Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Truyền máu Huyết học từ 01/04/2011 đến 30/06/2011

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý trong điều trị bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn là một công việc hết sức quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện cũng như hạn chế chi phí điều trị, đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lý máu ác tính và giảm bạch cầu hạt. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm trên những bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Truyền máu Huyết học từ 01/04/2011 đến 30/06/2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN SỐT NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TỪ 01/04/2011 ĐẾN 30/06/2011 Lý An Bình*, Lê Thanh Chang*, Cồ Nguyễn Phương Dung** TÓM TẮT Tổng quát: Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý trong điều trị bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn là một công việc hết sức quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện cũng như hạn chế chi phí điều trị, đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lý máu ác tính và giảm bạch cầu hạt. Mục tiêu: Đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm trên những bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn (NT). Phương pháp: Chúng tôi đã tiến hành phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) BV. Truyền Máu Huyết Học (TMHH) từ 07/2011 đến tháng 09/2011. Cỡ mẫu của chúng tôi gồm 180 trường hợp được chẩn đoán là sốt nhiễm khuẩn theo đánh giá lâm sàng của bác sĩ trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Kết quả: Sau nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT là 34,48%. Trong số đó, Tỉ lệ cấy máu dương tính là 24,44%, âm tính là 67,22% và dương tính giả + ngoại nhiễm là 8,34%. Trong những trường hợp cấy máu dương tínhthì vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế với 91%, trong đó Chryseomonas chiếm tỉ lệ nhiều nhất là ¼, kế đến là Escheriachia coli và Pseudomonas aeruginosa. Gần 80% kháng sinh khởi đầu hiện diện trong kháng sinh đồ, do đó có sự phù hợp giữa kháng sinh kinh nghiệm đang sử dụng tại khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ.Sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu và KS kinh nghiệm leo thang hoặc KSĐ thì số trường hợp đáp ứng tốt là 74,44%. Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm tại khoa HSCC BV TMHH hiện nay vẫn đang đạt được hiệu quả tốt. Từ khóa: Kháng sinh kinh nghiệm, sốt nhiễm khuẩn, sốt giảm bạch cầu hạt. ABSTRACT EVALUATE THE USING OF EMPIRICAL ANTIBIOTIC IN INFECTIOUS PATIENT AT ICU DEPT FROM 04/01/2011 TO 06/30/2011. Ly An Binh, Le Thanh Chang, Co Nguyen Phuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 132 - 141 Background: Using reasonable of empirical antibiotics in febrile infectious patients is very important to reduce the mortality, prevent complications, decreased length of stay in general ICU patients and reduce cost of care, especially in patient with malignant haematology and neutropenia. Objective: To evaluate the using of empirical antibiotics in febrile infectious patients. Method: A retrospective cross-sectional study was conducted at Department of Intensive Care Unit in Blood Transfusion and Haematology Hospital of Ho Chi Minh city from July to September 2011. Our sample included 180 patients who were diagnosed febrile infection/infectious fever in clinical assessment between 1st April and *Bệnh viện Truyền máu huyết học Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lê Thanh Chang, ĐT: 0908.340.631, Email: lethanhchang@gmail.com 132 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học 30th June 2011. Results: The blood culture was positive in 24.44% patients, negative in 67.22% patients, and 8.34% samples were false positive and contaminated. Within the positive blood cultures, gram - negative bacteria were predominant (91%) with Chryseomonas (25%), Escheriachia coli and Pseudomonas aeruginosa. Approximately 80% initial antibiotics presented in antibiogram; consequently, using of empirical antibiotics in Department of Intensive Care Unit is in accordance with antibiogram. After initiating empirical antibiotics and elevating empirical antibiotics or antibiogram, 74.44% patients is better in clinical symtoms. Conclusion: At present, using empirical antibiotics at Department of Intensive Care Unit in Blood Transfusion and Haematology Hospital is still effective. Key word: Impirical antibiotics, septic fever, neutropenic fever. nhiễm khuẩn nên được điều trị KS ngay lập tức; ĐẶT VẤN ĐỀ tuy nhiên kết quả cấy máu và kháng sinh đồ thì Sốt là một triệu chứng phổ biến, có thể biểu cần có thời gian, do đó nên khởi đầu với KS phổ hiện nhiều bệnh lý khác nhau. Sốt gây ra biến rộng nhằm bao phủ cả vi khuẩn gram âm, gram chứng cho khoảng 70% bệnh nhân nhập khoa dương và Pseudomonas aeruginosa. Khi đó hồi sức cấp cứu (HSCC)(3,9). Trong một nghiên nguy cơ kháng thuốc cũng sẽ tăng dần, vì vậy cứu quan sát với 24.204 bệnh nhân nhập khoa khi lựa chọn KS theo kinh nghiệm cũng nên cân HSCC, chỉ riêng tình trạng sốt cao (≥ 39,5) đã làm nhắc đến các yếu tố khác như bệnh lý nền ác tăng có ý nghĩa tỷ lệ tử vong (20% so với 12%)(9). tính, dịch tễ học của vi khuẩn, triệu chứng lâm Có rất nhiều nguyên nhân gây ra sốt, do nhiễm sàng và độ nặng của bệnh lý cấp tính(10). khuẩn và không do nhiễm khuẩn. Phân biệt Những thông tin trên đã cho chúng ta thấy nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm rằng việc lưa chọn KS đúng đắn là một công việc khuẩn của sốt là một thử thách và cần được hết sức quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, đánh giá lâm sàng cẩn thận, sai lầm trong chẩn ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện đoán có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề cũng như hạn chế chi phí điều trị. Do đó chúng cho bệnh nhân, một chuỗi những xét nghiệm tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tình không cần thiết, kéo dài thời gian nằm viện, làm hình của việc sử dụng KS kinh nghiệm trên tăng chi phí điều trị, và quan trọng là dẫn đến những bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn tại khoa việc dùng kháng sinh (KS) không phù hợp góp HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ phần làm xuất hiện những chủng vi khuẩn 01/04/2011 đến 30/06/2011 với hy vọng sẽ đưa ra kháng thuốc. Do đó, cấy máu nên được xem là được những thông tin, khuyến cáo thực sự hữu xét nghiệm bắt buộc và phải được thực hiện cho ích và phù hợp, có thể áp dụng được trong thực tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC có triệu tế lâm sàng. chứng sốt nhằm định hướng KS điều trị. Sốt do nguyên nhân nhiễm khuẩn có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn, là một trong những nguyên nhân gây tử vong nhanh chóng, nhất là trên những bệnh nhân nặng, những bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch hoặc có bệnh lý nền gây giảm bạch cầu hạt. Theo Brun – Buisson, tỉ lệ tử vong nói chung của sốt nhiễm khuẩn ở HSCC vào khoảng 20% và lên đến 40-60% đối với những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(2). Vì vậy, ở những bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ sốt Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm trên những bệnh nhân sốt NT tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Mục tiêu cụ thể - Xác định tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT trong tổng số bệnh nhân nhập viện tại 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. - Xác định tỉ lệ cấy máu dương tính, âm tính và dương tính giả trên những bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. - Xác định các loại vi khuẩn thường gặp ở những bệnh nhân cấy máu dương tính tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. - Đánh giá sự phù hợp giữa kháng sinh kinh nghiệm đang sử dụng tại khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ. - Mô tả đáp ứng lâm sàng của những bệnh nhân sốt NT sau khi sử dụng kháng sinh kinh nghiệm tại khoa HSCC BVTMHH trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. TỔNG QUAN Y VĂN Định nghĩa sốt Nhiệt độ bình thường của cơ thể khoảng 37,0oC (98,6oF), mặc dù nó cũng thay đổi trong ngày và thay đổi theo phương pháp đo. Định nghĩa sốt là một định nghĩa không cố định. Bởi vì khi ta quy định ra mức nhiệt độ được cho là sốt thấp thì độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu lại giảm. Một tổ chức liên hợp giữa trường Cao Đẳng Y Khoa Chăm Sóc Tích Cực và Hiệp Hội Bệnh Truyền Nhiễm Mỹ định nghĩa sốt là khi nhiệt độ cơ thể từ 38,3oC trở lên (101oF), nhưng cần ghi nhớ rằng ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cần phải hạ thấp mức nhiệt độ này(14). Định nghĩa này hiện nay đang được dùng rộng rãi. Các nguyên nhân gây sốt: Có 2 nhóm nguyên nhân chính gây sốt là sốt không do nhiễm khuẩn và sốt do nhiễm khuẩn. - Hầu hết các nguyên nhân không nhiễm khuẩn gây sốt thường có nhiệt độ dưới < 38,9oC(4). Tuy nhiên, vẫn có những ngoại lệ cho trường hợp này gồm sốt do thuốc, phản ứng truyền máu, không đủ nội tiết thượng thận, cơn 134 bão giáp, hội chứng thuốc an thần ác tính, đột quỵ do tim, và tăng thân nhiệt ác tính(4,12). Mặt khác, sốt từ 41,1 oC trở lên lại luôn xuất phát từ nguyên nhân không nhiễm khuẩn(5). - Những bệnh nhân có nhiệt độ nằm trong khoảng từ 38,9oC đến 41oC cần được xem là có nguyên nhân nhiễm khuẩn gây ra sốt. Trong một nghiên cứu quan sát gồm 24,204 bệnh nhân người lớn nhập khoa HSCC, 31% bệnh nhân với nhiệt độ ≥39,5oC có kết quả cấy máu dương tính(9). Càng khó khăn hơn khi nhiệt độ bệnh nhân nằm trong khoản từ 38,3oC đến 38,9oC vì khi đó, danh sách các bệnh cần chẩn đoán phân biệt là dài nhất. May thay, hầu hết các nguyên nhân không nhiễm khuẩn gây ra sốt có thể được loại trừ dựa vào một bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng đầy đủ(12). Đôi khi cả 2 nhóm nguyên nhân đều có thể cùng tồn tại. - Đứng trước một bệnh nhân với triệu chứng sốt, bác sĩ cần chẩn đoán phân biệt giữa sốt nhiễm khuẩn và sốt không do nhiễm khuẩn nhằm hướng đến một điều trị hợp lý. Đầu tiên, đối với tất cả các bệnh nhân bệnh nặng, cần đảm bảo tốt hô hấp và tuần hoàn. Việc xem lại toàn diện về bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ nên được thực hiện. Cấy máu là xét nghiệm bắt buộc ở những bệnh nhân mới sốt, bởi vì chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết trên lâm sàng thường không chính xác(12). Những xét nghiệm định danh vi khuẩn khác và hình ảnh học có thể được chỉ định sau khi đánh giá lâm sàng. Nhiều nghiên cứu khuyến cáo rằng cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng, giảm bạch cầu và sốt > 38,9, hay đang được hỗ trợ tim phổi vì ở những bệnh nhân này bất kỳ nhiễm khuẩn nào không điều trị đều có thể trở thành thảm họa. Đánh giá tiếp tục và khám mỗi ngày cần thiết để theo dõi hiệu quả kháng sinh. Kháng sinh kinh nghiệm Theo Guideline cho việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ở bệnh nhân sốt NT của Columbia University Medical Center(7): Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 - Các xét nghiệm định danh vi khuẩn luôn cần thiết (nên thực hiện trước khi điều trị kháng sinh). - Việc điều trị kháng sinh nên bắt đầu theo kinh nghiệm dựa trên các yếu tố như bệnh học, tình trạng đáp ứng kháng sinh của từng bệnh viện, hiệu quả kinh tế, và vấn đề gia tăng tình trạng kháng thuốc. Nghiên cứu Y học - Kháng sinh phối hợp: + Aminoglycoside (Tobramycin, Amikacin) kết hợp với Ceftazidime – Cefepim – Piperacilline/ Tazobactam đối với bệnh nhân nguy cơ cao. + Ciprofloxacin – Ofloxacin kết hợp với Amoxicilline/clavulanate – Cephalosporine thế hệ 3 uống đối với bệnh nhân nguy co thấp. - Hệ vi khuẩn của bệnh nhân có thể thay đổi do những đợt điều trị trước đó nên cần cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh ban đầu. + Vancomycin kết hợp với Ceftazidime hoặc Cefepime trong trường hợp nghi nhiễm khuẩn gram dương (da, catheter…). - Bắt đầu trị liệu kháng sinh bao vây phổ rộng ở những bệnh nhân có diễn tiến bệnh trầm trọng hoặc suy giảm miễn dịch nặng. Phác đồ này hiện cũng đang được sử dụng tại BV TMHH. - Cần đánh giá kĩ lưỡng tiền căn dị ứng PNC vì không phải tất cả bệnh nhân dị ứng PNC đều không được phép sử dụng các thuốc khác thuộc nhóm beta lactam. Ở những bị dị ứng nhẹ (ví dụ chỉ có triệu chứng mề đay nhẹ, và không có các dấu hiệu của hội chứng Steven – Johnson hay đáp ứng quá mẫn) có thể sử dụng cephalosporin hoặc carbapenems dựa trên việc cân nhắc giữa hiệu quả và nguy cơ. Nếu chưa xác định được chắc chắn, cần hội chẩn với chuyên khoa Nhiễm. - Đánh giá lại lâm sàng sau 72 – 96 giờ sử dụng kháng sinh. Khi có kết quả cấy, có thể thay đổi kháng sinh hoặc thu hẹp phổ kháng sinh theo tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ. - Ngưng vancomycin nếu tác nhân gây bệnh không phải là MRSA hoặc vi khuẩn Gram (+) kháng thuốc. - Có thể cân nhắc đổi sang kháng sinh uống nếu lâm sàng cải thiện tốt. - Thời gian điều trị kháng sinh dựa trên phác đồ, có thể thay đổi tùy theo diễn tiến lâm sàng. Theo khuyến cáo của NCCN 2009 về việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt(15): - Một kháng sinh: Ceftazidime – Cefepime – Imipenem/cilastin – Ertapenem. Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH được chẩn đoán sốt NT. Dân số nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH được chẩn đoán sốt NT trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH được chẩn đoán sốt NT theo chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ trong khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011. Tiêu chuẩn loại trừ + Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốt NT. + Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán sốt NT nhưng nằm ở các khoa khác của BVTMHH. + Hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu cần thu thập. 135 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Thời gian nghiên cứu và địa điểm tiến hành Nghiên cứu tiến hành từ tháng 07/2011 đến tháng 09/2011, tại khoa HSCC BVTMHH. Phương pháp thu thập số liệu Theo bảng thu thập số liệu. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu và thông tin của bệnh nhân được thu thập chi tiết qua bảng thu thập số liệu bằng cách ghi lại dữ liệu trong hồ sơ bệnh án. Sau đó được nhập, quản lý và phân tích với phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu có tổng cộng 180 trường hợp được chẩn đoán là sốt NT phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu trong tổng số 522 trường hợp nhập viện, chiếm tỉ lệ 34,48%. Độ tuổi trung bình là 35,89 ± 21 với tuổi thấp nhất là 1 và cao nhất là 94 tuổi. Nữ chiếm tỉ lệ nhiều hơn với 56,67%. Đặc điểm bệnh lý của dân số nghiên cứu Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu Thấp Trung bình Cao Trường hợp 71 33 76 Tỉ lệ (%) 39,44 18,33 42,22 Nhận xét: Những bệnh nhân có bệnh lý về máu, đặc biệt là các bệnh lý về máu thường có sự thay đổi nhiều về số lượng bạch cầu, hoặc là cao trong Bạch cầu mãn dòng tủy, Bạch cầu cấp…, thấp trong Suy tủy, bệnh điều trị hóa trị liệu… Số lượng bạch cầu trong bình trong dân số nghiên cứu là 44,500 ± 89,000, thấp nhất là 600 và cao nhất là 577,000. Đặc biệt, đối với bệnh lý huyết học thì bạch cầu hạt đóng vai trò rất quan trọng, sự giảm bạch cầu hạt có ảnh hưởng đến các biến chứng của bệnh, quyết định điều trị và tiên lượng bệnh nhân, nên chúng tôi chia thành 2 nhóm: giảm bạch cầu hạt (dưới 500) chiếm tỉ lệ 24, 44% và không giảm bạch cầu hạt (từ 500 trở lên) chiếm 75,56%. 136 Bệnh lý nền Tăng ti?u c?u Xơ t?y Thi?u máu TMTH JMML Loan sinh Thalassemia Lupus CMML Lymphoma Kahler XHGTC HLH CML ALL AML Suy t?y 1 1 2 4 3 8 2 3 5 5 5 7 10 11 28 55 30 0 10 20 30 40 50 60 Nhận xét: Bệnh lý nền chiếm tỉ lệ cao nhất là AML với 30,56%, kế đó là Suy tủy với 16,67%, ALL với 15,56%. Thấp nhất lần lượt là Thalassemia, thiếu máu, xơ tủy, tăng tiểu cầu. Điều này hợp lý, vì bệnh nhân với bệnh máu ác tính, suy tủy thường gây giảm bạch cầu hạt là một yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn. Ổ nhiễm khuẩn 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 92 62 10 C hu a tìm th ?y H ô h?p T iê u hó a 11 T i?t n i? u 5 Da Nhận xét: Hơn 50% trường hợp chưa tìm thấy được ổ nhiễm khuẩn; 34,4% trường hợp có ổ nhiễm từ đường hô hấp, nhiễm khuẩn từ da là ít nhất với tỉ lệ chỉ có 2,78%. Đặc điểm về kết quả cấy máu Kết quả cấy máu 8% 24% dương âm dương gi? và ngo?i nhi?m 68% Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học