Đánh giá tai biến tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Bình Dân từ 2008-2013

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ TAI BIẾN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT<br /> TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT<br /> TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2008-2013<br /> Bùi Minh Thanh*, Bùi Mạnh Côn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật đã trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý<br /> sỏi túi mật. Phương pháp này có nhiều thuận lợi nhưng cũng tiềm tàng nguy cơ tăng tỷ lệ tai biến tổn thương<br /> đường mật (TTĐM) gây nhiều tổn hại cho bệnh nhân (BN).<br /> Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tai biến TTĐM, đánh giá các thương tổn đó theo phân loại của Strasberg và đánh<br /> giá kết quả sớm của các phương pháp xử trí TTĐM.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Từ 2008-2013, BV Bình Dân đã mổ 13,118 ca PTNS cắt túi mật và có 29 ca có tai biến TTĐM. Tỷ<br /> lệ tai biến TTĐM là 0,22%. Trong đó tổn thương Strasberg A, D lần lượt là 41,38% và 31,03%, riêng Strasberg<br /> E chiếm 24,14% .Xử trí chủ yếu của tốn thương loại A,D là làm ERCP hoặc mổ khâu lại chỗ dò và/hoặc dẫn lưu<br /> Kehr. Xử trí tổn thương kiểu Strasberg E là nối mật ruột theo Roux-en-Y hoặc nối tận-tận. Tỷ lệ rò mật hoặc hẹp<br /> miệng nối sau điều trị thương tổn là 24,14%. Không có ca tử vong trong nhóm khảo sát này.<br /> Kết luận: Tổn thương đường mật vẫn là một tai biến đáng sợ trong PTNS cắt túi mật.Do đó cần hết sức<br /> tránh hoặc phải phát hiện sớm tổn thương để xử trí kịp thời.<br /> Từ khóa:Tổn thương đường mật, Phẫu thuật nội soi cắt túi mật<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATING OF BILIARY COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSECTOMY IN<br /> BINH DAN HOSPITAL FROM 2008-2013<br /> Bui Minh Thanh, Bui Manh Con * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 52 - 56<br /> <br /> Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the treatment of choice for gallbladder stones. It has<br /> many conveniences but it can be associated with higher incidence of bile duct injury.<br /> Objectives: Find out the new incidence of bile duct injury, organize its injury using Strasberg’s<br /> classification and estimate the early results of its management.<br /> Methods: Retrospective review, case series.<br /> Results: There were 29 bile duct injury cases on total 13118 laparoscopic cholecystectomies in Binh Dan<br /> Hospital from 2008-2013. The incidence of this event was 0.22%. Type A, D of Strasberg’s classification was<br /> 41.38% and 31.03%, respectively. Type E had 24.14%, properly. Type A and D were mainly treated by using<br /> ERCP or suture at the area-leak with or without Kehr tube. Roux-en-Y hepaticojejunostomy or end-to-end<br /> anastomosis was chosen for type E lesion. Bile leak or occlusion after treatment presented at 24.14% patients and<br /> there was no case of death.<br /> Conclusion: Bile duct injury during LC is still fearful and potentially life-threatening complication. It<br /> should be prevented or early recognized to have a significant treatment.<br /> <br /> * Bộ môn Ngoại trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch - Khoa Ngoại Tổng Quát Bệnh viện Nhân dân 115<br /> ** Bệnh viện An Bình – Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Bùi Minh Thanh ĐT: 0936037127 Email: thanhbm.bmngoai@pnt.edu.vn<br /> <br /> 52 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key word: Bile duct injury , Laparoscopic cholecystectomy<br /> TỔNG QUAN nội soi cắt túi mật gây ra hoặc nội soi chuyển mổ<br /> hở trước khi bóc tách tam giác Calot.Tổn thương<br /> Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật ngày đường mật do cắt túi mật nội soi từ trung tâm y<br /> càng được ứng dụng rộng rãi. Phẫu thuật này có tế khác chuyển đến để sửa chữa.Phẫu thuật nội<br /> nhiều ưu điểm thuận lợi cho bệnh nhân như ít soi cắt túi mật có mở ống mật chủ để lấy sỏi<br /> đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, trở lại lao đường mật.<br /> động được sớm và tính thẩm mỹ cao vì sẹo nhỏ.<br /> Tuy nhiên phương pháp cắt túi mật qua nội soi Cỡ mẫu<br /> cũng gây gia tăng tỷ lệ tổn thương đường mật Lấy tất cả những ca cắt túi mật nội soi và xác<br /> (TTĐM) cao hơn so với mổ hở cắt túi mật từ 2,5 định có tai biến tổn thương đường mật.<br /> đến 4 lần(3,10,5,8,9). Phương pháp xử lý số liệu<br /> Tại Việt nam đã áp dụng kỹ thuật mổ nội soi Dùng phần mềm SPSS 16.0 xử lý các số liệu<br /> cắt túi mật hơn 20 năm. Các nghiên cứu tại Việt và thực hiện các test thống kê.<br /> nam trong giai đoạn đầu báo cáo tỷ lệ TTĐM vào<br /> KẾT QUẢ<br /> khoảng 0,83-0,93%(5,10,2,8,9). Nghiên cứu này nhằm<br /> xác định lại xem tỷ lệ tai biến tổn thương đường Tỷ lệ tổn thương đường mật chung<br /> mật trong 06 năm gần đây (2008-2013) liệu có Trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến<br /> thay đổi so với những năm đầu ứng dụng 31/12/2013 tại Bệnh viện Bình Dân đã tiến hành<br /> phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi. 13,118 ca cắt túi mật nội soi. Sau đó chúng tôi lọc<br /> Mục tiêu ra được 29 ca có tai biến liên quan đến tổn<br /> thương đường mật trong khoảng thời gian này.<br /> Xác định tỷ lệ tai biến tổn thương đường mật<br /> Tỷ lệ tổn thương đường mật trong 6 năm khảo<br /> trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật và đánh giá<br /> sát là 0,22%. Trong đó có 12 bệnh nhân nam và<br /> các thương tổn theo phân loại Strasberg.<br /> 17 bệnh nhân nữ. BN lớn tuổi nhất là 74 tuổi và<br /> Đánh giá kết quả sớm trong xử trí tổn<br /> nhỏ nhất là 23 tuổi. Tuổi trung bình là 44,39 ±<br /> thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt<br /> 13,32 tuổi.<br /> túi mật.<br /> Bảng 1: Tần suất tổn thương đường mật theo từng<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU năm<br /> Thiết kế nghiên cứu Số ca mổ túi mật Số ca tổn thương Tỷ lệ<br /> Năm<br /> nội soi đường mật (%)<br /> Hồi cứu mô tả, báo cáo hàng loạt ca (case 2008 2405 11 0,46<br /> series). 2009 2275 4 0,17<br /> 2010 2284 2 0,09<br /> Địa điểm 2011 2054 7 0,34<br /> Bệnh viện Bình Dân 2012 1945 4 0,20<br /> 2013 2155 1 0,05<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tổng 13118 29 0,22<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh Nhận xét: Số ca mổ cắt túi mật nội soi qua<br /> Bệnh nhân được xác định là có tai biến tổn từng năm không chênh lệch nhiều, có khoảng<br /> thương đường mật do cắt túi mật nội soi nằm hơn 2000 ca/năm. Nhưng tỷ lệ tổn thương đường<br /> trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến mật có thay đổi qua các năm. Năm 2008 và 2011<br /> 31/12/2013. có tỷ lệ tai biến lần lượt là 0,46% và 0,34%, cao<br /> Tiêu chuẩn loại trừ hơn so với các năm còn lại. Năm 2013 chỉ có 1 ca<br /> Tổn thương đường mật không do phẫu thuật<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 53<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> tai biến tổn thương đường mật trong 2155 ca cắt được vị trí rò nên xếp vào nhóm không xác<br /> túi mật nội soi, chiếm tỷ lệ 0,05%. định(KXĐ) được vị trí rò mật. Không có<br /> Tổn thương đường mật theo phân loại của TTĐM thuộc phân loại B,C theo nhóm phân<br /> loại của Strasberg trong đợt khảo sát này.<br /> Strasberg<br /> Phân bố của các ca TTĐM trong khảo sát này Thời gian phát hiện tổn thương đường mật<br /> theo biểu đồ sau: và loại tổn thương<br /> Có 17 ca rò mật được phát hiện lúc hậu phẫu<br /> (58,62%), 7 ca (24,14%) sau khi xuất viện thì phải<br /> nhập viện trở lại và phát hiện TTĐM. Chỉ có 5 ca<br /> TTĐM phát hiện được trong mổ (17,24%).Trong<br /> nghiên cứu chỉ có 1 ca tắc mật trong nhóm BN<br /> phát hiện tai biến sau mổ (4,17%), còn lại gần<br /> như tất cả tai biến đều liên quan đến vấn đề rò<br /> mật lúc hậu phẫu (23/24 ca).<br /> Biểu đồ 1:Biểu đồ phân bố số ca tổn thương đường Hiệu quả điều trị<br /> mật theo Strasberg ERCP được chỉ định trong 12 ca thì trong đó<br /> Ta nhận thấy rằng tổn thương loại A và D có 3 ca thất bại do không thông được nhú Vater,<br /> là các rò mật nhỏ từ ống cổ túi mật hoặc ống 5 ca chẩn đoán được vị trí tổn thương sau đó<br /> Luska hoặc tổn thương một phần đường mật phải mổ can thiệp tiếp. Can thiệp qua ERCP<br /> chính- chiếm tỷ lệ nhiều nhất (21 ca, chiếm thành công có 4 ca thì chỉ có 1 ca là can thiệp lần<br /> 72,41%). Tổn thương đường mật loại E- cắt đầu, còn lại 3 ca can thiệp thành công sau khi đã<br /> ngang hoặc hẹp hoàn toàn đường mật chính- có 1 lần mổ can thiệp trước đó nhưng vẫn bị rò<br /> chiếm 21,14% (7 ca). Có một ca rò mật 100-300 mật tái phát.<br /> ml/ngày nhưng không xác định chính xác<br /> Bảng 2: Phân loại cách xử trí tổn thương và hiệu quả điều trị<br /> Tái phát Tỷ lệ<br /> Loại can thiệp Số ca Strasberg Xử trí tiếp theo<br /> sau can thiệp thất bại<br /> Kẹp hoặc khâu chỗ tổn thương trực tiếp 15 A,D 3 ca rò mật 20% ERCP 3 ca<br /> Khâu chỗ tổn thương + đặt Kehr 4 A,D 1 rò mật 25% Chuyển viện 1 ca<br /> Nối OMC tận- tận 2 E1,E2 1 ca hẹp 50% Mổ lại nong OMC<br /> 1 rò mật Mổ lại 1 lần<br /> D,E1,<br /> Nối mật ruột theo Roux-en-Y 6 1 rò + hẹp miệng 33,3% Mổ lại 1 lần (sau tái phát 3 lần<br /> E2,E3<br /> nối nhiễm trùng đường mật)<br /> ERCP đặt stent 1 A<br /> Nội khoa 1 KXĐ<br /> Tổng cộng 29 7 ca can thiệp lại 24,14%<br /> Như vậy, với 29 ca có tai biến tổn thương mật ruột theo Roux-en-Y thì có đến 2/6 ca<br /> đường mật đã được xử trí lần đầu thì có tất cả 7 (33,3%) có rò mật sau mổ cần phải mổ lại. Không<br /> ca có biến chứng rò mật hoặc hẹp miệng nối cần có ca tử vong trong nhóm khảo sát tổn thương<br /> phải can thiệp lại, chiếm 24,14%.Sau khi kẹp đường mật này.<br /> hoặc khâu trực tiếp chỗ TTĐM thì có 3/15 ca có BÀN LUẬN<br /> rò mật (20%) và tất cả đều được can thiệp thành<br /> Trong 6 năm từ 2008 đến 2013, tại Bệnh Viện<br /> công qua ERCP. Nối ống mật chủ trực tiếp thì<br /> Bình Dân đã thực hiện được 13,118 ca cắt túi mật<br /> nguy cơ hẹp đường mật rất cao (50%). Các ca tổn<br /> nội soi, nghĩa là gần 2200 ca /năm. Chúng tôi<br /> thương đường mật chính (loại D và E) cần nối<br /> <br /> <br /> 54 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khảo sát lại hồ sơ thì có 29 ca được ghi nhận là có Các ca tổn thương đường mật trong mổ (5<br /> tai biến tổn thương đường mật liên quan đến ca-17,24%) đều được sửa chữa ngay thì đầu. Hậu<br /> phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 0,22%. So sánh với các phẫu của các ca tổn thương được phát hiện và<br /> nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như xử trí trong mổ thì kết quả rất khả quan, chỉ có rò<br /> Strasberg(6,7) (1995-0,5%), Krahenbuhl(4) (2001- mật cung lượng thấp 10-20ml/ ngày và tự hết.<br /> 0,3%) và trong nước như Nguyễn Hoàng Bắc(5) Các bệnh nhân xuất viện mà không có thêm biến<br /> (1998-0,92%), Đỗ Kim Sơn(2) (2003-0,9%), Văn chứng gì khác.<br /> Tần(9)(2008-0,83%) thì tỷ lệ TTĐM của chúng tôi Chúng tôi nhận thấy với loại tai biến nhỏ<br /> thấp hơn dù số lượng ca mổ là lớn hơn rất nhiều trên đường mật (nhóm A,D) được khâu trực tiếp<br /> so với các tác giả trên. Đây có thể là một tín hiệu chỗ thương tổn và/hoặc có đặt thêm ống Kehr thì<br /> khả quan cho thấy vấn đề tổn thương đường tỷ lệ thành công là 15/19 ca (78,95%) và chỉ có 4<br /> mật do cắt túi mật nội soi có vẻ giảm đi đến hơn ca có rò mật. Với các loại rò mật đó can thiệp tiếp<br /> 4 lần so với giai đoạn đầu thực hiện phẫu thuật qua ERCP thì tỷ lệ hết rò là 75% (3 ca). Riêng ca<br /> này tại Việt Nam. rò mật xin chuyển viện vì lý do BN không can<br /> Trong nhóm của chúng tôi tổn thương loại thiệp qua ERCP được (do không vào được nhú<br /> A,D (được gọi là tổn thương đường mật nhỏ) Vater) và BN cũng không đồng ý phẫu thuật lại.<br /> chiếm đến 71,43%, có nhiều hơn so với các Nối OMC tận-tận tỷ lệ hẹp đường mật rất<br /> nghiên cứu của Ajay KS(1) (69 ca-4,9%), Võ Văn cao và trong nghiên cứu này cũng chứng<br /> (3,2,7)<br /> <br /> Hùng(10) (21 ca-28,57%), Trà Quốc Tuấn(8) (53 ca- minh được điều đó, có 2 ca nối OMC tận tận thì<br /> 47,18%) nhưng tỷ lệ tổn thương đường mật đã có 1 ca hẹp tái phát sau 1 năm phải mổ lại<br /> chính dạng cắt ngang hoặc chít hẹp hoàn toàn nong đường mật. Nối mật ruột theo Roux-en-Y<br /> đường mật chính (loại E – 21,14%) lại thấp hơn kết quả có khả quan hơn(4/6 ca thành công-<br /> các tác giả nêu trên lần lượt là AjayKS (94,20%), 66,7%) nhưng tỷ lệ biến chứng vẫn còn cao, có<br /> Võ Văn Hùng (71,42%), Trà Quốc Tuấn đến 33,3% số ca cần phải mổ lại do biến chứng rò<br /> (52,82%).Điều này có thể là do sự khác biệt của hoặc hẹp miệng nối gây nhiễm trùng đường mật<br /> quần thể (tác giả Ajay K.S) hoặc khác biệt về kéo dài. Như vậy có đến 3/8 ca (37,5%) cần phải<br /> chọn mẫu (tác giả Võ Văn Hùng chọn nhóm có mổ lại để can thiệp vấn đề hẹp hay rò mật của<br /> điều trị phẫu thuật, tác giả Trà Quốc Tuấn chọn lần xử trí trước. Con số này cao hơn với tác giả<br /> nhóm tại BV Chợ Rẫy và cả những trung tâm Nguyễn Hoàng Bắc(5) là 2/10 ca can thiệp lại do<br /> khác đưa đến). Đặc biệt trong nghiên cứu này thất bại của lần phẫu thuật trước đó. Nhóm tác<br /> không có 2 dạng tổn thương là E4 và E5 hoặc tổn giả Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường(8) cho kết<br /> thương đến động mạch nuôi gan trong 6 năm quả tốt hơn khi khảo sát trên 53 ca TTĐM các<br /> khảo sát. loại thì tỷ lệ rò mật chỉ có 4 ca (7,55%) và tất cả<br /> Tổn thương đường mật có thể được xử trí đều được điều trị bảo tồn thành công. Tuy nhiên<br /> bằng cách điều trị không mổ (nội khoa, chọc trong lô nghiên cứu của nhóm tác giả trên có đến<br /> dò dẫn lưu hoặc ERCP) hoặc can thiệp bằng 2 ca tử vong (3,77%) do hôn mê gan hoặc nhiễm<br /> phẫu thuật. trùng nhiễm độc sau mổ. Tác giả Ajay(1) cũng có<br /> Trong nhóm của chúng tôi thì điều trị nội 1 ca tử vong trong lô của ông (1,45%), 17% ca có<br /> khoa và không mổ thành công 2 trên 29 ca biến chứng sau mổ nối mật ruột, tỷ lệ tổn hại<br /> (6,89%) bao gồm 1 ca rò mật tự hết và xuất viện ở trong lô nghiên cứu của ông lên đến 30%. Như<br /> ngày hậu phẫu thứ 12, 1 ca ERCP can thiệp đặt vậy, khảo sát của chúng tôi cho thấy tuy tỷ lệ tai<br /> stent thành công. biến đường mật có thấp hơn các nghiên cứu<br /> trước, nhưng về hiệu quả xử trí của các tổn<br /> thương thì tỷ lệ rò hoặc tắc mật cần phải can<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 55<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> thiệp lại khá cao lên đến 24,14%. Không có ca tử cholecystectomy in Switzerland. World J Gastrointest Surg 25,<br /> pp. 1325-1330.<br /> vong trong nhóm khảo sát này. 5. Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi An Thọ (1998). Tổn thương đường<br /> mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.Y học TPHCM ,<br /> KẾT LUẬN tr. 1-9.<br /> Tổn thương đường mật là một biến chứng 6. Strasberg SM (1995). An analysis of the problem of biliary<br /> injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg<br /> đáng sợ của phẫu thuật nội soi cắt túi mật.Tỷ lệ 180 , pp.101-125.<br /> tai biến hiện nay có xu hướng giảm xuống 7. Strasberg SM(2007). Reconstruction of Bile Duct Injuries . In<br /> Clavien PA,ed. Atlas of upper gastrointestional and<br /> nhưng tốt nhất là nên phòng tránh không để xảy<br /> hepatopancreatobiliary surgery. Heidelberg, SpringerInc, pp.<br /> ra tổn thương. Xử trí tổn thương cần cân nhắc 631-641<br /> đến tính hiệu quả của phương pháp sữa chữa 8. Trà Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Cường (2008). Tổn thương<br /> đuờng mật chính do cắt túi mật: phương pháp và kết quả xử<br /> trên đường mật. trí.Y học TPHCM 12(1) , tr. 1-7<br /> 9. Văn Tần (2006). Tiến bộ trong cắt túi mật qua nội soi ổ bụng<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tại bệnh viện Bình Dân.Y học TPHCM 1(10):, tr. 368-378.<br /> 1. Ajay KS, Chow SC, Dixon E(2010). Bile duct injuries 10. Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (2006). Kết quả<br /> associated with laparoscopic cholecystectomy: Timing of điều trị phẫu thuật các tổn thương đường mật. Y học<br /> repair and long-term outcomes. Ann. Surg 145(8) , pp.757-763 TPHCM 1(12) , tr. 61-70.<br /> 2. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003). Nghiên cứu nguyên<br /> nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu<br /> thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức . Tạp chí ngoại Ngày nhận bài báo: 03/08/2016<br /> khoa 53(3), tr 9-14<br /> 3. Gigot JF (2003). Bile duct injury during laparoscopic Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2016<br /> cholecystectomy: Risk factors, mechanisms, type, severity and Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016<br /> immediate detection. Acta Chir Belg (103), pp. 154-160<br /> 4. Krahenbuhl L, Buchler MV (2001). Incidence, risk factors, and<br /> prevention of biliary tract injuries during laparoscopic<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 56 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br />