Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương đầu trên xương chày bằng phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc điều trị bảo tồn chi các bướu ác xương ở đầu trên xương chày là vấn đề khó khăn và thách thức. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng kết quả còn hạn chế.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị bảo tồn chi bướu ác xương đầu trên xương chày bằng phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CHI BƯỚU ÁC XƯƠNG ĐẦU TRÊN XƯƠNG CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT CẮT RỘNG BƯỚU VÀ GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH Bùi Hoàng Lạc, Lê Chí Dũng TÓM TẮT Diệp Thế Hòa, Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Điều trị bảo tồn chi các bướu ác xương ở Tống Xuân Vũ, đầu trên xương chày là vấn đề khó khăn và thách thức. Có nhiều phương pháp Lê Văn Thọ, điều trị nhưng kết quả còn hạn chế. Chúng tôi sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch để bảo tồn chi cho bệnh nhân. Khoa Bệnh học Cơ-Xương- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 4 trường hợp bướu xương ác tính ở đầu Khớp BV.CTCH TP.HCM trên xương chày được phẫu thuật tại khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp.HCM từ 2007 đến 2016. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả, phân độ X-quang theo Lodwick, phân giai đoạn theo Lê Chí Dũng (cải biên Enneking). Đánh giá chức năng chi theo hệ thống MSTS (Musculoskeletal Tumor Society). Kết quả: Theo dõi trung bình 40 tháng (7-108 tháng), lành xương ghép trung bình 6 tháng. Chức năng chi : 2 trường hợp tốt, 2 trường hợp khá. Không tái phát tại chỗ và di căn xa. Kết luận: Phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch có thể sử dụng bảo tồn chi cho các bướu xương ác tính ở đầu trên xương chày. LIMB-SALVAGE TREATMENT FOR MALIGNANT BONE TUMORS AT PROXIMAL TIBIAS USE WIDE RESECTION SURGERY AND VASCULARIZED FIBULAR GRAFTS Bui Hoang Lac et al ABSTRACT Background: Limb-salvage treatment for malignant bone tumors at proximal tibias are still difficult and challenging. There are a lot of methods of treatment but results are still limited. We use wide resection surgery and vascularized fibular grafts for limb-salvage treatment for our patients. Materals and methods: 4 cases of malignant bone tumors at proximal tibias were treated by operation at Bone and Joint Pathology Department in Hopital for Trauma and Orthopaedic at Ho Chi Minh City from 2007 to 2016. Methods: Prospective study, radiographic grade according to Lodwick’s classification system, staging according to Le Chi Dung’s staging system (modified Enneking). Function was documented according to the MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) functional scoring system. Results: 40 months average followup (7-108 months), 6 months average bone grafts healing. Limb functions : 2 good, 2 fair. No local recurrence and no distant metastasis. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 157
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Conclussion: Wide resection surgery and vascularized fibular grafts can treat limb-salvage for malignant and borderline bone tumors at proximal tibia. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Tất cả các bướu ác xương đầu trên xương chày đáp Điều trị bảo tồn chi các bướu xương ác tính ở đầu ứng tốt với hóa trị được phẫu thuật cắt rộng bướu và trên xương chày luôn là một vấn đề khó khăn và thử ghép xương mác có cuống mạch nuôi từ năm 2007 đến thách. Có nhiều phương pháp thực hiện và cho kết quả năm 2016 tại khoa Bệnh Học Cơ – Xương – Khớp, Bv còn hạn chế (kéo dài cal xương theo nguyên lí Ilizarov, Chấn Thương Chỉnh Hình TP.Hồ Chí Minh. phẫu thuật Enneking, ghép xương đồng loại khối lớn..). 2. Phương pháp nghiên cứu: Khớp gối nhân tạo chuyên dùng cho bướu xương thì Nghiên cứu tiền cứu, phân tích mô tả chưa có ở Việt Nam, ghép xương mác không có mạch - Xác định chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng – hình ảnh y nuôi chỉ áp dùng cho các khuyết hổng xương có kích học – giải phẫu bệnh thước nhỏ ( < 6cm) và nhiều biến chứng muộn (chậm lành xương, tiêu xương, gãy xương ghép).Vì vậy chúng - Phân độ X-quang : theo LODWICK gồm 3 độ [1] tôi sử dụng phương pháp ghép xương mác có cuống I: hủy xương kiểu khối mạch để tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt IA: hủy xương kiểu khối có đường viền xương đặc, vỏ rộng bướu là 1 lựa chọn thích hợp để điều trị bảo tồn chi xương còn nguyên vẹn hoặc bị hủy một phần. cho các bướu xương ác tính ở đầu trên xương chày. IB: hủy xương kiểu khối không đường viền xương đặc Mục tiêu nghiên cứu hoặc vỏ xương bị phình ra hơn 1 cm. Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật bảo tồn IC: hủy xương kiểu khối với vỏ xương hủy hoàn toàn. chi các bướu ác xương ở đầu trên xương chày bằng phẫu II: hủy xương kiểu khối kết hợp với kiểu mối ăn và / thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch. hoặc kiểu thấm nhập, lan tỏa. III: hủy xương kiểu mối ăn hoặc / và kiểu thấm nhập, II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP lan tỏa. NGHIÊN CỨU - Phân giai đoạn theo Lê Chí Dũng [1] (Cải biên theo bảng phân loại của Enneking) 1. Đối tượng nghiên cứu: Giai Böôùu Xöû trí ñoaïn Ñeå yeân hoaëc 1 Böôùu laønh, khoâng hoùa aùc Naïo böôùu hay caét boû neáu coù trieäu chöùng hay vì thaåm myõ Ñeå yeân vaø theo doõi 2 Böôùu laønh, ñoâi khi hoùa aùc Caét troïn böôùu neáu coù trieäu chöùng, bieán chöùng hay nghi ngôø hoùa aùc 3A Böôùu giaùp bieân aùc, trong khoang Caét troïn böôùu + xöû lyù lyù hoùa hoaëc caét roäng böôùu 3B Böôùu giaùp bieân aùc, ngoaøi khoang Caét roäng böôùu IA Böôùu aùc thaáp, trong khoang, khoâng di caên Baûo toàn chi IB Böôùu aùc thaáp, ngoaøi khoang, khoâng di caên Baûo toàn chi hoaëc ñoaïn chi IIA Böôùu aùc cao, trong khoang, khoâng di caên Baûo toàn chi/Ñoaïn chi + Hoùa trò ± Xaï trò IIB Böôùu aùc cao, ngoaøi khoang, khoâng di caên Ñoaïn chi/ Baûo toàn chi + Hoùa trò ± Xaï trò IIIA Böôùu aùc, trong khoang, coù di caên Ñoaïn chi/ Baûo toàn chi ± Caét böôùu di caên + Hoùa trò ± Xaï trò IIIB Böôùu aùc, ngoaøi khoang, coù di caên Ñoaïn chi + Hoùa trò ± Xaï trò hoaëc Ñieàu trò taïm bôï 158
- Hóa trị cho các bướu ác có độ ác cao trí bó mạch mác nuôi xương mác, gi p cho phẫu thuật - Chụp D hoặc CT.Scan mạch máu gi p khảo sát hệ viên chủ động trong khi mổ. thống tuần hoàn mạch máu chi dưới và xác định vị + Phẫu thuật cắt rộng bướu Hình 1: CT Scan khảo sát mạch máu chi lấy ghép Hình 2: Cắt rộng bướu và phần mềm cùng với và mạch máu nuôi bướu đường mổ sinh thiết - Phương pháp phẫu thuật: + Phẫu thuật lấy xương mác ghép có cuống mạch nuôi. Hình 3: Thân xương mác có cuống mạch và mẫu da. + Phẫu thuật ghép xương mác để tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt bướu Hình 4 : Khâu nối động mạch mác vào động mạch chày trước Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 159
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 - Theo dõi sau mổ: yếu tố cho chi trên: cử động của tay, hoạt động tinh + Tình trạng thông nối mạch máu của xương ghép và vi, khả năng nâng vật. 3 yếu tố cho chi dưới: chịu xương chủ bằng siêu âm Doppler mạch máu lực, khả năng đi lại, dáng đi.Mỗi yếu tố có thang điểm từ 0-5. Kết quả chức năng chia làm 4 mức độ: + Chụp X-quang định kỳ: Bao gồm X-quang chi mổ và X-quang phổi (CTScan khi nghi ngờ), chụp mỗi • Tốt: Chức năng chi đạt 90 – 100% ( 27 – 30 điểm). tháng/lần trong 3 tháng đầu, 3 tháng/lần trong 6 • Khá: Chức năng chi đạt 70 - < 90% ( 21 - < 27 tháng tiếp theo để theo d i lành xương, tái phát bướu điểm). tại chỗ và di căn xa. • Trung bình: Chức năng chi đạt 50 - < 70% ( 15 - - Đánh giá kết quả: < 21 điểm). + Kết quả lành xương ghép: Lành xương được xác định • Xấu : Chức năng chi đạt < 50% ( < 15 điểm). khi trên phim X-quang thấy xuất hiện các bè xương + Các biến chứng: Bao gồm các biến chứng trong mổ, bắc cầu tại vị trí nối giữa xương ghép và xương chủ. sau mổ, các biến chứng muộn và kết quả điều trị các Chia làm 3 mức độ: biến chứng. • Tốt: Lành xương đạt được trước 6 tháng mà + Chức năng các chi lấy xương ghép: Đánh giá độ không cần ghép xương bổ túc. vững của khớp gối, khớp cổ chân, cảm giác của chi, • Khá: Lành xương đạt được sau 6 tháng hoặc liệt thần kinh hông khoeo ngoài… cần phải ghép xương bổ túc để đạt được sự lành + Tái phát, hóa ác và di căn xa: Dựa vào các triệu xương. chứng lâm sàng, chụp X-quang định kì. • Xấu: Không lành xương hoặc khớp giả. + Kết quả chức năng [2]: Hội bảo tồn chi quốc tế và III. KẾT QUẢ bướu cơ-xương-khớp (Musculoskeletal Tumor Society): gồm 3 yếu tố chung cho chi trên và chi 1. Đặc điểm lâm sàng dưới: đau, hoạt động chức năng, mức độ hài lòng. 3 - Phân bố theo loại bướu, độ X- quang và giai đoạn Loaïi böôùu Ñoä X-quang Lodwick Giai ñoaïn Phöông phaùp keát hôïp xöông Soá ca U men raêng III II B Vít voû ñôn thuaàn 1 -Neïp khoùa Sarcoâm taïo xöông III II B 2 -Baát ñoäng ngoaøi Ilizarov Böôùu aùc moâ baøo sôïi III II B Neïp khoùa 1 - Phân bố theo tuổi-giới : Bao gồm 3 nam và 1 nữ, tuổi 4. Kết quả chức năng chi lấy ghép và các biến trung bình 32,3 (15-63 tuổi) chứng: Độ vững và tầm vận động của khớp gối và khớp - Chiều dài trung bình khuyết hổng xương sau phẫu cổ chân tốt, không phát hiện trường hợp nào liệt thần kinh thuật cắt bướu là 19,5cm (14-22cm) hông khoeo ngoài, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ. - Chiều dài trung bình xương mác ghép 22 cm (19-24 cm) 5. Kết quả ung bướu: Chưa phát hiện trường hợp nào tái phát tại chỗ và di căn xa. 2. Kết quả lành xương: 2 trường hợp tốt, 2 trường hợp khá (1 ca chậm lành xương sau mổ 6 tháng, sau đó được ghép xương mào chậu bổ túc và kết quả lành IV. BÀN LUẬN xương tốt, 1 ca bị nhiễm trùng vết mổ sau hóa trị do suy tủy) 1. Kết quả lành xương 3. Kết quả chức năng: 2 trường hợp tốt, điểm Trong 4 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có 2 MSTS là 27 và 28. 2 trường hợp khá, có điểm MSTS là trường hợp lành xương tốt( lành xương trước 6 tháng) 22 và 23. và 2 trường hợp lành xương khá.Trường hợp 1 sau mổ 160
6 tháng chậm lành xương ở chổ nối do kết hợp xương 3. Kết quả chức năng lấy ghép và các biến không đủ vững chắc ở đầu xa xương chày ( sử dụng vít chứng khác vỏ đơn thuần). sau đó sử dụng nẹp vít xương chày và Chúng tôi có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, ghép xương mào chậu bổ túc chổ nối và cho kết quả khôngcó trường hợp nào liệt thần kinh hông khoeo lành xương tốt.Trường hợp 2 sau mổ 3 tháng bị nhiễm ngoài, độ vững và tầm vận động khớp gối và khớp trùng vết mổ do hóa trị làm suy tủy, giảm sức đề kháng. cổ chân tốt.Nghiên cứu của Minami[6][7] có 3 liệt au đó được điều trị cắt lọc và cấy kháng sinh đồ và tạm thời thần kinh hông khoeo ngoài, 14 huyết khối, nhiễm trùng được điều trị khỏi sau 2 tháng. Vì vậy cho Muramatsu[9] có 2 huyết khối tĩnh mạch, 1 huyết khối kết quả lành xương muộn. Tỉ lệ lành xương ghép thay động mạch.Zelenski[14] có 4 trường hợp liệt tạm thời đổi theo các tác giả, Minami[7] 94,5%( 17/18 trường thần kinh hông khoeo ngoài. Rabitsch [9] báo cáo 12 hợp), Hsu[4] 90%(27/30 trường hợp), Innocenti[5] ca, có 2 nhiễm trùng, Rose [11] báo cáo 15 ca, có 5 ca 100%(12/12 trường hợp), Wada[13] 100%(8/8 trường nhiễm trùng.Tuy nhiên 2 nghiên cứu sau có sử dụng hợp), Rose[11] 86,7%( 13/15 trường hợp).Thời gian xương ghép đồng loại khối lớn kết hợp với xương mác trung bình lành xương ghép thay đổi từ 4 – 12 tháng có cuống mạch. theo các nghiên cứu[4],[5],[11][13].Tỉ lệ lành xương ghép và thời gian lành xương ghép thay đổi theo các tác 4. Kết quả ung bướu giả do các nghiên cứu được thực hiện ở các lứa tuổi khác Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tái phát tại nhau, tuổi nhi có thời gian lành xương ghép nhanh hơn chổ và di căn xa.Tỉ lệ tái phát và di căn phổi cũng thay và ghép cuống mạch khó hơn so với người trưởng thành. đổi theo nhiều tác giả, Hsu[4] tái phát tại chổ 2 trường hợp, Wada[13] không tái phát tại chổ, có 2 ca di căn 2. Kết quả chức năng phổi và 1 tử vong 12 tháng sau mổ, Rose[11] không tái Chúng tôi có 2 trường hợp tốt (2 sarcôm tạo xương), phát tại chổ, có 1 ca di căn phổi và tử vong 4 tháng sau 2 trường hợp khá (1 u men răng, 1 bướu ác mô bào sợi). mổ, Hariri[3] không tái phát tại chổ, có 5 ca di căn phổi Nghiên cứu của Shalaby [12] báo cáo 3 trường hợp và tử vong 2 năm sau mổ, Rabitsch[10] không tái phát bướu ác xương chày được điều trị cắt rộng bướu và ghép tại chổ, có 3 ca di căn phổi và tử vong sau mổ 10 tháng. xương mác có cuống mạch+bất động ngoài Ilizarov .Chức năng trung bình theo MSTS 70%(63-73%). Mottard[8] báo cáo 15 trường hợp bướu ác xương chày V. KẾT LUẬN được cắt rộng bướu +xạ trị ghép xương trở lại cùng với Phương pháp phẫu thuật cắt rộng bướu và ghép xương mác có cuống mạch cùng bên. Chức năng theo xương mác có cuống mạch có thể sử dụng để điều trị MSTS là 90%-100%.Các kết quả chức năng chi có khác bảo tồn chi cho các bướu ác xương ở đầu trên xương nhau do các nghiên cứu sử dụng các phương pháp điều trị chày. Giúp nâng cao chất lượng sống và bảo tồn chi cho bảo tồn chi khác nhau. bệnh nhân. Bệnh án Bệnh nhân: Nguyễn Văn D Tuổi giới: 29 tuổi, nam Chẩn đoán: U men răng xương chày (T) Hình 1: Lâm sàng và X-quang trước mổ Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 161
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Hình 2: Hình ảnh CT Scan Hình 3: Hình ảnh cắt rộng bướu Hình 4: Hình ảnh đại thể Hình 5: Xương mác có cuống mạch 162
Hình 6: Hình ảnh vi thể Hình 7: X-quang sau mổ Hình 8: X-quang sau mổ 2 năm Hình 9: Chức năng tốt sau mổ 2 năm Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 163
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Tài liệu tham khảo 1. LÊ CHÍ DŨNG (2003). Bướu Xương: Lâm Sàng-Hình Ảnh tibia tumours using an ipsilateral vascularised fibular graft”. J Y Học - Giải Phẫu Bệnh Và Điều Trị. Nhà xuất bản y học Bone Joint Surg[Br];94-B:1282-7. 2. Enneking. WF(1993). “A system for the functional evaluation 9. Muramatsu. K, Ihara. K, Doi. K, Shigetomi. M, Hashimoto. of reconstructive procedures after surgical treatment of T, Taguchi. T (2006). “Reconstruction of Massive Femur tumors of the musculoskeletal System”. Clin Orthop Relat Defect with Free Vascularized Fibular Graft Following Tumor Res; 286:241-246 Resection”. Anticancer Research 26; 3679-3684. 3. Hariri. A, Mascard. E, Atlan. F, Germain.MA, Heming. 10. Rabitsch. K, Ertl. WM, Fruhauf. UP, Wibmer. C, Leithner. N, Dubousset.JF, Wicart. P (2010). “Free vascularised (2013). “Intercalary Reconstruction with Vascularised Fibular fibular graft for reconstruction of defect of the lower limb after and Allograft after Tumour Resection in the Lower Limb”. resection of tumour”. J Bone Joint Surg(Br); 92-B:1574-9. Hindawi publishing Corporation, sarcoma, rticle ID 160295, 8 pages. 4. Hsu.RWW, Wood. BM, Sim. FH, Chao.EYS (1997). “FREE VASCULARISED FIBULAR GRAFTING FOR 11. Rose.P , hin. Y, ishop. T, Moran. L, im. FH ( 2005). RECONSTRUCTION AFTER TUMOUR RESECTION”.J “Vascularized Free Fibular Transfer For Oncologic Bone Joint Surg (Br);79-B:36-42. Reconstruction of the Humerus”.Clinical Orthopaedics and Related Research number 438,pp.80-84. 5. Innocenti M, Ceruso M, Manfrini M, et al (1998). “Free vascularized growth-plate transfer after bone tumor 12. Shalaby. S, Shalaby. H, Bassiony. A(2006). “Limb resection in children”. J Rconstr Microsurg; 14:137-143. salvage for osteosarcoma of the distal tibia with resection arthrodesis, autogenous fibular graft and Ilizarov external 6. Minami. A, Kasashima. T, Iwasaki. N, Kaneda. K (2000). fixator”. J Bone Joint surg[Br];88-B:1642-6 “Vascularised fibular graft AN EXPERIENCE OF 102 PATIENTS”. J Bone Joint Burg[Br];82-B:1022-5. 13. Wada. T, Usui. M, Isu. K, Yamawakii. , Ishii. (1999). “Reconstruction and limb salvage after resection for 7. Minami A, Kutsumi K, Takeda N, Kaneda K (1995). malignant bone tumour of the proximal humerus”. J Bone “Vascularized fibular graft for bone reconstruction of the Joint Surg[Br];81-B:808-13 extremities after tumor resection in limb-saving procedures”. Mcrosurgery ; 16: 56-64. 14. Zelenski.N, rigman. E, Levin. L , Erdmann. D, Eward. WC (2013). “The Vascularized Fibular Graft in the Pediatric 8. Mottard.S, Grimer. RJ, Abudu. A, Carter. SR, Tillman. Upper Extremity: A Durable, Biological Solution to Large RM, Jeys. L, Spooner. D (2012). “ iological reconstruction Oncologic Defects”. Hindawi Pubshing Corporation, after excision irradiation and reimplantation of diaphyseal sarcoma, Article ID321201, 7 pages. 164