ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

113
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

VPQM được định nghĩa trên lâm sàng là tình trạng ho khạc đàm không do các nguyên nhân khác trong hầu hết các ngày ít nhất 3 tháng trên 2 năm liên tiếp. 2-KHÍ THŨNG PHỔI : KTP được định nghĩa là sự giãn rộng vĩnh viễn và phá hủy của các phế nang sau các tiểu phế quản tận và không có sự xơ hóa rõ ràng. 3-BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD): Là tên chung của một nhóm bệnh hô hấp tiến triển chậm và mạn tính được đặc trưng bởi giảm lưu lượng thở ra gắng sức....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I-ĐỊNH NGHĨA: 1-VIÊM PHẾ QUẢN MẠN: VPQM được định nghĩa trên lâm sàng là tình trạng ho khạc đàm không do các nguyên nhân khác trong hầu hết các ngày ít nhất 3 tháng trên 2 năm liên tiếp. 2-KHÍ THŨNG PHỔI : KTP được định nghĩa là sự giãn rộng vĩnh viễn và phá hủy của các phế nang sau các tiểu phế quản tận và không có sự xơ hóa rõ ràng. 3-BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD): Là tên chung của một nhóm bệnh hô hấp tiến triển chậm và mạn tính được đặc trưng bởi giảm lưu lượng thở ra gắng sức. Tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí th ường cố định nhưng có thể hồi phục một phần và có thể có tình trạng tăng nhạy cảm của đường dẫn khí. BPTNMT bao gồm VPQM và KTP và một số trường hợp hen mạn tính không hồi phục. Định nghĩa này loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính như bệnh xơ nang, viêm tiểu phế quản tăc nghẽn và giãn phế quản. II-BỆNH SINH:
A-YẾU TỐ NGUY CƠ: 1-Hút thuốc lá: 90% bệnh nhân COPD có hút thuốc lá ( đã từng hút hay đang hút ). Khói thuốc lá làm:  Suy giảm hoạt động của các lông chuyển.  Ức chế các đại thực bào phế nang.  Phì đại và tăng sản các tuyến nhày.  Ức chế men Antiproteases.  Kích thích bạch cầu đa nhân phóng thích các men tiêu đạm.  Tăng kháng lực của đường dẫn khí do co thắt cơ trơn qua kich thích các thụ thể dưới niêm mạc của dây thần kinh X. Tắc nghẽn các đường dẫn khí nhỏ là biểu hiện sớm nhất ở người hút thuốc lá và có thể hết khi ngưng hút thuốc lá. 2-Ô nhiễm không khí: Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của viêm phế quản mạn và khí thũng phổi cao hơn ở những vùng có công nghiệp hóa cao..
Các đợt kịch phát của bệnh có liên quan với ô nhiễm không khí do SO2 và các chất khác. 3-Nghề nghiệp: Viêm phế quản mạn chiếm tỷ lệ cao ở những công nhân có tiếp xúc với bụi hay các khí độc. 4-Nhiễm trùng: Một số bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa nhiễm trùng hô hấp lúc tuổi nhỏvới sự gia tăng các triệu chứng và suy giảm chức năng hô hấp lúc trưởng thành. Các vi rus thường gây nhiễm trùng hô hấp là adenovirus và virus hợp bào hô hấp. Tỷ lệ mắc bệnh, tử vong do các bệnh hô hấp cấp cao hơn trên những bệnh nhân viêm phế quản mạn. 5-Vấn đề di truyền: Thiếu hụt men 1-antitrypsin là chất ức chế men phân giải chất đạm trong huyết tương. B-SINH LÝ BỆNH: Đặc điểm sinh lý bệnh chính của COPD là giới hạn lưu lượng thì thở ra và ứ khí phổi mạn tính. Sự giới hạn lưu lượng khí thì thở ra do nhiều yếu tố trong đó hẹp đường dẫn khí ngoại biên, tăng tiết chất nhày và giảm sự thanh lọc chất nhày là các yếu tố quan trọng nhất.
COPD thường có sự phối hợp của viêm phế quản mạn và khí phế thũng với các mức độ khác nhau. Bệnh nhân viêm phế quản mạn, sự phù nề niêm mạc và tăng sản góp phần làm tắc nghẽn đ ường dẫn khí. Trong Khí phế thũng có sự phá hủy các cấu trúc nâng đỡ đàn hồi của phổi 1-Giới hạn lưu lượng khí: Bệnh nhân COPD có thể không có biểu hiện của tắc nghẽn đường dẫn khí. Khi có khó thở do bệnh này thì đường dẫn khí của bệnh nhân luôn có tắc nghẽn. Giảm lưu lượng khí và gia tăng kháng lực của đường dẫn khí có thể do:  Mất khả năng đàn hồi của phổi do khí phế thũng.  Các đường dẫn khí nhỏ dễ bị xẹp hay bị hẹp. 2-Ứ khí phổi: Thể tích khí cặn ( RV ) và dung tích khí cặn chức năng ( FRC ) cao hơn bình thường ở bệnh nhân COPD. Dung tích khí cặn chức năng tăng do phổi mất tính đàn hồi 3-Giảm khả năng trao đổi khí: Bệnh nhân COPD thường có rối loạn phân bố khí hít vào và lưu lượng máu phổi. Hẹp các đường dẫn khí nhỏ làm giảm phân bố máu đến nhũng phế nang vùng ngoại vi của phổi. Nếu các mao mạch phế nang còn nguyên vẹn sẽ dẫn đến bất xứng thông khí – tưới máu và làm giảm oxy máu từ nhẹ đến trung bình. Trong trường hợp
có khí phế thũng, sự phá hủy các vách phế nang có thể làm giảm tưới máu mao mạch phổi, duy trì tỷ lệ thông khí – tưới máu và PaO2. 4-Rối loạn tuần hoàn phổi: Khi bệnh tiến triển, th ường có tăng áp động mạch phổi từ nhẹ đến trung bình lúc nghỉ và trầm trọng thên khí gắng sức. Rối loạn tuần hoàn phổi do dày lớp cơ của các động mạch phổi lớn và trung bình; co thắt cơ trơn của các động mạch phổi và các tiểu động mạch; giảm số lượng các mao mạch do phá hủy vách phế nang. 5-Rối loạn chức năng thận và nội tiết: Giảm oxy máu và tăng CO2 máu mạn tính làm tăng nồng độ của norepinephrine,renin, aldosterone và giảm nồng độ của hormon kháng bài niệu trong tuần hoàn. Nội mô của động mạch thận bị thay đổi tương tự như của động mạch phổi và có sự thay đổi phân bố máu từ vùng vỏ vào vùng tủy thận làm giảm khả năng dự trữ của thận. Sự phối hợp của rối loạn huyết động và hormon làm giảm khả năng bài xuất muối và nước của thận và cùng với rối loạn chức năng thất (P) góp phần vào biểu hiện sung huyết và chứng xanh tím ở bệnh nhân COPD. 6-Suy kiệt: Suy kiệt đôi khi gặp trên bệnh COPD tiến triển.
Chỉ số khối cơ thể ( BMI ) < 25 Kg/m2 thường kết hợp với gia tăng số đợt kịch phát và tỷ lệ tử vong đáng kể. Tình trạng suy kiệt đ ược cho là do giảm năng lượng nhập cùng với sự gia tăng tiêu tốn năng lượng cho công hô hấp. Ngoài ra, giảm oxy máu làm gia tăng yếu tố hoại tử u trong tuần hoàn và sụt cân hiện nay được cho là có liên quan đến yếu tố này. 7-Rối loạn chức năng cơ ngoại vi: Mất protein và khối cơ khi bệnh tiến triển nhất là các cơ gần của chi trên và chi dưới góp phần gây khó thở trong sinh hoạt hằng ngày. Sự thay đổi này song hành với sự giảm FEV1 và độc lập với việc sử dụng corticosteroid. Mặt khác việc dùng corticosteroid cũng có thể gây yếu cơ và bệnh cơ. 8-Loãng xương: Mất mật độ của xương thường gặp trên bệnh nhân COPD khi bệnh tiến triển.
III-LÂM SÀNG: 1-Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân COPD thường có tiền căn hút thuốc lá ít nhất 1 gói / ngày trong 20 năm. Bệnh hiếm gặp ở người không hút thuốc lá. a. Tuổi khởi phát thuờng khoảng 50. b. Ho: thường về buổi sáng. c. Khạc đàm: thuờng đàm nhày; trong đợt kịch phát bệnh nhân có thể khạc đàm mủ. Lượng đàm thường ít, nếu thể tích đàm > 60ml/ ngày cần chẩn đoán phân biệt với giãn phế quản.
d. Khó thở: bệnh nhân có thể thở khò khè nhất là trong đợt kịch phát nhưng đây không là dấu hiệu nặng của bệnh. Khó thở khi gắng sức thường ít gặp cho đến khoảng 60-70 tuổi. e. Các triệu chứng khác: f. Nhức đầu về buổi sáng gợi ý tình trạng ứ đọng CO2 trong máu. g. Chứng đa hồng cầu và xanh tím khi có giảm oxy máu. h. Sụt cân thường gặp khi bệnh tiến triển và là dấu hiệu tiên lượng nặng i. Chứng tâm phế có thể biểu hiện phù chân khi tình trạng rối loạn khí máu trở nên trầm trọng. 2-Triệu chứng thực thể: a) Trong giai đoạn đầu của bệnh, bệnh nhẹ, các triệu chứng thực thể rất nghèo nàn, có thể bình thường. Các bất thường có thể có là dấu hiệu khò khè khi thở ra gắng sức và thời gian thở ra gắng sức kéo dài > 6 giây. b) Khi bệnh tiến triển, các biểu hiện ứ khí phế nang trở nên rõ ràng:  Tăng đường kính trước-sau của lồng ngực.  Co lõm bờ dưới xương sườn khi hít vào ( dấu hiệu Hoover ).  Rì rào phế nang giảm và tiếng tim mờ. c) Có thể nghe được tiếng ran phế quản và ran nổ nhất là vùng đáy phổi.
d) Khi có tăng áp động mạch phổi có thể nghe được thành phần phổi của tiếng tim thứ 2 vang mạnh, âm thổi của hở van 3 lá. Khi áp lực buồng tim (P) tăng có thể có tĩnh mạch cổ nổi thay vì xẹp ở thì hít vào ( Dấu hiệu Kussmaul ) và dấu hiệu tâm phế mạn với phù chân, gan to đau. e) Dấu xanh tím thường có khi giảm oxy máu nặng và đa hồng cầu. f) Bệnh nhân COPD thường có sự phối hợp viêm phế quản mạn và khí thũng phổi với các mức độ khác nhau. Phân biệt viêm phế quản mạn hay khí phế thũng chiếm ưu thế trong bảng sau: ĐẶC ĐIỂM VPQM ưu thế KTP ưu thế Tổng trạng Mập, da sậm, chi ấm. Gầy, thở chu môi. Tuổi 40 – 50 50 – 70 Khởi phát Khó thở Ho Nhiều Xanh tím Ít – không có. Nhiều hơn khó thở Ít hơn khó thở Ho Đàm Nhày Ít Nhiễm trùng hô hấp Thường có Ít
Giảm vừa Giảm nhiều RRPN Tâm phế Thường Giai đoạn cuối. Xquang ngực Bóng tim to, cơ hoành Bóng tim nhỏ hình giọt bình thường nước, cơ hoành dẹp, hạ thấp, phế trường tăng sáng IV-CẬN LÂM SÀNG: 1-Xquang ngực thẳng PA và nghiêng: Giúp:  Chẩn đoán loại trừ các bệnh lý gây ho khạc đàm kéo dài.
 Hỗ trợ chẩn đoán.  Phát hiện các biến chứng và bệnh lý kết hợp.  Trong trường hợp bệnh nhẹ, Xquang phổi có thể hoàn tòan bình thường.  Khi bệnh tiến triển, Xquang phổi có thể phát hiện khí thũng phổi, ứ khí phế nang và tăng áp động mạch phổi.  Hình ảnh khí thũng phổi được biểu hiện là sự tăng sáng của phổi. Ơ người hút thuốc lá, triệu chứng này thường biểu hiện ở thùy trên rõ hơn trong khi ở bệnh nhân thiếu men 1-antitrypsin triệu chứng này rõ hơn ở thùy dưới.  Hình ảnh ứ khí phế nang trên xquang phổi là hai cơ hoành hạ thấp, bóng tim đ ứng và hẹp, tăng khoảng sáng sau x ương ức trên phim chụp nghiêng và góc ức-hoành > 90o.  Hình ảnh tăng áp động mạch phổi với các động mạch phổi lớn, thất (P) lớn. 2-Thăm dò chức năng hô hấp: Mục đích: Chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, đánh giá khả năng hồi phục của tắc nghẽn đường dẫn khí, theo dõi đáp ứng với điều trị và tiên lượng.
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ phân chia giai đoạn COPD theo FEV1:  Giai đoạn I: Nhẹ FEV1 ≥ 50% trị số dự đoán.  Giai đoạn II: Trung bình FEV1 từ 35%-49% trị số dự đoán.  Giai đoạn III: Nặng FEV1 < 35% trị số dự đoán. 3-Khí máu động mạch: Không cần trong trường hợp bệnh nhẹ nhưng khi bệnh tiến triển đến giai đoạn trung bình và năng nên theo dõi thường xuyên. 4-Đo 1-Antitrypsin: Không thực hiện thường qui nhưng nên chú ý trên những đối tượng:  Có triệu chứng tắc nghẽn đường dẫn khí hay viêm phế quản mạn ở người không hút thuốc lá.  Bệnh nhân COPD có giãn phế quản, xơ gan không có yếu tố nguy cơ rõ ràng.  Bệnh nhân khí thũng phổi sớm, khí thũng vùng đáy phổi.  Bệnh nhân ¸50 tuổi có triệu chứng hen liên tục và những người tiền căn gia đình có thiếu men 1-Antitrypsin.
PHÂN LOẠI COPD THEO MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH: ( Theo GOLD-2009 ) Tiu chuẩn Giai đoạn bệnh  FEV1/FVC
 FEV1< 30% so với lý thuyết + dấu chứng suy hơ hấp mạn. V-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: 1-HEN: o Khởi phát bệnh sớm. o Các triệu chứng thay đổi mỗi ngày. o Triệu chứng thường xẩy ra về đêm hay sáng sớm. o Thường có kèm các bệnh lý dị ứng, viêm mũi và/ hay chàm. o Tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục. 2-SUY TIM Ứ HUYẾT:  Có ran ẩm ở đáy phổi.  Xquang ngực có bóng tim to, phù phổi.  Thăm dò chức năng hô hấp có hội chứng hạn chế, không có tắc nghẽn. 3-GIÃN PHẾ QUẢN: Khạc nhiều đàm mủ. Thường kết hợp với nhiễm trùng.
Nghe phổi có ran nổ, ngón tay dùi trống. Xquang ngực/CT thấy giãn phế quản, dày thành phế quản. 4-LAO PHỔI:  Xẩy ra ở mọi lứa tuổi.  Xquang phổi có tổn thương thâm nhiễm hay nốt.  Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả vi trùng h ọc. 5-VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẮC NGHẼN: Khởi phát ở tuổi trẻ. o Không có tiền căn hút thuốc lá. o Có thể có tiền căn viêm khớp dạng thấp hay tiếp xúc với hơi khói o . VI-DIỄN TIẾN: Người bình thường, FEV1 đạt gía trị lớn nhất ở khoảng 25 tuổi, sau đó giảm dần khoảng 35ml mỗi năm sau đó. Bệnh nhân COPD, FEV1 giảm nhiều hơn, khoảng 50 – 100ml mỗi năm. Khó thở và giảm khả năng gắng sức khi tắc nghẽn đường dẫn khí trung bình đến nặng. Phần lớn bệnh nhân khó thở khi gắng sức khi FEV1 < 40% gía trị dự đoán.
Khi FEV1 < 25% bệnh nhân có khó thở lúc nghỉ, ứ CO2 và tâm phế.khi có nhiễm trùng hô hấp, chỉ thay đổi nhẹ mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí cũng có thể làm các triệu chứng và giảm trao đổi khí gia tăng đáng kể . Về lâm sàng, COPD đặc trưng bởi tiến trình tiến triển chậm, thỉnh thoảng có một đợt kịch phát. Hầu hết các đợt kịch phát do nhiễm trùng khí phế quản do vi trùng hoặc bội nhiễm sau nhiễm siêu vi đường hô hấp. Các đợt kịch phát cũng có thể bị thúc đẩy do suy tim (T), các rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, viêm phổi, viêm mũi hay viêm xoang hoặc trào ngược dạ dày thực quản. Trong đợt kịch phát, bệnh nhân thường có gia tăng khó thở, thở khò khè, ho và khạc đàm mủ, ứ nước, nặng thêm tình trạng rối loạn trao đổi khí và bất xứng thông khí – tưới máu. Nếu chức năng cơ hòanh và hệ thần kinh cơ còn bù đủ sự ứ khí và tăng công hô hấp thì không có sự gia tăng PaCO2. Nếu sự gia tăng công hô hấp vượt quá khả năng bù trừ của hệ hô hấp sẽ dẫn đến ứ CO2 máu và nhiễm toan hô hấp. VII-ĐIỀU TRỊ: 1-MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ:  Ngăn ngừa sự tiến triển thêm của bệnh.  Bao tồn lưu lượng đường dẫn khí và cải thiện cải thiện sinh hoạt.  Ngăn ngừa và điều trị các biến chứng.  Tránh các đợt kịch phát.
2-CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ: a-Ngưng hút thuốc lá. b-Các thuốc giãn phế quản: Các thuốc giãn phế quản giúp giảm khó thở và cải thiện khả năng gắng sức bằng cách cải thiện lưu lượng đường thở, giảm thẻ tích phổi ở cuối thời kỳ thở ra và giảm ứ khí phế nang. Các thuốc giãn phế quản có dưới dạng dụng cụ hít định liều ( MDI- Metered Dose Inhaler ), một số ở dạng bột khô hít ( dry -powder inhaler ), dạng khí dung và dạng uống. Các thuốc dùng đường hít tác dụng trực tiếp trên đường hô hấp và ít tác dụng phụ toàn thân. Các thuốc dùng đường uống có tác dụng phụ toàn thân nhiều hơn và không có hiệu quả giãn phế quản hơn so với đường hít. 3 nhóm thuốc giãn phế quản thường dùng trong điều trị COPD là:  Các thuốc kích thích thụ thể  2 giao cảm ( 2 adrenergic agonists) tác dụng ngắn và dài.  Các thuốc kháng Cholinergic ( Anticholinergic ).  Các chế phẩm của Theophyllin.
@ Các thuốc kích thích thụ thể  2 giao cảm tác dụng ngắn ( albuterol, terbutaline, metaproterenol ):  Có tác dụng tương đối chọn lọc trên phế quản.  Ít ảnh hưởng trên tần số tim và huyết áp.  Khởi đầu tác dụng sau 5-15 phút và kéo dài 4-6 giờ. @ Các thuốc kích thích thụ thể  2 giao cảm tác dụng dài ( albuterol phóng thích chậm và salmeterol ):  Khởi đầu tác dụng sau 15-30 phút.  Thời gian tác dụng 12 giờ. @ Các thuốc kháng cholinergic ( ipratropium bromide ):  Khởi đầu tác dụng sau 30-60 phút.  Thời gian tác dụng 4-6 (8) giờ. @ Các chế phẩm Theophyllin:  Thường dùng dạng phóng thích chậm ( 12-24 giờ ).  Tác dụng giãn phế quản yếu.  Ngưỡng điều trị của theophyllin khoảng 10-30ìg/ml.
 Một số tác dụng khác của theophyllin: kích thích hô hấp, tăng sức co cơ hoành và tăng cung lượng tim. c-Glucocorticoids: COPD cũng giống như hen có tình trạng viêm mạn tính của đường dẫn khí. Tuy nhiên, hiệu quả của glucocorticoids trong COPD kém hơn hen. Chỉ có 10% bệnh nhân có đáp ứng. Đối với bệnh nhân trong giai đoạn III ( ATS ) không đáp ứng hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản có thể dùng prednisone 30-40mg/ ngày trong 10-14 ngày. d-Điều trị Oxy e-Các biện pháp khác:  Điều trị thiếu 1-antitrypsin.  Phục hồi chức năng.  Phẫu thuật. GIÃN PHẾ QUẢN Mục tiêu: 1. Nêu được định nghĩa Giãn phế quản. 2. Mô tả được các đặc điểm Giải phẫu bệnh của Giãn phế quản.
3. Nêu được nguyên nhân của Giãn phế quản. 4. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Giãn ph ế quản. 5. Nêu được các nguyên tắc điều trị Giãn ph ế quản. I-ĐỊNH NGHĨA: Là sự giãn bất thường và vĩnh viễn của phế quản. Giãn phế quản có thể khu trú hay lan tỏa. II-GIẢI PHẪU BỆNH: 1-Viêm và phá hủy thành của các đường dãn khí có kích thước trung bình, thường ở mức phân thùy hay dưới phân thùy. 2-Các thành phần cấu trúc bình thường của thành đường dẫn khí như sụn, cơ và mô đàn hồi bị phá hủy và được thay thế bởi mô sợi. 3-Các đường dẫn khí bị giãn thường chứa đầy chất mủ nhầy đặc và các đường dẫn khí ngoại vị bị tắc nghẽn do các chất tiết và được thay thế bởi mô sợi. 4-Các bất thường khác:  Viêm phế quản và quanh phế quản.  Xơ hóa.  Lóet thành phế quản.