ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

79
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'điều trị rối loạn nhịp tim – phần 2', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2 7. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP 7.1. Phân loại Nhóm Hiệu quả tác dụng Thời gian tái cực Thuốc đại diện Ức chế kênh Na+ I IA ++ Kéo dài Quinidin Disopyramide Rút ngắn IB + Procainamide Lidocain Không đổi IC +++ Phenytoin Mexiletine Tocainide
Flecainide Propafenon Moricizin Không đổi Ức chế bêta II Pha 4 Ức chế kênh K+ Kéo dài rõ rệt III Amiodarone Sotalol Bretylium Ức chế kênh chậm Không đổi IV Verapamil Ca++ Diltiazem Thuốc Adenosine chống LN Digitalis khác 7.2.Vị trí tác động ưu tiên
1. Nút xoang: 2. Nhĩ: 3. Nút nhĩ thất: - Thuốc nhóm IA - Beta blockers - Digitalis - Thuốc nhóm IV - Thuốc nhóm IC - Thuốc nhóm IV - Digitalis - Beta blockers - Beta blockers - Thuốc nhóm III - Thuốc nhóm IC 4. truyền 5. Thất: Đường dẫn phụ - Thuốc nhóm IA - Thuốc nhóm IA - Thuốc nhóm IB - Thuốc nhóm III - Thuốc nhóm III 7.3.Thuốc và liều lượng Thuốc t/2( h ) Chuyển hóa Đường cho và liều lượng
Nhóm IA IV: 1-2mg/kg TMC 30mg/p (tối đa 8-9giờ thận 50% Disopyramide 150mg). Sau đó TTM 0,4mg/kg/giờ gan 50% (tối đa 800mg/ngày) Uống 100-300mg/6-8giờ Uống 200-400mg/8 giờ 2- 6 gan Moracizine Tĩnh mạch: 40-50mg/phút 3- 5 gan 50% Procainamide Tổng liều 10-20mg/kg thận 50% Uống 500-1000mg/4giờ Tiêm mạch: 0,25mg/kg/phút. Tổng gan 80% Quinidin liều 10mg/kg thận 20% 5- 9 Uống 200-400mg/6 giờ Nhóm IB
Tĩnh mạch: 1-1,5mg/kg tốc độ 20- 1-2giờ gan 100% Lidocain 50mg/phút tổng liều tải 5mg/kg. Duy trì 1-4mg/phút Uống 100-300mg/6-8 giờ 9-12 gan 100% Mexiletine TMC:50-100mg (tốc độ tối đa 50mg Phenytoin /phút)/10-15phút. Tổng liều 15mg/kg 18-36 gan Uống:1000mg /24 giờ (liều tải) Duy trì : 100-400mg/ngày Uống 400-600mg/8-12h gan-thận 10-17 Tocainide Nhóm IC Uống: bắt đầu 50-100mg x 2lần/ngày 7-23 gan 75% Flecainide tăng liều 50mg mỗi 4 ngày, tối đa thận 25% 400mg/ ngày Uống 150-300mg/8 giờ 5- 8 gan Propafenone
Nhóm II Esmolol TM: liều tải 500g/kg/phút Duy trì: truyền TM 50g/kg/phút, nếu chưa hiệu quả lập lại liều tải rồi duy trì 200g/kg/phút (t/2 =9 phút) Tiêm mạch: 0,5-1mg/phút, 3- 6 gan Propranolol Tổng liều 0,15-0,2mg/kg Uống : 10-30mg/6giờ Tiêm mạch: liều tải 5-10mg/5phút x 3 Metoprolol liều sau đó 3mg/6giờ 3- 4 Uống:25-100mgx 2lần /ngày Nhóm III Tĩnh mạch: 1-2mg/kg/phút thận 8-14 Bretylium Tổng liều 5-10mg/kg.
Duy trì 0,5-2mg/phút Tiêm mạch: 5-10mg/kg trong 20phút - chưa biết chưa biết Amiodarone 2 giờ Uống: 200mg/8 giờx 1 tuần; sau đó 200mg/12giờx1tuần Duy trì 200mg/ngày Uống 80-160mg/12-24giờ. Điều chỉnh 10-20 thận 90% Sotalol liều dựa trên độ thanh thải creatinine Nhóm IV Tĩnh mạch trực tiếp 6-12mg
Tĩnh mạch: 5-10mg /2-3phút, nếu 3-8 gan Verapamil không đáp ứng sau 30 phút lập lại liều 5-10mg IV Uống: 120-480mg/ngày chia nhiều lần Tiêm mạch: liều tải 0,25mg/kg trong 2 Diltiazem phút, nếu chưa đáp ứng, lập lại sau 15phút liều 0,35mg trong 2phút. Duy trì : 10-15mg/giờ Uống: 180-360mg/ngày chia nhiều lần 7.4.THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP, TÁC DỤNG PHỤ & TƯƠNG TÁC THUỐC Thuốc Tác dụng phụ và chống chỉ định Tương tác thuốc Gây tiêu chảy, nôn, xoắn đỉnh, hạ HA, Gia tăng nồng độ Nhóm IA huỷ đối giao cảm. Ngưng khi QT > digoxin, Cimetidin Quinidine 0,50s hoặc QRS kéo dài > 50% hoặc Nhóm III, lợi tiểu (xoắn đỉnh), warfarin (nguy + > 0,14sec. Theo dõi QT, QRS, K huyết cơ chảy máu)
Procainamide Hạ HA (tiêm t ĩnh mạch), hạn chế dùng Tương tác digoxin (-) > 6 tháng (Lupus), xoắn đỉnh Nhóm III (xoắn đỉnh) Disopyramide Huỷ đối giao cảm rõ (bí tiểu, khô Như procainamide miệng), Inotropic (-), suy tim, xoắn đỉnh, hạ HA IB Giảm 1/2 liều ở BN tưới máu gan thấp  blockers làm giảm Lidocain (sốc, xơ gan, beta blockers, cimetidin, tuới máu gan và tăng suy tim nặng). Liều cao có thể gây t ê bì, nồng độ /máu. rối loạn t iếng nói, chóng mặt, co giật, giảm Cimetidin làm hôn mê, ngừng xoang Tocainide chuyển hóa lidocain ở gan Mexiletine Thần kinh trung ương, đường tiêu hóa, chưa biết miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo máu) Phenytoin
Chóng mặt, rối loạn định hướng định Disopyramide, beta hướng, múa giật, giật nhãn cầu, tim blockers. Làm Tăng chậm, hạ HA, xoắn đỉnh (hiếm) nồng độ theophyllin Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu máu Thuốc làm tăng men hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm phổi gan IC Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, giảm Rất nhiều, đặc biệt là ức Flecainide chức năng thất T, thần kinh trung ương, chế dẫn truyền và nút tăng tử vong sau nhồi máu cơ tim nhĩ thất Moricizine Rối loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân Propafenone có hội chứng WPW, suy tim Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ tim, Tăng nồng độ digoxin tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, rối loạn nhịp tim
Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, co Thuốc ức chế nút xoang Nhóm II thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi, mộng nhĩ (SA), nút nhĩ thất beta blocker mị (AV) và giảm sức co bóp cơ tim. Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, hen, bệnh mạch máu ngoại vi, cẩn thận ở BN tiểu đường... Nhóm III Ức chế cơ tim, chậm xoang, block nhĩ Nhóm IA, lợi tiểu gây Sotalol thất, xoắn đỉnh nếu hạ K máu xoắn đỉnh, giảm liều ở BN suy thận Xơ phổi, ức chế nút SA và nút nhĩ thất, Nhóm IA gây xoắn đỉnh Amiodarone QT kéo dài, xoắn đỉnh, rối loạn chức Thuốc ức chế  gây ức năng tuyến giáp, đọng giác mạc chế nút nhĩ thất Tĩnh mạch gây hạ HA, hiệu quả giống  giảm liều trong suy thận Bretylium khởi đầu
Nhóm IV Tăng nồng độ digoxin, Táo bón, Verapamil ức chế nút AV, SA, Chống chỉ định: Hội chứng suy nút tương tác ức chế , xoang (SSS), ngộ độc digitalis, Diltiazem digoxin, quinidin Dùng chung ức chế , suy thất trái Giống Verapamil trừ táo bón Ít hoặc không tác dụng trên nồng độ digoxin CCĐ: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, Quinidin, Amiodarone, Digitalis ngộ độc digoxin, HC WPW, Block AV, Sotalol, Verapamil, lợi Rối loạn chức năng tâm trương... tiểu thải K, ƯCMC Nhức đầu, đỏ mặt, ức chế nút SA, AV, Dipyridamole ức chế sự Adenosin khó thở, thúc đẩy đau ngực hủy Adenosin, phá caffein, Theophyllin: CCĐ: hen, Block AV độ II, III, hội đối kháng cạnh tranh chứng suy nút xoang (SSS) với thụ thể của nó 8. ĐIỀU TRỊ Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm:
Tìm và điều trị nguyên nhân - Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có - Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc chống - loạn nhịp Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim - Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor - Không nên chỉ dựa vào triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực mà phải dựa vào - ECG Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp - cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện. CÁC LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP VÀ ĐIỀU TRỊ (xem lại lý thuyết block tim mạch) LOẠI LOẠN NHỊP ĐIỀU TRỊ
LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p ): - Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim) - Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu chứng (ngất, huyết áp thấp…) Chậm xoang Atropin 0,5-1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần. Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20mcg Nhịp bộ nối IV, lập lại liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, sau đó truyền tĩnh mạch 1-4mcg/p Block xoang nhĩ Máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn Block A-V B. NGOẠI TÂM THU (NTT) Không triệu chứng không cần điều trị 1. NTT trên thất Ức chế beta (atenolol, metoprolol)/ức chế canxi (Nhĩ, bộ nối) nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem) Khẩn cấp: Lidocain IV, Procainamide IV 2. NTT thất
Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta, Amiodarone C. LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt, 1. Nhanh xoang: đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm nondihydropyridine 2. Nhịp nhanh kịch phát trên Chuyển nhịp xoang: thất Không rối loạn huyết động: Nghiệm pháp kích thích phế vị - - Adenosin - Verapamil - Amiodarone - Propranolol - Quinidin
- disopyramide Sốc điện (nếu thuốc không hiệu quả - hoặc chống chỉ định) Có rối loạn huyết động: Nghiệm pháp kích thích phế vị - Sốc điện - Dự phòng: cơn xuất hiện thường xuyên cho Bn uống ức chế bêta hoặc ức chế canxi hoặc flecainidehoặc amiodaron 3. Rung nhĩ (RN) Khống chế tần số thất: - BN rung nhĩ mãn trong - Digitalis nhiều năm với nhĩ trái khổng - Propranolol lồ và hoặc hẹp van 2 lá nặng - Verapamil thường tốt nhất chỉ cần khống chế tần số thất và dự - Shock điện (nếu có rối loạn huyết động nên cho phòng huyết khối chống đông heparin trước sốc điện) - Rung nhĩ xảy ra
đông - IA - Nguy cơ thuyên tắc mạch ở - Amiodarone Bn rung nhĩ không có bệnh van - Flecainide 2 lá là: tiền căn thuyên tắc, tăng huyết áp, suy tim, nữ >75 - Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ tuổi định hoặc có rối loạn huyết động) - Giữ INR khoảng 2-3 khi sử * Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K 2-6 dụng kháng vitamin K tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12 tháng sau khi chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên t ắc mạch) Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp 4. Cuồng nhĩ đặc biệt 5. Nhịp nhanh thất Không rối loạn huyết động: - Lidocain - Procainamide - Bretylium, Amiodarone - Tạo nhịp vượt tần số
Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp với: - Lidocain - Procainamide - Bretylium, Amiodarone 6. Xoắn đỉnh (TDP): nhanh - Ngưng thuốc có khả năng gây TDP, Mg thất đa dạng thường kèm với sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn QT kéo dài (QTc>450msec) QT = tăng tần số tim 90-120 /p với: + Atropin IV + Isoproterenol PIV + Tạo nhịp tạm thời - Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế  7. Ngừng tim - Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô hấp 7.1. Rung thất tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có) 7.2. Vô tâm thu - Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều 7.3. Phân ly điện cơ
chỉnh toan chuyển hóa (nếu có) - điều trị như vô tâm thu ngoại trừ tìm và giải quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ tim… Lưu ý: - Nhịp tim nhanh với QRS rộng có thể là nhịp nhanh thất hoặc nhanh trên thất với dẫn truyền lạc hướng, block nhánh hoặc dẫn truyền qua đường phụ (HC WPW). - Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất là: (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS>0,14s, (3) trục điện tim chuyển trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh, (5) h ình dạng QRS tương tự hình dạng ngoại tâm thu thất trước đó. - Khi nhịp nhanh với QRS dãn rộng không thể chẩn đoán xác định nên điều trị hoặc adenosin hoặc điều trị như nhanh thất TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1/ Bài giảng bệnh học nội khoa - ĐHYD. TP. HCM 1992 2/ Braunwald, Heart disease, 18th Edition, 2007
3/ Harrison’s Principles of Medicine, 16th Edition, 2005