intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Điều trị phẫu thuật u não trong trục dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
2
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật lấy u não trong trục khi áp dụng hệ thống siêu âm hướng dẫn trong phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên bệnh nhân nhân được chẩn đoán là u não được phẫu thuật lấy u có sử dụng hệ thống siêu âm trong phẫu thuật để đánh giá tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 1/2021 đến tháng 8/2024.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị phẫu thuật u não trong trục dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

  1. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NÃO TRONG TRỤC DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN Nguyễn Việt Đức1,2 , Dương Trung Kiên2 , Nguyễn Mạnh Hùng2 , Trần Việt Hoàng2 , Vũ Ngọc Anh2 TÓM TẮT 9 trạng xấu đi hoặc tử vong. Có 4 (7,8%) bệnh Mục đích: Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy u nhân có biến chứng sau mổ, trong đó 1 (2%) não trong trục khi áp dụng hệ thống siêu âm bệnh nhân cần dẫn lưu não thất ổ bụng sau mổ. hướng dẫn trong phẫu thuật. Chỉ số Karnofsky trung bình trước mổ và sau mổ Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu lần lượt là 60.4 ± 10.2 và 75.3 ± 15.4, sự khác mô tả tiến cứu trên bệnh nhân nhân được chẩn biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,0043). đoán là u não được phẫu thuật lấy u có sử dụng Kết luận: Điều trị phẫu thuật các khối u não hệ thống siêu âm trong phẫu thuật để đánh giá tại trong trục dưới hướng dẫn của siêu âm trong Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ 1/2021 đến phẫu thuật có độ chính xác cao, tăng khả năng tháng 8/2024. phẫu thuật lấy hết tổn thương, có hiệu quả tốt về Kết quả: Nghiên cứu thực hiện trên 51 bệnh mặt lâm sàng và chức năng cho bệnh nhân. nhân. Tuổi trung bình của đối tượng là 54,4 ± Từ khóa: u não trong trục, siêu âm trong 11,7 với 32 (62,7%) bệnh nhân nam và 19 phẫu thuật. (37,7%) bệnh nhân nữ. Có 45 (88,2%) khối u được phẫu thuật nằm ở vùng bán cầu, 6 (11,8%) SUMMARY khối u ở hố sau. Khối u đơn độc gặp ở 46 INTRAOPERATIVE ULTRASOUND IN (90,2%) bệnh nhân. U nguyên phát gặp ở 30 INTRA-AXIAL BRAIN TUMORS (58,8%) bệnh nhân và 21 (41,2%) bệnh nhân có RESECTION AT SAINT PAUL u di căn. Chảy máu trong u ở 4 (7,8%) bệnh HOSPITAL nhân. Về kết quả phẫu thuật, 19 (37,3%) bệnh Objective: To evaluate the surgical nhân lấy hết được tổn thương, 15 (29,4%) bệnh treatment outcome for patients undergoing intra- nhân lấy gần toàn bộ, 13 (25,5%) bệnh nhân lấy axial brain tumor resection with intraoperative bán phần, 4 (7,8%) bệnh nhân chỉ sinh thiết u. ultrasound. Kết quả lâm sàng cải thiện hoặc không thay đổi ở Materials and methods: Prospective 48 (94,1%) bệnh nhân, 3 (5,9%) bệnh nhân tình descriptive study on patients diagnosed with brain tumors who underwent tumor resection using intraoperative ultrasound for evaluation at 1 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Saint Paul hospital from January 2021 to August 2 Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện đa khoa 2024. Xanh Pôn Results: totally 51 patients were included in Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Việt Đức the study. Their mean age was 54.4 ± 11.7 years, Email: vducpro@gmail.com with 32 (62.7%) males, and 19 (37.7%) females. Ngày nhận bài: 30/09/2024 Forty-five (88.2%) of the surgically removed Ngày phản biện khoa học: 02/10/2024 tumors were in the hemisphere, and six (11.8%) Ngày duyệt bài: 09/10/2024 66
  2. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 tumors were in the posterior fossa. Solitary mổ. Hình ảnh hình quang trong phẫu thuật tumors were found in 46 (90.2%) patients. không phải là hình ảnh giải phẫu, mà chỉ là Primary tumors were found in 30 (58.8%) hình ảnh bề mặt phẫu trường.1,2 Siêu âm patients, and 21 (41.2%) patients had metastatic trong phẫu thuật (SATPT) cung cấp những tumors. Bleeding in the tumor was found in 4 hình ảnh thực về thời gian và không gian, (7.8%) patients. Regarding the surgical giúp phẫu thuật viên nhận định được mối outcomes, 19 (37.3%) patients had total quan hệ giữa u và tổ chức não xung quanh, resection, 15 (29.4%) patients had sub-total cũng như quyết định khả năng tiếp tục lấy resection, 13 (25.5%) patients had partial tổn thương hay ưu tiên bảo tồn chức năng resection, and 4 (7.8%) patients had only tumor của não.3 Ở nước ta hiện nay các nghiên cứu biopsy. Clinical outcomes improved or remained còn rất đơn lẻ về kết quả của sử dụng SATPT unchanged in 48 (94.1%) patients while 3 (5.9%) lấy tổn thương u não. Chúng tôi tiến hành patients deteriorated or died. Four (7.8%) nghiên cứu này với mục tiêu: đánh giá kết patients had postoperative complications, of quả phẫu thuật u não trong trục có sử dụng which 1 (2%) patient required postoperative SATPT. ventriculoperitoneal shunt. The mean preoperative and postoperative Karnofsky scores II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU were 60.4 ± 10.2 and 75.3 ± 15.4, respectively Đối tượng nghiên cứu (p=0.0043). Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn Conclusion: Surgical treatment of intra-axial đoán là u não được phẫu thuật lấy u có sử brain tumors with intraoperative ultrasound dụng hệ thống siêu âm trong phẫu thuật để appeared to have high accuracy, increase the đánh giá từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2021. possibility of total tumoral resection, and bring Phương pháp nghiên cứu good clinical and functional effects for the Phương pháp nghiên cứu: mô tả, tiến patients. cứu, được thực hiện thống nhất và thông qua Keywords: intra-axial brain tumors, hội đồng khoa học của bệnh viện. intraoperative untrasound. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán là u não trong I. ĐẶT VẤN ĐỀ trục, được phẫu thuật lấy u có sử dụng hệ Khả năng lấy hết u và bảo tồn được chức thống SATPT năng thần kinh chính là một yếu tố tiên Tình trạng lâm sàng tốt lượng về thời gian sống sót toàn bộ cũng như Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia làm giảm nhẹ các triệu chứng thần kinh của nghiên cứu bệnh nhân. Việc đánh giá khả năng lấy hết u Tiêu chuẩn loại trừ và đánh giá khoảng an toàn đến các vùng não Giải phẫu bệnh là bệnh lý khác không chức năng trong phẫu thuật hiện nay vẫn còn phải u não trong trục. là một thách thức ở nước ta, các phương Phẫu thuật vi phẫu thuần túy với pháp tái tạo hình ảnh trong mổ nhờ phim navigation. cộng hưởng từ (CHT) hay cắt lớp vi tính Gia đình không đồng ý tham gia nghiên (CLVT) chỉ là hình ảnh trước mổ, không cứu. phản ánh được những thay đổi thực tế trong 67
  3. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 Cỡ mẫu: thuận tiện, dựa trên số bệnh III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhân thực tế trong thời gian nghiên cứu Trong thời gian từ tháng 1/2021 đến hết Quy trình nghiên cứu: tháng 8/2024, chúng tôi thực hiện phẫu thuật - Lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật: lấy u não trong trục dưới hướng dẫn của siêu khám lâm sàng, đánh giá đặc điểm tổn âm cho 51 bệnh nhân. thương trên phim ảnh Giới - Bệnh nhân được phẫu thuật với siêu âm Có 32 nam và 19 nữ, tỷ lệ nam/nữ là Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm: tuổi, giới, 1,7/1 đặc điểm tổn thương (vị trí khối, chảy máu Tuổi trong u, đặc điểm giải phẫu bệnh khối u), Thay đổi từ 28 đến 74, với độ tuổi trung phẫu thuật lấy hết tổn thương, kết quả sau bình là: 50,1 ± 18,2. mổ. Đặc điểm tổn thương Bảng 1: Đặc điểm tổn thương Đặc điểm tổn thương Số lượng bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%) Bán cầu não Phải 23 45.1 Trái 27 52.9 Hai bên 1 2 Chảy máu trong u Có 4 7.8 Không 47 92.2 Vị trí khối u Trán 23 45.1 Đỉnh 3 5.9 Chẩm 8 15.7 Thái dương 11 21.6 Hố sau 6 11.8 Số lượng u Đơn độc 46 90.2 Nhiều khối 5 9.8 Nhận xét: Khối u nằm ở 1 bên bán cầu dương 11 bệnh nhân (21.6). Tổn thương đơn gặp ở 50 bệnh nhân (98%), 1 trường hợp u độc gặp ở 46 bệnh nhân (90.2%), 5/28 bệnh nằm ở hố sau vị trí chính giữa sát hội lưu nhân u di căn não với tổn thương nhiều khối xoang. Chảy máu ở trong u gặp ở 4 bệnh ở não. nhân (7.8%). Khối u hay gặp nhất ở thùy trán Bản chất mô bệnh học của tổn thương 23 bệnh nhân (45.1%), rồi đến khối u ở thái 68
  4. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Bảng 2: Đặc điểm khối u não theo mô bệnh học Tổn thương Số lượng Tỷ lệ U thần kinh đệm bậc thấp 3 5.9 Nguyên phát U thần kinh đệm bậc cao 20 39.2 U lympho 7 13.7 Phổi 9 17.6 Thứ phát Vú 6 11.8 Nơi khác 6 11.8 Nhận xét: Với u thần kinh nguyên phát, ở phổi 9 bệnh nhân (17.6%), vú 6 bệnh nhân u thần kinh đệm hay gặp nhất với 23 bệnh (11.8%), 6 khối u có nguồn gốc từ các vị trí nhân (45.1%), u lympho với 7 bệnh nhân khác (hệ tiêu hoá và tuyến nội tiết). (13.7%). U di căn não: khối u có nguồn gốc Khả năng lấy hết tổn thương Bảng 3: Khả năng lấy hết tổn thương dưới hướng dẫn của siêu âm Số bệnh nhân Kết quả chụp kiểm tra sau mổ Tổng Nguyên phát Thứ phát Toàn bộ 4(7.8%) 15(29.4%) 19(37.3%) Gần toàn bộ 11(19.6%) 4(9.8%) 15(29.4%) Bán phần 13(25.5%) 0 13(25.5%) Sinh thiết 2(3.9%) 2(3.9%) 4(7.8%) Nhận xét: 19 bệnh nhân (37.3%) chụp nhân (19.6%). 13 bệnh nhân lấy được lấy bán kiểm tra không còn phần u tồn dư trên phim phần là những khối u thần kinh đệm ở vùng chụp, chủ yếu là các khối u di căn (29.4%). não chức năng. 4 bệnh nhân được sinh thiết 15 bệnh nhân (29.4%) lấy được gần toàn bộ, lấy u làm giải phẫu bệnh. trong đó chủ yếu là u nguyên phát 11 bệnh Kết quả sau mổ Bảng 4: Kết quả sau mổ Kết quả lâm sàng sau mổ Số lượng Tỷ lệ Cải thiện hoặc không thay đổi 48 94.1% Xấu đi hoặc chết 3 5.9% Nhận xét: Sau mổ tình trạng lâm sàng cải thiện hoặc không thay đổi so với trước mổ ở 48 bệnh nhân (94.1%), 3 bệnh nhân sau mổ lâm sàng kém hơn nhưng không có bệnh nhân chết. Bảng 5: Biến chứng sau mổ Loại biến chứng Số lượng Tỷ lệ Chảy máu 1 2% Phù não 2 3.9% Giãn não thất 1 2% Nhiễm trùng vết mổ 0 0 Chết 0 0 69
  5. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 Có 4 bệnh nhân có biến chứng sau mổ, 1 vùng hố sau có suy giảm tri giác, chụp bệnh nhân có tình trạng chảy máu nhưng CLVT sau mổ có hình ảnh giãn não thất cần không cần phải mổ lại, 2 trường hợp phù não đặt dẫn lưu não thất ổ bụng, không có bệnh được điều trị hồi sức thở máy và nội khoa nhân tử vong ngay sau phẫu thuật. không cần mổ giải toả. 1 bệnh nhân sau mổ u Bảng 6: Chỉ số Karnofsky trước và sau mổ Chỉ số Karnofsky Giá trị trung bình p Trước mổ 60.4 ± 10.2 0.0043 Sau mổ 75.3 ± 15.4 Nhận xét: Chỉ số Karnofsky trung bình thách thức lớn do cấu trúc giải phẫu phức trước mổ là 60.4 ± 10.2 và sau mổ 75.3 ± tạp, độ tinh tế và độ nhạy cảm của não, đòi 15.4 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với hỏi kĩ thuật phải hoàn toàn chính xác. Khả p=0,0043. năng lấy u chính là một yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân u IV. BÀN LUẬN não. Để đảm bảo phẫu thuật u não được an Siêu âm trong phẫu thuật thần kinh toàn và hiệu quả thì thường phải áp dụng (SATPT) đã được Reid mô tả lần đầu tiên nhiều biện pháp để đảm bảo chức năng của vào năm 1978. Nhiều quy trình phẫu thuật bệnh nhân như bản đồ vỏ não, hoặc nâng cao thần kinh đã được SATPT hướng dẫn: xác khả năng lấy u triệt để khi áp dụng các biện định vị trí tổn thương trong não và cột sống, pháp nhuộm huỳnh quang Fluorescein hoặc hướng dẫn phẫu thuật cắt bỏ tổn thương, đặt siêu âm trong phẫu thuật. ống dẫn lưu, chọc hút áp-xe, kiểm soát giải Trong điều kiện khi chưa có hệ thống áp trong dị tật Chiari I, và các quy trình khác. chụp CLVT hoặc CHT trong mổ thì siêu âm SATPT là thời gian thực và được đặc trưng trong mổ chính là một giải pháp giúp nâng bởi độ phân giải thực theo không gian và thời cao chất lượng của phẫu thuật.5,6 Chính hệ gian.4 Những khía cạnh này cho phép hình thống siêu âm trong phẫu thuật đã góp phần dung mối liên quan giữa cấu trúc giải phẫu nâng cao tính chính xác và hiệu quả của phẫu và kết quả của quá trình phẫu thuật thực sự thuật, đó là lựa chọn đường vào chính xác và dưới sự kiểm soát của siêu âm. Việc ứng tối ưu nhất, hạn chế tối đa làm tổn thương dụng siêu âm trong phẫu thuật thần kinh các cấu trúc não xung quanh. Trong quá trình được sử dụng thường quy trên thế giới, tuy phẫu thuật, cùng với sự mất dịch não tủy, nhiên ở Việt Nam vẫn chưa được áp dụng phù não do quá trình thao tác lấy u có thể rộng rãi. làm cho não bị di lệch, những hình ảnh tái Phẫu thuật u trong nhu mô não là một tạo của neuronavigation từ phim CHT hoặc trong những loại phẫu thuật có nguy cơ và CLVT không còn chính xác.7,8 70
  6. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Trong nghiên cứu của chúng tôi, khối u cấu trúc quan trọng, do đó có sự chủ động được phẫu thuật hay nằm nhất ở thùy trán. trong việc quyết định dừng lại quá trình phẫu Trong số 21 ca u di căn não, có 5 ca u não thuật. Khi kết thúc việc lấy u, siêu âm kiểm nhiều ổ được chúng tôi phẫu thuật lấy đi ổ tra lại còn có tác dụng đánh giá như tình lớn nhất gây triệu chứng lâm sàng của bệnh trạng chảy máu ổ mổ, chảy máu não thất nhân. Khả năng lấy hết u ở nhóm u di căn giúp phẫu thuật viên chủ động trong theo dõi não (15/21 bệnh nhân), do là những khối u sau mổ. có ranh giới tương đối rõ ràng với nhu mô Trong nghiên cứu này, tình trạng lâm não. Trong nhóm u nguyên phát, khả năng sàng cải thiện sau mổ ở 48 bệnh nhân, 2 bệnh lấy hết u toàn bộ và gần toàn bộ 15 bệnh nhân tình trạng lâm sàng xấu hơn, chỉ 1 bệnh nhân (29.4%). nhân có khối u sâu ở hố sau sát với thân não, 17 trường hợp không lấy hết tổn thương việc thao tác phẫu thuật khó khăn, khối u trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 bệnh nhân chưa được lấy toàn bộ, biến chứng giãn não được nhận định là lấy hết u trên siêu âm, thất cần dẫn lưu não thất ở bụng. Bệnh nhân nhưng vẫn còn hình ảnh ngấm thuốc một sau mổ có kết quả Karnofsky trung bình tốt phần nhỏ sau phẫu thuật. 10 trường hợp còn hơn so với trước mổ và sự khác biệt này có ý lại đều được nhận định còn lại u từ trong mổ, nghĩa thống kê. Do tình trạng chèn ép của là quyết định của nhóm phẫu thuật để bảo tồn khối u lên tổ chức não được giải phóng, nên chức năng cho bệnh nhân, hạn chế những di chức năng thần kinh của bệnh nhân được hồi chứng. 4 trường hợp là sinh thiết khối u để phục hoặc cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên, bên làm chẩn đoán. cạnh những ưu điểm của siêu âm trong phẫu Thực tế trong quá trình phẫu thuật, chúng thuật, chúng tôi nhận thấy còn một số khó tôi nhận thấy những lợi ích của việc siêu âm khăn trong quá trình sử dụng SATPT như như sau: Trước khi mở màng cứng giúp phẫu sau: chất lượng của máy siêu âm ảnh hưởng thuật viên đánh giá được vùng mở xương đã rất nhiều đến nhận định và đánh giá của phẫu đủ rộng hay chưa, khối u có nằm chính giữa thuật viên, trường mổ phải đủ rộng để đặt đủ của phẫu trường, đánh giá sự liên quan của đầu dò, nên nhiều trường hợp nhóm phẫu khối u với cấu trúc não lân cận và khoảng thuật phải đặt thêm túi dịch nước để siêu âm. cách từ bề mặt não đến khối u. Có 1 trường Quá trình phẫu thuật phải siêu âm kiểm tra hợp được cắt thêm volet xương trước khi mở thường xuyên để hạn chế sự nhầm lẫn giữa màng cứng. Trong quá trình lấy u, việc sử hình ảnh dập não, máu tụ với khối u còn tồn dụng siêu âm kiểm tra thường xuyên giúp dư, điều này chính là một yếu tố dẫn đến có nhóm phẫu thuật đánh giá được phần u còn những bệnh nhân nhận định là hết u nhưng tồn dư, đánh giá khoảng an toàn đến những còn phần ngấm thuốc sau phẫu thuật. 71
  7. CHUYÊN ĐỀ: HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI 2024 Hình 1: U nguyên bào thần kinh đệm, bệnh nhân nam 67 tuổi vào viện vì đau đầu a. Hình ảnh khối u với T1 gadolinium; b. TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình ảnh khối u dưới siêu âm trước khi mở 1. Uhl E, Zausinger S, Morhard D, et al. màng cứng, đo được khoảng cách từ vỏ não Intraoperative computed tomography with đến khối u 18mm; c. Siêu âm kiểm tra thấy integrated navigation system in a trường mổ không còn khối u; d. Hình ảnh T1 multidisciplinary operating suite. gadolinium sau mổ 48h không còn phần u Neurosurgery. 2009;64(5 Suppl 2):231-239; ngấm thuốc. discussion 239-240. doi:10.1227/01.NEU. Mũi tên màu trắng chỉ phần vị trí khối u 0000340785.51492.B5 đã được lấy hết. 2. Soleman J, Fathi AR, Marbacher S, V. KẾT LUẬN Fandino J. The role of intraoperative Điều trị phẫu thuật các khối u não dưới magnetic resonance imaging in complex hướng dẫn của siêu âm có độ chính xác cao, meningioma surgery. Magn Reson Imaging. tăng khả năng phẫu thuật lấy hết tổn thương, 2013;31(6): 923-929. doi:10.1016/ có hiệu quả tốt về mặt lâm sàng và chức j.mri.2012.12.005 năng cho bệnh nhân. 72
  8. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 544 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 3. Chacko AG, Kumar NKS, Chacko G, 2011;34(5): 1022-1030. doi:10.1002/ Athyal R, Rajshekhar V. Intraoperative jmri.22739 ultrasound in determining the extent of 6. Sanai N, Polley MY, McDermott MW, resection of parenchymal brain tumours--a Parsa AT, Berger MS. An extent of comparative study with computed resection threshold for newly diagnosed tomography and histopathology. Acta glioblastomas. J Neurosurg. 2011;115(1):3-8. Neurochir (Wien). 2003;145(9):743-748; doi:10.3171/2011.2.jns10998 discussion 748. doi:10.1007/s00701-003- 7. Stieglitz LH, Fichtner J, Andres R, et al. 0009-2 The silent loss of neuronavigation accuracy: 4. Dohrmann GJ, Rubin JM. History of a systematic retrospective analysis of factors Intraoperative Ultrasound in Neurosurgery. influencing the mismatch of frameless Neurosurg Clin N Am. 2001;12(1):155-166. stereotactic systems in cranial neurosurgery. doi:10.1016/S1042-3680(18)30074-3 Neurosurgery. 2013;72(5):796-807. doi:10. 5. Makary M, Chiocca EA, Erminy N, et al. 1227/NEU.0b013e318287072d Clinical and economic outcomes of low-field 8. Gasser T, Szelenyi A, Senft C, et al. intraoperative MRI-guided tumor resection Intraoperative MRI and functional mapping. neurosurgery. J Magn Reson Imaging JMRI. Acta Neurochir Suppl. 2011;109:61-65. doi:10.1007/978-3-211-99651-5_10 73
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2