Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 2)

Chia sẻ: Big Big | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

139
lượt xem 39
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Heparin TLPT thấp: đơn vị hoạt tính và theo dõi điều trị. Hoạt tính của heparin TLPT thấp được biểu thị bằng đơn vị chống Xa. Heparin TLPT thấp ít ảnh hưởng đến aPTT (Sự kéo dài aPTT phản ánh hoạt tính chống thrombin). Trong thực hành, liều heparin TLPT thấp được tính theo cân nặng (suy ra từ các thử nghiệm lâm sàng). Khi dùng heparin TLPT với liều tính theo cân na85ang được khuyến cáo, không cần phải theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm đông máu....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 2)

Heparin TLPT thaáp : ñôn vò hoaït tính vaø theo doõi ñieàu trò Hoaït tính cuûa heparin TLPT thaáp ñöôïc bieåu thò baèng ñôn vò ng choáng Xa. ng Heparin TLPT thaáp ít aûnh höôûng ñeán aPTT (Söï keùo daøi nh ng aPTT phaûn aùnh hoaït tính choáng thrombin). nh ng Trong thöïc haønh, lieàu heparin TLPT thaáp ñöôïc tính theo caân nh naëng (suy ra töø caùc thöû nghieäm laâm saøng). Khi duøng heparin ng ng ng TLPT vôùi lieàu tính theo caân naëng ñöôïc khuyeán caùo, khoâng ng caàn phaûi theo doõi ñieàu trò baèng caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu. ng Xeùt nghieäm ñeå theo doõi ñieàu trò baèng heparin TLPT thaáp laø ng noàng ñoä choáng Xa : chæ duøng cho moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät ng ng ng ng nhö BN suy thaän hay beùo phì naëng. ng
Heparin TLPT thaáp : Döôïc ñoäng hoïc ng Ñoä khaû duïng sinh hoïc ñaït gaàn 100% sau tieâm döôùi da. ng Sau tieâm döôùi da : Hoaït tính choáng Xa ñaït ñænh sau 3-5 giôø, ng thôøi gian baùn loaïi thaûi 3-6 giôø. Ñöôïc loaïi thaûi chuû yeáu ôû thaän → Thôøi gian baùn loaïi thaûi ↑ ôû beänh nhaân suy thaän. nh So vôùi heparin KPÑ, heparin TLPT thaáp : - Ít gaén vôùi tieåu caàu hôn → Khaùng theå phuï thuoäc heparin ít ng xuaát hieän hôn → Nguy cô giaûm tieåu caàu thaáp hôn. - Ít gaén vôùi teá baøo osteoblast ôû xöông hôn → Ít gaây hoaït hoùa teá baøo huûy xöông hôn → Nguy cô loaõng xöông thaáp hôn.
Heparin TLPT thaáp : vaán ñeà duøng trong suy thaän ng vaø hoùa giaûi taùc duïng ng Nguy cô chaûy maùu taêng khi duøng heparin TLPT thaáp cho ng BN coù ñoä thanh thaûi creatinin < 30 ml/phuùt. Ñieàu trò choáng ñoâng cho BN coù ñoä thanh thaûi creatinin < 30 ng ml/phuùt : öu tieân duøng heparin KPÑ truyeàn TM. Neáu muoán ng duøng heparin TLPT thaáp, phaûi theo doõi noàng ñoä choáng Xa ng ng ng (neáu tieâm döôùi da 2 laàn ngaøy, noàng ñoä choáng Xa 4 giôø sau ng ng tieâm phaûi trong khoaûng 0,6 – 1,0 IU/ml). ng Protamine khoâng hoùa giaûi hoaøn toaøn taùc duïng choáng Xa. ng ng Khi caàn hoùa giaûi khaån taùc duïng cuûa heparin TLPT thaáp, ng tieâm 1 mg protamine cho moãi 100 ñôn vò choáng Xa neáu ng heparin TLPT thaáp ñöôïc tieâm trong voøng 8 giôø tröôùc vaø 0,5 ng mg protamine cho moãi 100 ñôn vò choáng Xa neáu heparin ng KPÑ ñöôïc tieâm > 8 giôø tröôùc.
Caùc heparin TLPT thaáp hieän ñang ñöôïc duøng trong laâm saøng ng ng Bieät döôïc TLPT trung bình Tæ leä choáng Xa / ng choáng IIa ng Ardeparin Normiflo 6000 1,9 Dalteparin Fragmin 6000 2,7 Enoxaparin Lovenox 4200 3,8 Nadroparin Fraxiparin 4500 3,6 Reviparin Clivarine 4000 3,5 Tinzaparin Innohep 4500 1,9
Warfarin vaø caùc thuoác khaùng vitamin K ng 1921 : Frank Schofield phaùt hieän coû uû töø caây sweet clover gaây xuaát huyeát ôû boø. 1940 : Karl Paul Link chieát xuaát 4-hydroxycoumarin. 1941 : Dicoumarol ñöôïc toång hôïp. ng p. 1948 : Warfarin ñöôïc toång hôïp. Ban ñaàu ñöôïc duøng nhö n g p. ng thuoác dieät chuoät. t. Töø giöõa thaäp nieân 1950 warfarin baét ñaàu ñöôïc duøng nhö moät ng thuoác trò beänh (Moät trong nhöõng beänh nhaân ñaàu tieân : Toång nh nh ng thoáng Myõ Dwight Eisenhower). ng Vieät Nam : acenocoumarol (Sintrom), warfarin.
Thuoác khaùng vitamin K : Cô cheá taùc duïng ng ng Vitamin K-Dependent Clotting Factors Vitamin K K1: thöùc aên K2: ruoät VII Synthesis of IX Functional X Coagulation Factors II
Caùc tieàn yeáu toá ñoâng maùu phuï thuoäc vitamin K ñöôïc carboxyl hoùa thaønh daïng hoaït tính nhôø söï oxy hoùa vitamin K. nh ng Vitamin K Mechanism of Action
Warfarin öùc cheá söï chuyeån vitamin K oxy hoùa thaønh vitamin K khöû → nh Thieáu huït vitamin K khöû → ↓ carboxyl hoùa caùc tieàn yeáu toá ñoâng maùu → ↓ toång hôïp yeáu toá ñoâng maùu phuï thuoäc vitamin K ng Warfarin Mechanism of Action
Thuoác khaùng vitamin K : Taùc duïng treân ñoâng maùu ng ng Söï toång hôïp caùc yeáu toá ñoâng maùu phuï thuoäc vitamin K ôû ng gan bò öùc cheá sôùm sau khi uoáng thuoác, tuy nhieân caàn coù thôøi ng gian ñeå noàng ñoä huyeát töông cuûa caùc yeáu toá ñaõ toång hôïp ng ng tröôùc ñoù giaûm xuoáng do keát quaû cuûa chuyeån hoùa vaø söû duïng. ng ng Yeáu toá VII giaûm nhanh nhaát (trong voøng 1 ngaøy) vì coù thôøi ng gian baùn huûy ngaén nhaát (5-6 giôø).). Thöôøng phaûi ñeán ngaøy 4-5 thì noàng ñoä cuûa taát caû caùc yeáu toá ng ng ñoâng maùu phuï thuoäc vitamin K môùi giaûm xuoáng möùc caàn ng thieát cho hieäu quaû choáng ñoâng ng → Khi caàn choáng ñoâng khaån, khoâng theå duøng thuoác KVK. ng ng
Thuoác khaùng vitamin K : Taùc duïng treân ñoâng maùu ng ng Song song vôùi vieäc öùc cheá toång hôïp caùc yeáu toá ñoâng maùu ng phuï thuoäc vitamin K, thuoác KVK coøn öùc cheá caùc yeáu toá choáng ñoâng töï nhieân laø protein C vaø protein S. ng Protein C coù thôøi gian baùn huûy ngaén ngang vôùi yeáu toá VII → Trong 24-48 giôø ñaàu sau khi uoáng thuoác coù theå coù tình ng traïng taêng ñoâng nghòch ñaûo do noàng ñoä protein C giaûm trong ng ng khi noàng ñoä caùc yeáu toá II, IX, X vaãn coøn ôû möùc bình thöôøng ng ng (Bieåu hieän hieám gaëp : warfarin necrosis – hoaïi töû da vaø ñaàu chi).
Döôïc ñoäng hoïc vaø lieàu duøng ng ng Ñöôïc haáp thu toát qua ñöôøng uoáng. ng ng Ñöôïc chuyeån hoùa ôû gan vaø thaûi ra trong nöôùc tieåu. Ñi qua haøng raøo nhau thai. ng Lieàu duøng : Khoâng neân baét ñaàu baèng lieàu naïp. ng ng p. - Acenocoumarol 1-2 mg/ngaøy - Warfarin 2-3 mg/ngaøy
Theo doõi ñieàu trò baèng thuoác KVK ng Ñeå chuaån hoùa vieäc theo doõi ñieàu trò baèng thuoác KVK, naêm ng 1982 WHO ñöa ra khaùi nieäm INR (International Normalized Ratio). INR = (PT beänh nhaân / trung bình cuûa PT bình thöôøng) ISI, nh ng) vôùi ISI (International Sensitivity Index) laø ñoä nhaïy cuûa loâ thromboplastin ñöôïc duøng so vôùi thromboplastin chuaån cuûa ng WHO coù ISI = 1 (ISI cuûa moãi loâ thromboplastin do nhaø saûn xuaát cung caáp). Hieän nay INR ñöôïc xem laø xeùt nghieäm chuaån ñeå ñaùnh giaù nh möùc ñoä choáng ñoâng baèng thuoác KVK. ng ng
Theo doõi ñieàu trò baèng thuoác KVK (2) ng How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR Blood from a single patient Thromboplastin Patient’s Mean Reagent PT Normal PTR ISI INR (Seconds) (Seconds) A 16 12 1.3 B 18 12 1.5 C 21 13 1.6 D 24 11 2.2 E 38 14.5 2.6
Theo doõi ñieàu trò baèng thuoác KVK (3) ng How Different Thromboplastins Influence the PT Ratio and INR Blood from a single patient Thromboplastin Patient’s Mean reagent PT Normal PTR ISI INR (Seconds) (Seconds) A 16 12 1.3 3.2 2.6 B 18 12 1.5 2.4 2.6 C 21 13 1.6 2.0 2.6 D 24 11 2.2 1.2 2.6 E 38 14.5 2.6 1.0 2.6
Theo doõi ñieàu trò baèng thuoác KVK (4) ng Khoâng theå duy trì moät trò soá INR coá ñònh trong suoát quaù trình ñieàu trò daøi haïn → Caùc höôùng daãn ñöa ra moät khoaûng INR ng ng caàn ñaït ñoái vôùi töøng beänh lyù, ví duï ñoái vôùi beänh nhaân ñöôïc ng nh nh thay van 2 laù cô hoïc khoaûng INR caàn ñaït laø 2,5 – 3,5. ng INR coù theå dao ñoäng duø lieàu thuoác KVK khoâng thay ñoåi (do ng thay ñoåi cuûa löôïng vitamin K trong khaåu phaàn aên, do thay ng ñoåi chöùc naêng gan, do töông taùc thuoác, do BN khoâng tuaân trò) → Duy trì INR trong moät khoaûng naøo ñoù laø moät coâng ng vieäc raát khoù khaên. Ñeå duy trì INR oån ñònh trong moät khoaûng ñích, phaûi thöïc ng hieän xeùt nghieäm naøy moät caùch ñònh kyø (khoâng thöa hôn 1 ch laàn /thaùng) vaø chuù troïng vieäc giaùo duïc BN. ng ng
Vì sao phaûi choïn khoaûng INR trò lieäu = 2 – 3,5 ? ng Khi INR < 2.0 nguy cô ñoät quò taêng coù yù nghóa Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546. 1996;335:540-546.
Nguy cô XH naõo ôû BN ñöôïc ñieàu trò baèng KVK ng Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897-902
Thöùc aên chöùa nhieàu vitamin K Baép caûi Boâng caûi Caûi xoaên Rau dieáp Rau bina (spinach) Gan (boø, heo)
Thuoác khaùng vitamin K : Töông taùc thuoác ng 1) Caùc thuoác ñoái khaùng taùc duïng cuûa KVK ng ng Giaûm haáp thu KVK : cholestyramine Taêng ñaøo thaûi KVK : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, röôïu Cô cheá khoâng roõ : nafcillin, sucralfate 2) Caùc thuoác taêng cöôøng taùc duïng cuûa KVK ng ng ÖÙc cheá ñaøo thaûi KVK : phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone Taêng cöôøng taùc duïng choáng ñoâng (khoâng aûnh höôûng ñeán noàng ñoä KVK ng ng ng nh ng ng huyeát töông) : cephalosporin theá heä 2-3, clofibrate, heparin, ancrod Cô cheá khoâng roõ : erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E lieàu cao, propafenone, anabolic steroid. 3) Caùc thuoác taêng nguy cô chaûy maùu khi phoái hôïp vôùi KVK (duø khoâng coù taùc duïng choáng ñoâng) : aspirin, thuoác khaùng vieâm khoâng steroid, ng ng ng clopidogrel, ticlopidine.
Ño INR vôùi maùu mao maïch (chích ñaàu ngoùn tay) ch baèng maùy CoaguChek ng