật được tiến hành với 4 trocar. Ống động<br /> mạch được bóc tách và kéo ra trước bằng một đoạn chỉ Vicryl 2/0 và được kẹp lại.bằng 1 - 2 clip có khóa ở đầu<br /> (hemolock).<br /> Kết quả: Từ tháng 5/2010 đến 2/2011, 58 bệnh nhân còn ống động mạch đã được phẫu thuật, bao gồm 8 trẻ<br /> sơ sinh và 50 trẻ nhỏ. Cân nặng trung bình là 5,9 kg (từ 2,1 kg – 10 kg). Thời gian phẫu thuật kéo dài từ 15 phút<br /> đến 90 phút (TB: 33,7 phút). Một bệnh nhân phải chuyển mổ mở. Không có biến chứng trong mổ. Biến chứng<br /> sau mổ bao gồm 1 bệnh nhân tràn khí màng phổi và 1 bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Không có bệnh nhân nào<br /> bị tổn thương giây thần kinh quặt ngược. Thời gian nằm viện sau mổ là 6,2 ngày (từ 2 – 32 ngày). Hình ảnh<br /> siêu âm tim sau mổ cho thấy tất cả ống động mạch đều được đóng hoàn toàn.<br /> Kết luận: Kỹ thuật cải tiến trong điều trị còn ống động mạch bằng nội soi lồng ngực là an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Còn ống động mạch, phẫu thuật nội soi lồng ngực.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE EVALUATION OF MODIFIED TECHNIQUE FOR THORACOSCOPIC CLOSURE OF PATENT<br /> DUCTUS ARTERIOSUS IN CHILDREN<br /> Nguyen Thanh Liem, Nguyen Van Linh, To Manh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 1 - 4<br /> Objective: To present a modified technique of thoracoscopic closure of patent ductus arteriosus and its early<br /> outcomes.<br /> Methods: Patient was placed on the right lateral position. The surgeon stands on the patient feet side,<br /> monitor was placed in the patient head side. The operation was performed using 4 trocars. A ductus was dissected<br /> and pulled forward with a portion of Vicryl 2/0. The ductus was clipped with hemolock clips.<br /> Results: From May 2010 to February 2011, 58 patients with Patent Ductus Arteriosus (PDA) were<br /> operated on including 8 newborns and 50 infants or children. Mean weight was 5.9 kg (ranged 2.1 kg – 10 kg).<br /> Operative time ranged from 15 minutes to 90 minutes (mean: 33.7 minutes). One patient required a conversion<br /> to open surgery. There were no intraoperative complications. Postoperative complications included one patient<br /> with pneumothorax and one patient with pleural effusion. Injury of recurrent laryngeal nerve didn’t occur in any<br /> patient. Postoperative hospital stay was 6.2 days (ranged form 2 - 32 days). Postoperative cardiac echography<br /> showed all PDA were complete occluded.<br /> Conclusions: The modified technique of thoracoscopic closure of PDA was safe and effective for PDA.<br /> Key words: Patent ductus arteriosus, thoracoscopic.<br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương<br /> Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Nguyễn Thanh Liêm, ĐT: (04) 3835 7533, Email: liemnhp@hotmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> 1<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ống động mạch là một dị tật phổ biến với tỷ<br /> lệ khoảng 1/2000 trẻ sinh sống với tỷ lệ nam gấp<br /> đôi nữ.<br /> Gross đã phẫu thuật thành công trường hợp<br /> đầu tiên bằng thắt ống ở một bệnh nhân nữ 7<br /> tuổi vào năm 1938(1). Năm 1971 Portsmann lần<br /> đầu tiên làm tắc ống động mạch bằng dụng cụ<br /> qua catheter(7). Năm 1977 Rashkind làm tắc ống<br /> động mạch qua catheter(8). Năm 1991 Laborde<br /> mô tả kỹ thuật cặp ống động mạch bằng clip qua<br /> nội soi lồng ngực(5). Các phương pháp nội soi<br /> không ngừng được cải tiến, tuy nhiên shunt tồn<br /> lưu và tổn thương thần kinh thanh quản quặt<br /> ngược vẫn còn là vấn đề đáng quan tâm(2,8)<br /> Từ năm 2010, chúng tôi thực hiện một số cải<br /> tiến trong kỹ thuật cặp ống động mạch bằng nội<br /> soi lồng ngực với hy vọng giảm bớt các biến<br /> chứng của phẫu thuật và đạt tỉ lệ thành công cao<br /> hơn.<br /> Mục đích của nghiên cứu này là nhằm báo<br /> cáo kỹ thuật cải tiến và đánh giá kết quả điều trị<br /> còn ống động mạch bằng nội soi lồng ngực.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Báo cáo kỹ thuật cải tiến và đánh giá kết<br /> quả điều trị còn ống động mạch bằng nội soi<br /> lồng ngực.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Bệnh nhân<br /> - Tiêu chuẩn chọn: Tất cả các bệnh nhân<br /> được chẩn đoán còn ống động mạch có đường<br /> kính ≤ 8mm.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có kích<br /> thước ống > 8 mm, có dị tật tim bẩm sinh phức<br /> tạp khác kèm theo.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ nội soi<br /> - Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng phải hơi<br /> sấp từ 20 - 30 độ so với mặt bàn. Trẻ nhỏ nằm<br /> theo chiều ngang của bàn, trẻ lớn nằm theo<br /> chiều dọc của bàn.<br /> - Phẫu thuật viên đứng phía chân bệnh<br /> <br /> 2<br /> <br /> nhân, phụ mổ đứng bên trái phẫu thuật viên,<br /> màn hình đặt ở phía đầu bệnh nhân.<br /> - Gây mê bằng thông khí 1 phổi.<br /> Vị trí đặt trocar: có 4 trocar:<br /> - Trocar 1: khoang liên sườn 9 đường nách<br /> sau cho ống soi<br /> - Trocar 2: khoang liên sườn 9 cách trocar<br /> thứ nhất khoảng 3cm về phía cột sống cho dụng<br /> cụ phẫu thuật và kìm mang clip.<br /> - Trocar 3: khoang liên sườn 7 đường nách<br /> trước cho dụng cụ phẫu thuật.<br /> - Trocar 4: khoang liên sườn 3 đường nách<br /> trước cho dụng cụ vén phổi.<br /> Áp lực bơm hơi 6 – 8 mmHg, lưu lượng 1<br /> lít/phút.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> - Gạt thùy trên phổi vào trong bộc lộ vùng<br /> ống động mạch.<br /> - Mở phế mạc theo bờ trước động mạch chủ<br /> từ phía dưới ống cho đến nơi xuất phát của<br /> động mạch dưới đòn.<br /> - Kéo vạt phế mạc cùng dây thần kinh X và<br /> dây quặt ngược vào trong, phẫu tích để nhìn rõ<br /> dây thần kinh quặt ngược.<br /> - Bộc lộ ống động mạch, bóc tách khe trên và<br /> dưới giữa động mạch chủ và ống động mạch.<br /> Bóc tách mặt sau ống động mạch cho đến khi<br /> luồn được kìm phẫu tích qua mặt sau ống động<br /> mạch lên góc giữa ống động mạch và động<br /> mạch chủ phía trên ống.<br /> - Luồn một đoạn chỉ Vicryl 2/0 và kéo qua<br /> mặt sau xuống khe dưới của ống động mạch với<br /> động mạch chủ. Nâng sợi chỉ để kéo ống động<br /> mạch ra trước.<br /> - Đưa kìm mang clip vào trong lồng ngực,<br /> đưa qua ống động mạch và clip ống động mạch<br /> bằng 1 hoặc 2 clip.<br /> - Rút 3 trocar cho dụng cụ và khâu vết rạch.<br /> - Bóp bóng làm phồng phổi, rút trocar cho<br /> ống soi và khâu lại vết rạch.<br /> Tất cả các bệnh nhân được theo dõi và ghi<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhận các biến chứng sau mổ và được làm siêu<br /> âm kiểm tra Shunt tồn lưu sau mổ.<br /> <br /> thời gian nằm viện dài hơn bệnh nhân không có<br /> viêm phổi sau mổ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Bảng 3: Liên quan giữa viêm phổi trước mổ và thời<br /> gian nằm viện sau mổ.<br /> <br /> Từ tháng 5/2010 đến tháng 2/2011 có 58 bệnh<br /> nhân còn ống động mạch được mổ nội soi gồm<br /> có 31 nữ và 27 nam. Có 8 bệnh nhân sơ sinh và<br /> 50 trẻ ngoài tuổi sơ sinh.<br /> • Tuổi mổ trung bình là 9,5 tháng (từ 1- 36<br /> tháng tuổi).<br /> •<br /> <br /> Cân nặng trung bình 5,9 kg (2,1-10 kg).<br /> <br /> • 40 trường hợp có tăng áp lực động mạch<br /> phổi trước mổ.<br /> • Thời gian mổ trung bình là 33,7 phút (1590 phút).<br /> • Có một bệnh nhân phải chuyển mổ mở<br /> do viêm dính nhiều.<br /> •<br /> <br /> Không có tử vong trong và sau mổ.<br /> <br /> Không có bệnh nhân nào có biến chứng chảy<br /> máu trong mổ, không có bệnh nhân nào cần<br /> truyền máu trong mổ.<br /> Hai bệnh nhân có biến chứng sau mổ bao<br /> gồm 1 bệnh nhân tràn khí màng phổi và 1 bệnh<br /> nhân tràn dịch màng phổi, điều trị nội khoa<br /> thành công cho cả 2 trường hợp.<br /> Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 6,2<br /> ngày (từ 2-32 ngày).<br /> Thời gian nằm viện có mối liên quan chặt<br /> chẽ với tuổi của bệnh nhân khi mổ.<br /> Bảng 1: Thời gian nằm viện sau mổ và tuổi<br /> Tuổi khi mổ<br /> Thời gian nằm viện trung bình P<br /> ≤ 3 tháng (n=16)<br /> 11.9±8,4<br /> 0,02<br /> > 3 tháng<br /> 4,1±2,1<br /> (n= 42)<br /> <br /> Thời gian nằm viện sau mổ cũng có mối liên<br /> quan chặt chẽ với áp lực động mạch phổi trước<br /> mổ.<br /> Bảng 2: Áp lực động mạch phổi và thời gian nằm<br /> viện sau mổ.<br /> Ngắn nhất Dài nhất Trung bình<br /> Tăng<br /> 17<br /> 32<br /> Trung bình<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> P<br /> <br /> Bệnh nhân có viêm phổi trước khi mổ có<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Ngắn nhất Dài nhất Trung bình<br /> Viêm phổi<br /> trước mổ<br /> Không viêm<br /> phổi trước<br /> mổ<br /> <br /> 2 ngày<br /> <br /> 32 ngày<br /> <br /> 8,4±7,3<br /> <br /> 2 ngày<br /> <br /> 8 ngày<br /> <br /> 3,7±1,5<br /> <br /> P<br /> <br />