ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH - ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:63

Thêm vào BST

Báo xấu

103
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Yêu cầu đối với học viên : - Heparin KPĐ: biết cơ chế tác dụng của heparin và xét nghiệm để theo dõi điều trị bằng heparin KPĐ - Heparin TLPT thấp: biết vì sao Heparin TLPT thấp ức chế Xa mạng hơn thromin và ưu điểm của Heparin TLPT thấp với heparin KPĐ

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH - ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

ÑIEÀU TRÒ CHOÁNG ÑOÂNG OÂ TRONG BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH B E NH CH ThS BS Hoà Huyønh Quang Trí BS Ho nh Tröôûng Khoa Hoài söùc - Vieän Tim TP HCM ng
Yeâu caàu ñoái vôùi hoïc vieân Yeâ Heparin KPÑ : bieát cô cheá taùc duïng cuûa heparin vaø xeùt nghieäm ñeå theo Heparin bie ng heparin va doõi ñieàu trò baèng heparin KPÑ. ng Heparin TLPT thaáp : bieát vì sao heparin TLPT thaáp öùc cheá Xa maïnh hôn Heparin bie heparin tha nh öùc cheá thrombin vaø öu ñieåm cuûa heparin TLPT thaáp so vôùi heparin KPÑ. thrombin va heparin tha so vô Thuoác khaùng vitamin K : hieåu vì sao khi caàn choáng ñoâng khaån khoâng Thuo ng vitamin hie ng theå duøng thuoác KVK vaø bieát ñònh nghóa INR. ng KVK va Hoäi chöùng maïch vaønh caáp : bieát ñieàu trò choáng huyeát khoái toái öu trong Ho ng ch nh bie ng hoäi chöùng maïch vaønh caáp phaûi bao goàm nhöõng thuoác naøo. ng ch n h Beänh van tim : bieát chæ ñònh duøng thuoác KVK trong beänh heïp van 2 laù Be nh ng KVK trong nh van la vaø khoaûng INR caàn ñaït. ng INR ca Rung nhó khoâng do beänh van tim : bieát chæ ñònh duøng thuoác KVK. Rung do be nh van tim bie ng
Xô vöõa ñoäng maïch (atherosclerosis) ng ch (atherosclerosis) vaø huyeát khoái xô vöõa (atherothrombosis) va Thrombosis UA ACS MI Ischemic stroke/TIA Vascular death Stable angina UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack 1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.
Huyeát khoái tónh maïch vaø huyeát khoái trong buoàng tim Huye ch ng Boä ba Virchow (Virchow’s Triad) ÖÙ treä tuaàn hoaøn : - Beänh van tim (heïp van 2 laù) - Rung nhó - Huyeát khoái tónh maïch saâu
Cô cheá ñoâng maùu (taïo huyeát khoái fibrin) Cô
Huyeát khoái ñoäng maïch # huyeát khoái tónh maïch Huye ng ch huye ch 1) Huyeát khoái ñoäng maïch : 1) Huye ng ch Xuaát hieän treân neàn xô vöõa ñoäng maïch. Xua ng ch Cô cheá : Hoaït hoùa tieåu caàu taïi choã raïn vôõ maûng xô vöõa → Cô ng taïo huyeát khoái tieåu caàu. Huyeát khoái fibrin hình thaønh thöù nh phaùt treân huyeát khoái tieåu caàu. Ñieàu trò : choáng tieåu caàu + choáng ñoâng. cho ng cho ng 2) Huyeát khoái tónh maïch vaø trong buoàng tim : 2) Huye ch ng Xuaát hieän treân neàn öù treä tuaàn hoaøn + taêng ñoâng. Xua taê Cô cheá : hoaït hoùa ñoâng maùu → taïo huyeát khoái fibrin. Cô Ñieàu trò : choáng ñoâng. cho ng
Ñieàu trò choáng huyeát khoái ng (antithrombotic therapy) 1) Ñieàu trò choáng tieåu caàu (antiplatelet therapy) 1) ng 2) Ñieàu trò choáng ñoâng (anticoagulant therapy) 2) ng Heparin khoâng phaân ñoaïn (unfractionated heparin – UFH) Heparin heparin Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp (low-molecular-weight Heparin ng ng weight heparin – LMWH) Fondaparinux Fondaparinux Thuoác öùc cheá tröïc tieáp thrombin : hirudin, lepirudin, Thuo thrombin hirudin lepirudin bivalirudin, argatroban, ximelagatran bivalirudin argatroban ximelagatran Rivaroxaban (öùc cheá tröïc tieáp Xa) Rivaroxaban Thuoác khaùng vitamin K Thuo ng
Heparin khoâng phaân ñoaïn khoâ Hoãn hôïp khoâng ñoàng nhaát nhöõng chuoãi mucopolysaccharide Hoã ng coù chieàu daøi raát khaùc nhau (do ñoù coù TLPT khaùc nhau : (do TLPT kha 3.000 – 30.000 Da, trung bình 15.000 Da). 30.000 Da trung 15.000 Da Ñuôïc tìm thaáy trong caùc haït cuûa caùc döôõng baøo (mast cells) vaø caùc teá baøo baïch caàu ña nhaân aùi kieàm cuûa ñoäng vaät coù vuù. ch ng Naêm 1916 McLean phaùt hieän heparin coù hoaït tính choáng Naê heparin co ng ñoâng. Heparin KPÑ duøng trong y khoa ñöôïc trích ly töø maøng nhaøy Heparin ng khoa ng ruoät cuûa heo hoaëc boø. Hoaït tính heparin KPÑ ñöôïc bieåu thò baèng ñôn vò quoác teá. Hoa ng
Cô cheá taùc duïng cuûa heparin KPÑ Cô ng Heparin theå hieän taùc duïng choáng ñoâng vôùi söï tham gia cuûa moät protein trong huyeát töông laø antithrombin III (AT III). Heparin ñoùng vai troø nhö moät traïm ñeå AT III vaø thrombin (hoaëc yeáu toá ñoâng maùu khaùc) keát hôïp vôùi nhau → Yeáu toá ñoâng maùu bò baát hoaït hoùa.
Ñöôøng noäi sinh Ñöôøng chung
Heparin KPÑ : Döôïc ñoäng hoïc Heparin ng Duøng qua ñöôøng tieâm TM hoaëc tieâm döôùi da. Du ng ng TM hoa Vôùi cuøng moät lieàu bolus vaø cuøng moät lieàu duy trì Vô ng bolus va ng trong 24 giôø, khi duøng ñöôøng tieâm döôùi da tæ leä 24 giô khi ng ng beänh nhaân ñöôïc choáng ñoâng höõu hieäu chæ baèng ½ so nh ng ng so vôùi khi duøng ñöôøng tieâm TM. vô ng ng
Heparin KPÑ : Döôïc ñoäng hoïc (2) Heparin ng Sau khi ñöôïc tieâm vaøo cô theå, moät phaàn heparin gaén vaøo ñaïi thöïc baøo, teá baøo noäi moâ vaø protein huyeát töông (ngoaøi AT III) → Caàn duøng bolus ñeå baõo hoøa caùc vò trí gaén naøy. Thôøi gian baùn loaïi thaûi cuûa heparin tuøy thuoäc lieàu duøng. Heparin lieàu thaáp ñöôïc loaïi thaûi chuû yeáu trong ñaïi thöïc baøo vaø teá baøo noäi moâ (do khöû polymer). Heparin lieàu cao ñöôïc thaûi theâm qua ñöôøng thaän (chaäm hôn).
Heparin KPÑ : Caùc cheá ñoä lieàu duøng Heparin Ca ng Cheá ñoä lieàu cao (full-dose) : ngaên söï lan roäng cuûa huyeát Che ngaê ng khoái ñaõ hình thaønh. Caàn theo doõi xeùt nghieäm ñoâng maùu. nh Ca - Ñieàu trò huyeát khoái TM saâu, thuyeân taéc ÑMP : Tieâm TM TM saâ thuyeâ MP Tieâ TM bolus 80 ñôn vò/kg + truyeàn TM 18 ñôn vò/kg/giôø. /kg truye TM - Ñieàu trò huyeát khoái taéc ÑMV (hoäi chöùng maïch vaønh caáp) : ng ch nh Tieâm TM 60-70 ñôn vò/kg (toái ña 5000 ñôn vò) + truyeàn TM Tieâ 70 5000 truye TM 12-15 ñôn vò/kg/24 giôø. 12 15 vò/kg/24 giô Cheá ñoä lieàu thaáp (low-dose) : ngöøa huyeát khoái. Tieâm döôùi da Che ng Tieâ 200 ñôn vò/kg/ngaøy (chia 2 laàn). Khoâng aûnh höôûng ñeán ñoâng 200 la ). Khoâ nh ng maùu → khoâng caàn theo doõi baèng xeùt nghieäm ñoâng maùu. ng
Heparin KPÑ : Theo doõi ñieàu trò khi duøng lieàu cao Heparin Theo doõ ng Xeùt nghieäm ñoâng maùu duøng ñeå theo doõi ñieàu trò baèng Xe ng ng heparin : aPTT (activated partial thromboplastin time). heparin aPTT (activated thromboplastin ÖÙÙng vôùi noàng ñoä trò lieäu cuûa heparin trong maùu (0,3 – 0,7 Ö ng ng heparin trong (0,3 0,7 ñôn vò/ml), aPTT cuûa beänh nhaân thöôøng gaáp 1,5 – 2,5 laàn /ml), aPTT nh ng 1,5 2,5 la aPTT chöùng.ng Kieåm tra aPTT 6 giôø sau khi tieâm bolus heparin vaø tuøy theo Kie giô bolus va keát quaû aPTT ñieàu chænh vaän toác truyeàn. Trong suoát quaù trình ñieàu trò kieåm tra ñònh kyø aPTT (moãi 6 – Trong 12 giôø). 12 giô ).
Heparin KPÑ : Taùc duïng phuï Heparin Ta ng Phaûn öùng dò öùng (ngöùa, noåi maãn da, phuø Quinck) : raát haõn höõu. Pha ng ng no phu ra Ruïng toùc, ruïng loâng : thöôøng heát sau khi ngöng heparin. Ru ng ru ng th n g Loaõng xöông : coù theå gaëp khi duøng heparin keùo daøi (> 2 thaùng). Loaõ co ng heparin ke (> tha ng Chaûy maùu : töø maøng nhaøy (chaûy maùu cam, nöôùu raêng), töø veát thöông, Cha ng cam, ), veát moå, choã chích ca-teâ-te, tieåu ra maùu, xuaát huyeát naõo. ve choã tie xua Chaûy maùu thöôøng do khoâng kieåm soaùt chaët aPTT, ñeå aPTT > 3 chöùng. Cha ng do khoâ ch n g Nguy cô chaûy maùu taêng ôû ngöôøi lôùn tuoåi (> 65), suy thaän vaø khi duøng Nguy (> suy ng keøm vôùi thuoác tieâu huyeát khoái, thuoác ñoái khaùng GP IIb/IIIa. thuo ng GP IIb/IIIa Xöû trí chaûy maùu : taïm ngöng heparin. Neáu muoán hoùa giaûi taùc duïng ta heparin. Ne ng heparin ngay : tieâm protamin (1 mg protamin hoùa giaûi khoaûng 100 ñôn vò heparin ngay tieâ (1 protamin ng 100 heparin KPÑ).
Heparin KPÑ : Taùc duïng phuï (2) Heparin Ta ng Giaûm tieåu caàu : coù 2 loaïi giaûm tieåu caàu do heparin Gia co loa 1) Giaûm tieåu caàu nheï do taùc duïng tröïc tieáp cuûa heparin leân tieåu 1) Gia do ta ng heparin leâ caàu : Tieåu caàu = 100.000–150.000/mm3, thöôøng khoâng trieäu Tie th ng chöùng, xuaát hieän 1–3 ngaøy sau khi baét ñaàu duøng heparin vaø ng xua nga ng heparin va töï heát sau vaøi ngaøy. 2) Giaûm tieåu caàu naëng do cô cheá mieãn dòch (heparin-induced 2) Gia ng do cô induced thrombocytopenia – HIT) : Tieåu caàu coù theå < 50.000/mm3, Tie xuaát hieän 3–15 ngaøy sau khi baét ñaàu heparin (sôùm hôn neáu xua 15 nga tröôùc ñoù BN ñaõ coù duøng heparin). BN ng Bieåu hieän : taéc maïch (do huyeát khoái tieåu caàu) ± chaûy maùu. ta ch (do huye Xöû trí : ngöng heparin, ñieàu trò huyeát khoái baèng lepirudin. ng heparin, ng
Heparin KPÑ : Choáng chæ ñònh Heparin Cho ng Taïng chaûy maùu Ta ng Tieàn caên giaûm tieåu caàu do heparin Tie Loeùt daï daøy tieán trieån Loe Vieâm maøng ngoaøi tim caáp Vieâ ng Taêng huyeát aùp aùc tính Taê
Heparin troïng löôïng phaân töû thaáp tro ng ng Khöû polymer heparin KPÑ (baèng taùc nhaân hoùa hoïc hoaëc enzym) → heparin TLPTT. Caùc chuoãi mucopolysaccharide cuûa heparin TLPT thaáp ngaén hôn so vôùi caùc chuoãi mucopolysaccharide cuûa heparin KPÑ → TLPT thaáp hôn so vôùi heparin KPÑ (2000-9000 Da, trung bình 4000-6000 Da).
Cô cheá taùc duïng cuûa heparin KPÑ vaø heparin TLPTT Cô ng Chæ nhöõng chuoãi coù ≥ 18 goác saccharide môùi taïo phöùc hôïp ñöôïc vôùi thrombin → Heparin KPÑ öùc cheá thrombin laãn yeáu toá Xa nhö nhau (tæ leä choáng Xa / choáng IIa = 1) nhöng heparin TLPT thaáp öùc cheá chuû yeáu Xa (tæ leä choáng Xa / choáng IIa > 1).