Đánh giá sự thay đổi và mối liên quan của P(cv-a)CO2, P(a- Et)CO2 với ScvO2, nồng độ lactat và tình trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật tim là một trong những can thiệp có nhiều nguy cơ sau mổ. Mục tiêu là rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, giảm thiểu tối đa tai biến và chi phí trong hồi sức đặc biệt với các bệnh nhân nặng. Bài viết trình bày đánh giá sự thay đổi và mối liên quan của P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 với ScvO2, nồng độ lactat máu và tình trạng của bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật tim mở”.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá sự thay đổi và mối liên quan của P(cv-a)CO2, P(a- Et)CO2 với ScvO2, nồng độ lactat và tình trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở

vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2019 ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA P(cv-a)CO2, P(a- Et)CO2 VỚI ScvO2, NỒNG ĐỘ LACTAT VÀ TÌNH TRẠNG CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ Nguyễn Ngọc Dự**, Nguyễn Quốc Kính*, Lưu Quang Thùy* TÓM TẮT different periods, 6 hours apart in a cardiac surgery intensive care unit. Data were analyzed by statistical 35 Mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi và mối liên quan methods. Results: P(cv-a)CO2 has a really good của P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 với ScvO2, nồng độ lactat correlation with ScvO2 (r=0,63; p< 0,05) but has a máu và tình trạng của bệnh nhân hồi sức sau phẫu slight relationship with lactat blood concentration ( thuật tim mở”. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu Kappa=0,02; p > 0,05). Meanwhile P(a-et)CO2 has no mô tả cắt ngang trên 43 bệnh nhân người lớn bị bệnh meaningful correlation with ScvO2 and lactat blood tim được phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ concentration. Risk factors of P(cv-a)CO2 are thể, đánh giá sự thay đổi và mối liên quan của P(cv- described such as NYHA >2, EF < 55% with OR as a)CO2, P(a-Et)CO2 với ScvO2, nồng độ lactat máu dựa 2,5 and 1,8 respectively ( p< 0,05). Whereas there vào khí máu động mạch và tĩnh mạch trung tâm tại has no relationship of P(a-et)CO2 with these factors. phòng hồi sức tim mạch tại 5 thời điểm cách nhau 6 Conclusions: P(cv-a)CO2 has a really good giờ, số liệu được mã hoá và xử lý theo các phương correlation with ScvO2 and has a relation to NYHA, EF pháp thống kê. Kết quả nghiên cứu: P(cv-a)CO2 number but has a slight relationship with lactat blood tương quan khá chặt (r = 0,63, p < 0,05) với ScvO2 concentration. Meanwhile P(a-et)CO2 has no nhưng ít có liên quan đến nồng độ lactat máu (Kappa meaningful correlation with ScvO2, NYHA, FE number = 0,02, p > 0,05). Trong khi đó P(a-Et)CO2 không có and lactat blood concentration. mối liên quan có ý nghĩa với ScvO2 và nồng độ lactat Keywords: P(cv –a)CO2, P(a-Et)CO2, ScvO2, blood máu. P(cv-a)CO2 có các yếu tố nguy cơ là NYHA > 2, lactate. mức EF < 55% với OR lần lượt là 2,5 và 1,8 (p < 0,05). Trong khi đó không tìm thấy mối liên quan của I. ĐẶT VẤN ĐỀ P(a-Et)CO2 với các yếu tố này. Kết luận: P(cv-a)CO2 tương quan khá chặt với ScvO2 và có mối liên quan Phẫu thuật tim là một trong những can thiệp đến NYHA, mức EF nhưng ít có liên quan đến nồng độ có nhiều nguy cơ sau mổ. Mục tiêu là rút ngắn lactat máu. Trong khi đó P(a-Et)CO2 không có mối liên thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, giảm quan có ý nghĩa với ScvO2, với NYHA, mức EF và nồng thiểu tối đa tai biến và chi phí trong hồi sức đặc độ lactat máu. biệt với các bệnh nhân nặng[1]. Trong hồi sức, Từ khoá: P(cv –a)CO2, P(a-Et)CO2, ScvO2, lactat máu. các chỉ số nồng độ lactat máu, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) được sử dụng để SUMMARY theo dõi tưới máu mô [2],[3]. Tuy nhiên, giá trị EVALUATING THE CHANGES AND dự báo của mức thay đổi lactat chính xác hơn so CORRELATION OF P(cv-a)CO2, P(a- Et)CO2 với riêng giá trị tuyệt đối của lactat, do vậy khó WITH ScvO2, LACTAT AND PATIENT biết chắc được nồng độ lactat máu cao thể hiện STATUS AFTER OPEN HEART SURGERY sự nợ oxy của mô hay sẽ tự cải thiện theo thời Objectives: To evaluate the changes and gian [4]. ScvO2 là một công cụ hữu ích khác để correlation of P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 with ScvO2, blood lactate concentration and the status of patients đánh giá hiệu quả vận chuyển, tiêu thụ oxy toàn after open heart surgery. Materials and methods: thể, và phản ánh chuyển hóa tế bào, cũng không Prospective, observational cross-sectional study of 43 đáng tin cậy khi có rối loạn phân tách oxy tại mô adult patients undergoing cardiac surgery with hoặc rối loạn hoạt động ty thể. ScvO2 quá cao cardiopulmonary bypass were performed to evaluate trên 80% ở bệnh nhân ngừng tim kéo dài biểu the change and the relationship of P(cv-a)CO2, P(a- thị khả năng sử dụng oxy của tế bào đã tổn et)CO2 with ScvO2, lactat blood concentration based on blood gas results of artery and central vein at 5 thương không hồi phục. ScvO2 < 50% tức khả năng hấp thu oxy của tế bào kiệt quệ, bắt đầu toan máu do tăng lactat, khi ScvO2 < 30% tế *Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện bào chết [5]. Sự tăng P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 có Việt Đức thể liên quan tới giảm tưới máu hơn là do giảm **Trung tâm Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Bệnh cung cấp oxy [6]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu viện Việt Đức về vai trò theo dõi hồi sức của P(cv-a) CO2, và Chịu trách nhiệm chính: Lưu Quang Thuỳ P(a-Et)CO2 còn hạn chế. Cho đến nay chưa có Email: drluuquangthuy@gmail.com nghiên cứu nào về vấn đề này sau phẫu thuật Ngày nhận bài: 2.8.2019 tim mở người lớn tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi Ngày phản biện khoa học: 7.10.2019 Ngày duyệt bài: 14.10.2019 tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá sự thay đổi và 136
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 484 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2019 mối liên quan của P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 với trước mổ, bệnh tim và cách phẫu thuật. Khí máu ScvO2, nồng độ lactat máu và tình trạng của động mạch và tĩnh mạch trung tâm, EtCO2 được bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật tim mở tại đo khi đến phòng hồi sức tim mạch và mỗi 6 giờ bệnh viện Việt Đức” sau đó (tần suất đánh giá thay đổi với những trường hợp đặc biệt), công thức máu, chức năng II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU các tạng, nhiễm trùng, đông máu, điện giải đồ, 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cân bằng dịch…Không thay đổi các thông số máy nghiên cứu: Bệnh nhân >16 tuổi có chỉ định thở trong 1 giờ trước khi lấy số liệu (lấy máu đo phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể. Không PCO2 va đo EtCO2) có bệnh lý phổi mạn tính ảnh hưởng đến thông Thời điểm nghiên cứu: Tại khoa hồi sức tim mạch khí: COPD, hen phế quản…Không có bệnh lý T1 : Ngay khi ra hồi sức tim mạch mạch máu: Bệnh thiếu máu chi mạn tính từ độ II T2 : Sau 6 giờ ra hồi sức tim mạch trở lên, hẹp các động mạch tạng, hẹp động mạch T3 : Sau 12 giờ ra hồi sức tim mạch cảnh... Không có hạ nhiệt độ ( 60 15 34,9 b. Loại nghiên cứu: mô tả cắt ngang, cỡ mẫu (năm) Mean ± SD 52,8 ± 13,1 thuận tiện. Min – Max 20 – 71 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu và thu thập Nam 23 53,5 số liệu. Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được Giới Nữ 20 46,5 pẫu thuật tim và chạy máy tuần hoàn ngoài cơ Min – Max 16,9 – 26,4 thể theo đúng quy trình của bệnh viện. Nhận xét: Độ tuổi dưới 60 chiếm 65,1%, cao Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: Đặc điểm nhất là 71 tuổi, thấp nhất là 20 tuổi. Tỷ lệ nam - bệnh nhân (tuổi, giới, BMI), kết quả đo hô hấp nữ là tương đương nhau. 3.2. Mối liên quan của P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 với ScvO2, nồng độ lactat máu với tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân hồi sức. 3.2.1 Mối liên quan của P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 với ScvO2 và nồng độ lactat máu 100 y = -1.084x + 77.389 ScvO2 (%) 80 60 R² = 0.396 40 20 P(cv-a)CO2 (mmHg) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa P(cv-a)CO2 với ScvO2 Nhận xét: P(cv-a)CO2 và ScvO2 có mối tương quan khá chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,63 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.2. Sự tương hợp của P(cv-a)CO2 và nồng độ lactat máu. P(cv-a)CO2 (mmHg) P(cv-a)CO2 ≥ 6 P(cv-a)CO2 < 6 Kappa Lactat n (%) n (%) Lactat < 2 mmol/l 3 (9,4) 1 (9,1) 0,02 Lactat ≥ 2 mmol/l 29 (90,6) 10 (90,9) (p > 0,05) Tổng 32 (100) 11 (100) 137
vietnam medical journal n01 - NOVEMBER - 2019 Nhận xét: Có sự tương hợp mức độ rất yếu giữa P(cv-a)CO2 với nồng độ lactat máu, Kappa = 0,02, không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 100 y = -0.0011x + 71.55 80 ScvO2 (%) R² = 0,0 60 40 20 P(a-Et)CO2 (mmHg) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa P(a-Et)CO2 và SvcO2 Nhận xét: P(a-Et)CO2 và SvcO2 có mối tương quan yếu với hệ số tương quan r = 0,2 và chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.3. Sự tương hợp của P(a-Et)CO2 với nồng độ lactat máu P(a-Et)CO2(mmHg) P(a-Et)CO2 ≥ 6 P(a-Et)CO2 < 6 Kappa Lactat n (%) n (%) Lactat < 2 mmol/l 3 (10,3) 1 (7,1) 0,12 Lactat ≥ 2 mmol/l 26 (89,7) 13 (92,9) (p > 0,05) Tổng 29 (100) 14 (100) Nhận xét: Có sự tương hợp mức độ kém giữa P(a-Et)CO2 với nồng độ lactat máu với Kappa = 0,12, không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 3.2.2. Mối liên quan của P(cv-a)CO2, P(a-Et)CO2 với NYHA và mức EF Bảng 3.4. Tương quan của P(cv-a)CO2 với NYHA và mức EF P(cv-a)CO2 (mmHg) Các yếu tố P(cv-a)CO2 ≥ 6 P(cv-a)CO2 < 6 OR n (%) n (%) 95% CI >2 7 (38,9) 11 (61,1) 2,5 NYHA ≤2 5 (20,0) 20 (80,0) 1,6 - 10,4 < 55 8 (21,1) 30 (78,9) 1,8 EF (%) ≥ 55 4 (80,0) 1 (20,0) 0,05 – 0,8 2 có nguy cơ làm xuất hiện P(cv- a) CO2 ≥ 6 mmHg sau mổ tăng 2,5 lần so với NYHA ≤ 2, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với khoảng 95% CI không chứa 1 (1,6 – 10,4). Siêu âm tim trước mổ có EF < 55% có nguy cơ làm chênh áp P(cv-a) CO2 ≥ 6 mmHg tăng gấp 1,8 lần so với giá trị EF ≥ 55% mối liên quan có ý nghĩa thống kê với khoảng 95% CI không chứa 1 (0,05 – 0,8). Bảng 3.5. Tương quan của P(a-Et)CO2 với NYHA và mức EF P(a-Et)CO2 (mmHg) Các yếu tố P(a-Et)CO2 ≥ 6 P(a-Et)CO2 < 6 OR n (%) n (%) 95% CI >2 7 (28,0) 18 (72,0) 0,6 NYHA ≤2 7 (38,9) 11 (61,1) 0,2 – 2,3 < 55 3 (60,0) 2 (40,0) 3,6 EF (%) ≥ 55 11 (28,9) 27 (71,1) 0,5 – 16,9 < 15 3 (37,5) 5 (62,5) Nhận xét: Không tìm thấy mối liên quan giữa P(a-Et)CO2 với phân độ NYHA, mức EF trước mổ IV. BÀN LUẬN nghiên cứu xấp xỉ như nhau, vì xét một cách 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân. tổng thể trong tỷ lệ về giới trong các bệnh tim Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình mắc phải không có sự khác nhau nhiều. Các của bệnh nhân là 52,8 ± 13,1 tuổi, lớn nhất là bệnh nhân được chỉ định mổ trong nghiên cứu 71 tuổi, nhỏ nhất 20 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ trong của chúng tôi đều có triệu chứng lâm sàng và 138
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 484 - THÁNG 11 - SỐ 1 - 2019 các tổn thương trên siêu âm tim rõ ràng. Đánh ngoài cơ thể vì thế giai đoạn đầu sau mổ chênh giá trong mổ cũng cho thấy sự chính xác của lệch CO2 giữa máu động mạch và tĩnh mạch là việc phẫu thuật. rất lớn. 4.2. Mối tương quan giữa P(cv-a)CO2, 4.2.2 Tương quan giữa P(a-Et)CO2 với P(a-Et)CO2 với ScvO2, với nồng độ lactat ScvO2, nồng độ lactat, NYHA, mức EF và máu và với một số yếu tố khác. VIS. Chúng tôi thấy P(a-Et)CO2 có mối tương 4.2.1 Tương quan giữa P(cv-a)CO2 với quan và hòa hợp yếu với ScvO2 với r = 0,2, chưa ScvO2, nồng độ lactat, NYHA, mức EF và có ý nghĩa thống kê. P(a-Et)CO2 cũng có mối VIS. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tương quan và hòa hợp yếu với nồng độ lactat P(cv-a)CO2 có mối tương quan khá chặt chẽ với máu với kappa = 0,12. Cũng không tìm thấy mối ScvO2 máu với r = 0,63 có ý nghĩa thống kê với liên quan có ý nghĩa nào giữa P(a - Et)CO2 với p < 0,05. Theo Brandi và cộng sự nghiên cứu hồi các yếu tố: phân độ suy tim NYHA và mức EF. cứu trên 101 bệnh nhân có tình trạng nặng sau Các tác giả khi nghiên cứu về P(a-Et)CO2 cũng mổ với ngưỡng P(cv-a)CO2 cao trên 6 mmHg có thấy rằng P(a-Et)CO2 phụ thuộc nhiều vào thông ScvO2 thấp [7]. Giai đoạn đầu sau mổ các bệnh khí như Bradi tìm thấy mối tương quan chặt chẽ nhân có tỷ lệ P(cv-a)CO2 cao và mức ScvO2 thấp giữa P(a-Et)CO2 với Vd/Vt. Habicher nhận thấy nhưng ở giai đoạn sau bệnh nhân được an thần, P(a-Et)CO2 thay đổi theo tư thế bệnh nhân từ đó giảm đau, thở máy, kiểm soát nhiệt độ, bù máu, kết luân P(a-Et)CO2 phụ thuộc Va/Q [7]. Điều tăng hàm lượng oxy máu và tăng cung lượng tim này có thể giải thích do P(a-Et)CO2 phụ thuộc vì vậy ScvO2 được cải thiện tăng lên, mô được nhiều vào giá trị riêng phần của PaCO2 và EtCO2, cung cấp đủ máu và oxy, chuyển hóa ái khí tăng với việc PaCO2 gần như ít thay đổi trong giai trao đổi oxy mô và máu vì vậy nồng độ CO2 sản đoạn huyết động ổn định thì P(a-Et)CO2 phụ xuất ở mô giảm, giảm PcvCO2 do đó giảm P(cv- thuộc chủ yếu vào EtCO2. EtCO2 lại phụ thuộc a)CO2. Điều này thể hiện hiệu quả của việc hồi vào thông khí và tưới máu phổi. Thông khí trong sức cũng như sự phục hồi và ổn định dần của giai đoạn này phụ thuộc hoàn toàn vào việc cài bệnh nhân sau mổ. đặt thông số máy thở vì vậy EtCO2 phụ thuộc Trong nghiên cứu của chúng tôi P(cv-a)CO2 nhiều hơn vào thông khí chứ không phải là các có mối tương quan yếu với nồng độ lactat máu chỉ số về huyết động. Đây cũng là hạn chế của với mức độ tương hợp giữa P(cv- a)CO2 và lactat P(a-Et)CO2 trong đánh giá huyết động so với cũng rất yếu với chỉ số Kappa = 0,02, chưa có ý P(cv-a)CO2. nghĩa thống kê với p > 0,05. Chúng tôi thấy giá trị của P(cv-a)CO2 và nồng độ lactat máu có xu V. KẾT LUẬN hướng diễn biến cùng chiều: khi nồng độ lactat Giá trị P(cv-a)CO2 tương quan khá chặt (r = máu tăng thì P(cv-a)CO2 cao và khi nồng độ 0,63, p < 0,05) với ScvO2 nhưng ít có liên quan lactat máu giảm p(cv-a)CO2 cũng giảm theo và đến nồng độ lactat máu (Kappa = 0,02, p > ngược lại. Chúng tôi chưa tìm ra mối tương quan 0,05). Trong khi đó P(a-Et)CO2 không có mối liên nào có ý nghĩa giữa P(cv-a)CO2 và nồng độ quan có ý nghĩa với ScvO2 và nồng độ lactat máu. lactat máu trong các giai đoạn nghiên cứu của Giá trị P(cv-a)CO2 có các yếu tố nguy cơ là NYHA mình. Tác giả Valler nghiên cứu trên 64 bệnh > 2 và mức EF < 55% với OR lần lượt là 2,5 và nhân người lớn bị sốc nhiễm trùng cũng cho kết 1,8 (p < 0,05). Trong khi đó không tìm thấy mối luận: nhóm bệnh nhân có P(cv-a)CO2 > 6 mmHg liên quan của P(a-Et)CO2 với các yếu tố này. có mức lactat máu cao hơn và có mối liên quan TÀI LIỆU THAM KHẢO thuận biến giữa mức lactat máu và P(cv-a)CO2 [6]. 1. Nguyễn Quốc Kính (2013), “ Một số vấn đề về Chúng tôi thấy phân độ suy tim với mức gây mê hồi sức cho mổ tim mở người lớn”, sách NYHA > 2 và chức năng tim trước mổ thấp (EF < chuyên khảo: 25-36 2. Nguyễn Quốc Kính, Vũ Xuân Quang (2012), 55%) sau mổ có nguy cơ làm tăng P(cv-a)CO2 ≥ “Vai trò tiên lượng độ nặng của nồng độ lactac 6 mmHg gấp từ 1,8 – 6,2 lần so với nhóm có máu ở bệnh nhân sau mổ tim mở”, Tạp chí Nghiên P(cv-a)CO2 < 6 mmHg. Sự khác biệt có ý nghĩa cứu Y học; 80(4): 44-49. thống kê với khoảng 95% CI không chứa 1. Với 3. Lê Lan Phương (2007), Những thay đổi các chỉ các bệnh nhân này cơ thể trải qua thời gian dài số thông khí ngoài và khí máu động mạch ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim mở, luận án tiến sỹ y trong tình trạng cung lượng tim thấp vì thế việc học, Học viện Quân Y tưới máu mô giảm cả trước, trong và sau mổ. 4. Hà Ngọc Chi, Tăng Kim Hồng (2014) ” Sự liên Việc mô chuyển hóa trong điều kiện giảm tưới quan giữa độ thanh thải lactac máu và tỷ lệ tử máu kéo dài lại gặp các rối loạn do tuần hoàn vong của bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại hồi sức ngoại” tạp chí nghiên cứu y học TP Hồ Chí Minh, 139