ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

133
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ths. Võ Phạm Minh Thư MỤC TIÊU Chẩn đoán, phân độ nặng, xử trí được cơn hen cấp vào viện. 1. Phân bậc và xử trí theo bậc hen phế quản. 2. NỘI DUNG 1. MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý - Định nghĩa: Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị. - Sinh bệnh học: đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau: . Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở
. Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản . Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp . Xơ hoá lớp dưới biểu mô . Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet . Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy . Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu 2. ĐIỀU TRỊ 2.1. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp - Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu tố kích phát. - Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá bằng PEF hoặc FEV1. - Các yếu tố kích phát thường gặp: . Dị ứng nguyên
. Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang . Trào ngược dạ dày -thực quản . Không khí lạnh, gắng sức . Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid 2.1.2. Chẩn đoán mức độ nặng Nhẹ Trung Nặng Nguy kịch bình Mức độ khó Khi gắng Khi nghỉ Không nói Dọa ngưng thở, tri thở sức ngơi chuyện nổi giác giảm, lơ mơ Co kéo cơ Không Co kéo nhẹ Co kéo nặng, Đờ các cơ hô hấp, hô hấp phụ vã mồ hôi cử động ngực bụng đảo ngược
phổi Thông khí Ran ngáy Rõ, ran Rõ, ran ngáy, Thông khí phổi rít nhiều tạo giảm ít, thông ngáy, rít rõ khí phổi rõ nên tiếng thở ồn ào Sp02 > 95% 90- 95% < 90 % < 90% Pa02 Bình > 60 45-60mmHg < 45mmHg thường mmHg Không đo được PEF hay > 80% 60-80% < 60 % FEV1 2.1.3. Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao - Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo - Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước. - Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên. - Ngưng đột ngột ICS dạng hít .
- Lạm dụng SABA dạng hít. - Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài. - Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen. 2.1.4. Xử trí cấp cứu Thời Mức độ Xử trí điểm nặng Lần Nh ẹ . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu khám . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu đầu tiên Trung bình . Corticosteroid uống
. Thở oxy để đạt Sp02 > 90% hoặc Pa02 > 60mmHg . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu Nặng . SABA tiêm . Corticosteroid tĩnh mạch chậm nếu đáp ứng chậm hoặc đã dùng đường uống . Bóp bóng Ambu với oxy 100% hoặc qua mask. . Adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút, sau đó Nguy truyền tĩnh mạch kịch . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Chuyển HSCC
Xuất viện 1–3 . Tiếp tục SABA hít. giờ sau Đáp ứng . Corticosteroid đường uống nhập tốt viện . Giáo dục bệnh nhân: sử dụng thuốc đúng, cách xử trí tại nhà. . Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) Đáp ứng . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm. không hoàn . Thở oxy toàn . SABA tiêm
. Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Thở oxy Đáp ứng kém . SABA tiêm dưới da. . Xem xét dùng methylxanthines truyền tĩnh mạch. . Nếu không hiệu quả, xem xét đặt nội khí quản, thở máy. 3-6 giờ Đặt nội khí quản, thở máy sau Không cải thiện nhập viện GHI CHÚ SABA dạng xông hít: Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều
hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều Anticholinergic khí dung: Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml) 0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần SABA tiêm Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút. Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 1.5 mg/giờ.
Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày.. Corticosteroid tĩnh mạch Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày Prednisone uống 40-60 mg/ngày Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid: Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ). Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm liều. 2.2 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THEO BẬC HEN PHẾ QUẢN
2.2.1. Khuyến cáo dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em trên 5 tuổi (GINA 2006) Ở tất cả các mức độ: - Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần/ngày. - Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc. - Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định (bảng 3) trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có thể duy trì kiểm soát được triệu chứng Các lựa chọn Bậc Mức độ triệu chứng Thuốc hàng ngày khác Bậc 1: Các triệu xuất hiện trong Không cần thiết thời gian ngắn và dưới Hen thưa mức một lần/tuần. Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về triệu chứng và
chức năng ngoài cơn Bậc 2: Các triệu chứng tồn tại ít Liều thấp ICS(b) - Theophylline nhất một lần/tuần nhưng chậm Hen nhẹ không hàng ngày - Cromone hoặc PEF > 80%, - Kháng PEF dao động: 20-30% leukotriene Bậc 3: Các triệu chứng tồn tại Liều thấp đến trung -Liều trung bình bình ICS kết hợp ICS kết hợp Hen hàng ngày LABA(c) hít trung Theophylline PEF 60-80%, chậm, hoặc bình PEF dao động: 20-30% -Liều trung bình ICS kết hợp LABA uống, hoặc -Liều cao ICS, hoặc -Liều trung bình ICS kết hợp kháng
leukotriene Bậc 4: Các triệu chứng tồn tại Liều cao ICS kết liên tục, hoạt động thể hợp LABA(c) hít, kết Hen nặng lực ảnh hưởng. hợp một trong các thuốc sau nếu cần: PEF 30% -Kháng leukotriene - LABA uống -Corticosteroid uống - Kháng IgE(d) Chú thích: (a) SABA : Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2 agonist) (b) ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled-corticosteroid) (c): LABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng d ài (Long-acting beta2 agonist)
(d): Chưa có trên thị trường Việt nam 2.2.2. Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (GINA 2006) Liều thấp Liều trung bình Liều cao Thuốc hàng ngày (µg) hàng ngày (µg) hàng ngày (µg) Người Trẻ em Người Trẻ em Người Trẻ em lớn lớn lớn 200-500 100- 500- 250- >1000 >500 Beclomehtasone- 250 1000 500 CFC 100-250 50-200 250-500 200- >500 >400 Beclomehtasone- 400 HFA 200-600 100- 600- 200- >1000 >600 Budesonide-DPI 200 1000 600 500- 250- 1000- 500- >2000 >1000 Budesonide-NEB 1000 500 2000 1000
500- 500- 1000- 750- >2000 >1250 Flunisolide 1000 750 2000 1250 100-250 100- 250-500 200- >500 >400 Fluticasone 200 400 200-400 400- >800 Mometasone 8000 furoate 400- 400- 1000- 800- >2000 >1200 Triamcinolone 1000 800 2000 1200 acetonide Chú thích:  CFC (Chlorofluorocarbones) : Tá dược tạo hạt phun sương  HFA (Hydrofluoroalkanes): Tá dược tạo hạt phun sương  DPI (Dry powder inhaler): Dạng phun bột khô  NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc
2.2.3. Mức độ kiểm soát hen Đặc tính Kiểm soát (tất Kiểm soát một Không kiểm soát cả đặc tính sau) phần (bất kỳ đặc tính nào/ bất kỳ tuần nào) Triệu chứng ban Không Hơn 2 lần/ tuần ngày (≤ 2/tuần) 3 hay hơn các đặc Giới hạn hoạt Không Bất kỳ tính của phần hen động kiểm soát một phần Triệu chứng Không Bất kỳ trong bất kỳ tuần thức giấc về đêm nào Nhu cầu dùng Không > 2 lần/ tuần thuốc cắt cơn (≤ 2/tuần) Bình thường ≤ 2 ngày/tuần PEF hay FEV1 < 80%
Đợt kịch phát Không Một hay hơn/ năm 1 lần/ bất kỳ tuần hen (*) nào (**) (*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy tr ì để đảm bào điều trị này là đủ. (**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó hen không kiểm soát Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen. Sau 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị để đạt được kiểm soát hen. Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm ACT (Asthma control test). Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản lý hen như là một trường hợp không được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên. Tài liệu tham khảo Global Initiative for asthma (GINA), update 2007. http:///www.gina.com The Washington Manual of medical therapeutics 2007.