Đánh giá nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành: So sánh hiệu quả của thang điểm euroscore II và thang điểm STS

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT<br /> VAN TIM VÀ BẮC CẦU MẠCH VÀNH: SO SÁNH HIỆU QUẢ<br /> CỦA THANG ĐIỂM EUROSCORE II VÀ THANG ĐIỂM STS<br /> Võ Tuấn Anh*, Phạm Thọ Tuấn Anh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Tiên lượng tử vong được dùng để đánh giá chất lượng phẫu thuật tim. Chúng tôi so sánh hai<br /> thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật đang được sử dụng rộng rãi: Thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật<br /> tim của Châu Âu (The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II – EuroSCORE II) và thang<br /> điểm của Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (Society of Thoracic Surgoens – STS).<br /> Phương pháp: Yếu tố nguy cơ ở các bệnh nhân người lớn phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành tại khoa<br /> Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ ngày 1 tháng 11 năm 2011 đến ngày 31 tháng 1<br /> năm 2012 được thu thập và đánh giá trước mổ. Độ lặp lại được đánh giá bằng phép kiểm Hosmer – Lemeshow<br /> goodness-of-fit. Độ chính xác được đánh giá bằng diện tích dưới đường cong ROC.<br /> Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi có 166 bệnh nhân. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ thực là 4,8%.<br /> Phép kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit cho giá trị p của thang điểm EuroSCORE II và STS lần lượt là<br /> 0,819 và 0,801, chứng minh độ lặp lại tốt của hai thang điểm trên. Diện tích dưới đường cong ROC là 0,791<br /> (khoảng tin cậy 95% 0,614 – 0,928) đối với EuroSCORE II và 0,766 (khoảng tin cậy 95% 0,609 – 0,924). Hai<br /> thang điểm này khác nhau không có ý nghĩa thống kê về độ chính xác (p = 0,46).<br /> Kết luận: Hai thang điểm EuroSCORE II và STS đều có khả năng dự đoán tỉ lệ tử vong tốt và độ chính xác<br /> khác nhau không có ý nghĩa thống kê.<br /> Từ khoá: EuroSCORE II, STS, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh suất<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EARLY SURGICAL RISKS ASSESSMENT IN SINGULAR VALVE SURGERY AND CORONARY<br /> BYPASS SURGERY: THE EUROSCORE II VERSUS THE SOCIETY OF THORACIC SURGEONS RISK<br /> ALGORITHM<br /> Vo Tuan Anh, Pham Tho Tuan Anh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 220 - 226<br /> Objective: Operative mortality is widely used as an indicator of the quality of cardiac surgery. We compare<br /> two widely used risk algorithms: The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (Euro SCORE<br /> II) and the Society of Thoracic Surgeons (STS) risk stratification algorithm.<br /> Methods: Risk factors for all patients undergoing for singular valve surgery or coronary bypass surgery at<br /> the Department of Heart Surgery – Cho Ray hospital from 1st November, 2011 to 31st January, 2012 were<br /> collected and analyzed preoperatively. Use of Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit to assess calibration. The<br /> discrimination power was evaluated by calculating the areas under the receiver operating characteristics (ROC)<br /> <br /> * Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực–Tim mạch - Đại học Y Dược TPHCM<br /> ** Khoa Hồi sức–Phẫu thuật tim - Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS Võ Tuấn Anh<br /> ĐT: 0908520016<br /> Email: tuananh21285@yahoo.com<br /> <br /> 220<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> curves.<br /> Results: The study included 166 patients. The actual 30-day mortality was 4.8%. The Hosmer – Lemeshow<br /> goodness-of-fit test gave a p value of 0.819 (Euro SCORE II) and 0.801 (STS), proving the goodness of test’s<br /> calibration. The area under the ROC curve was 0.791 (95% CI 0.614 – 0.928) for Euro SCORE II and 0.766<br /> (95% CI 0.614 – 0.928) for STS. The discrimination power was not significantly different between two algorithms<br /> (p = 0.46).<br /> Conclusions: Euro SCORE and STS risk algorithms can effectively predict the mortality rate and the<br /> discrimination power was not significantly different.<br /> Keywords: Euro SCORE II, STS, mortality rate, morbidity rate<br /> STS với nhau trong phẫu thuật van tim và cầu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> nối mạch vành. Đó là lý do thúc đẩy chúng tôi<br /> Tỉ lệ tử vong được sử dụng rộng rãi để đánh<br /> thực hiện nghiên cứu này.<br /> giá chất lượng của phẫu thuật, đặc biệt là phẫu<br /> Mục tiêu của nghiên cứu<br /> thuật lớn có sử dụng máy tim phổi nhân tạo như<br /> Xác định tỉ lệ biến chứng sau mổ.<br /> phẫu thuật tim. Để so sánh chính xác hiệu quả<br /> phẫu thuật giữa các trung tâm với nhau, tỉ lệ tử<br /> Xác định độ lặp lại của hai thang điểm.<br /> vong cần được đưa vào bảng đánh giá nguy cơ<br /> Xác định và so sánh độ chính xác của hai<br /> của bệnh nhân. Sau nhiều thập kỷ trong lịch sử<br /> thang điểm.<br /> phẫu thuật tim, nhiều trung tâm đã đưa ra các<br /> Xác định độ chính xác của thang điểm STS<br /> thang điểm nhằm dự đoán tỉ lệ tử vong trước<br /> trong dự báo các biến chứng suy thận sau mổ,<br /> mổ. Thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuật<br /> thông khí kéo dài và tai biến mạch máu não<br /> tim của Châu Âu (The European System for<br /> không hồi phục.<br /> Cardiac Operative Risk Evaluation – Euro<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> SCORE) được xây dựng dựa trên cơ sở dữ liệu<br /> phẫu thuật tim người lớn đa trung tâm tại Châu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Âu và đã được chấp nhận rộng rãi trên thế giới.<br /> Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.<br /> Thang điểm này không ngừng được nghiên cứu<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> và sửa đổi nhằm đưa ra tỉ lệ dự đoán chính xác<br /> hơn. Đến năm 2011, thang điểm EuroSCORE II<br /> Bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Hồi sức<br /> chính thức ra đời thay thế cho hai thang điểm cũ<br /> – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời<br /> là EuroSCORE và Logistics EuroSCORE.<br /> gian từ ngày 01 tháng 11 năm 2011 đến ngày 31<br /> Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ<br /> (Society of Thoracic Surgeons) lấy cơ sở dữ liệu<br /> phẫu thuật tim toàn quốc để phát triển thang<br /> điểm đánh giá tỉ lệ tử vong và các biến chứng<br /> sau mổ. Thang điểm này được sử dụng rộng rãi<br /> tại Bắc Mỹ. Thang điểm EuroSCORE và STS đã<br /> được so sánh với nhiều hệ thống khác trên thế<br /> giới. Năm 2009, Đặng Vạn Phước và Phan Quốc<br /> Huy đã so sánh ba bảng điểm EuroSCORE,<br /> Parsonnet và Bernstein – Parsonnet. Tuy nhiên,<br /> cho đến hiện nay chưa có nhiều công trình<br /> nghiên cứu trong nước so sánh EuroSCORE II và<br /> <br /> tháng 01 năm 2012 thỏa các tiêu chuẩn sau:<br /> - Phẫu thuật van hai lá đơn thuần.<br /> - Phẫu thuật van động mạch chủ đơn thuần.<br /> - Phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn thuần.<br /> - Phẫu thuật kết hợp bắc cầu mạch vành và<br /> van hai lá.<br /> - Phẫu thuật kết hợp bắc cầu mạch vành và<br /> van động mạch chủ.<br /> Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn<br /> vào được đánh giá tiên lượng tử vong trong<br /> vòng 30 ngày sau phẫu thuật theo hai Thang<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 221<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> điểm EuroSCORE II và STS. Các biến chứng sau<br /> mổ bao gồm suy thận sau mổ, thông khí kéo dài<br /> và tai biến mạch máu não không hồi phục được<br /> tính theo thang điểm STS.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Tất cả số liệu được quản lý và xử lý bằng<br /> phần mềm SPSS 17.0 và MedCalc 12.1.4.<br /> <br /> Phương pháp thống kê<br /> Các giá trị được biểu diễn dưới dạng trung<br /> bình  độ lệch chuẩn.<br /> Sử dụng phân tích hồi quy tương quan liên<br /> tục để đánh giá độ lặp lại và độ chính xác của hai<br /> thang điểm trên tỉ lệ tử vong sớm sau phẫu<br /> thuật. Độ lặp lại được đánh giá bằng phép kiểm<br /> Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit để xác định<br /> mối tương quan giữa giá trị tử vong dự báo bằng<br /> thang điểm với giá trị thực tế quan sát được<br /> bằng phần mềm SPSS.<br /> Đặt giả thuyết không (Null hypothesis) là<br /> không có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán của<br /> thang điểm và giá trị thực tế, có nghĩa là thang<br /> điểm có giá trị.<br /> Giá trị p thu được < 0,05 bác bỏ giả thuyết<br /> không, tức là thang điểm không có giá trị dự<br /> đoán. Như vậy giá trị p lớn biểu thị thang điểm<br /> có độ lặp lại tốt, có giá trị cao.<br /> <br /> 12.1.4 theo phương pháp của Hanley và McNeil.<br /> <br /> Định nghĩa biến số<br /> - Tử vong sớm: Tử vong trong vòng 30 ngày<br /> sau phẫu thuật.<br /> - Tai biến mạch máu não không hồi phục:<br /> Các khiếm khuyết về chức năng thần kinh được<br /> xác định do thay đổi tưới máu não không hồi<br /> phục sau 24 giờ.<br /> - Suy thận: Tăng Creatinin trên 4 mg/dL hoặc<br /> gấp 3 lần Creatinin trước mổ hoặc mới cần chạy<br /> thận sau mổ.<br /> - Thông khí kéo dài: Thông khí cơ học kéo<br /> dài trên 24 giờ.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian nghiên cứu, có 166 bệnh<br /> nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa được đưa<br /> vào nghiên cứu.<br /> <br /> Đặc điểm dịch tễ học<br /> Bảng 1. Đặc điểm giới tính nhóm bệnh nhân nghiên<br /> cứu<br /> Giới tính<br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> Số lượng<br /> 96<br /> 70<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 57,8<br /> 42,2<br /> <br /> Độ chính xác của thang điểm được xác định<br /> bằng diện tích dưới đường cong ROC (Receiver<br /> Operating Characteristics). Mổi điểm trên đường<br /> cong ROC là tọa độ tương ứng với tần suất<br /> dương tính thật (độ nhạy) trên trục tung và tần<br /> suất dương tính giả (1 – độ đặc hiệu) trên trục<br /> hoành. Đường biểu diễn càng lệch về phía bên<br /> trên thì sự phân biệt giữa hai trạng thái càng rõ.<br /> Diện tích dưới đường cong (Area Under the<br /> Curve - AUC) bằng 1 là giá trị dự đoán rất tốt,<br /> diện tích dưới đường cong bằng 0,5 là không có<br /> giá trị dự đoán. Giá trị diện tích từ 0.8 – 0.9 được<br /> cho là tốt, 0,6 – 0,8 là tạm được, < 0,6 là không có<br /> giá trị.<br /> Diện tích dưới đường cong ROC của 2 thang<br /> điểm được so sánh bằng phần mềm MedCalc<br /> <br /> 222<br /> <br /> Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Bảng 2. Biến chứng sau phẫu thuật<br /> Biến chứng<br /> Tử vong<br /> Suy thận<br /> Thông khí kéo dài<br /> Tai biến mạch máu<br /> não không hồi phục<br /> <br /> Số lượng bệnh nhân<br /> 8<br /> 13<br /> 27<br /> 9<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 4,8%<br /> 7,8%<br /> 16,3%<br /> 5.4%<br /> <br /> Bảng 3. Giá trị p của phép kiểm Hosmer – Lemeshow<br /> goodness-of-fit cho hai thang điểm<br /> Thang điểm<br /> EuroSCORE II<br /> STS<br /> <br /> Giá trị p<br /> 0,819<br /> 0,801<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4. Diện tích dưới đường cong (AUC) của hai<br /> thang điểm<br /> Thang điểm<br /> EuroSCORE II<br /> STS<br /> <br /> Diện tích dưới<br /> Khoảng tin cậy<br /> đường cong (AUC)<br /> 95%<br /> 0,791<br /> 0,614 – 0,928<br /> 0,766<br /> 0,609 – 0,924<br /> <br /> Bảng 5. So sánh diện tích dưới đường cong của hai<br /> thang điểm<br /> Giá trị chênh lệch<br /> 0,035<br /> <br /> Giá trị p<br /> 0,46<br /> <br /> Hình 1. Đường cong ROC của thang điểm STS (bên trái) và EuroSCORE II (bên phải)<br /> <br /> Hình 2. Đường cong ROC của các biến chứng đánh giá bằng thang điểm STS theo thứ tự: tai biến mạch máu não<br /> kéo dài, suy thận sau mổ, và thông khí kéo dài.<br /> Bảng 6: Diện tích dưới đường cong của các biến<br /> chứng dự đoán bằng thang điểm STS<br /> Biến chứng<br /> <br /> Diện tích dưới<br /> Khoảng tin<br /> đường cong (AUC)<br /> cậy 95%<br /> Tai biến mạch máu<br /> 0,687<br /> 0,495 – 0,878<br /> não không hồi phục<br /> Suy thận<br /> 0,744<br /> 0,563 – 0,926<br /> Thông khí kéo dài<br /> 0.818<br /> 0.666 – 0.969<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Thang điểm EuroSCORE lần đầu tiên được<br /> công bố tại Đại hội phẫu thuật Lồng ngực – Tim<br /> mạch Châu Âu tại Brussels, Bỉ năm 1999. Được<br /> xây dựng dựa trên phân tích dữ liệu từ gần<br /> 20.000 bệnh nhân tại 128 bệnh viện ở 8 nước<br /> châu Âu, thang điểm EuroSCORE đã được chấp<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 223<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> nhận và sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế<br /> giới. Thang điểm EuroSCORE thu thập 18 yếu tố<br /> nguy cơ trước phẫu thuật để dự đoán tỉ lệ tử<br /> vong sau mổ của bệnh nhân phẫu thuật tim.<br /> Nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ chính xác<br /> cũng như so sánh EuroSCORE với các thang<br /> điểm ra đời trước đó. Thang điểm EuroSCORE II<br /> được công bố tại Lisbon, Bồ Đào Nha năm 2011,<br /> thay thế một số yếu tố nguy cơ từ thang điểm cũ<br /> nhằm tăng mức độ chính xác của tỉ lệ tử vong dự<br /> đoán. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu so sánh<br /> thang điểm mới này với các thang điểm khác, vì<br /> vậy chúng tôi lựa chọn thang điểm này vào<br /> nghiên cứu.<br /> Cũng được sử dụng rộng rãi ở Bắc Mỹ, thang<br /> điểm STS được xây dựng dựa trên cơ sở dữ liệu<br /> từ nhiều trung tâm trên khắp nước Mỹ và được<br /> xem là một thang điểm có giá trị dự đoán cao.<br /> Đã có nhiều công trình so sánh STS với các thang<br /> điểm khác, nhưng đến nay vẫn chưa có công<br /> trình so sánh thang STS với thang EuroSCORE II.<br /> Vì vậy chúng tôi lựa chọn thang điểm STS. Tuy<br /> vậy, thang điểm STS vẫn còn giới hạn là chỉ có 7<br /> mô hình đánh giá như sau:<br /> - Phẫu thuật cầu nối mạch vành đơn thuần.<br /> - Phẫu thuật van 2 lá đơn thuần: Sửa van,<br /> thay van.<br /> - Phẫu thuật thay van động mạch chủ đơn<br /> thuần.<br /> - Phẫu thuật kết hợp cầu nối mạch vành và<br /> phẫu thuật van 2 lá.<br /> - Phẫu thuật kết hợp cầu nối mạch vành và<br /> phẫu thuật thay van động mạch chủ.<br /> Vì vậy thang điểm STS không đánh giá được<br /> các trường hợp phẫu thuật động mạch chủ, phẫu<br /> thuật tim bẩm sinh và các phẫu thuật có kết hợp<br /> van hai lá và van động mạch chủ.<br /> Tử vong sớm sau mổ hay tử vong trong<br /> vòng 30 ngày hậu phẫu có ưu điểm dễ đánh giá,<br /> ít sai lệch và thông tin có thể thu được từ nhiều<br /> nguồn khác nhau. Mặc dù tiêu chí này không<br /> phản ánh được tỉ lệ biến chứng, số ngày nằm<br /> điều trị hồi sức, thời gian nằm viện hay chất<br /> <br /> 224<br /> <br /> lượng điều trị nói chung nhưng đây là vấn đề<br /> quan trọng nhất và cũng là vấn đề được nghiên<br /> cứu rộng rãi nhất. Đó là lý do chúng tôi lựa chọn<br /> tiêu chí này để áp dụng so sánh.<br /> Mổi thang điểm được đánh giá độ lặp lại và<br /> độ chính xác. Độ chính xác được xem xét bằng<br /> diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Thang<br /> điểm có diện tích dưới đường cong từ 0.8 trở lên<br /> được xem là có giá trị dự đoán tốt. Diện tích càng<br /> gần 1.0 thì thang điểm càng có giá trị.<br /> Theo bảng 3, giá trị p khi thực hiện phép<br /> kiểm Hosmer – Lemeshow goodness-of-fit của<br /> thang điểm EuroSCORE II và thang điểm STS<br /> lần lượt là 0,819 và 0,801. Vì giả thuyết không<br /> của phép kiểm là không có sự khác biệt giữa giá<br /> trị dự đoán và giá trị quan sát được nên p > 0.05<br /> giúp ta xác nhận giả thuyết không.Tức là cả hai<br /> thang điểm EuroSCORE II và STS đều có giá trị<br /> dự đoán, có độ lặp lại tốt. Như vậy, các yếu tố<br /> nguy cơ được lựa chọn để đánh giá mang tính<br /> chất khách quan, ít ảnh hưởng bởi sự chủ quan<br /> của người đánh giá.<br /> Bảng 7. Giá trị diện tích dưới đường cong ROC<br /> trong một số nghiên cứu về EuroSCORE<br /> Tác giả<br /> <br /> Quốc gia Diện tích dưới<br /> đường cong<br /> Việt Nam<br /> 0,791<br /> <br /> Chúng tôi<br /> Đặng Vạn Phước<br /> (1) Việt Nam<br /> Phan Quốc Huy<br /> (7)<br /> Parolari<br /> Ý<br /> (10)<br /> Toumpoulis<br /> Hy Lạp<br /> (6)<br /> Nilsson<br /> Thụy Điển<br /> <br /> Giá trị p<br /> < 0,001<br /> <br /> 0,85<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 0,767<br /> 0,72<br /> 0,71<br /> <br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,00005<br /> <br /> Như vậy thang điểm EuroSCORE II là thang<br /> điểm có giá trị dự đoán sớm cao qua nhiều<br /> nghiên cứu ở nhiều dân số khác nhau. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự.<br /> Xét về độ chính xác, theo bảng 4, diện tích<br /> dưới đường cong ROC của thang điểm<br /> EuroSCORE II và thang điểm STS lần lượt là<br /> 0,791 và 0,766. Với giá trị diện tích dưới đường<br /> cong cao, hai bảng điểm trên đều có độ chính xác<br /> tốt trong đánh giá tiên lượng tử vong của bệnh<br /> nhân phẫu thuật. Chênh lệch về diện tích của 2<br /> thang điểm này là 0,035, với giá trị p là 0,46, với<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br />