Độ cứng của nhu mô gan trên siêu âm đàn hồi thoáng qua (Fibroscan®) ở bệnh nhân vảy nến

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐỘ CỨNG CỦA NHU MÔ GAN TRÊN SIÊU ÂM ĐÀN HỒI<br /> THOÁNG QUA (FIBROSCAN®) Ở BỆNH NHÂN VẢY NẾN<br /> Nguyễn Trần Diễm Châu*, Lê Thái Vân Thanh*, Văn Thế Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu. Tỉ lệ mắc bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu trên bệnh nhân vảy nến ngày càng gia tăng. Tuy<br /> nhiên, việc chẩn đoán thường bị bỏ sót, dẫn đến viêm gan thoái hoái mỡ và xơ hóa gan. Siêu âm đàn hồi thoáng<br /> qua (transient elastography) là phương pháp không xâm lấn giúp chẩn đoán xơ hóa gan, mức độ nhiễm mỡ gan.<br /> Mục tiêu. Xác định tỉ lệ bệnh nhân (BN) vảy nến có tăng độ cứng gan (ĐCG) và mối liên quan với đặc điểm<br /> lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> Phương pháp nghiên cứu. Mô tả hàng loạt ca. BN vảy nến mảng được chẩn đoán bằng khám lâm sàng.<br /> Đánh giá cấu trúc nhu mô gan bằng siêu âm đàn hồi thoáng qua (Fibroscan®), điểm cắt được chọn là 7kPa. Các<br /> xét nghiệm sinh hóa bao gồm AST, ALT, GGT, Cholesterol toàn phần, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol,<br /> triglyceride, đường huyết, protein toàn phần được thực hiện. Xét nghiệm HBsAg, anti-HCV, A.F.P cho các<br /> trường hợp tăng ĐCG.<br /> Kết quả. Có 86 BN vảy nến với chỉ số trung vị của ĐCG là 5,15 (4,3-6,1) kPa, trong đó 15 BN (17,44%)<br /> tăng ĐCG, 50 BN (58,14%) tăng chỉ số NMG. Phân tích mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm<br /> sàng, kết quả ghi nhận được gan nhiễm mỡ nặng (OR: 9,5; p = 0,005), thừa cân – béo phì (OR: 77,87; p = 0,03),<br /> tăng huyết áp (OR: 54,1; p = 0,02) và khởi phát bệnh vảy nến sớm (OR: 214,76; p = 0,04) có mối liên quan với<br /> tăng ĐCG.<br /> Kết luận. 17,44% bệnh nhân vảy nến có tăng ĐCG. Gan nhiễm mỡ nặng, thừa cân – béo phì, tăng huyết áp<br /> và khởi phát bệnh vảy nến sớm là các yếu tố nguy cơ độc lập.<br /> Từ khóa. Vảy nến, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, độ cứng gan, siêu âm đàn hồi thoáng qua<br /> ABSTRACT<br /> LIVER STIFFNESS MEASUREMENT BY USING TRANSIENT ELASTOGRAPHY (FIBROSCAN®) IN<br /> PSORIATIC PATIENTS<br /> Nguyen Tran Diem Chau, Le Thai Van Thanh, Van The Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 1- 2018: 19 - 25<br /> <br /> Background. Psoriatic patients have an increased incidence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)<br /> which is often missed diagnosed. NAFLD can progress to nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis. Transient<br /> elastography (TE) with Fibroscan is a noninvasive liver fibrosis assessment. TE is used to capture both controlled<br /> attenuation parameter (CAP) and liver stiffness measurement (LSM) values simultaneously.<br /> Objective. We evaluated the prevalence of liver steatosis and fibrosis and its associated factors in psoriatic<br /> patients.<br /> Methods. A case series was described. Patients with plaque psoriasis in Ho Chi Minh City Hospital of<br /> Dermato-Venereology was diagnosed by physical examination. They underwent Fibroscan® with LSM cut-off<br /> over 7 kPa. Fasting blood tests performed for all patients, including AST, ALT, GGT, total, low-density<br /> lipoprotein, and high-density lipoprotein cholesterol, total triglycerides, and glucose, total protein. HBsAg, anti-<br /> <br /> * Bộ môn Da liễu ĐH Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Văn Thế Trung ĐT: 0908282705 Email: vanthetrungdhyd@yahoo.com<br /> 19<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> HCV, A.F.P. was performed for patients having high LSM.<br /> Results. Eighty-six patients were recruited. Median LSM was 5.15 (4.3-6.1) kPa. High LSM was found in<br /> 15 patients (17.44%), high CAP was found in 50 (58.14%). Severe liver fibrosis (OR: 9.5; p = 0.005), overweight<br /> – obese (OR: 77.87; p = 0.03), hypertension (OR: 54.1; p = 0.02) and early-onset psoriasis (OR: 214.76; p = 0.04)<br /> were associated with high LSM.<br /> Conclusion. 17.44% of psoriatic patients had significant liver fibrosis by high LSM. Severe steatosis (S3),<br /> overweight and obesity, hypertension and early onset psoriasis were the independent predictors.<br /> Key words. Psoriasis, non-alcoholic fatty liver disease, liver stiffness measurement, transient elastography<br /> MỞ ĐẦU thiết gan mang tính chuyên khoa và có những<br /> biến chứng nặng (0,01 – 0,1%), khó thực hiện cho<br /> Vảy nến là một bệnh lý mạn tính và phổ bệnh nhân vảy nến ở Việt Nam. Siêu âm đàn hồi<br /> biến, tỉ lệ mắc bệnh chiếm 0,4% dân số Châu Á. thoáng qua (Fibroscan®) là công cụ không xâm<br /> Ngày nay, vảy nến được xem như một bệnh lý lấn được FDA chứng nhận là công cụ trong chẩn<br /> hệ thống vì bệnh không chỉ ảnh hưởng đến da, đoán bệnh lý gan, bao gồm cả trong bệnh vảy<br /> bệnh đặc trưng bởi sự gia tăng các cytokine tại nến(14). Đồng thời, Fiboscan® có thể định lượng<br /> chỗ và toàn thân. Các nghiên cứu gần đây cho được mức độ nhiễm mỡ của gan giúp chẩn đoán<br /> thấy có mối liên quan giữa bệnh vảy nến và rối<br /> bệnh viêm gan nhiễm mỡ do rượu hoặc không<br /> loạn hệ thống như béo phì, rối loạn lipid máu,<br /> do rượu(13).<br /> đái tháo đường tuýp 2, bệnh tim mạch, bệnh lý<br /> Cho đến nay, các yếu tố ảnh hưởng đến sự<br /> gan, v.v.(8) Vì vậy, bệnh nhân vảy nến nên được<br /> phát triển của xơ gan ở những BN vảy nến vẫn<br /> chẩn đoán và theo dõi định kỳ các yếu tố nguy<br /> còn chưa được hiểu rõ, và tỉ lệ tăng độ cứng của<br /> cơ, chẩn đoán các bệnh lý đi kèm do vảy nến<br /> nhu mô gan trên BN vảy nến tại Việt Nam cũng<br /> dựa trên đánh giá lâm sàng ban đầu và các cận<br /> chưa được nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi tiến<br /> lâm sàng chuyên biệt.<br /> hành đề tài này nhằm xác định tỉ lệ bệnh nhân có<br /> Bệnh gan mạn tính là một trong những rối<br /> tăng độ cứng gan, và mối liên quan với đặc điểm<br /> loạn đi kèm của vảy nến cần được chẩn đoán dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, các mức độ<br /> sớm vì đóng vai trò quan trọng trong quyết định<br /> nhiễm mỡ của gan.<br /> liệu pháp điều trị cũng như tiên lượng về mặt<br /> lâm sàng cho bệnh nhân. Theo các công trình ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến có bệnh gan Đối tượng nghiên cứu<br /> nhiễm mỡ không do rượu tăng, đặc biệt ở BN có BN vảy nến mảng được điều trị nội trú và<br /> đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa(7), và ngoại trú tại bệnh viện Da Liễu TPHCM từ<br /> bệnh thường bị bỏ sót chẩn đoán. Bệnh diễn tiến 10/2016 đến tháng 04/2017<br /> từ tình trạng gan nhiễm mỡ không có tổn<br /> Tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại trừ<br /> thương gan đặc hiệu đến viêm gan nhiễm mỡ<br /> không do rượu, xơ hóa và hậu quả cuối cùng là Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán<br /> xơ gan(6). Bên cạnh đó, các nguyên nhân khác gây xác định vảy nến mảng dựa vào lâm sàng. Loại<br /> xơ hóa gan trên bệnh nhân vảy nến bao gồm trừ các trường hợp BN đã được điều trị MTX và<br /> viêm gan nhiễm mỡ do rượu, viêm gan siêu vi C, corticoids, cyclosporine, thuốc sinh học trong<br /> viêm gan tự miễn(2,8,11), các thuốc toàn thân trong vòng 30 ngày; sử dụng liên tục hơn 20g<br /> vảy nến (methotrexate, acitretin, cyclosporine A, alcohol/ngày(1), tiền căn đã được chẩn đoán xác<br /> thuốc sinh học nhóm ức chế TNF-α)(9,14). định các bệnh lý gan khác như thâm nhiễm sắt,<br /> bệnh Wilson, viêm gan tự miễn, xơ đường mật<br /> Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để đánh giá<br /> nguyên phát, viêm gan siêu vi B, C, ung thư gan;<br /> mức độ xơ gan. Tuy nhiên, kỹ thuật làm sinh<br /> <br /> <br /> 20<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh nhân tăng độ cứng gan trên Fibroscan® có biến dạng đàn hồi được tạo ra bởi xung cơ học từ<br /> xét nghiệm HBsAg dương tính hoặc anti-HCV bộ rung bên ngoài. Tốc độ truyền của sóng đi<br /> dương tính hoặc A.F.P ≥ 20ng/ml; bệnh nhân qua mô gan bị thay đổi bởi độ cứng của gan. Độ<br /> mang thai. đàn hồi của gan được thể hiện bằng đơn vị<br /> Phương pháp nghiên cứu kilopascal (kPa) và đo được ở độ sâu từ 25 đến<br /> 65mm với diện tích 1 x 4cm. Kết quả đạt được là<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> giá trị trung vị của 10 phép đo. Trong nghiên<br /> Nghiên cứu hàng loạt ca cứu của chúng tôi, xơ hóa gan có ý nghĩa (F2) khi<br /> Cách tiến hành bệnh nhân có độ cứng gan ≥ 7kPa dựa trên các<br /> Đối tượng nghiên cứu báo cáo về siêu âm đàn hồi thoáng qua trong<br /> Chẩn đoán vảy nến dựa vào lâm sàng. Ghi bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu. Độ cứng<br /> nhận tuổi, giới, tuổi khởi phát, thời gian mắc gan từ 8,7 – 10,3 kPa tương ứng xơ hóa nặng (F3)<br /> bệnh vảy nến, tiền căn gia đình về bệnh vảy nến, và độ cứng gan > 10,3 kPa tương ứng với xơ gan<br /> tổn thương khớp dựa trên lâm sàng, chỉ số độ (F4)(5).<br /> nặng bệnh vảy nến PASI. Điểm PASI < 10, 10 – Thông số nhiễm mỡ của gan được tính toán<br /> 20, ≥ 20 tương ứng với mức độ bệnh nhẹ, trung từ các tín hiệu siêu âm trong phép đo độ cứng<br /> bình, nặng(16). của gan. Giá trị đo độ nhiễm mỡ được thể hiện<br /> Xét nghiệm máu bằng đơn vị Decibel/m (dB/m). Kết quả độ<br /> nhiễm mỡ của gan cũng là giá trị trung vị của 10<br /> Người tham gia được lấy 3cc máu vào buổi<br /> lần đo hợp lệ. Giá trị của độ nhiễm mỡ gan 1,7 mmol/l hoặc<br /> tương quan Spearman. Sự khác biệt có ý nghĩa<br /> đang điều trị; (iii) HDL-C huyết thanh <<br /> thống kê khi p < 0,05.<br /> 1,0mmol/l đối với nam (< 1,3mmol/l đối với nữ)<br /> hoặc đang điều trị; (iv) Huyết áp > 135/85 mmHg KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> hoặc đang điều trị; (v) Glucose huyết thanh > 5,6 Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2016<br /> mmol/l hoặc đang điều trị(17). đến 4/2017 tại Bệnh viện Da liễu TP.HCM với<br /> Siêu âm đàn hồi thoáng qua 91 bệnh nhân vảy nến, trong đó có 5 bệnh nhân<br /> BN đến Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa bị loại ra khỏi nghiên cứu do có HBsAg (+), anti-<br /> Medic thực hiện Fibroscan®. BN cần nhịn ăn 2 HCV (+), ung thư gan. Còn 86 bệnh nhân được<br /> giờ trước khi thực hiện Fibroscan®. Fibroscan® đưa vào phân tích với kết quả như sau:<br /> đánh giá độ cứng của gan bằng cách sử dụng<br /> một đầu dò siêu âm để đo vận tốc của một sóng<br /> <br /> <br /> 21<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Độ cứng gan Bảng 1. Mối liên hệ giữa tăng độ cứng gan với yếu tố<br /> Độ cứng gan có giá trị trung vị là 5,15 (4,3 – dịch tễ<br /> 6,1) kPa, trong đó 15 bệnh nhân (17,4%) tăng độ ĐCG ≤ ĐCG ><br /> Tất cả BN<br /> 7kPa 7kPa P<br /> cứng gan. Có 4 bệnh nhân (4,7%) có độ cứng gan<br /> (n = 86) (n = 71) (n = 15)<br /> > 8,7kPa và 7 bệnh nhân (8,1%) có độ cứng gan > †<br /> Tuổi (năm) 48,4 ± 13,2 46,2 ± 13,0 57,5 ± 9,0 0,002<br /> 10,3kPa, tương ứng với xơ hóa gan nặng (F3) và ‡<br /> Giới tính (nam) 48 (55,8) 40 (56,3) 8 (55,3) 0,83<br /> xơ gan (F4).<br /> †: trung bình ± độ lệch chuẩn; ‡: n (%)<br /> Bảng 2. Mối liên hệ giữa độ cứng gan với đặc điểm lâm sàng<br /> Tất cả BN ĐCG ≤ 7kPa ĐCG > 7kPa<br /> (n = 86) (n = 71) (n = 15) P<br /> †<br /> Thời gian bệnh (năm) 14,4 ± 10,7 14,2 ± 10,7 15,1 ± 10,9 0,79<br /> ‡<br /> Khởi phát vảy nến sớm 62 (72,1) 56 (78,9) 6 (40) 0,004<br /> Tiền căn gia đình mắc bệnh vảy nến 14 (16,28) 3 (20) 11 (15,49) 0,7<br /> †<br /> Chỉ số PASI 18,3 ± 8,2 17,9 ± 8,5 20,3 ± 6,9 0,32<br /> ‡<br /> Vảy nến nặng 37 (43,0) 29 (40,9) 8 (53,3) 0,38<br /> ‡<br /> Tổn thương khớp 22 (25,6) 19 (26,8) 3 (20) 0,75<br /> 2 †<br /> BMI (kg/m ) 22,85 ± 3,4 22,2 ± 2,9 26,1 ± 3,7 66%) 11 5 (7,0) 6 (40) 9,6<br /> (4,7% so với 6,7%)(14). Siêu âm đàn hồi thoáng qua<br /> (12,8) p=<br /> 0,005 nhằm đo ĐCG là xét nghiệm không xâm lấn<br /> (1): hồi qui logistic; (2): phép kiểm Fisher đáng tin cậy trong tầm soát bệnh lý gan mạn tính<br /> và không có sự trùng lấp giữa giá trị độ đàn hồi<br /> Bảng 5. Phân tích hồi qui Logistic đa biến: Các yếu tố<br /> bình thường và bất thường(18). Đồng thời trong<br /> nguy cơ độc lập gây tăng độ cứng gan<br /> nghiên cứu này, chúng tôi đã loại trừ các bệnh<br /> Khoảng tin cậy<br /> OR p nhân uống rượu nhiều, hoặc có tiền căn chẩn<br /> 95%<br /> Tuổi > 60 0,81 0,06 – 10,1 0,87 đoán xác định các bệnh viêm gan mạn khác như<br /> Giới (nam) 6,95 0,79 – 61,22 0,08 viêm gan tự miễn, viêm gan siêu vi B, C. Do với<br /> Thừa cân – béo phì 77,87 1,54 – 3925,11 0,03 mỗi bệnh lý gan mạn tính khác nhau, giá trị cắt<br /> Khởi phát sớm 214,76 5,29 – 8716,0 0,004<br /> cho từng mức độ xơ hóa khác nhau(5).<br /> Thời gian bệnh 1,11 0,97 – 1,28 0,14<br /> PASI 1,12 0,98 – 1,28 0,11 Mối liên quan giữa ĐCG và đặc điểm dịch tễ<br /> Tổn thương khớp 0,23 0,01 – 3,87 0,31 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về mối<br /> Tăng huyết áp 54,1 1,71 – 1712,5 0,02<br /> liên quan giữa ĐCG với tuổi bệnh nhân tuy<br /> Tăng đường huyết 0,22 0,02 – 3,11 0,27<br /> không tương đồng với kết quả của các nghiên<br /> Tăng triglyceride 0,47 0,02 – 1,52 0,63<br /> Gan nhiễm mỡ 0,08 0,01 – 0,99 0,05 cứu khác(15, 16), nhưng hợp lý do bệnh lý gan gây<br /> AST 1,09 0,97 – 1,22 0,14 xơ hóa gan tấn công vào cơ thể dẫn đến hủy hoại<br /> ALT 0,98 0,91 – 1,06 0,60 tế bào gan rồi đến xơ hóa kéo dài nhiều năm.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 23<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Mối liên quan giữa ĐCG và đặc điểm lâm sàng Có một số hạn chế trong nghiên cứu chúng<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố tôi. Đây là nghiên cứu hàng loạt ca, cỡ mẫu nhỏ,<br /> như khởi phát bệnh vảy nến sớm, chỉ số BMI, thực hiện tại 1 địa điểm duy nhất. Thêm vào đó,<br /> vòng eo hoặc tăng huyết áp là các yếu tố nguy cơ chúng tôi không thực hiện sinh thiết gan là tiêu<br /> cao hơn để xuất hiện xơ hóa gan ở bệnh nhân chuẩn vàng để chẩn đoán các giai đoạn xơ hóa<br /> vảy nến (p < 0,05). Tương tự với kết quả của các gan để so sánh với kết quả của siêu âm đàn hồi<br /> nghiên cứu trên thế giới(3,14). thoáng qua. Chúng tôi hy vọng nghiên cứu này<br /> sẽ tạo tiền đề cho những nghiên cứu lớn hơn,<br /> Mối liên quan giữa ĐCG và đặc điểm cận lâm<br /> chuyên sâu hơn về ĐCG cũng như các nguyên<br /> sàng<br /> nhân gây tổn thương gan khác.<br /> Theo nghiên cứu của chúng tôi, AST và ALT<br /> là các yếu tố nguy cơ cao hơn làm xuất hiện xơ KẾT LUẬN<br /> hóa gan ở bệnh nhân vảy nến (p