Nghiên cứu ứng dụng độc chất phóng xạ 99mTc xác định hạch gác trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm (I, IIa)

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG DƢỢC CHẤT PHÓNG XẠ X¹ 99mTc<br /> XÁC ĐỊNH HẠCH GÁC TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ<br /> UNG THƢ VÚ GIAI ĐOẠN SỚM (I, IIa)<br /> V Kiên*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: đánh giá vai trò của phƣơng pháp xác định hạch gác bằng dƣợc chất phóng xạ<br /> 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thƣ vú (UTV) giai đoạn sớm (I, IIa). Đối tượng và phương<br /> pháp: mô tả tiến cứu. Khảo sát 116 bệnh nhân (BN) UTV giai đoạn I, IIa đƣợc điều trị phẫu<br /> thuật. BN đƣợc tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc để tìm hạch gác. Nghiên cứu thực hiện tại<br /> Bệnh viện Ung bƣớu Hà Nội từ tháng 1 - 2008 đến 2014. Kết quả: tỷ lệ phát hiện hạch gác<br /> 98,3%. So sánh về chẩn đoán hạch gác bằng sinh thiết tức thì và nhuộm HE, mức độ phù hợp<br /> viêm 98,8%, di căn 100%. Kết quả sau hậu phẫu 7 ngày: thời gian rút dẫn lƣu hố nách trung<br /> bình ở BN không vét hạch nách là 2,5 ngày, của BN vét hạch nách là 6,9 ngày. Theo dõi 6<br /> tháng, BN hạch gác viêm không vét hạch nách: tỷ lệ hạch nách di căn sau điều trị 0%, phù bạch<br /> huyết cánh tay bên phẫu thuật 0%, hạn chế vận động khớp vai 0%. BN hạch gác di căn có vét<br /> hạch nách: tỷ lệ phù bạch huyết tay 2,6%, hạn chế vận động khớp vai 2,6%, di căn hạch nách<br /> sau điều trị 0%. Kết luận: sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc là một phƣơng pháp có tỷ lệ xác<br /> định hạch gác cao, khách quan.<br /> * Từ khóa: Ung thƣ vú; Hạch gác; Dƣợc chất phóng xạ 99mTc.<br /> <br /> Application Research on Using Radioactive 99mTc to Identify Sentinel<br /> Nodes in Surgical Treatment of Early Stage Breast Cancer (I, IIA)<br /> Summary<br /> Objective: Assessing the role of sentinel node method by using radioactive 99mTc in surgical<br /> treatment of early stage breast cancer (I, IIa). Methods: Prospective study. The survey consists<br /> of 116 patients with stages I, IIa breast cancer who received surgical treatment. Patients will be<br /> used the method of using radioactive 99mTc to identify sentinel nodes. This study is<br /> implemented in Hanoi Oncology Hospital from January 2008 to 2014. Results: The proportion of<br /> detecting sentinel nodes by using radioactive was 98.3%. In comparison of identifying sentinel<br /> nodes by immediate biopsy and HE dyeing, the suitable level was 98%. After 7 days operation:<br /> patients without scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 2.5 days,<br /> patients with scraping lymph nodes have average time of withdrawing a drain was 6.9 days.<br /> Following in 6 months, patients with phlogistic lymph nodes but without scraping have zero<br /> percent of metastasis; proportion of lymph node edema in the surgical side was 0%, the<br /> proportion of limitation of shoulder joint movement was 0%. Patients with phlogistic lymph<br /> nodes and with scraping has proportion of lymph node edema was 2.6%, the proportion of<br /> limitation of shoulder joint movement was 2.6%, proportion of metastasis after treatment was 0%.<br /> * Bệnh viện Ung bướu Hà Nội<br /> Người phản hồi (Corresponding): V Kiên (drvukienub@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/01/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015<br /> <br /> 129<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> Conclusion: Sentinel lymph node method by using radioactive 99mTc has high proportion of<br /> identifying lymph node and unbiased. Patients with phlogistic lymph nodes but without scraping<br /> have short time of with a drain, patient will restore quickly. After following in 12 months, patients<br /> with phlogistic lymph nodes but without scraping don’t have metastasis nodes in the same side,<br /> but side effects of scraping are dissapered.<br /> * Key words: Breast cancer; Sentinel lymph node; 99mTc.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hội nghị Ung thƣ Vú Saint Galen<br /> 2003 [6] đã đồng thuận thông qua kỹ<br /> thuật tiêm dƣợc chất phóng xạ 99mTc,<br /> chụp hình SPEC đánh giá trƣớc mổ và sử<br /> dụng gamma probe để phát hiện hạch<br /> gác trong mổ. Hạch gác đƣợc xác định<br /> qua máy đo dựa vào độ tập trung cao<br /> dƣợc chất phóng xạ (điểm nóng phóng<br /> xạ), hạch gác là điểm nóng phóng xạ<br /> đƣợc lấy ra đo kiểm tra lại bên ngoài và<br /> gửi sinh thiết hạch cắt lạnh tức thì. Căn<br /> cứ vào kết quả hạch gác để đề ra chỉ định<br /> can thiệp đối với hạch nách: nếu hạch<br /> gác di căn thì chỉ định vét hạch triệt căn,<br /> nếu hạch gác chƣa di căn, chỉ cắt tuyến<br /> vú đơn thuần, không vét hạch nách.<br /> Nghiên cứu đƣợc mở rộng ra nhiều trung<br /> tâm ung thƣ lớn trên thế giới với số lƣợng<br /> BN lớn, thời gian theo dõi dài và đƣợc<br /> các hội nghị đồng thuận vào năm 2011.<br /> Hội nghi Saint Galen (2013) [5] còn đồng<br /> thuận thông qua: nếu là vi di căn mới,<br /> gồm micrometastas (vi di căn hạch có<br /> đƣờng kính < 0,2 mm) và macrometastas<br /> (0,2 < vi di căn hạch có đƣờng kính < 2<br /> mm) thì không cần vét hạch.<br /> Để nâng cao chất lƣợng chẩn đoán và<br /> điều trị ngoại khoa đối với UTV giai đoạn<br /> sớm, giảm thiểu biến chứng do phẫu<br /> thuật vét hạch nách triệt căn gây ra, góp<br /> phần nâng cao chất lƣợng sống cả về<br /> chức năng và thẩm mỹ đối với BN UTV<br /> giai đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề<br /> tài này nhằm: Đánh giá vai trò của<br /> 130<br /> <br /> phương pháp sinh thiết hạch gác bằng<br /> dược chất phóng xạ 99mTc trong phẫu<br /> thuật điều trị UTV giai đoạn sớm (I, IIa).<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 116 BN nữ, đƣợc chẩn đoán UTV giai<br /> đoạn sớm (I, IIa), điều trị tại Bệnh viện<br /> Ung bƣớu Hà Nội từ 2008 - 2014.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - BN nữ đƣợc chẩn đoán xác định<br /> UTV bằng bộ ba kinh điển (khám lâm<br /> sàng, chụp X quang hoặc siêu âm tuyến<br /> vú, xét nghiệm tế bào học) hoặc chẩn<br /> đoán bằng giải phẫu bệnh qua sinh thiết<br /> kim (kim lớn hoặc súng sinh thiết).<br /> - Tất cả BN đƣợc chẩn đoán giai đoạn<br /> UTV theo UICC (2002) với T1, T2, N0 và<br /> M0 tƣơng ứng với giai đoạn I, IIa. Những<br /> BN khám lâm sàng có hạch nách cùng<br /> bên nhỏ mềm, siêu âm hạch nhỏ không<br /> phá vỡ vỏ, sẽ đƣợc chọc hút kim nhỏ<br /> đánh giá trƣớc, nếu kết quả hạch chƣa di<br /> căn ung thƣ cũng đƣợc lựa chọn vào<br /> nhóm nghiên cứu.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - UTV trong thời kỳ có thai hoặc đang<br /> cho con bú.<br /> - UTV nghi tiến triển thể viêm.<br /> - Có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị<br /> vùng nách cùng bên ung thƣ.<br /> - Có tiền sử dị ứng với dƣợc chất<br /> phóng xạ.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> - Thể trạng yếu, tuổi > 80, mắc các<br /> bệnh toàn thân nặng, tiên lƣợng tử vong<br /> gần trong 1 - 2 năm.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả tiến cứu. Xử lý số liệu bằng<br /> phần mềm SPSS 21.0.<br /> * Chất liệu và phương tiện nghiên cứu:<br /> - Dƣợc chất phóng xạ: 99mTc-sulfur<br /> colloid size 15 - 5.000 nm. Nguồn gốc:<br /> Mỹ. Đóng gói dƣới dạng lọ.<br /> - Máy đo: Gamma probe.<br /> - Đầu dò gamma: Gama probe - Crystal<br /> CXS - SG 03 (Đức).<br /> <br /> - Máy chụp SPEC.<br /> Máy Gamma camera sử dụng collimator<br /> năng lƣợng thấp, độ phân giải cao.<br /> * Quy trình xác định hạch gác:<br /> - Ngày hôm trƣớc phẫu thuật: vào<br /> chiều ngày hôm trƣớc phẫu thuật (trƣớc<br /> phẫu thuật 12 - 15 giờ):<br /> <br /> - Tiêm dƣợc chất phóng xạ: BN loại bỏ<br /> áo, đồ trang sức trên eo.<br /> - Lựa chọn dƣợc chất phóng xạ:<br /> + Thƣờng dùng 99mTc-sulfur colloid<br /> kích thƣớc 15 - 5.000 nm (Mỹ).<br /> + 99mTc-nanocolloid kích thƣớc 5 100 nm (châu Âu).<br /> + 99mTc-antimon Trisulfur kích thƣớc<br /> 3 - 30 nm (Canada, Autralia).<br /> + Thỏa thuận chung: các hạt có kích<br /> thƣớc 100 - 200 nm di chuyển trong bạch<br /> huyết tốt và duy trì nồng độ tối ƣu trong<br /> hạch gác.<br /> - Liều dùng:<br /> + 5 - 20 MBq pha trong 2 ml dung dịnh<br /> keo.<br /> + Có thể tăng thêm 0,5 ml trong trƣờng<br /> hợp tổn thƣơng u ở sâu.<br /> - Vị trí tiêm:<br /> + Tiêm quanh u, cách rìa u khoảng<br /> 0,5 - 1 cm vào 4 vị trí.<br /> + Có thể tiêm dƣới da quầng vú với<br /> trƣờng hợp u gần hạch nách.<br /> + Mát xa tại vùng tiêm 5 - 10 phút.<br /> - Chụp lymphoscintygraphy:<br /> + Camera gamma trang bị năng lƣợng<br /> thấp độ phân giải cao. Các cửa sổ năng<br /> lƣợng nên 15% (± 5%), tập trung trên 140<br /> keV photopeak của 99mTc.<br /> + Chụp trong 15 phút sau tiêm hoặc<br /> kéo dài 2 - 3 giờ đầu, có thể kéo dài đến<br /> 20 giờ.<br /> + Xác định vị trí, số lƣợng hạch gác để<br /> tiên lƣợng trƣớc phẫu thuật.<br /> + Đánh dấu vị trí hạch gác trên da<br /> bằng bút ở BN nằm tƣ thế dang tay 90o.<br /> - Ngày phẫu thuật:<br /> + Chuyển BN lên phòng mổ vào buổi<br /> sáng, thƣờng tiến hành mổ khoảng<br /> 12 - 16 giờ sau khi tiêm đồng vị phóng xạ.<br /> 131<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> + Gây mê: rạch da vào cân hố nách,<br /> việc lựa chọn đƣờng rạch da có thể thuận<br /> lợi hơn nhờ điểm đánh dấu vị trí hạch gác<br /> ở ngoài da và kiểm tra lại bằng đầu dò<br /> gamma trực tiếp trong mổ.<br /> - Phƣơng pháp sử dụng đầu dò gamma:<br /> + Luồn và cố định đầu dò và dây cáp<br /> trong túi ni lông dài, vô khuẩn dùng trong<br /> phẫu thuật. Bộ phận điều khiển (control<br /> unit) đặt ở vị trí dễ quan sát, màn hình<br /> hƣớng về phía phẫu thuật viên.<br /> + Đo hoạt tính phóng xạ phông nền:<br /> đo ở vùng hõm ức với tƣ thế của đầu dò<br /> hƣớng vuông góc với mặt phẳng thân<br /> ngƣời.<br /> + Với những khối u ở 1/4 trên ngoài và<br /> gần với hố nách, hạn chế hƣớng đầu dò<br /> về phía tuyến vú để tránh nhiễu tín hiệu<br /> từ vị trí tiêm.<br /> + Đƣa đầu dò tia gamma qua vết mổ<br /> cân nách, hƣớng thẳng trực tiếp vào hố<br /> nách, dò tìm điểm nóng hoạt tính phóng<br /> xạ. Ghi nhận số đo hoạt tính phóng xạ<br /> của hạch gác. Sau khi lấy bỏ hạch gác,<br /> ghi lại số đo hoạt tính phóng xạ khi đo<br /> bên ngoài cơ thể. Đƣa đầu dò theo các<br /> hƣớng khác nhau trong hố nách để tìm<br /> điểm nóng phóng xạ khác ngoài hạch gác<br /> đã lấy, nếu còn sẽ lấy tiếp và hạch đó<br /> cũng đƣợc coi là hạch gác.<br /> * Đánh giá kết quả xác định hạch gác:<br /> - Số lƣợng và vị trí hạch gác: đếm số<br /> lƣợng hạch gác, cho vào hộp bệnh phẩm<br /> đề tên BN, sau đó gửi Khoa Giải phẫu<br /> Bệnh.<br /> - Kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh tức thì<br /> hạch gác và kết quả:<br /> + Sau khi phát hiện hạch gác, phẫu thuật<br /> viên lấy ra nguyên vẹn và đánh dấu riêng<br /> từng hạch, gửi đến Khoa Giải phẫu Bệnh.<br /> 132<br /> <br /> + Chuẩn bị bệnh phẩm: tại Khoa Giải<br /> phẫu Bệnh, các nhà giải phẫu bệnh loại<br /> bỏ hết tổ chức mỡ xung quanh hạch, với<br /> hạch có kích thƣớc ≤ 5 mm sẽ giữ<br /> nguyên, với hạch > 5 mm sẽ bổ đôi hạch<br /> theo trục chính, đƣa vào làm lạnh với<br /> nhiệt độ -20oC - -30oC, sau đó cắt tự động<br /> bằng máy với độ dày lát cắt 1 mm để làm<br /> tiêu bản.<br /> + Sinh thiết tức thì: bệnh phẩm hạch<br /> gác sau khi chuẩn bị đƣa vào máy làm<br /> lạnh với nhiệt độ -20oC đến -30oC<br /> (Microm HM525 UV Cryostat, Rankin<br /> Biomedical Corporation, Hoa Kỳ). Khi đã<br /> đạt độ lạnh tối ƣu để cố định, cắt và<br /> nhuộm HE bệnh phẩm đánh giá tình trạng<br /> di căn. Chú ý lát cắt đầu tiên phải trình<br /> bày đƣợc toàn bộ bề mặt cần đánh giá.<br /> Phần bệnh phẩm đối xứng sẽ đƣợc<br /> chuyển nhuộm HE thƣờng quy và hóa mô<br /> miễn dịch.<br /> + Nhuộm HE thƣờng quy: cố định<br /> bệnh phẩm bằng formalin trung tính trong<br /> 8 - 12 giờ, sau đó chuyển đúc khối nến và<br /> nhuộm HE thƣờng quy theo quy trình<br /> chuẩn hiện hành.<br /> + Tiến hành phẫu thuật vú bình thƣờng<br /> theo kế hoạch.<br /> + Khi có kết quả sinh thiết tức thì, tùy<br /> thuộc vào hạch có di căn ung thƣ hay<br /> không để có quyết định vét hạch hay<br /> không.<br /> - Vét hạch nách khi hạch gác sinh thiết<br /> tức thì có di căn:<br /> + Đối với hạch nách, chuyển nhuộm<br /> HE thƣờng quy để đánh giá tình trạng di<br /> căn, số lƣợng hạch di căn.<br /> + Đối với khối u vú, nhuộm HE thƣờng<br /> quy để đánh giá đặc điểm mô bệnh học.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Kết quả phát hiện hạch gác trong mổ.<br /> * Số hạch gác phát hiện trong mổ:<br /> 1 hạch: 53 BN (45,7%); 2 hạch: 44 BN (37,9%); 3 hạch: 17 BN (14,7%); không phát<br /> hiện đƣợc: 2 BN (1,7%). 114/116 BN đã phát hiện đƣợc hạch gác. Tỷ lệ phát hiện<br /> 98,3%. Số hạch gác trung bình phát hiện trong mổ 1,68 hạch (1 - 3 hạch).<br /> 2. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác viêm giữa sinh thiết tức thì với<br /> nhuộm HE.<br /> Bảng 1: Mức độ phù hợp trong phát hiện hạch viêm giữa sinh thiết tức thì với<br /> nhuộm HE.<br /> SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE VIÊM<br /> <br /> SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN<br /> SINH THIẾT VIÊM<br /> <br /> CỘNG<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1 (2,4%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 41 (97,6%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 41<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 31 (100,0%)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 31<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 13 (100,0%)<br /> <br /> 13<br /> <br /> Nghi ngờ ung thƣ<br /> <br /> Tỷ lệ chẩn đoán đúng 85/86 BN (98,8%), 1 BN (1 hạch) (1,2%) sinh thiết tức thì<br /> dƣơng tính giả.<br /> 3. So sánh kết quả xét nghiệm hạch gác di căn giữa sinh thiết tức thì với<br /> nhuộm HE.<br /> Bảng 2: Mức độ phù hợp giữa sinh thiết tức thì với nhuộm HE phát hiện hạch di căn.<br /> SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN<br /> SINH THIẾT DI CĂN<br /> <br /> SỐ LƢỢNG HẠCH CHẨN ĐOÁN HE DI CĂN<br /> CỘNG<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 24<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 24<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 11<br /> <br /> 0<br /> <br /> 11<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 24<br /> <br /> 11<br /> <br /> 1<br /> <br /> 36<br /> <br /> Tỷ lệ phù hợp 36/36 BN (100%).<br /> <br /> 133<br /> <br />