Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa van điều trị hở van hai lá

T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT S A VAN<br /> ĐIỀU TRỊ HỞ VAN HAI LÁ<br /> Trần Ngọc Vũ1; Lê Ngọc Thành2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả xa phẫu thuật sửa van trong điều trị bệnh hở van hai lá. Đối tượng và<br /> phương pháp: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu 92 trường hợp hở van hai lá được điều trị<br /> phẫu thuật sửa van tại Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010 đến 10 - 2017. Kết quả: tuổi bệnh<br /> nhân từ 5 - 69 (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam và 39,13% nữ. Phân độ suy tim<br /> trước mổ theo New York Heart Association (NYHA): NYHA I: 1,09%, NYHA II: 88,04%, NYHA III:<br /> 10,87%, không có BN NYHA IV. Trước mổ, 71,74% bệnh nhân nhịp xoang, 28,26% rung nhĩ.<br /> Hở van hai lá được chia thành ba loại theo Carpentier: loại I (14,13%), loại II (61,95%) và loại III<br /> (23,92%). Hở van hai lá mức độ nặng ≥ 3+ chiếm 95,65%. Nguyên nhân do bệnh van tim<br /> thoái hóa (43,48%), hậu thấp (29,35%). Kỹ thuật sửa van bao gồm kỹ thuật của Carpentier<br /> và các kỹ thuật mới cải biên. Không có tử vong phẫu thuật. Thời gian theo dõi trung bình<br /> 41,25 ± 27,12 tháng, 2 bệnh nhân tử vong muộn, 1 trường hợp mổ lại, 5 trường hợp mất<br /> theo dõi. Tỷ lệ theo dõi đạt 94,57%. Kết quả tái khám lần cuối có 90,48% bệnh nhân NYHA I,<br /> hở van hai lá mức độ 1+: 82,14%, 2+: 14,29% và 3+: 3,57%. Tỷ lệ sống thêm sau mổ kéo dài<br /> ước lượng bằng phương pháp Kaplan-Meier 97,60 ± 1,70%. Tỷ lệ không bị mổ lại, không bị<br /> viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết do thuốc kháng đông và không bị hở van hai lá tái phát<br /> nặng sau mổ kéo dài tương ứng 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20%.<br /> Kết luận: phẫu thuật sửa van mang lại kết quả rất tốt cho bệnh nhân hở van hai lá với tỷ lệ sống<br /> thêm sau mổ cao, tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ mổ lại về lâu dài chấp nhận được.<br /> * Từ khóa: Hở van hai lá; Phẫu thuật sửa van hai lá; Bệnh viện Đà N ng.<br /> <br /> Outcomes of Mitral Valve Repair for Treatment of Mitral Regurgitation<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the long-term results of mitral valve repair in patients with mitral<br /> regurgitation. Subjects and methods: A retrospective study combined with a prospective study<br /> of ninety-two patients with chronic mitral regurgitation who were treated by Carpentier technique<br /> and new techniques in Danang Hospital from February 2010 to October 2017. Results: Ages<br /> ranged from 5 to 69 years (mean 37.30 ± 16.72 years). According to New York Heart Association<br /> (NYHA) functional classification: 1 patient (1.09%) in class I, 81 patients (88.04%) in class II,<br /> 10 patients (10.87%) in class III, no patient in class IV. 71.74% of patients were in sinus rhythm,<br /> 28.26% of patients were in atrial fibrillation. Mitral regurgitation was classtified into 3 types<br /> according to Carpentier: Type I with normal leaflet motion (14.13%), type II with leaflet prolapse (61.95%),<br /> 1. Bệnh viện Đà Nẵng<br /> 2. Bệnh viện E Hà Nội<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Ngọc Vũ (trngocvu@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/09/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018<br /> <br /> 88<br /> <br /> t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> and type III with restricted leaflet motion (23.92%). Mitral regurgitation grade ≥ 3+ in 95.65% of<br /> patients. Degenerative etiology was 43.48%, rheumatic (29.35%), surgical techniques included<br /> Carpentier’s techniques and new techniques. No in-hospital mortality. The mean follow-up<br /> time was 41.25 ± 27.12 months, late mortality occurred in 2 patients, 1 patient need to<br /> reoparation, 5 patients were lost follow-up. The follow-up was obtained in 94.57% of patients.<br /> 90.48% of surviving patients were in NYHA class I. Echocardiographic findings at latest<br /> follow-up examination revealed that mitral insufficiency was none or mild ≤ 1+ in 82.14%, 2+ in<br /> 14.29% and 3+ in 3.57% of patients. Kaplan-Meier survival analysis estimates were 97.60 ± 1.70%<br /> for long-term survival. Freedom from reoperation, from endocarditis, from hemorrhage and from<br /> recurrent severe mitral regurgitation were 97.30 ± 2.70%, 98.60 ± 1.40%, 97.10 ± 2.90% and<br /> 84.40 ± 8.20%, respectively. Conclusion: Mitral valve repair for mitral regurgitation had excellent<br /> outcome with high long-term survival, no hospital mortality rate, low incidence of compliacations<br /> and with acceptable rate of reoperation.<br /> * Keywords: Mitral valve regurgitation; Mitral valve repair; Danang Hospital.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hở van hai lá (VHL) là bệnh lý van tim<br /> thường gặp. Phẫu thuật sửa VHL có ưu<br /> điểm hơn so với thay van: tỷ lệ tử vong<br /> phẫu thuật thấp hơn, bảo tồn chức năng<br /> thất trái tốt hơn, giảm các biến chứng và<br /> tăng tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân (BN)<br /> [1, 2]. Sửa VHL là phẫu thuật được liên<br /> tục phát triển trong hơn năm thập kỷ qua<br /> và là lựa chọn ưu tiên cho BN hở VHL nặng.<br /> Nhiều kỹ thuật sửa van được hình thành,<br /> trong đó kỹ thuật sửa van của Carpentier<br /> được ứng dụng rộng rãi nhất [3]. Kỹ thuật<br /> sửa van ngày càng cải tiến, dễ thực hiện<br /> nhưng vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả<br /> [4, 5]. Mục tiêu của nghiên cứu: Đánh giá<br /> kết quả xa ph u thuật sửa VHL ở BN hở<br /> VHL tại Bệnh viện Đà Nẵng.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 92 BN VHL được phẫu thuật sửa van<br /> tại Bệnh viện Đà N ng từ tháng 02 - 2010<br /> đến 10 - 2017.<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp<br /> tiến cứu.<br /> Lựa chọn BN là những trường hợp hở<br /> VHL được chẩn đoán trên lâm sàng và<br /> cận lâm sàng, có hoặc không có phối hợp<br /> với các bệnh tim khác.<br /> Các chỉ tiêu đánh giá: tuổi, giới, phân<br /> độ suy tim theo NYHA, kết quả siêu âm<br /> tim và điện tim đồ, phân loại hở VHL, tổn<br /> thương VHL, kỹ thuật sửa van. BN được<br /> mổ sửa van bằng kỹ thuật của Carpentier<br /> và các kỹ thuật cải biên (hình 1). Sau mổ,<br /> điều trị hồi sức và theo dõi các biến chứng.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm<br /> trước khi ra viện và kết quả dài hạn dựa<br /> vào phân độ suy tim theo NYHA và siêu<br /> âm tim. Trong quá trình theo dõi ghi nhận<br /> các biến chứng muộn và những trường<br /> hợp phải mổ lại. Dùng phương pháp<br /> Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ sống thêm<br /> sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại, không bị<br /> viêm nội tâm mạc, không bị xuất huyết do<br /> thuốc kháng đông và không bị hở VHL tái<br /> phát nặng sau mổ.<br /> 89<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 22.0.<br /> <br /> Hình 1: Kỹ thuật cắt hình tam giác trong sa lá van sau.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm BN trƣớc và trong mổ.<br /> Tuổi nhỏ nhất 5 tuổi, lớn nhất 69 tuổi (tuổi trung bình 37,30 ± 16,72); 60,87% nam<br /> và 39,13% nữ.<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN trước mổ.<br /> Đặc điểm<br /> Phân độ suy tim theo NYHA<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> NYHA I<br /> <br /> 1 (1,09%)<br /> <br /> NYHA II<br /> <br /> 81 (88,04%)<br /> <br /> NYHA III<br /> <br /> 10 (10,87%)<br /> <br /> NYHA IV<br /> <br /> (0) 0,00%<br /> <br /> Điện tim đồ<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Nhịp xoang<br /> <br /> 66 (71,74%)<br /> <br /> Rung nhĩ<br /> <br /> 26 (28,26%)<br /> <br /> Siêu âm tim Doppler<br /> <br /> Trung bình ± SD<br /> <br /> LVEDD (mm)<br /> LVESD (mm)<br /> LAD (mm)<br /> <br /> 59,42 ± 7,67<br /> 36,91 ± 6,50<br /> 49,76 ± 10,20<br /> <br /> EF (%)<br /> SPAP (mmHg)<br /> <br /> 66,41 ± 7,04<br /> 50,92 ± 13,44<br /> <br /> Độ hở VHL qua siêu âm tim Doppler<br /> 2/4 (2+)<br /> 3/4 (3+)<br /> 4/4 (4+)<br /> <br /> n (%)<br /> 2 (4,35%)<br /> 82 (89,13%)<br /> 6 (6,52%)<br /> <br /> (LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương; LVESD: Đường kính thất trái cuối<br /> tâm thu; LAD; Đường kính nhĩ trái; EF: Phân suất đông máu; SPAP: Áp lực động mạch<br /> phối tâm thu)<br /> 90<br /> <br /> t¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> BN có NYHA II chiếm đa số (88,04%). Hầu hết BN có mức độ hở nặng và rất nặng<br /> ≥ 3+ (95,65%). 28,26% BN bị rung nhĩ trước mổ. Áp lực động mạch phổi tâm thu trung<br /> bình 50,92 ± 13,44 mmHg.<br /> Bảng 2: Phân loại và nguyên nhân bệnh hở VHL.<br /> Đặc điểm<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Phân loại<br /> Loại I: vận động lá van bình thường<br /> <br /> 13 (14,13%)<br /> <br /> Loại II: sa lá van<br /> <br /> 57 (61,95%)<br /> <br /> Loại III: hạn chế vận động lá van<br /> <br /> 22 (23,92%)<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> Hậu thấp<br /> <br /> 27 (29,35%)<br /> <br /> Bẩm sinh<br /> <br /> 16 (17,39%)<br /> <br /> Thoái hóa<br /> <br /> 40 (43,48%)<br /> <br /> Viêm nội tâm mạc<br /> <br /> 8 (8,69%)<br /> <br /> Thiếu máu cơ tim<br /> <br /> 1 (1,09%)<br /> <br /> * Các thương tổn chính VHL:<br /> Giãn vòng van: 76 BN (82,61%); thủng lá van: 2 BN (2,17%); chẻ lá van: 4 BN (4,35%);<br /> dày lá van: 21 BN (22,83%); co rút lá van: 16 BN (17,39%); dính mép van: 14 BN (15,22%);<br /> vôi hóa lá van: 6 BN (6,52%); sa lá van trước: 22 BN (23,91%); sa lá van sau: 32 BN<br /> (34,78%); sa cả hai lá van: 6 BN (6,52%); sa mép van: 2 BN (2,17%); giãn bờ tự do<br /> lá van: 1 BN (1,09%); co rút dây chằng: 6 BN (6,52%); giãn dài dây chằng: 13 BN (14,13%);<br /> đứt dây chằng: 32 BN (34,78%); thiếu dây chằng: 17 BN (18,48%); dài trụ cơ:<br /> 1 BN (1,09%); dính dây chằng, trụ cơ: 2 BN (2,17%). Tổng số các tổn thương VHL lớn<br /> hơn số lượng BN. Như vậy, thường có sự phối hợp tổn thương van trên cùng 1 BN.<br /> Số tổn thương trung bình 2,97 ± 0,86.<br /> * Kỹ thuật sửa van:<br /> Khâu thủng lá van: 1 BN (1,09%); khâu chẻ lá van: 4 BN (4,35%); gọt mỏng lá van:<br /> 7 BN (7,61%); mở rộng lá van bằng màng ngoài tim: 4 BN (4,35%); vá thủng lá van<br /> bằng màng ngoài tim: 1 BN (1,09%); cắt tam giác lá trước: 2 BN (2,17%); cắt tam giác lá<br /> sau: 30 BN (32,61%); xẻ mép van: 15 BN (16,30%); chuyển vị dây chằng: 16 BN<br /> (17,39%); làm ngắn dây chằng: 7 BN (7,61%); cắt bỏ dây chằng phụ: 7 BN (7,61%); rút<br /> ngắn trụ cơ: 1 BN (1,09%); xẻ cửa sổ dây chằng: 1 BN (1,09%); kỹ thuật Alfieri: 10 BN<br /> (10,87%); dùng dây chằng nhân tạo: 13 BN (14,13%); đặt vòng van nhân tạo: 84 BN<br /> (91,30%); đặt dải màng ngoài tim vòng van sau: 7 BN (7,61%); thu nhỏ vòng van<br /> bằng chỉ: 1 BN (1,09%). Trên cùng 1 BN, có thể có nhiều tổn thương VHL đồng thời,<br /> do đó cần áp dụng nhiều kỹ thuật sửa khác nhau. Số kỹ thuật trung bình cho mỗi BN là<br /> 2,28 ± 0,77.<br /> 91<br /> <br /> T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2018<br /> <br /> 2. Kết quả trong thời gian nằm viện.<br /> Bảng 2: Kết quả sớm.<br /> Kết quả<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Hội chứng cung lượng tim thấp<br /> <br /> 6<br /> <br /> 6,52%<br /> <br /> Viêm xương ức<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,09%<br /> <br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> <br /> 9<br /> <br /> 9,78%<br /> <br /> Viêm phổi<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,08%<br /> <br /> Nhiễm khuẩn huyết<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,17%<br /> <br /> Tử vong phẫu thuật<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0,00%<br /> <br /> Mức độ hở VHL trên siêu âm:<br /> 1+<br /> 2+<br /> <br /> 82<br /> 10<br /> <br /> 89,13%<br /> 10,87%<br /> <br /> Biến chứng sau mổ thấp. Kết quả siêu âm trước khi ra viện: 89,13% hở van nhẹ 1+,<br /> 10,87% hở van mức độ vừa.<br /> 3. Kết quả xa.<br /> Thời gian theo dõi trung bình 41,25 ± 27,12 tháng. 5 BN (5,43%) bị mất liên lạc. Tỷ lệ<br /> theo dõi đạt 94,57% (87/92 BN). Trong quá trình theo dõi, 2 BN tử vong muộn, 1 BN<br /> nhiễm trùng, 1 BN phải mổ lại do hở VHL tái phát nặng, 1 BN bị viêm nội tâm mạc<br /> nhiễm trùng, 1 BN bị rối loạn đông máu do sử dụng kháng đông và 5 BN xuất hiện hở<br /> VHL tái phát mức độ nặng 3+. Tỷ lệ sống thêm kéo dài sau mổ, tỷ lệ không bị mổ lại,<br /> không bị viêm nội tâm mạc, không bị rối loạn đông máu do thuốc kháng đông và không<br /> bị hở VHL tái phát nặng sau mổ được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier tương<br /> ứng 97,60 ± 1,70%; 97,30 ± 2,70%; 98,60 ± 1,40%; 97,10 ± 2,90% và 84,40 ± 8,20%.<br /> Bảng 3: Kết quả xa.<br /> Các đặc điểm<br /> Phân độ suy tim theo NYHA:<br /> <br /> Sau mổ (n = 84)<br /> <br /> p<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> NYHA I<br /> <br /> 1 (1,09%)<br /> <br /> 76 (90,48%)<br /> <br /> NYHA II<br /> <br /> 81 (88,04%)<br /> <br /> 6 (7,14%)<br /> <br /> NYHA III<br /> <br /> 9 (10,87%)<br /> <br /> 2 (2,38%)<br /> <br /> NYHA IV<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2,10 ± 0,33<br /> <br /> 1,12 ± 0,39<br /> <br /> Điện tim đồ:<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Nhịp xoang<br /> <br /> 66 (71,74%)<br /> <br /> 72 (85,71%)<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> Rung nhĩ<br /> <br /> 26 (28,26%)<br /> <br /> 12 (14,29%)<br /> <br /> 0,01<br /> <br /> NYHA (trung bình ± SD)<br /> <br /> 92<br /> <br /> Trƣớc mổ (n = 92)<br /> <br /> < 0,001<br /> <br />