Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 1)

Chia sẻ: Big Big | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

138
lượt xem 40
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

ÑIEÀU TRÒ CHOÁNG ÑOÂNG NG TRONG BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH NH CH ThS BS Hoà Huyønh Quang Trí nh Tröôûng Khoa Hoài söùc - Vieän Tim TP HCM ng Yeâu caàu ñoái vôùi hoïc vieân Heparin KPÑ : bieát cô cheá taùc duïng cuûa heparin vaø xeùt nghieäm ñeå theo ng doõi ñieàu trò baèng heparin KPÑ. ng Heparin TLPT thaáp : bieát vì sao heparin TLPT thaáp öùc cheá Xa maïnh hôn nh öùc cheá thrombin vaø öu ñieåm cuûa heparin TLPT thaáp so vôùi heparin KPÑ. Thuoác khaùng vitamin K : hieåu vì sao khi caàn choáng ñoâng khaån khoâng ng...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch (Phần 1)

ÑIEÀU TRÒ CHOÁNG ÑOÂNG NG TRONG BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH NH CH ThS BS Hoà Huyønh Quang Trí nh Tröôûng Khoa Hoài söùc - Vieän Tim TP HCM ng
Yeâu caàu ñoái vôùi hoïc vieân Heparin KPÑ : bieát cô cheá taùc duïng cuûa heparin vaø xeùt nghieäm ñeå theo ng doõi ñieàu trò baèng heparin KPÑ. ng Heparin TLPT thaáp : bieát vì sao heparin TLPT thaáp öùc cheá Xa maïnh hôn nh öùc cheá thrombin vaø öu ñieåm cuûa heparin TLPT thaáp so vôùi heparin KPÑ. Thuoác khaùng vitamin K : hieåu vì sao khi caàn choáng ñoâng khaån khoâng ng ng theå duøng thuoác KVK vaø bieát ñònh nghóa INR. ng Hoäi chöùng maïch vaønh caáp : bieát ñieàu trò choáng huyeát khoái toái öu trong ng ch nh ng hoäi chöùng maïch vaønh caáp phaûi bao goàm nhöõng thuoác naøo. ng ch n h Beänh van tim : bieát chæ ñònh duøng thuoác KVK trong beänh heïp van 2 laù nh ng nh vaø khoaûng INR caàn ñaït. ng Rung nhó khoâng do beänh van tim : bieát chæ ñònh duøng thuoác KVK. nh ng
Xô vöõa ñoäng maïch (atherosclerosis) ng ch vaø huyeát khoái xô vöõa (atherothrombosis) Thrombosis UA ACS MI Ischemic stroke/TIA Vascular death Stable angina UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack 1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.
Huyeát khoái tónh maïch vaø huyeát khoái trong buoàng tim ch ng Boä ba Virchow (Virchow’s Triad) ÖÙ treä tuaàn hoaøn : - Beänh van tim (heïp van 2 laù) - Rung nhó - Huyeát khoái tónh maïch saâu
Cô cheá ñoâng maùu (taïo huyeát khoái fibrin)
Huyeát khoái ñoäng maïch # huyeát khoái tónh maïch ng ch ch 1) Huyeát khoái ñoäng maïch : ng ch Xuaát hieän treân neàn xô vöõa ñoäng maïch. ng ch Cô cheá : Hoaït hoùa tieåu caàu taïi choã raïn vôõ maûng xô vöõa → ng taïo huyeát khoái tieåu caàu. Huyeát khoái fibrin hình thaønh thöù nh phaùt treân huyeát khoái tieåu caàu. Ñieàu trò : choáng tieåu caàu + choáng ñoâng. ng ng 2) Huyeát khoái tónh maïch vaø trong buoàng tim : ch ng Xuaát hieän treân neàn öù treä tuaàn hoaøn + taêng ñoâng. Cô cheá : hoaït hoùa ñoâng maùu → taïo huyeát khoái fibrin. Ñieàu trò : choáng ñoâng. ng
Ñieàu trò choáng huyeát khoái ng (antithrombotic therapy) 1) Ñieàu trò choáng tieåu caàu (antiplatelet therapy) ng 2) Ñieàu trò choáng ñoâng (anticoagulant therapy) ng Heparin khoâng phaân ñoaïn (unfractionated heparin – UFH) Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp (low-molecular-weight ng ng heparin – LMWH) Fondaparinux Thuoác öùc cheá tröïc tieáp thrombin : hirudin, lepirudin, bivalirudin, argatroban, ximelagatran Rivaroxaban (öùc cheá tröïc tieáp Xa) Thuoác khaùng vitamin K ng
Heparin khoâng phaân ñoaïn Hoãn hôïp khoâng ñoàng nhaát nhöõng chuoãi mucopolysaccharide ng coù chieàu daøi raát khaùc nhau (do ñoù coù TLPT khaùc nhau : 3.000 – 30.000 Da, trung bình 15.000 Da). Ñuôïc tìm thaáy trong caùc haït cuûa caùc döôõng baøo (mast cells) vaø caùc teá baøo baïch caàu ña nhaân aùi kieàm cuûa ñoäng vaät coù vuù. ch ng Naêm 1916 McLean phaùt hieän heparin coù hoaït tính choáng ng ñoâng. Heparin KPÑ duøng trong y khoa ñöôïc trích ly töø maøng nhaøy ng ng ruoät cuûa heo hoaëc boø. Hoaït tính heparin KPÑ ñöôïc bieåu thò baèng ñôn vò quoác teá. ng
Cô cheá taùc duïng cuûa heparin KPÑ ng Heparin theå hieän taùc duïng choáng ñoâng vôùi söï tham gia cuûa moät protein trong huyeát töông laø antithrombin III (AT III). Heparin ñoùng vai troø nhö moät traïm ñeå AT III vaø thrombin (hoaëc yeáu toá ñoâng maùu khaùc) keát hôïp vôùi nhau → Yeáu toá ñoâng maùu bò baát hoaït hoùa.
Ñöôøng noäi sinh Ñöôøng chung
Heparin KPÑ : Döôïc ñoäng hoïc ng Duøng qua ñöôøng tieâm TM hoaëc tieâm döôùi da. ng ng Vôùi cuøng moät lieàu bolus vaø cuøng moät lieàu duy trì ng ng trong 24 giôø, khi duøng ñöôøng tieâm döôùi da tæ leä ng ng beänh nhaân ñöôïc choáng ñoâng höõu hieäu chæ baèng ½ so nh ng ng vôùi khi duøng ñöôøng tieâm TM. ng ng
Heparin KPÑ : Döôïc ñoäng hoïc (2) ng Sau khi ñöôïc tieâm vaøo cô theå, moät phaàn heparin gaén vaøo ñaïi thöïc baøo, teá baøo noäi moâ vaø protein huyeát töông (ngoaøi AT III) → Caàn duøng bolus ñeå baõo hoøa caùc vò trí gaén naøy. Thôøi gian baùn loaïi thaûi cuûa heparin tuøy thuoäc lieàu duøng. Heparin lieàu thaáp ñöôïc loaïi thaûi chuû yeáu trong ñaïi thöïc baøo vaø teá baøo noäi moâ (do khöû polymer). Heparin lieàu cao ñöôïc thaûi theâm qua ñöôøng thaän (chaäm hôn).
Heparin KPÑ : Caùc cheá ñoä lieàu duøng ng Cheá ñoä lieàu cao (full-dose) : ngaên söï lan roäng cuûa huyeát ng khoái ñaõ hình thaønh. Caàn theo doõi xeùt nghieäm ñoâng maùu. nh - Ñieàu trò huyeát khoái TM saâu, thuyeân taéc ÑMP : Tieâm TM bolus 80 ñôn vò/kg + truyeàn TM 18 ñôn vò/kg/giôø. - Ñieàu trò huyeát khoái taéc ÑMV (hoäi chöùng maïch vaønh caáp) : ng ch nh Tieâm TM 60-70 ñôn vò/kg (toái ña 5000 ñôn vò) + truyeàn TM 12-15 ñôn vò/kg/24 giôø. Cheá ñoä lieàu thaáp (low-dose) : ngöøa huyeát khoái. Tieâm döôùi da 200 ñôn vò/kg/ngaøy (chia 2 laàn). Khoâng aûnh höôûng ñeán ñoâng nh ng maùu → khoâng caàn theo doõi baèng xeùt nghieäm ñoâng maùu. ng
Heparin KPÑ : Theo doõi ñieàu trò khi duøng lieàu cao ng Xeùt nghieäm ñoâng maùu duøng ñeå theo doõi ñieàu trò baèng ng ng heparin : aPTT (activated partial thromboplastin time). ÖÙng vôùi noàng ñoä trò lieäu cuûa heparin trong maùu (0,3 – 0,7 ng ng ñôn vò/ml), aPTT cuûa beänh nhaân thöôøng gaáp 1,5 – 2,5 laàn nh ng aPTT chöùng. ng Kieåm tra aPTT 6 giôø sau khi tieâm bolus heparin vaø tuøy theo keát quaû aPTT ñieàu chænh vaän toác truyeàn. Trong suoát quaù trình ñieàu trò kieåm tra ñònh kyø aPTT (moãi 6 – 12 giôø). ).
Heparin KPÑ : Taùc duïng phuï ng Phaûn öùng dò öùng (ngöùa, noåi maãn da, phuø Quinck) : raát haõn höõu. ng ng Ruïng toùc, ruïng loâng : thöôøng heát sau khi ngöng heparin. ng ng ng Loaõng xöông : coù theå gaëp khi duøng heparin keùo daøi (> 2 thaùng). ng ng Chaûy maùu : töø maøng nhaøy (chaûy maùu cam, nöôùu raêng), töø veát thöông, ng veát moå, choã chích ca-teâ-te, tieåu ra maùu, xuaát huyeát naõo. Chaûy maùu thöôøng do khoâng kieåm soaùt chaët aPTT, ñeå aPTT > 3 chöùng. ng ng Nguy cô chaûy maùu taêng ôû ngöôøi lôùn tuoåi (> 65), suy thaän vaø khi duøng ng keøm vôùi thuoác tieâu huyeát khoái, thuoác ñoái khaùng GP IIb/IIIa. ng Xöû trí chaûy maùu : taïm ngöng heparin. Neáu muoán hoùa giaûi taùc duïngng heparin ngay : tieâm protamin (1 mg protamin hoùa giaûi khoaûng 100 ñôn vò ng heparin KPÑ).
Heparin KPÑ : Taùc duïng phuï (2) ng Giaûm tieåu caàu : coù 2 loaïi giaûm tieåu caàu do heparin 1) Giaûm tieåu caàu nheï do taùc duïng tröïc tieáp cuûa heparin leân tieåu ng caàu : Tieåu caàu = 100.000–150.000/mm3, thöôøng khoâng trieäu ng chöùng, xuaát hieän 1–3 ngaøy sau khi baét ñaàu duøng heparin vaø ng ng töï heát sau vaøi ngaøy. 2) Giaûm tieåu caàu naëng do cô cheá mieãn dòch (heparin-induced ng thrombocytopenia – HIT) : Tieåu caàu coù theå < 50.000/mm3, xuaát hieän 3–15 ngaøy sau khi baét ñaàu heparin (sôùm hôn neáu tröôùc ñoù BN ñaõ coù duøng heparin). ng Bieåu hieän : taéc maïch (do huyeát khoái tieåu caàu) ± chaûy maùu. ch Xöû trí : ngöng heparin, ñieàu trò huyeát khoái baèng lepirudin. ng
Heparin KPÑ : Choáng chæ ñònh ng Taïng chaûy maùu ng Tieàn caên giaûm tieåu caàu do heparin Loeùt daï daøy tieán trieån Vieâm maøng ngoaøi tim caáp ng Taêng huyeát aùp aùc tính
Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp ng ng Khöû polymer heparin KPÑ (baèng taùc nhaân hoùa hoïc hoaëc enzym) → heparin TLPTT. Caùc chuoãi mucopolysaccharide cuûa heparin TLPT thaáp ngaén hôn so vôùi caùc chuoãi mucopolysaccharide cuûa heparin KPÑ → TLPT thaáp hôn so vôùi heparin KPÑ (2000-9000 Da, trung bình 4000-6000 Da).
Cô cheá taùc duïng cuûa heparin KPÑ vaø heparin TLPTT ng Chæ nhöõng chuoãi coù ≥ 18 goác saccharide môùi taïo phöùc hôïp ñöôïc vôùi thrombin → Heparin KPÑ öùc cheá thrombin laãn yeáu toá Xa nhö nhau (tæ leä choáng Xa / choáng IIa = 1) nhöng heparin TLPT thaáp öùc cheá chuû yeáu Xa (tæ leä choáng Xa / choáng IIa > 1).