Điều trị ung thư vú giai đoạn sớm bằng liệu pháp bảo tồn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bảo tồn vú là một trong những phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm và cho kết quả sống còn tương đương đoạn nhũ và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt hơn

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị ung thư vú giai đoạn sớm bằng liệu pháp bảo tồn

VÚ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG LIỆU PHÁP BẢO TỒN TRẦN VIỆT THẾ PHƯƠNG1, NGUYỄN ANH LUÂN2, NGUYỄN ĐỖ THÙY GIANG3, THẠCH XUÂN HOÀNG4 TÓM TẮT Giới thiệu: Bảo tồn vú là một trong những phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm và cho kết quả sống còn tương đương đoạn nhũ và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt hơn. Phương pháp: Từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2017, có 146 bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Trong điều trị bảo tồn, phẫu thuật cắt rộng quanh bướu với rìa diện cắt cách bờ bướu tối thiểu 1cm và không còn tế bào bướu trên vi thể, nạo hạch nách nhóm I – II nếu có chỉ định. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định xạ trị toàn bộ tuyến vú ± xạ khu trú nền bướu, hạch nách hay đỉnh nách - trên đòn. Điều trị hỗ trợ với hóa trị nếu có chỉ định, phối hợp với điều trị nội tiết khi có thụ thể nội tiết ER/PR dương tính, hoặc với liệu pháp nhắm trúng đích nếu HER2 dương tính. Kết quả: Tuổi trung bình 45,0 tuổi, kích thước bướu trung bình 1,8cm. Tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng là 4,1%, tình trạng di căn hạch làm tăng tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tái phát xa là 3,4%, yếu tố như tuổi trẻ, tình trạng di căn hạch làm tăng tỉ lệ di căn xa có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ sống còn toàn bộ (SCTB) và sống còn không bệnh (SCKB) 5 năm lần lượt là 97,3% và 92,0%. Các yếu tố tiên lượng độc lập đối với SCTB và SCKB 5 năm gồm tuổi, tình trạng di căn hạch và thụ thể nội tiết ER/PR. Kết luận: Bệnh nhân carcinôm vú giai đoạn sớm được điều trị bảo tồn có kết quả sống còn cao, phương pháp này nên được tiếp tục triển khai trong tương lai nhằm tăng cường khả năng bảo tồn tuyến vú cũng như nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. ABSTRACT Treatment of early breast cancer by breast conserving therapy Introduction: Breast conserving therapy is a standard method for early breast cancer, with similar OS and better cosmetic outcome compared to mastectomy. Method: 146 patients with early breast cancer treated with conserving therapy from January 2008 to December 2017. Lumpectomy with negative margins and sentinel node biopsy or axillary lymph node dissection at level I – II, followed by radiotherapy Hormonal therapy is indicated for positive ER/PR and/or targeted therapy for positive HER2. Results: Mean age: 45.0 years, mean tumor size: 1.8cm, follow-up median time: 85.1 months. Locoregional recurrence rate: 4.1%, distant recurrence rate is 3.4%. Metastatic lymph node status statistically increases the rate of recurrence. Young age, positive lymph node are the prognostic factors. Five-year OS and 5-year DFS rates are 97.3% and 92.0%, respectively. Age, metastatic lymph node and endocrine status are independent factors of OS and DFS. Conclusion: Breast cancer patients treated with breast conserving therapy have good OS and DFS and should be a standard option for early breast cancer treatment. 1 TS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 BSCKII. Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 ThS.BS. Phó Trưởng Khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 Học viên cao học - Bộ môn Ung thư - Đại học Y Dược TP. HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 361
VÚ ĐẶT VẤN ĐỀ tồn” qua thời gian theo dõi 10 năm (từ năm 2008 đến 2017). Mục tiêu của chúng tôi là đánh giá kết quả Ung thư vú (UTV) là ung thư thường gặp và gây sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh và khảo sát tử vong nhiều nhất ở phụ nữ. Trước đây, UTV được các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả sống xem là bệnh lý tại chỗ - tại vùng nên việc đoạn nhũ còn của bệnh nhân, cũng như đánh giá tỉ lệ tái phát tận gốc được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn. Phẫu và khảo sát các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thuật Halsted hay Patey với việc cắt bỏ toàn bộ khả năng tái phát ở nhóm bệnh nhân này. tuyến vú cùng với các cơ ngực kèm nạo hạch nách nhóm I, II và III. Phương pháp này đã để lại nhiều di ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chứng khó phục hồi và có nhiều nhược điểm về mặt Đối tượng đưa vào nghiên cứu là tất cả các thẩm mỹ do tồn tại khuyết hổng tổ chức khó bù bệnh nhân được chẩn đoán carcinôm vú giai đoạn 0, đắp[30]. I, II (Tis, T1-2 với T2 ≤ 4cm, N0-1, M0) theo bảng Từ những năm 1970, nhờ vào tiến bộ về sinh xếp hạng TNM của AJCC năm 2010. Được điều trị học phân tử cùng với thành tựu nghiên cứu khoa bảo tồn tại khoa Ngoại 4 - Bệnh viện Ung Bướu TP. học trên nhiều lĩnh vực, UTV được xem là bệnh toàn Hồ Chí Minh từ năm 2008 đến 2017. thân. Việc điều trị là sự phối hợp đa mô thức, bao Phẫu thuật bảo tồn theo phương pháp cắt rộng gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp nội tiết và với diện cắt cách bờ bướu ≥ 1cm, có thể phối hợp sinh học. Các nghiên cứu ban đầu của Veronesi và sinh thiết hạch lính gác, nạo hạch nách nhóm I - II Fisher về liệu pháp bảo tồn vú đã ghi nhận kết quả khi có chỉ định. Diện cắt được đánh giá bằng sống còn lâu dài tương đương với đoạn nhũ tận gốc phương pháp cắt lạnh trong lúc phẫu thuật và cắt biến đổi[13]. thường sau đó. Hóa trị tân hỗ trợ hoặc hỗ trợ nếu có Từ năm 1991, nhằm hạn chế tối đa ảnh hưởng chỉ định. Điều trị với liệu pháp nội tiết nếu thụ thể nội của các phương pháp đoạn nhũ đem lại, nhưng vẫn tiết dương tính. Điều trị với liệu pháp nhắm trúng đảm bảo kết quả sống còn và mang lại kết quả thẩm đích nếu HER2 dương tính. Xạ trị toàn bộ tuyến vú mỹ tốt hơn cho người bệnh, phẫu thuật bảo tồn vú 50 Gy/25 lần ± khu trú vào nền bướu 10 - 16Gy/5 - 8 được áp dụng để điều trị những bệnh nhân carcinôm lần, xạ vào hạch nách, đỉnh nách - trên đòn 46 - 50 vú ở giai đoạn còn sớm [27]. Gy/23 - 25 lần. Hoặc phác đồ giảm phân liều với liều xạ toàn bộ tuyến vú 41,6 Gy/16 lần ± tăng cường Nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã vào nền bướu 10,4 Gy/4 lần, hạch nách hay đỉnh chứng minh không có sự khác biệt về kết quả sống nách - trên đòn nếu có chỉ định. còn giữa phẫu thuật đoạn nhũ và phẫu thuật bảo tồn vú sau 10 - 20 năm theo dõi, và cũng không có sự Số liệu được sử lý bằng phần mềm thống kê khác biệt về tỉ lệ tái phát carcinôm vú đối bên, di căn SPSS 20. Phân tích mối tương quan giữa các biến xa và xuất hiện ung thư thứ hai[36]. số bằng phép kiểm Chi bình phương và Test chính xác Fisher, với độ tin cậy 95% và p
VÚ bên phải tương đối thấp hơn so với bên trái (45,9% thấp nhất là 11 tháng và cao nhất là 125 tháng. Tỉ lệ và 54,1%). Vị trí phần tư trên ngoài chiếm tỉ lệ cao sống còn không bệnh sau 5 năm và 7 năm lần lượt nhất (49,3%), tiếp đến là vị trí 12 giờ (26,7%) và vị trí là 92,0% và 90,8%. Tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 5 phần tư trên trong (13%), ít gặp hơn là các vị trí năm và 7 năm lần lượt là 97,3% và 95,1%. phần tư dưới ngoài (4,8%), phần tư dưới trong, Yếu tố tuổi liên quan đến SCKB 5 năm và trung tâm và 6 giờ (đều chiếm 2,1%). Giai đoạn I SCKB 5 năm có ý nghĩa thống kê, với p 35 122 96% 94% trường hợp nào thuộc pN3 (di căn ≥10 hạch). < 23 91 91% 87% 0,551 Tính đến thời điểm chấm dứt theo dõi, có 6 BMI ≥ 23 55 97% 0,600 88% trường hợp tái phát tại chỗ - tại vùng (4,1%), và 5 trường hợp di căn xa (3,4%). Có 5 trường hợp tử Tình Mãn kinh 36 100% 100% trạng vong (3,4%), tất cả đều thuộc nhóm tái phát tại chỗ - mãn 0,247 0,08 Chưa 110 91% 84% tại vùng hoặc di căn xa. kinh Tương quan giữa tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng Kích ≤2 125 93% 89% và di căn xa với các yếu tố tiên lượng thước 0,155 0,843 (cm) >2 21 94% 80% Tình trạng di căn hạch nách làm tăng tỉ lệ tái Phải 67 91% 90% phát tại chỗ - tại vùng có ý nghĩa thống kê Bên tổn 0,468 0,555 thương (p=0,009). Yếu tố tuổi liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ Trái 79 94% 86% di căn xa, trong đó nhóm tuổi ≤ 35 có di căn xa cao 0 8 100% 100% hơn nhóm tuổi >35, sự khác biệt có ý nghĩa thống Giai I 96 94% 0,043 91% đoạn kê, với p=0,032. 0,214 lâm IIA 30 96% 78% Nhóm được điều trị nội tiết đối với ER/PR sàng IIB 12 75% 77% dương tính có tỉ lệ di căn xa ít hơn nhóm có ER/PR âm tính (0,96% so với 9,5%) và sự khác biệt này có Lumina A 76 98% 90% ý nghĩa thống kê (p=0,024). Nhóm Luminal B 3 100% 0,72 100% 0,317 sinh - HER2 (-) Đặc điểm về sống còn học 13 100% 82% Luminal B Tính đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu (ngày - HER2 (+) 9 100% 100% 30/6/2018), trung vị thời gian theo dõi là 85,14 tháng, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 363
VÚ HER2 32 76% 77% khác biệt về tỉ lệ tái phát. Tại bện viện Ung Bướu dương TPHCM, phương pháp bảo tồn cho carcinôm vú giai Tam đoạn sớm được bắt đầu áp dụng từ tháng 9/2002, âm/Dạng và đã có tổng kết bước đầu về tình trạng tái phát tại đáy chỗ - tại vùng, di căn xa vào năm 2008. Trong đó, tỉ 0 113 95% 91% lệ tái phát tại chỗ - tại vùng và di căn xa là lần lượt là Số 0,000 0,000 2,9% và 1%, với trung vị thời gian theo dõi là 45,1 hạch di 1-3 25 95% 85% căn tháng[1]. Trong snghiên cứu của chúng tôi, sau trung ≥4 8 67% 51% vị thời gian theo dõi 85,1 tháng, tỉ lệ trên lần lượt là Hạch di Có 33 88% 77% 4,1% và 3,4%. So sánh với một số nghiên cứu lớn căn 0,015 0,002 trên thế giới, nhìn chung tỉ lệ tái phát trong nghiên Không 113 95% 91% cứu chúng tôi tương đối thấp hơn. Có 119 92% 86% Hóa trị 0,412 0,212 Bảng 3. Tỉ lệ tái phát tại chỗ (hoặc tại chỗ - tại vùng) Không 27 100% 100% theo các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Có 142 93% 87% (RCT) Xạ trị 0,673 0,560 Không 4 100% 100% Tái Có 104 99% 90% Trung vị phát Nghiên Số Giai Nội tiết 0,012 0,144 Năm theo dõi cứu ca đoạn tại chỗ Không 42 80% 82% (năm) (%) EORTC- 2000 448 13,4 I - II 19,7% * Phân tích đa biến 10801 Bằng phương pháp hồi qui Cox, ghi nhận các Milan I 2002 352 20 I 8,8% yếu tố tiên lượng độc lập lên SCTB 5 năm như tuổi NSABP- 2002 628 20 I - II 2,7% (p=0,009), tình trạng di căn hạch (p=0,017) và điều B06 trị nội tiết (p=0,006). Các yếu tố tiên lượng độc lập Gustave- lên SCKB 5 năm gồm tuổi (p=0,04) và tình trạng di Roussy 2003 88 22 I 7,8% căn hạch (p=0,012). NCI 2003 121 18,4 I - II 22,0% Bảng 2. Tương quan giữa tỉ lệ sống còn 5 năm với DBCG- 2008 367 19,6 I - II 4,5% các yếu tố tiên lượng qua phân tích đa biến 82TM BV Ung SCTB 5 năm SCKB 5 năm Bướu 2008 102 3,8 I - II 2,9% Đặc Số điểm ca Tỉ lệ Tỉ lệ NC này 2018 146 7,1 0-I-II 4,1% * p p (%) (%) ≤ 35 24 81% 63% (Chú thích: * Tái phát tại chỗ - tại vùng) Tuổi 0,009 0,04 (Nguồn: Current Oncology, 2013)[7] > 35 122 96% 94% Hạch Có 33 88% 77% Tuy nhiên, sự khác biệt này do nhiều nguyên di Không 0,017 0,012 nhân: 1). Nghiên cứu chúng tôi có trung vị thời gian căn 113 95% 91% theo dõi tương đối ngắn, có thể chưa đủ thời gian để Nội Có 104 99% phát hiện thêm các trường hợp tái phát mới. 2). Tiêu tiết 0,006 chuẩn chọn vào khác nhau tùy theo các nghiên cứu, Không 42 80% chúng tôi chọn carcinôm vú giai đoạn sớm bao gồm cả carcinôm tại chỗ (giai đoạn 0), do đó có thể làm BÀN LUẬN cho tiên lượng chung của cả nhóm tốt hơn. Hai nghiên cứu từ Gustave-Roussy và Milan I lựa chọn Ngay từ những ngày đầu triển khai phương bệnh nhân với kích thước bướu dưới 2cm và lâm pháp bảo tồn đối với carcinôm vú giai đoạn sớm sàng không có hạch di căn. Nghiên cứu NSABP-B06 thay thế cho phương pháp đoạn nhũ vốn tồn tại từ chọn kích thước bướu ≤ 4 cm, các nghiên cứu còn nhiều năm trước đó, vấn đề đáng lo ngại vẫn là nguy lại từ NCI, EORTC và DBCG chọn kích thước bướu cơ tái phát tại chỗ - tại vùng và di căn xa sau điều trị. lên đến 5cm. 3). Các thử nghiệm lâm sàng đối Tuy nhiên, sau nhiều năm theo dõi, với nhiều báo chứng ngẫu nhiên (RCT) này không đồng nhất về cáo từ các nghiên cứu lớn ở các trung tâm khác những chi tiết điều trị trong phẫu thuật, xạ trị, và liệu nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ sống pháp toàn thân theo từng thời kỳ, trung tâm nơi tiến còn giữa hai phương pháp điều trị này, tuy có sự hành nghiên cứu. 4). Ngoài ra, sự không thống nhất 364 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
VÚ trong định nghĩa về tái phát tại chỗ giữa các nghiên năm, ghi nhận tỉ lệ tái phát là 20%, cũng tương tự cứu đưa đến kết quả ghi nhận được cũng khác biệt với tỉ lệ ở các nghiên cứu trước đó[5]. Trong nghiên nhau. Trong nghiên cứu NSABP-B06, là nghiên cứu cứu của chúng tôi, nhóm tuổi ≤35 làm tăng tỉ lệ tái với số mẫu lớn nhất, định nghĩa về tái phát tại chỗ phát tại chỗ - tại vùng cao hơn so với nhóm tuổi > 35 chỉ bao gồm tình trạng tái phát ở thành ngực và trên (14,3% so với 2,5%), tuy nhiên sự khác biệt này sẹo mổ cũ, còn tái phát trên mô tuyến vú cùng bên chưa có ý nghĩa thống kê (p=0,056). Tỉ lệ tái phát ở được xếp vào thất bại về mặt thẩm mỹ[7]. nhóm tuổi này không khác biệt nhiều so với các báo cáo khác trên thế giới. Tỉ lệ tái phát từ nghiên cứu Mặt khác, các nghiên cứu lớn trước đó đã thực của các tác giả khác như Elkhuizen và cộng sự năm hiện cách nay hơn 10 năm, tỉ lệ tái phát thấp trong 1998, Coulombe và cộng sự năm 2007, BV Đại học nghiên cứu chúng tôi cũng có thể do hiệu quả của Chiang Mai năm 2016 cũng lần lượt là 28,0%, phương pháp điều trị ngày nay tốt hơn, các phương 18,0%, 10,27%[5]. thức tiếp cận tiến bộ và sự hiểu biết về bản chất sinh học UTV cũng tốt hơn. Hơn nữa, tiêu chuẩn chọn Bảng 4. Tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng ở vào điều trị bảo tồn của chúng tôi bao gồm cả nhóm bệnh nhân trẻ (≤ 35 tuổi ) trường hợp thuộc giai đoạn 0, là nhóm có tiên lượng tốt. Để có đánh giá chính xác hơn, cần so sánh thêm Nghiên cứu Năm Số Thời gian theo Tái phát tại với các nghiên cứu gần đây nhất. ca dõi (năm) chỗ (%) Theo nhiều nghiên cứu khác trên thế giới, tình Elkhuizen và trạng tái phát tại chỗ - tại vùng sau điều trị bảo tồn cs 1998 1.360 10 28,0% có liên quan chặt chẽ đến khả năng tăng nguy cơ di Coulombe căn xa và tử vong. Phân tích các yếu tố về dịch tể, và cs 2007 1.597 10 18,0% lâm sàng, bệnh học và điều trị, chúng tôi ghi nhận M.D. yếu tố về tình trạng di căn hạch sau phẫu thuật có Anderson 2009 652 10 20,0% liên quan có ý nghĩa đến tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại Chiang Mai 2016 185 7,5 10,27 vùng sau điều trị bảo tồn, với p=0,009. Sự liên quan này cũng phù hợp với nhiều báo cáo trên thế NC này 2018 146 7,1 14,3% giới[3],[12],[34]. Trong nghiên cứu này, không ghi nhận có trường hợp nào vừa tái phát tại chỗ - tại vùng (Nguồn: Semin Radiat Oncol, 2011)[5] vừa di căn xa. Tuy nhiên, tái phát tại chỗ - tại vùng Mặc dù có nhiều báo cáo về nguy cơ tái phát làm tăng tỉ lệ tử vong một cách có ý nghĩa thống kê cao đối với UTV được điều trị bảo tồn ở nhóm phụ (p=0,013). nữ trẻ, nhưng việc quyết định phương pháp phẫu Ngoài yếu tố tiên lượng trên, còn có các yếu tố thuật đoạn nhũ cho nhóm tuổi này còn nhiều tranh về tuổi tác, chủng tộc, tình trạng thừa cân, khoảng cãi và còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác. Có thể do thời gian phẫu thuật đến tái phát, tình trạng thụ thể không có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt sống còn nội tiết, xạ trị và các liệu pháp toàn thân cũng ảnh giữa phương pháp bảo tồn và đoạn nhũ đối với hưởng đến khả năng tái phát tại chỗ - tại nhóm tuổi này[7]. vùng[3],[12],[34]. Một phân tích gộp được thực hiện vào Tình trạng di căn hạch nách có liên quan đến tỉ năm 2011, gồm hai nghiên cứu là DBCG-82TM và lệ tái phát tại chỗ - tại vùng sau điều trị bảo tồn. Tuy EORTC-10801 trên 1.772 bệnh nhân được đưa vào, nhiên, còn phụ thuộc vào phương thức điều trị trước với trung vị thời gian theo dõi là 118 tháng, qua phân đó, bệnh nhân có được xạ trị vào hạch vùng hay tích đa biến cho thấy nhóm bệnh nhân ≤35 tuổi được không. Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn đóng vai trò căn điều trị bằng phương pháp bảo tồn có liên quan có ý bản trong việc kiểm soát tại chỗ - tại vùng. Theo nghĩa đến tỉ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng cao hơn so Fisher và cộng sự, phẫu thuật bảo tồn và xạ trị sau với phương pháp đoạn nhũ (35% so với 7%). đó làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát[19]. Kết quả từ một Nghiên cứu khác là EORTC 22881/10882 trên 5.569 phân tích tổng hợp được thực hiện bởi Nhóm hợp bệnh nhân có UTV giai đoạn sớm được điều trị bảo tác các nhà thử nghiệm lâm sàng UTV giai đoạn tồn, có hoặc không xạ trị vào nền bướu, qua trung vị sớm (EBCTCG) báo cáo về sự cần thiết của xạ trị thời gian theo dõi 77,4 tháng, ghi nhận nhóm bệnh sau phẫu thuật bảo tồn[16]. Mặc dù vai trò của xạ trị nhân trẻ (≤40 tuổi) có tỉ lệ tái phát cao hơn nhóm còn đã được chứng minh, nhưng chưa thống nhất về chỉ lại (p=0,003)[5]. định của xạ trị vào vùng hạch di căn. Theo hướng Một báo cáo từ Trung tâm ung thư Anderson dẫn từ NCCN, xạ trị vào vùng hạch dưới đòn và trên thuộc Đại học Texas về nguy cơ tái phát tại chỗ - tại đòn nên được khuyến cáo cho các bệnh nhân có vùng trên 652 bệnh nhân trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) có UTV hạch nách di căn từ 1 - 3 hạch[2], một số nghiên cứu được điều trị bảo tồn, trong thời gian theo dõi 10 khác báo cáo tỉ lệ tái phát thấp ở nhóm di căn 1 - 3 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 365
VÚ hạch dù có hay không xạ trị vào hạch vùng nữ lớn tuổi[9],[17]; do đó, có thể dễ dàng bỏ sót các này[11],[20],[23]. sang thương không điển hình. Mặt khác, phụ nữ trẻ tuổi có xu hướng thuộc phân nhóm sinh học tam Đặc điểm di căn xa và các yếu tố tiên lượng âm/dạng đáy nhiều hơn, nhóm luminal A và B ít hơn, Sự biểu hiện của di căn xa trong UTV cũng như cũng như có grad mô học cao, nhiều thành phần ung thư ở các cơ quan khác, đều được xem là yếu trong ống lan rộng (EIC) hơn, xâm lấn khoang mạch tố tiên lượng xấu. Tất cả các bệnh nhân được chẩn máu lymphô (LVSI) và có biểu hiện thụ thể nội tiết đoán UTV và có thêm bằng chứng của di căn xa ER/PR âm tính nhiều hơn[4],[6],[8],[28]. Tuy UTV ở phụ (được xác định bằng khám lâm sàng hay phương nữ trẻ tuổi có đặc tính sinh học xâm lấn hơn, chỉ tiện chẩn đoán hình ảnh) nên được xem như UTV riêng lẻ các yếu tố trên không thể giải thích được tiến triển di căn xa. một cách đầy đủ sự khác biệt về kết quả điều trị, và nhóm tuổi này không phải là chống chỉ định của Mặc dù UTV có di căn xa liên quan đến tiên phương pháp bảo tồn. lượng xấu hơn, và trước đây được xem là giai đoạn không còn điều trị hiệu quả, nhưng với các liệu pháp Một nghiên cứu tổng hợp từ hai thử nghiệm lâm điều trị toàn thân ngày này, tỉ lệ sống còn bệnh nhân sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tại châu Âu là với UTV ở giai đoạn này được cải thiện rõ rệt, với DBCG-82TM và EORTC-10801 trên 1.772 bệnh trung vị thời gian sống còn tăng lên đến 2 năm (từ nhân, với 879 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 893 vài tháng đến nhiều năm)[10],[15],[21],[22]. Tỉ lệ di căn xa bệnh nhân được đoạn nhũ tận gốc biến đổi, cho thấy trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận được là 3,4%, rằng kích thước bướu lớn, tình trạng di căn hạch, với trung vị thời gian theo dõi là 85,1 tháng. Tỉ lệ này grad mô học cao, tình trạng xâm lấn khoang mạch trong nghiên cứu năm 2018 tại BV Ung Bướu về máu lymphô (LVSI) có ý nghĩa tiên lượng đến nguy UTV sau điều trị bảo tồn là 1%, với trung vị thời gian cơ di căn xa ở cả hai nhóm (p
VÚ bảo tồn đối với giai đoạn này nhằm đánh giá hiệu các mốc thời gian từ năm 2000 đến 2008. Nếu bỏ quả điều trị và so sánh với các phương pháp điều trị qua các yếu tố không đồng nhất về tiêu chuẩn chọn khác. Theo báo cáo từ nghiên cứu tại BV Ung Bướu vào, thì sự tăng dần về tỉ lệ này có thể do có những năm 2008 trên 102 bệnh nhân UTV được điều trị cập nhật mới cho phương pháp điều trị bảo tồn, bảo tồn, với trung vị thời gian theo dõi 45,1 tháng, cũng như những tiến bộ về phương tiện chẩn đoán, tỉ lệ SCTB 4 năm và 5 năm lần lượt là 97,9% và theo dõi, và đặc biệt là sự hiểu biết sâu hơn về bản 93,8%, tỉ lệ SCKB 4 năm và 5 năm lần lượt 91,8% chất sinh học của UTV đã giúp phân loại, lựa chọn và 89,9%[1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, được từng cá thể phù hợp cho từng phương thức điều trị. thực hiện trong năm 2018 trên 146 bệnh nhân, với So với nghiên cứu tại BV Ung Bướu năm 2008, trung vị thời gian theo dõi 85,1 tháng, ghi nhận tỉ lệ tỉ lệ SCTB 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi cao SCTB 5 năm và 7 năm lần lượt là 97,3% và 95,1%, tỉ hơn (97,3% so với 93,8%). Tuy nhiên, trung vị thời lệ SCKB 5 năm và 7 năm lần lượt là 92,0% và gian theo dõi khác nhau và tiêu chuẩn chọn vào của 90,8%. chúng tôi bao gồm cả trường hợp carcinôm vú tại So sánh với 5 nghiên cứu lớn trước đây trên chỗ (giai đoạn 0), là nhóm có tiên lượng rất tốt. Mặt thế giới, được thực hiện từ năm 2000 đến 2008, đều khác, việc bổ sung các tiêu chuẩn phân nhóm sinh đánh giá SCTB 10 năm hoặc 20 năm. Nhìn chung, học bướu trong những năm sau này có thể đã góp thời gian theo dõi càng lâu hơn thì tỉ lệ SCTB càng phần tiên lượng và cải thiện hiệu quả điều trị tốt hơn. giảm[7]. Theo tác giả Lee và cộng sự với nghiên cứu hồi Bảng 5. Tỉ lệ sống còn toàn bộ qua các nghiên cứu cứu vào năm 2015 tại Hàn Quốc, thực hiện trên RCT 11.073 trường hợp được phẫu thuật bảo tồn từ tháng 11/1995 đến tháng 12/2011, ghi nhận có 787 Thời gian trường hợp tái phát tại chỗ - tại vùng (7,1%), trong Số Giai SCTB Nghiên cứu Năm ca đoạn sống còn (%) đó có 157 trường hợp tái phát ở vú cùng bên và (năm) được phẫu thuật đoạn nhũ. Trung vị thời gian theo EORTC- dõi từ lần phẫu thuật đầu tiên đến lần phẫu thuật thứ 10801 2000 448 I - II 10 65,2% hai là 45,0 tháng, tỉ lệ SCTB 5 năm sau tái phát ở vú đối bên là 87,1%. Qua phân tích đa biến, các yếu tố Milan I 2002 352 I 20 41,2% như khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật, loại NSABP-B06 2002 628 I - II 20 46,0% mô bệnh học, tình trạng di căn hạch, hóa trị hỗ trợ, Gustave- xạ trị, và liệu pháp nội tiết là các yếu tố tiên lượng 2003 88 I 10 65,0% Roussy độc lập đối với tỉ lệ SCTB. Tình trạng thụ thể nội tiết NCI[31] 2003 121 I - II 20 54,0% dương tính và việc dùng liệu pháp nội tiết sau lần phẫu thuật thứ hai có liên quan có ý nghĩa đến khả DBCG- 82TM 2008 367 I - II 20 57,8% năng cải thiện tỉ lệ SCTB ở các trường hợp được phẫu thuật cứu vớt sau tái phát ở vú cùng bên[26]. BV Ung 2008 102 I - II 5 93,8% Bướu Cũng theo tác giả Kim và cộng sự tại Hàn Quốc NC này 2018 146 0-I-II 5 97,3% trong một nghiên cứu hồi cứu năm 2005 gồm 611 bệnh nhân UTV giai đoạn I - II từ tháng 11/1994 đến (Nguồn: Current Oncology, 2013)[7] 12/2001 được phẫu thuật bảo tồn và xạ trị toàn bộ tuyến vú sau đó, với trung vị thời gian theo dõi 47 Tỉ lệ SCTB 10 năm trong nghiên cứu EORTC- tháng, xác định về tỉ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng và di 10801 và Gustave-Roussy lần lượt là 65,2% và căn xa lần lượt là 2,5%, 2,6% và 7,1%. Tỉ lệ SCTB 5 65%. Nếu xét thêm giai đoạn, với giai đoạn I có tiên năm và SCKB 5 năm lần lượt là 95,3% và 88,5%. lượng tốt hơn giai đoạn II, thì tỉ lệ SCTB 10 năm ở Qua phân tích đa biến, các yếu tố liên quan có ý nghiên cứu Gustave-Roussy thấp hơn. Tuy nhiên, nghĩa thống kê đến SCKB 5 năm được xác định bao cỡ mẫu ở hai nghiên cứu này khác xa nhau, và còn gồm tuổi (p = 0,02), số lượng hạch nách di căn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau trong điều trị (p=0,01) và grad mô học (p=0,001). Đối với SCTB 5 như phương pháp phẫu thuật bảo tồn, kỹ thuật xạ trị năm, các yếu tố liên quan có ý nghĩa gồm giai đoạn và các điều trị hỗ trợ khác. T (p=0,02), số lượng hạch nách di căn (p=0,01) và Tương tự, tỉ lệ SCTB 20 năm trong nghiên cứu tình trạng biểu hiện quá mức HER2 (p=0,05). Milan I, NSABP-B06, NCI, và DBCG-82TM lần lượt Ngoài ra, các bệnh nhân với hai yếu tố nguy cơ trở là 41,2%, 46,0%, 54,0% và 57,8%. Sự khác biệt về tỉ lên, bao gồm tuổi ≤ 35, tình trạng di căn hạch nách lệ SCTB giữa các nghiên cứu này không nhiều, và và grad mô học cao có tiên lượng xấu đến sống còn có sự tăng dần tỉ lệ SCTB 20 năm theo sự tăng dần không tái phát (SCKTP) tại chỗ 5 năm (p=0,001); và bệnh nhân có ≥ 2 yếu tố, gồm kích thước bướu TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 367
VÚ >1cm, tình trạng di căn hạch nách và grad mô học thư học", Y học TP. Hồ Chí Minh. 12(4), tr. 289- cao cũng có ảnh hưởng đến SCKB 5 năm có ý nghĩa 299. (p=0,0005)[25]. 2. Anderson K. C. et al. (2009), "NCCN clinical Một nghiên cứu khác của tác giả Wong và cộng practice guidelines in oncology: multiple sự tại Singapore năm 2018, thực hiện trên 2.492 myeloma", J Natl Compr Canc Netw. 7 (9), pp. trường hợp UTV giai đoạn I - II được điều trị bảo tồn 908-942. từ năm 1989 đến 2012, ghi nhận tỉ lệ SCTB và 3. Anderson Stewart J. et al. (2009), "Prognosis SCKB 5 năm lần lượt là 97,5% và 89,5%. Qua phân After Ipsilateral Breast Tumor Recurrence and tích đa biến, các yếu tố liên quan có ý nghĩa đến kết Locoregional Recurrences in Patients Treated by quả SCTB 5 năm như tuổi (p
VÚ 12. Connor CS Touijer AK, Krishnan L, Mayo MS . combination chemotherapy for metastatic breast (2000), "Local recurrence fol-lowing breast cancer", J Clin Oncol. 14 (8), pp. 2197-2205. conservation therapy in African-American 23. Grills I. S. et al. (2003), "Risk factors for regional women with invasive breast cancer", Am J Surg. nodal failure after breast-conserving therapy: ;179, pp. 22-26. regional nodal irradiation reduces rate of axillary 13. Coulombe G. et al. (2007), "Is mastectomy failure in patients with four or more positive superior to breast-conserving treatment for lymph nodes", Int J Radiat Oncol Biol Phys. 56 young women?", Int J Radiat Oncol Biol Phys. (3), pp. 658-670. 67 (5), pp. 1282-1290. 24. Hayes D. F. et al. (2006), "Circulating tumor cells 14. Cummings M. C. et al. (2014), "Metastatic at each follow-up time point during therapy of progression of breast cancer: insights from metastatic breast cancer patients predict 50 years of autopsies", The Journal of progression-free and overall survival", Clin Pathology. 232 (1), pp. 23-31. Cancer Res. 12 (14 Pt 1), pp. 4218-4224. 15. Dafni U. et al. (2010), "Fifteen-year trends in 25. Kim K. J. et al. (2005), "Treatment results and metastatic breast cancer survival in Greece", prognostic factors of early breast cancer treated Breast Cancer Res Treat. 119 (3), pp. 621-631. with a breast conserving operation and radiotherapy", Jpn J Clin Oncol. 35 (3), pp. 126- 16. Darby S. et al. (2011), "Effect of radiotherapy 133. after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: 26. Lee J. H. et al. (2015), "Independent Prognostic meta-analysis of individual patient data for Factors for Overall Survival after Salvage 10,801 women in 17 randomised trials", Lancet. Operation for Ipsilateral Breast Tumor 378 (9804), pp. 1707-1716. Recurrence Following Breast-Conserving Surgery", Journal of Breast Cancer. 18 (4), pp. 17. Devolli-Disha E. et al. (2009), "Comparative 386-393. accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age 27. Negenborn V. L., et al. (2017), "Breast- and breast density", Bosn J Basic Med Sci. 9 (2), conserving therapy for breast cancer: Cosmetic pp. 131-136. results and options for delayed reconstruction", J Plast Reconstr Aesthet Surg. 70(10), pp. 1336- 18. Emi Y. et al. (2002), "Metastatic breast cancer 1344. with HER2/neu-positive cells tends to have a morbid prognosis", Surgery. 131 (1 Suppl), pp. 28. Nixon A. J. et al. (1994), "Relationship of patient S217-221. age to pathologic features of the tumor and prognosis for patients with stage I or II breast 19. Fisher B. et al. (2002), "Tamoxifen, radiation cancer", J Clin Oncol. 12 (5), pp. 888-894. therapy, or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in 29. Pan X. B. et al. (2017), "Systematic review and women with invasive breast cancers of one meta-analysis of the efficacy of breast centimeter or less", J Clin Oncol. 20 (20), pp. conservation therapy followed by radiotherapy in 4141-4149. four breast cancer subtypes", Oncotarget. 8 (34), pp. 57414-57420. 20. Fortin A. et al. (2006), "The impact of the number of excised axillary nodes and of the percentage 30. Plesca M. et al. (2016), "Evolution of radical of involved nodes on regional nodal failure in mastectomy for breast cancer", Journal of patients treated by breast-conserving surgery Medicine and Life. 9 (2), pp. 183-186. with or without regional irradiation", Int J Radiat 31. Poggi M. M. et al. (2003), "Eighteen-year results Oncol Biol Phys. 65 (1), pp. 33-39. in the treatment of early breast carcinoma with 21. Gennari A. et al. (2005), "Survival of metastatic mastectomy versus breast conservation therapy: breast carcinoma patients over a 20-year period: the National Cancer Institute Randomized Trial", a retrospective analysis based on individual Cancer. 98 (4), pp. 697-702. patient data from six consecutive studies", 32. Stuart-Harris R. et al. (2009), "The prognostic Cancer. 104 (8), pp. 1742-1750. significance of single hormone receptor positive 22. Greenberg P. A. et al. (1996), "Long-term follow- metastatic breast cancer: an analysis of three up of patients with complete remission following randomised phase III trials of aromatase inhibitors", Breast. 18 (6), pp. 351-355. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 369
VÚ 33. Tazhibi M., Fayaz M. , Mokarian F. (2013), Early Breast Cancer", New England Journal of "Detection of prognostic factors in metastatic Medicine. 347 (16), pp. 1227-1232. breast cancer", Journal of Research in Medical 36. Werkhoven E. V., Hart G. , Tinteren H. V. et al. Sciences : The Official Journal of Isfahan (2011), "Nomogram to predict ipsilateral breast University of Medical Sciences. 18 (4), pp. 283- relapse based on pathology review from the 290. EORTC 22881-10882 boost versus no boost 34. Van der Sangen M. J. C. et al. (2006), "The trial", Radiother Oncol. 100, pp. 101-107. prognosis of patients with local recurrence more 37. Wong F. Y. et al. (2018), "Age exerts a than five years after breast conservation therapy continuous effect in the outcomes of Asian for invasive breast carcinoma", European breast cancer patients treated with breast- Journal of Surgical Oncology. 32 (1), pp. 34-38. conserving therapy", Cancer Commun (Lond). 35. Veronesi U. et al. (2002), "Twenty-Year Follow- 38 (1), pp. 39. up of a Randomized Study Comparing Breast- Conserving Surgery with Radical Mastectomy for 370 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM